Behandeling van brandwonden: plaatselijk, medicatie, chirurgie

Klinische behandeling van brandwonden, bij voorkeur in een brandwondencentrum, is geïndiceerd bij totale dermale aantasting van >1% van het lichaamsoppervlak, gedeeltelijke dermale brandwonden van >5% van het lichaamsoppervlak, alle brandwonden van >10%, en oppervlakkige en diepe brandwonden aan handen, gezicht, voeten en perineum. Ziekenhuisopname wordt over het algemeen aanbevolen voor patiënten jonger dan 2 jaar en ouder dan 60 jaar en in situaties waarin het opvolgen van de aanbevelingen van artsen in een poliklinische setting moeilijk of onmogelijk is (bijvoorbeeld moeite met het handhaven van een consistente verhoogde positie voor de handen en voeten thuis). De meeste experts zijn van mening dat alle brandwonden, behalve eerstegraads brandwonden <1% van het lichaamsoppervlak, behandeld moeten worden door ervaren artsen, en dat alle patiënten met brandwonden >2% van het lichaamsoppervlak ten minste kortdurend in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. Het handhaven van adequate pijnverlichting en beweging voor patiënten en hun naasten kan een uitdaging zijn.

Lokale behandeling van brandwonden

Bijna 70% van de brandwondenpatiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen en het overgrote deel van de patiënten die een poliklinische behandeling ondergaan, hebben oppervlakkige brandwonden. Daarom is de rol van lokale conservatieve behandeling van brandwonden erg belangrijk.

De lokale behandeling van brandwonden moet worden uitgevoerd afhankelijk van de diepte van de laesie, het stadium van het wondproces, de locatie van de brandwonden, enz.

De lokale behandeling van een brandwond begint met primaire wondverzorging. De huid rond de brandwond wordt behandeld met een tampon gedrenkt in een 3-4% oplossing van boorzuur, benzine of warm zeepsop, gevolgd door alcohol. Vreemde voorwerpen en epidermale resten worden van het brandwondoppervlak verwijderd, grote blaren worden opengesneden, de inhoud wordt losgemaakt en de epidermis wordt op de wond geplaatst. Middelgrote en kleine blaren kunnen ongeopend blijven. De wond wordt behandeld met een 3% waterstofperoxide-oplossing, gespoeld met antiseptica [chloorhexidine, polyhexanide (lavasept), benzyldimethylmyristoylaminopropylammonium (miramistine), enz.] en afgedekt met een verband.

In de toekomst worden zowel open als gesloten behandelmethoden gebruikt. De eerste wordt zelden gebruikt, vooral bij brandwonden op plaatsen waar de aangebrachte verbanden de patiëntenzorg kunnen compliceren (gezicht, perineum, genitaliën). De open methode wordt ook gebruikt om meerdere kleine restwonden te behandelen. De belangrijkste methode voor de behandeling van brandwonden is gesloten: het aangebrachte verband beschermt de wonden niet alleen tegen trauma, infectie van buitenaf, contaminatie en verdamping van water van het oppervlak, maar dient ook als geleider van verschillende pathogene effecten op de wonden. Houd er rekening mee dat deze twee methoden gelijktijdig kunnen worden gebruikt. De nadelen van de gesloten methode zijn de arbeidsintensiteit en pijn van verbanden, en het hoge verbruik van verbandmateriaal. Ondanks het feit dat de open methode deze nadelen niet heeft, heeft deze geen brede toepassing gevonden in de praktische verbrandingskunde.

Bij de behandeling van tweedegraads brandwonden worden emulsies of zalven gebruikt [met chlooramfenicol (syntomycine-emulsie) 5-10%, nitrofural (furacilinezalf) 0,2%, gentamicine (gentamicinezalf) 0,1%, chlooramfenicol/dioxomethyltetrahydropyrimidine (levomekol), dioxomethyltetrahydropyrimidine/sulfodimethoxine/trimecoïne/chlooramfenicol (levosine), benzyldimethylmyristoylaminopropylammonium (miramistinezalf), sulfadiazine (dermazine), silvacine, enz.]. Vaak blijkt het verband dat tijdens het eerste bezoek van de patiënt wordt aangebracht, het laatste te zijn: tweedegraads brandwonden genezen binnen 5 tot 12 dagen. Zelfs wanneer dergelijke brandwonden purulent worden, wordt volledige epithelisatie waargenomen na 3-4 verbanden.

Bij IIIA-graads brandwonden worden in de eerste fase van het wondgenezingsproces natdrogende verbanden met antiseptische oplossingen gebruikt [0,02% nitrofural (furaciline) oplossingen, 0,01% benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium (miramistine), chloorhexidine, polyhexanide (lavasept), enz.]. Na afstoting van necrotisch weefsel worden zalfverbanden gebruikt (zoals bij tweedegraads brandwonden). Fysiotherapeutische procedures [ultraviolette bestraling (UVR), laser, magnetische lasertherapie, enz.] bevorderen de activering van herstelprocessen. IIIA-graads brandwonden ondergaan binnen 3 tot 6 weken epithelisatie, waarbij soms littekenvorming in de huid achterblijft. Bij een ongunstig verloop van het wondproces, in zeldzame gevallen wanneer de patiënt ernstige bijkomende pathologie heeft (diabetes mellitus, atherosclerose van de bloedvaten van de extremiteiten, enz.), vindt er geen wondgenezing plaats. In zulke situaties kiezen ze voor chirurgische restauratie van de huid.

Lokale behandeling van diepe brandwonden is erop gericht deze zo snel mogelijk voor te bereiden op de laatste fase - een huidtransplantatie zonder wondbed - en is afhankelijk van de fase van het wondgenezingsproces. Tijdens de periode van ontsteking en ettervorming moeten maatregelen worden genomen om natte necrose om te zetten in een droge korst. Om de microflora in de wond te onderdrukken en niet-levensvatbaar weefsel af te stoten, worden natdrogende verbanden met antiseptica en antibacteriële middelen gebruikt die worden gebruikt bij de behandeling van etterende wonden [oplossingen van nitrofuran (furaciline) 0,02%, benzyldimethyl-myristo-lamino-propylammonium (miramistine) 0,01%, chloorhexidine, polyhexanide (lavasept), waterige jodiumpreparaten]. In deze fase van het wondgenezingsproces mogen zalven op basis van vet niet worden gebruikt vanwege hun hydrofobiciteit. Daarentegen worden in water oplosbare zalven [chlooramfenicol/dioxomethyltetrahydropyrimidine (levomekol), dioxomethyltetrahydropyrimidine/sulfodimethoxine/trimecaïne/chlooramfenicol (levosine), streptolaven] veel gebruikt bij de behandeling van diepe brandwonden in de ontstekingsdestructieve fase.

Verbanden worden om de dag verwisseld, en in geval van overvloedige ettervorming dagelijks. Tijdens het verwisselen van verbanden wordt een gefaseerde necrectomie uitgevoerd: naarmate het weefsel wordt afgestoten, worden niet-levensvatbare weefsels langs de wondranden verwijderd. Regelmatige verbandwisselingen kunnen het etterende proces en bacteriële besmetting verminderen. Dit is van groot belang voor het voorkomen van infectieuze complicaties en het voorbereiden van wonden op huidtransplantatie: hoe actiever de lokale behandeling, hoe sneller chirurgische restauratie van de verloren huid mogelijk is.

Recentelijk zijn een aantal nieuwe geneesmiddelen gebruikt voor de lokale behandeling van diepe brandwonden. Streptolavenzalf heeft nog geen brede toepassing in de praktijk gevonden, maar de eerste ervaringen met het gebruik ervan hebben een zeer hoge efficiëntie aangetoond. Het heeft een sterk keratolytisch effect dankzij het plantaardige enzym ultralysine en een uitgesproken antimicrobieel effect van benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium. Het gebruik van streptolaven bevordert de vroege vorming van een droge korst, een afname van microbiële contaminatie en daardoor een snellere (met 2-3 dagen) wondvoorbereiding in vergelijking met traditionele methoden voor autodermoplastiek.

Ter bestrijding van Pseudomonas aeruginosa worden oplossingen van hydroxymethylquinoxylinedioxide (dioxidine) 1%, polymyxine M 0,4%, een waterige oplossing van mafenide 5% en een oplossing van boorzuur 3% gebruikt. Lokale toepassing van antibiotica is niet wijdverbreid vanwege de snelle adaptatie van pathogene microflora aan antibiotica en mogelijke allergische reacties van medisch personeel.

Om herstelprocessen in een brandwond te stimuleren en de verstoorde stofwisseling in weefsels te normaliseren, worden stoffen met antioxiderende eigenschappen gebruikt [oplossingen van dioxomethyltetrahydropyrimidine (methyluracil) 0,8%, natriumdimercaptopropaansulfonaat (unithiol) 0,5%]. Deze stoffen bevorderen een versnelde reiniging van wonden van necrotisch weefsel en een snelle groei van granulaten. Om herstelprocessen te stimuleren, worden parallel daaraan pyrimidinederivaten voorgeschreven (pentoxyl 0,2-0,3 g oraal, 3 keer per dag). Ze stimuleren de hematopoëse en hebben een anabole werking.

Keratolytische (necrolytische) middelen en proteolytische enzymen zijn van groot belang bij het voorbereiden van de wondbodem na diepe brandwonden op vrije huidtransplantatie. Onder invloed van keratolytische middelen intensiveert het ontstekingsproces in wonden, neemt de activiteit van proteolytische enzymen toe en versnelt de afbakening van de korst, waardoor deze in zijn geheel verwijderd kan worden. Hiervoor worden vaak zalven met 40% salicylzuur (salicylzuurzalf) of complexe zalven met salicylzuur en melkzuur gebruikt. De zalf wordt in een dunne laag (2-3 mm) op de droge korst aangebracht, waarna een verband met een antiseptische oplossing of een neutrale zalf wordt aangebracht, dat om de dag wordt vervangen. De korst is na 5-7 dagen afgestoten. De zalf kan niet eerder dan 6-8 dagen na het letsel worden gebruikt, mits er een duidelijke afbakening van de korst is gevormd. De zalf mag niet worden aangebracht op gebieden groter dan 7-8% van het lichaamsoppervlak, omdat dit het ontstekingsproces en daarmee de intoxicatie versterkt. Om dezelfde reden mag de zalf niet worden gebruikt bij een algemeen ernstige aandoening van de patiënt, sepsis of een natte korst. Het gebruik van keratolytische middelen vindt momenteel steeds minder steun onder specialisten. Dit komt door de toename van de indicaties voor vroege radicale necrectomie, waarvan de implementatie het gebruik van keratolytische middelen uitsluit.

Bij de behandeling van diepe brandwonden worden enzympreparaten (trypsine, chymotrypsine, pancreatine, deoxyribonuclease, streptokinase, enz.) het meest gebruikt. Hun werking is gebaseerd op de afbraak van gedenatureerd eiwit en het smelten van niet-levensvatbaar weefsel. Enzymen werken niet op dichte korsten. Indicaties voor hun gebruik zijn de aanwezigheid van niet-levensvatbare weefselresten na necrectomie, purulent-necrotische plaque op granulaten. Proteolytische enzymen worden gebruikt als poeder op een wond die vooraf is bevochtigd met een isotone natriumchlorideoplossing of in de vorm van 2-5% oplossingen. Momenteel worden proteolytische enzymen, geïmmobiliseerd op een cellulosematrix, oplosbare films en andere materialen, breed toegepast. Het voordeel van dergelijke middelen is hun langdurige werking, waardoor dagelijkse verbandwisselingen niet nodig zijn, en het onbetwiste gebruiksgemak.

Na de ontwikkeling van de granulatie en het reinigen van de wonden van necrotisch weefsel ter voorbereiding op autodermoplastiek, worden verbanden afgewisseld met antiseptische oplossingen en wateroplosbare zalven, afhankelijk van de conditie van de wondbodem. Bij onvoldoende ontwikkeling en een slechte granulatieconditie worden zalfverbanden gebruikt, bij een grote hoeveelheid purulente afscheiding - verbanden met antiseptica; bij overmatige granulatiegroei - glucocorticosteroïden [hydrocortison/oxytetracycline (oxycort), triamcinolon (fluorocort)]. Na gebruik verbetert de conditie van het granulatieweefsel merkbaar: de granulaties worden platter, sluiten aan op de omliggende huid en worden helderrood; de hoeveelheid afscheiding neemt af, fijne granulariteit verdwijnt en de marginale en insulaire epithelisatie wordt geactiveerd.

De grote hoop die 20-25 jaar geleden werd gevestigd op de methode voor open brandwondenbehandeling in een gecontroleerde, niet-bacteriële omgeving, bleek niet gerechtvaardigd vanwege de complexiteit en omvang van de apparatuur. Deze methode, waarbij de patiënt of het getroffen lichaamsdeel strikt werd geïsoleerd in speciale kamers voor constante blootstelling van het brandwondoppervlak aan verwarmde, steriele en herhaaldelijk ververste lucht, droeg bij aan de vorming van een droge korst, verminderde ontsteking en microbiële contaminatie, verkortte de tijd voor epithelisatie van oppervlakkige brandwonden en verkortte de tijd voor preoperatieve voorbereiding. Tegelijkertijd verbeterde de algemene toestand van de slachtoffers, dankzij de afname van intoxicatie.

Bij onvoldoende rijpe granulaten hebben uv-bestraling, ultrageluidbestraling en laserbestraling een positief effect op het wondproces. Deze methoden helpen de granulatiebedekking te herstellen. Ook hyperbare zuurstoftherapie kan een gunstig effect hebben op het wondproces, zoals pijnvermindering, actieve groei van volwaardige granulaten, marginale epithelisatie en betere resultaten bij de inplanting van vrije huidautotransplantaten.

In de afgelopen 15-20 jaar hebben speciale wervelbedden – clinitrons – een vaste plaats verworven in de praktijk van de behandeling van ernstig verbrande patiënten. Ze zijn gevuld met microbolletjes die constant in beweging zijn onder invloed van een warme luchtstroom. Geplaatst in zo'n bed (bedekt met een filterdoek), bevond de patiënt zich in een "zwevende toestand". Dergelijke apparaten zijn onmisbaar bij de behandeling van patiënten met cirkelvormige brandwonden aan de romp of ledematen. Ze elimineren de druk van het lichaamsgewicht op het wondoppervlak, wat helpt om natte necrose te voorkomen, en bevorderen na autodermoplastiek een goede inplanting van autografts. Vanwege de hoge kosten van clinitronbedden en hun componenten (microbolletjes, diffusers, filterdoeken), en de complexiteit van hun preventie en reparatie, zijn ze echter alleen beschikbaar voor grote brandwondenklinieken.

Vloeistofbehoefte en systemische complicaties

Vloeistofvervanging en de behandeling van systemische complicaties worden voortgezet zolang de toestand van de patiënt dit vereist. De benodigde hoeveelheid vocht wordt bepaald op basis van klinische verschijnselen in plaats van formules. Primaire doelen zijn het voorkomen van shock, het garanderen van een adequate urineproductie en het vermijden van vochtoverbelasting en hartfalen. Een urineproductie van > 30 ml/uur (0,5 ml/kg/uur) bij volwassenen en 1 ml/kg/uur bij kinderen wordt als adequaat beschouwd. Als de urineproductie van de patiënt ondanks hoge doseringen kristalloïden onvoldoende is, is overleg met een brandwondencentrum noodzakelijk. Deze patiënten kunnen reageren op een mengsel met colloïden. De urineproductie wordt gemeten door middel van blaaskatheterisatie. Klinische parameters, waaronder urineproductie en tekenen van shock en hartfalen, worden ten minste elk uur geregistreerd.

Rabdomyolyse wordt behandeld met voldoende vocht voor een urineproductie van 100 ml/u bij volwassenen of 1,5 ml/kg/u bij kinderen, met mannitol 0,25 mg/kg intraveneus om de 4 tot 8 uur totdat de myoglobinurie is verdwenen. Bij ernstige myoglobinurie (meestal alleen bij brandwonden die grote delen van de huid verkoold hebben of na brandwonden door elektrische spanning), worden de beschadigde spieren operatief gereinigd. De meeste aanhoudende hartritmestoornissen verdwijnen door de onderliggende oorzaak (bijv. elektrolytenonevenwichtigheid, shock, hypoxie). Pijn wordt meestal behandeld met intraveneuze morfine. Elektrolytentekorten worden behandeld met calcium, magnesium, kalium of fosfaat (ROD). Voedingsondersteuning is nodig bij patiënten met brandwonden > 20% of bij ondervoede patiënten. Sondevoeding wordt zo snel mogelijk gestart. Parenterale voeding is zelden nodig.

Het werkingsspectrum van primaire empirische antibiotische therapie voor klinische tekenen van infectie in de eerste

7 dagen moeten stafylokokken en streptokokken (bijvoorbeeld nafcilline) bestrijken. Infecties die zich na 7 dagen ontwikkelen, worden behandeld met breedspectrumantibiotica die zowel grampositieve als gramnegatieve bacteriën bestrijken.

Vervolgens wordt het antibioticum geselecteerd op basis van de kweekresultaten en de gevoeligheid van de geïsoleerde micro-organismen.

Medicinale behandeling van brandwonden

Om pijn te verlichten bij het verlenen van eerste hulp en spoedeisende hulp worden pijnstillers in tabletvorm gebruikt [metamizolnatrium (analgin), tempalgin, baralgin, enz.], opiumpreparaten (morfine, omnopon) of synthetische analogen daarvan, zoals trimeperidine (promedol). Lokale anesthetica op het brandwondoppervlak zijn geïndiceerd [procaïne (novocaïne), lidocaïne, tetracaïne (dicaïne), bumecaïne (pyromecaïne), enz.], effectief bij oppervlakkige brandwonden (maar niet bij letsel van graad IIIB-IV).

Infusie-transfusietherapie is van primair belang in alle fasen van brandwondenziekte; de uitkomst van ernstige brandwonden hangt vaak af van de competente en tijdige toepassing ervan. Het wordt voorgeschreven aan alle slachtoffers met brandwonden die een oppervlakte van meer dan 10% van het lichaamsoppervlak beslaan (Frank-index > 30, "honderdregel" > 25).

Taken:

• herstel van BCC;
• eliminatie van hemoconcentratie;
• toename van het hartminuutvolume;
• verbetering van de microcirculatie;
• eliminatie van stoornissen in het water-zout- en zuur-base-evenwicht;
• eliminatie van zuurstoftekort;
• herstel van de nierfunctie.

Infuusmedia bij de behandeling van brandwondenschok moeten drie componenten vervangen: water, zouten en eiwitten. Bovendien moeten ze in het vaatbed blijven om het BCC, het hartminuutvolume en de transportfunctie van het bloed te herstellen en de stofwisseling te verbeteren. Hiervoor worden synthetische midden- en laagmoleculaire bloedvervangers gebruikt [oplossingen van zetmeel, dextran (polyglucine, rheopolyglucine), gelatine (gelatinol), hemodez], zoutoplossingen van verschillende samenstellingen, en bloedproducten (natuurlijk plasma, albumine, eiwit). Indicaties voor transfusie van rode bloedcellen tijdens shock ontstaan met gelijktijdig bloedverlies als gevolg van mechanisch trauma of gastro-intestinale bloedingen.

De benodigde hoeveelheid infuusvloeistof tijdens de brandwondenshockperiode wordt berekend met behulp van speciale formules, waarvan de Evans-formule de meest gebruikte is. Volgens deze formule wordt gedurende de eerste dag na het letsel het volgende toegediend:

• elektrolytoplossingen: 1 ml x % verbranding x lichaamsgewicht, kg;
• colloïdale oplossingen: 1 ml x % verbranding x lichaamsgewicht, kg;
• glucose-oplossing 5% 2000 ml.

Op de tweede dag wordt de helft van het volume aan oplossingen toegediend dat de dag ervoor is toegediend.

Bij brandwonden die een oppervlakte van meer dan 50% van de lichaamsoppervlakte beslaan, blijft de dagelijkse dosis infuus-transfusievloeistof gelijk aan die bij brandwonden die 50% van de lichaamsoppervlakte beslaan.

Verbanden

Verbanden worden meestal dagelijks verwisseld. Brandwonden worden volledig gereinigd door te spoelen en resten antimicrobiële zalf te verwijderen. Vervolgens wordt de wond indien nodig gedesinfecteerd en een nieuwe laag lokaal antibioticum aangebracht; het verband wordt gefixeerd zonder het weefsel te knijpen om lekkage van de zalf te voorkomen. Tot de zwelling verdwijnt, worden de verbrande ledematen, met name de benen en handen, indien mogelijk boven het hartniveau gehouden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Chirurgische behandeling van brandwonden

Een operatie is geïndiceerd als de brandwond niet binnen 3 weken genezen kan worden. Dit is het geval bij de meeste diepe brandwonden met gedeeltelijke dermale aantasting en bij alle brandwonden met volledige dermale aantasting. Escharen worden zo snel mogelijk verwijderd, bij voorkeur binnen de eerste 7 dagen. Dit helpt sepsis te voorkomen en creëert de voorwaarden voor een vroege huidtransplantatie, wat de ziekenhuisopname verkort en de behandelresultaten verbetert. Bij uitgebreide, levensbedreigende brandwonden wordt eerst de grootste eschar verwijderd om zoveel mogelijk van het getroffen gebied te bedekken. Dergelijke brandwonden mogen alleen in brandwondencentra worden behandeld. De volgorde waarin eschar wordt verwijderd, hangt af van de voorkeuren van een ervaren brandwondenchirurg.

Na excisie wordt huidtransplantatie uitgevoerd, het meest optimaal met behulp van autotransplantaten (huid van de patiënt), die als duurzaam worden beschouwd. Het autotransplantaat kan worden getransplanteerd als een geheel vel (een enkel stuk huid) of als mesh (een vel donorhuid met veel kleine incisies in een regelmatig patroon, waardoor het transplantaat over een groot wondoppervlak kan worden uitgerekt). Mesh-transplantaten worden gebruikt in lichaamsdelen die geen cosmetische waarde hebben in het geval van brandwonden > 20% en een tekort aan huid voor transplantatie. Na het plaatsen van een mesh-transplantaat heeft de huid een hobbelig, oneffen uiterlijk, soms met hypertrofische littekens. Bij brandwonden > 40% en een onvoldoende aanvoer van autohuid wordt een kunstmatige regenererende huidlaag gebruikt. Het is mogelijk, hoewel minder wenselijk, om allotransplantaten (levensvatbare huid, meestal afkomstig van een overleden donor) te gebruiken; deze worden soms binnen 10-14 dagen afgestoten en moeten uiteindelijk worden vervangen door autotransplantaten.

Chirurgische behandeling van diepe brandwonden

Chirurgische ingrepen zijn een noodzakelijk onderdeel van de behandeling van diepe brandwonden. Alleen met behulp hiervan kan de verloren huid worden hersteld en kan de patiënt herstellen. De belangrijkste chirurgische technieken die worden gebruikt, zijn necrotomie, necrectomie en dermatoomplastische huidchirurgie.

Necrotomie (het wegsnijden van de brandwondelittekens) wordt gebruikt als spoedoperatie bij diepe cirkelvormige brandwonden aan de extremiteiten en de borstkas. Het wordt uitgevoerd in de eerste uren na het letsel. Indicatie voor necrotomie is de aanwezigheid van een dichte, droge litteelitteken die de arm of het been cirkelvormig bedekt en de bloedcirculatie verstoort, zoals blijkt uit koude en cyanose van de huid van de distale delen van het verbrande ledemaat. Een dichte litteelitteken op de borstkas beperkt de ademhalingsbeweging scherp en veroorzaakt ademnood. Techniek voor het uitvoeren van necrotomie: na behandeling met desinfecterende en antiseptische oplossingen wordt de litteelittekens weggesneden met een scalpel. Het is raadzaam om meerdere longitudinale incisies te maken, hoewel anesthesie niet nodig is, omdat de manipulatie wordt uitgevoerd op necrotisch weefsel dat niet gevoelig is. Necrotomie wordt uitgevoerd totdat visueel levensvatbaar weefsel is bereikt (totdat pijn en druppels bloed langs de incisies verschijnen); Aan het einde van de ingreep spreiden de randen van de wonden zich 0,5-1,5 cm uit elkaar, de bloedcirculatie in de aangetaste ledematen verbetert en de borstuitwijking neemt toe.

Necrectomie is de verwijdering van dood weefsel zonder het levende weefsel aan te tasten. Dit kan mechanisch zijn, waarbij de korst in de operatiekamer wordt verwijderd met een scalpel, schaar of dermatoom, of chemisch, wanneer necrose wordt verwijderd met behulp van verschillende chemicaliën (salicylzuur, ureum, enz.).

Niet-levensvatbaar weefsel (verbrandingshuid) is de oorzaak van brandwonden en infectieuze en inflammatoire complicaties. Hoe dieper en uitgebreider de brandwond, hoe groter de kans op complicaties. Vroegtijdige verwijdering van de huidhuid is daarom pathogenetisch gerechtvaardigd. Een vroege chirurgische verwijdering binnen 5 dagen na het letsel wordt vroege chirurgische necrectomie genoemd, na - vertraagd. Chirurgische verwijdering van necrose kan pas worden gestart nadat de patiënt uit de shock is gehaald. De optimale tijd wordt beschouwd als 2-5 dagen na de brandwond. De huidhuid kan volledig worden verwijderd tot aan het levensvatbare weefsel (radicale necrectomie) of gedeeltelijk laag voor laag (tangentiële necrectomie). In het laatste geval kunnen niet-levensvatbare weefsels ook dienen als bodem van het wonddefect. Afhankelijk van het gebied waar necrose is verwijderd, wordt de necrectomie onderverdeeld in beperkt (tot 10% van het lichaamsoppervlak), waarbij de algemene toestand van het slachtoffer niet lijdt als gevolg van de operatie, en uitgebreid, waarbij vanwege groot intraoperatief bloedverlies aanzienlijke verschuivingen in homeostase-indicatoren optreden.

Het grootste obstakel voor het uitvoeren van een vroege radicale necrectomie op een gebied van meer dan 20% van het lichaamsoppervlak is trauma en aanzienlijk bloedverlies, tot wel 2-3 liter. Dergelijke operaties worden vaak gecompliceerd door het ontstaan van bloedarmoede en chirurgische shock. Daarom wordt een radicale necrectomie meestal uitgevoerd op een gebied van maximaal 20% van het lichaamsoppervlak. Om intraoperatief bloedverlies te beperken, worden verschillende technieken gebruikt:

• in de preoperatieve periode wordt hemodilutie uitgevoerd, waarna intraoperatief een relatief kleinere hoeveelheid gevormde bloedelementen verloren gaat;
• bij operaties aan de ledematen wordt gebruik gemaakt van een verhoogde positie, waardoor bloedverlies wordt beperkt;
• Hierbij wordt infiltratie van de weefsels onder de korst met een oplossing van procaïne (novocaïne) met toevoeging van epinefrine (adrenaline) toegepast.

Hemostase tijdens necrectomie wordt bereikt door elektrocoagulatie en het afbinden van bloedvaten. Het is mogelijk om de brandwondkorst te verwijderen met een chirurgische laser. Vanwege de aanzienlijk langere operatietijd, mogelijke schade aan de ogen van het personeel en de huid van de patiënt door de gereflecteerde straal, en mogelijke schade door thermocoagulatie aan de gezonde huid, hebben chirurgische lasers echter geen brede toepassing gevonden bij de chirurgische behandeling van brandwonden. Mits de verwijdering van dood weefsel radicaal is en diepe brandwonden zich wijdverspreid voordoen binnen 10% van het lichaamsoppervlak, is het raadzaam om de ontstane wonden onmiddellijk te sluiten met autologe huidflappen.

Bij uitgebreidere laesies kunnen wonden na necrectomie worden bedekt met xenoskin, embryonaal membraan of synthetische substituten. De beste bedekking wordt momenteel beschouwd als allogene huid, die uiterlijk 6 uur na overlijden van lijken wordt verkregen. Dergelijke technieken voorkomen wondinfectie, verminderen het verlies van eiwitten, water en elektrolyten door secreties en bereiden het wondbed voor op de aanstaande autodermoplastiek. Een type van dergelijke behandeling is brephoplastiek - alloplastiek met weefsel van doodgeboren foetussen of overleden pasgeborenen. Amnionmembraan wordt ook gebruikt. Synthetische wondbedekkingen kunnen, in tegenstelling tot weefsel van natuurlijke oorsprong, lang worden bewaard, zijn gemakkelijk te gebruiken en hoeven niet vaak te worden vervangen. De meest effectieve hiervan zijn "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran" en "Foliderm".

Bij uitgebreide brandwonden wordt, na stabilisatie van de toestand van de patiënt en correctie van de homeostaseparameters, een necrectomie uitgevoerd op een ander lichaamsdeel. Bij de behandeling van uitgebreide brandwonden wordt altijd het principe van gefaseerde behandeling gehanteerd: opeenvolgende fasen van necrose-excisie kunnen worden gecombineerd met huidtransplantatie op het gebied waar eerder de korst is verwijderd. Deze chirurgische behandelingsmethode, met een gunstige prognose voor de afloop van de ziekte, om het optreden van littekencontracturen te voorkomen, worden eerst functioneel actieve lichaamsdelen (gezicht, nek, handen, delen van grote gewrichten) geopereerd. Bij diepe brandwonden op een gebied van meer dan 40% van het lichaamsoppervlak is de volledige verwijdering van niet-levensvatbaar weefsel vaak na 4-5 weken voltooid.

Van de vele methoden voor het herstellen van de huid van brandwondenslachtoffers wordt de vrije transplantatie van gespleten autologe huidtransplantaten beschouwd als de belangrijkste en meest voorkomende. Hiervoor worden twee hoofdtypen handmatige, elektrische en pneumatische dermatomen gebruikt: met een heen-en-weergaande en een roterende (roterende) beweging van het snijgedeelte. Deze dermatomen zijn bedoeld om huidflappen van een bepaalde dikte af te snijden. Soms worden ze ook gebruikt tijdens een necrectomie om korstjes te verwijderen. De gesneden flap van driekwart van de huiddikte wortelt goed, de daaropvolgende rimpeling is gering, het uiterlijk is dichter bij normaal en bovendien geneest het donorgebied snel.

Huidautograften kunnen zich hechten aan elk levend weefsel - onderhuids vet, fascia, spieren, periost, granulatieweefsel. De optimale wond is er een die gevormd is na een vroege radicale necrectomie. Voorwaarden voor autodermoplastiek in latere stadia worden beschouwd als de afwezigheid van tekenen van ontsteking en uitgesproken exsudatie in de wond, de aanwezigheid van een opvallend duidelijke rand van de opperhuid die naar het centrum uitbreidt. Granulaties moeten rood of roze zijn, niet bloeden, met matige afscheiding en een gladde granulariteit. Bij langdurig bestaan van wonden, extreem ernstige toestand van patiënten veroorzaakt door uitputting door brandwonden of sepsis, ondergaan granulaties een aantal veranderingen: ze worden bleek, slap, glazig, dunner of hypertrofisch. In deze situatie moet men afzien van chirurgie totdat de toestand van de patiënt en het ontvangende bed verbeteren. Soms is het raadzaam om vóór huidtransplantatie dergelijke pathologische granulaties te verwijderen, indien de toestand van de patiënt dit toelaat.

Moderne dermatomen maken het mogelijk om huidflappen van vrijwel elk lichaamsdeel te snijden, maar er moeten veel omstandigheden in acht worden genomen bij het kiezen van donorplaatsen. Bij afwezigheid van een tekort aan donormateriaal worden huidflappen meestal gesneden van hetzelfde lichaamsoppervlak als waar de te sluiten granulerende wonden zich bevinden. Bij afwezigheid van een tekort aan donormateriaal wordt deze regel verwaarloosd en worden de flappen van elk lichaamsdeel gesneden. In ieder geval is het in de postoperatieve periode noodzakelijk om een zodanige positie van de patiënt te creëren dat druk van het lichaam op de getransplanteerde transplantaten en donorplaatsen wordt uitgesloten. Bij beperkte brandwonden is het beter om flappen van de voor- en buitenkant van de dijen te snijden. Huidflappen met een dikte van 0,2-0,4 mm worden het meest gebruikt voor chirurgische restauratie van de huid. In dit geval epithelialiseren de donorwonden binnen 10-12 dagen. Bij diepe brandwonden van functioneel actieve gebieden (handen, voeten, nek, gezicht, gebieden met grote gewrichten) is het raadzaam om dikke huidlappen (0,6-0,9 mm) te gebruiken. Deze worden gesneden uit delen van het lichaam waar de huid het dikst is (heupen, billen, rug). In deze gevallen genezen donorwonden in 2,5-3 weken. Houd er rekening mee dat bij het nemen van een dikke lap uit een gebied met dunne huid (binnenkant van de dijen, scheenbenen en schouders, buik), de donorwond mogelijk niet vanzelf geneest en ook huidtransplantatie nodig zal zijn. In de regel worden huidlappen niet gesneden uit het gezicht, de wangen en de gewrichten vanwege zorgen over het cosmetische uiterlijk en de mogelijke ontwikkeling van littekenvorming in geval van wondverweking. Bij de behandeling van brandwondenslachtoffers worden meestal de billen, dijen, scheenbenen, rug, buik, schouders, onderarmen, borst en hoofdhuid als donorgebieden gebruikt.

Bij ernstige, diepe brandwonden kampen chirurgen met een tekort aan donoren. Dit probleem wordt momenteel opgelost door een "meshtransplantatie" te gebruiken. Deze wordt verkregen uit massieve flappen, die door een speciaal apparaat - een perforator - worden gevoerd. Inkepingen van verschillende lengtes en op verschillende afstanden van elkaar, aangebracht op de flap, maken het mogelijk het flapoppervlak te vergroten door het 2, 4, 6 en soms 9 keer uit te rekken; en hoe lager de perforatiecoëfficiënt, hoe sneller de cellen tussen de huidsepta worden geëpitheliseerd.

Een andere methode is het hergebruik van genezen donorwonden. Het is meestal mogelijk om deze 2,5-3 weken na de eerste transplantaatafname gereed te maken voor hergebruik. Deze manipulatie kan tot drie keer worden herhaald, maar de kwaliteit van de transplantaten neemt af: ze worden minder elastisch, rekken minder goed, maar verliezen niet hun vermogen om goed te enten.

Momenteel wordt een methode voor huidherstel met behulp van microautodermotransplantatie bestudeerd. De essentie hiervan is dat de huidflap in kleine stukjes van 1x1 mm wordt gebroken. Door deze stukjes op de wond te plaatsen met een afstand van 10 mm van elkaar, is het mogelijk een wond te sluiten die 1000 keer groter is dan het oppervlak van de gesneden flap. De methode is gebaseerd op het principe van het verlengen van de marginale epithelisatielijn.

Biotechnologische methoden voor huidherstel ontwikkelen zich ook succesvol, voornamelijk met behulp van verschillende versies van de Green-methode. Deze methode maakt de relatief korte groei van epitheellagen mogelijk, soms wel 10.000 keer groter dan de oorspronkelijke huidflap. Er zijn meldingen van succesvolle restauratie van huid over grote oppervlakken met behulp van transplantatie van de keratinocytenlaag. Er zijn bepaalde successen behaald met de transplantatie van autologe keratinocyten bij de behandeling van graad III brandwonden en donorwonden, waarbij de auteurs een significante verkorting van de epithelisatietijd opmerken. Dit effect wordt verklaard door het stimulerende effect van tijdelijk getransplanteerde keratinocyten op herstelprocessen bij brandwonden.

Het gebruik van allogene en xenogene cellen van verschillende typen (keratinocyten, fibroblasten) lijkt veelbelovender. Meerlagige vellen van allogene keratinocyten, fibroblasten en dermale equivalenten van huid worden meestal gebruikt. Allogene cellen hebben een aantal voordelen: cellen verkregen van levende donoren (tijdens plastische chirurgie) hebben een meer uitgesproken stimulerend en groei-effect, en ze kunnen in onbeperkte hoeveelheden worden verkregen en geoogst. Transplantatie van allogene keratinocyten is geïndiceerd voor uitgebreide IIIA-brandwonden, afwisselend IIIA- en IIIB-brandwonden, bij ernstige patiëntomstandigheden met tekenen van wonduitputting en sepsis. Het waargenomen effect gaat gepaard met versnelde epithelialisatie van wonden vanuit de resterende epitheliale elementen van de huidaanhangsels, waardoor de overgrote meerderheid van de auteurs positieve resultaten behaalde bij de behandeling van oppervlakkige brandwonden en donorwonden.

Het gebruik van allogene fibroblasten is gebaseerd op hun vermogen om talrijke biologisch actieve stoffen te synthetiseren. Allogene fibroblasten worden meestal gekweekt en getransplanteerd op een film (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) of als onderdeel van een equivalent van levende huid (collageengel met levende fibroblasten en epidermale cellen op het oppervlak). Volgens experts versnelt hun gebruik de epithelisatie van IIIA-brandwonden en donorwonden aanzienlijk.

Recentelijk is er onderzoek gedaan naar de kunstmatige creatie van een samenstelling die lijkt op een volwaardige huidstructuur (levend equivalent van huid, kunstmatige huidvervangers). Er moet echter rekening mee worden gehouden dat biotechnologische methoden bij de behandeling van ernstig verbrande patiënten nog geen brede toepassing hebben gevonden. Bovendien hebben de positieve resultaten van het gebruik van cellen en celsamenstellingen die in de literatuur worden genoemd, voornamelijk betrekking op oppervlakkige brandwonden; er zijn aanzienlijk minder publicaties over de succesvolle behandeling van diepe brandwonden.

Fysiotherapie bij brandwonden

De behandeling begint bij opname en is gericht op het minimaliseren van littekens en contracturen, met name in huidgebieden met hoge spanning en frequente beweging (bijv. gezicht, borst, handen, gewrichten, heupen). Actieve en passieve bewegingspatronen worden vereenvoudigd nadat het initiële oedeem is afgenomen; ze worden 1-2 keer per dag uitgevoerd tot de huidtransplantatie. Na de operatie worden de oefeningen 5 dagen gestaakt en daarna hervat. Gewrichten die zijn aangetast door tweede- en derdegraads brandwonden worden zo snel mogelijk in een functionele positie gespalkt en permanent in deze positie gehouden (met uitzondering van motorische oefeningen) tot de huidtransplantatie en genezing.

Behandeling van brandwonden in poliklinische settings

Poliklinische behandeling omvat het schoonhouden van het brandwondoppervlak en het zoveel mogelijk omhoog houden van het aangedane lichaamsdeel. Zalfverbanden worden aangebracht en zo vaak als in het ziekenhuis vervangen. Het schema van de poliklinische bezoeken is afhankelijk van de ernst van de brandwond (bijv. bij zeer kleine brandwonden na het eerste bezoek op de eerste dag, daarna elke 5-7 dagen). Tijdens het bezoek wordt, op indicatie, debridement uitgevoerd, de diepte van de brandwond opnieuw beoordeeld en de noodzaak van fysiotherapie en huidtransplantatie bepaald. Infectie kan worden aangegeven door een verhoogde lichaamstemperatuur, purulente afscheiding, opstijgende lymfangitis, pijn die na de eerste dag verergert, bleekheid of pijnlijk erytheem. Poliklinische behandeling is acceptabel voor milde cellulitis bij patiënten van 2 tot 60 jaar zonder gelijktijdige pathologie; ziekenhuisopname is geïndiceerd voor andere infecties.