Brandwondbehandeling: lokaal, medisch, chirurgisch

Behandeling van brandwonden in een ziekenhuis, is het wenselijk om het centrum te branden is volledig getoond letsel dermis> 1% lichaamsoppervlak, gedeeltelijke verbranding dermis> 5% lichaamsoppervlak, verbrandingen> 10% en de oppervlakkige en diepe brandwonden van de handen, gezicht, voeten en het perineum. Ziekenhuisopname in de meeste gevallen zijn de slachtoffers zijn onderhevig aan <2 jaar en> 60 jaar, evenals in situaties waarin de prestaties van de medische aanbevelingen in de ambulante setting is het moeilijk of onmogelijk is (bijvoorbeeld thuis is het moeilijk om constant verhoogde positie voor de handen en voeten). De meeste deskundigen zijn van mening dat alle brandwonden, met uitzondering van I graads brandwonden een oppervlakte van <1%, moeten worden behandeld door ervaren artsen, en alle patiënten met brandwonden een oppervlakte van> 2% moet worden opgenomen in ieder geval voor een korte periode van tijd. Het handhaven van een adequaat niveau van anesthesie en het uitvoeren van motorische oefeningen voor patiënten en hun geliefden kan moeilijk zijn.

Lokale verbranding

Bijna 70% van de ziekenhuisbrandwonden en de overgrote meerderheid van de poliklinische patiënten hebben oppervlakkige brandwonden. Daarom is de rol van lokale conservatieve behandeling van brandwonden zeer groot.

Plaatselijke behandeling van de verbranding moet worden uitgevoerd afhankelijk van de diepte van de laesie, de fase van het wondproces, de lokalisatie van brandwonden,

Lokale behandeling van de brandwond begint met het primaire wondentoilet. Behandel de huid rond de brandwond met een tampon bevochtigd met 3-4% oplossing van boorzuur, benzine of warm zeepsop en vervolgens met alcohol. Verwijder met het brandoppervlak vreemde voorwerpen, stukjes epidermis, grote bubbels worden doorgesneden, laat de inhoud vrij en de opperhuid wordt op de wond gelegd. Medium en kleine bubbels kunnen niet worden geopend. De wond werd behandeld met een oplossing van waterstofperoxide 3%, antiseptica irrigeren [chloorhexidine, polyhexanide (Lavasept), benzyl-dimethyl-propylammonium miristoilamino (miramistin) et al.] En sluit het verband.

In de toekomst worden open of gesloten behandelingsmethoden gebruikt. De eerste wordt zelden gebruikt, voornamelijk voor brandwonden van dergelijke lokalisaties, waarbij het verband de verzorging van de patiënt (gezicht, perineum, geslachtsorganen) kan bemoeilijken. Ook wordt de open methode gebruikt bij de behandeling van meerdere kleine restwonden. De eerste methode voor het behandelen van brandwonden - gesloten: het aanbrengen van de pleister niet alleen tegen traumatische wonden, infectie van buitenaf vervuiling en verdamping van water uit het oppervlak, maar dient ook als een geleidingsmiddel andere pathogene effecten op wonden. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat deze twee methoden tegelijkertijd kunnen worden toegepast. Nadelen van de gesloten methode - de moeizaamheid en de pijn van verbanden, een grote uitgave van verbanden. Ondanks het feit dat de open methode deze nadelen mist, heeft het geen brede toepassing gevonden in praktische commubistologie.

Bij de behandeling van verbrandingen van graad II, emulsies en zalven [chlooramfenicol (sintomitsinovaja emulsie) 5-10% nitrofuralom (furatsilinovoy zalf) 0,2% gentamycine (gentamicine zalf) 0,1% chlooramfenicol / dioksometiltetragidropirimidinom (levomekol) dioksometiltetragidropi- rimidinom / sulfodimetoksin / Trimekain / chlooramfenicol (Levosin) benzyldimethylketaal-miristoilamino propylammonium (miramistinovaya zalf), sulfadiazine (dermazin) silvatsin et al.]. Vaak bandage boven elkaar in de primaire behandeling van de patiënt, is de laatste: de genezing van brandwonden II graad komt op het gebied van 5 tot 12 dagen. Zelfs met etterende brandwonden als hun volledige epithelialisatie waargenomen na 3-4 dressings.

Wanneer IIIA brandwonden in de eerste fase van het proces wond aangebrachte natte drogen dressings met antiseptische oplossingen [nitrofural oplossingen (Gef) 0,02%, benzyldimethylketaal-miristoilamino propylammonium (miramistina) 0,01% chloorhexidine, polyhexanide (Lavasept) en anderen. ]. Na necrotisch weefsel afstoting beweging op zalf verbanden (zoals brandwonden van graad II). Activering van herstelprocessen dragen fysiotherapie [ultraviolette straling (UVR), laser, magnetische et al.]. IIIA graads brandwonden epiteliziruyutsya in termen van 3 tot 6 weken, soms het verlaten van een litteken van de huid verandert. Wanneer ongunstige tijdens wondheling in het zeldzame geval dat de patiënt ernstige bijkomende ziekten (diabetes, atherosclerose van de extremiteiten, etc.). Genezing optreedt. In dergelijke situaties gebruik maken van snel herstel van de huid.

Lokale behandeling van diepe brandwonden snelste is bedoeld om hen voor te bereiden op de laatste stap - gratis huidtransplantaties en is afhankelijk van de fase van een wond proces. Tijdens ontsteking en suppuratie moeten stappen om de natte necrose over te dragen aan droge schurft te nemen. De microflora in de wond en levensvatbaar weefsel afstoting te onderdrukken nat drogende verbanden met antiseptica en antibacteriële middelen nuttig bij het behandelen van zwerende wonden [nitrofuranen oplossingen (Gef) 0,02%, benzyldimethylketaal-myristoyl-lamine-propylammonium- (miramistina) 0.01 toepassing %, chloorhexidine, polyhexanide (Lavasept), waterige jood preparaten]. In deze fase van de wondgenezing proces niet worden gebruikt in op vet gebaseerde zalven wegens hun hydrofobiciteit. Omgekeerd een brede toepassing bij de behandeling van diepe brandwonden bij ontstekings- en destructieve fase water oplosbare zalf [chlooramfenicol / dioksometiltetragidropirimidin (levomekol) dioksometiltetragidropirimidin / sulfodimetoksin / tri-mekain / chlooramfenicol (Levosin) streptolaven].

Dressings worden om de andere dag uitgevoerd, en als er een overvloedige etterende is, elke dag. Tijdens dressings worden stadium necrectomies uitgevoerd - tijdens het proces van afstoting worden niet-levensvatbare weefsels uitgesneden langs de randen van de wond. Bij frequent wisselen van verband is het mogelijk de ettering en bacteriële besmetting te verminderen. Dit is van groot belang voor het voorkomen van infectieuze complicaties en het voorbereiden van wonden voor huidtransplantatie: hoe actiever de lokale behandeling, hoe vroeger het mogelijk is om de verloren huid snel te herstellen.

Onlangs zijn een aantal nieuwe geneesmiddelen gebruikt voor de lokale behandeling van diepe brandwonden. Zalf Streptolaven heeft in de praktijk nog geen brede toepassing gevonden, maar de eerste ervaring met het gebruik ervan heeft een vrij hoog rendement laten zien. Het heeft een sterk keratolytisch effect vanwege het enzym van de plantaardige oorsprong van ultralisine dat in zijn samenstelling binnentreedt en het uitgesproken antimicrobiële effect van benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium. Het gebruik van streptolavena draagt bij aan de vroege vorming van een droge korst, een afname van microbiële contaminatie en, als een resultaat, een snellere (2-3 dagen) vergeleken met de traditionele middelen voor parodontoplastie.

Ter bestrijding van Pseudomonas aeruginosa behulp oplossingen gidroksimetilhi-noksilindioksida (dioksidina) 1%, 0,4% polymyxine M oplossing mafenida 5%, 3% boorzuuroplossing. Lokaal gebruik van antibiotica heeft geen brede toepassing gevonden vanwege de snelle aanpassing ervan aan pathogene microflora en de mogelijke allergisering van medisch personeel.

Voor het stimuleren van herstelprocessen in de brandwond en de verstoorde metabolisme in weefsels normaliseren gebruikt stoffen met antioxidatieve eigenschappen [dioksometiltetragidropirimidina oplossingen (methyluracil) 0,8%, dimercaprol (unitiola) 0,5%]. Hun gebruik bevordert versnelde zuivering van wonden uit necrotische weefsels en snelle groei van granulaten. Om de herstelprocessen te stimuleren, worden pyrimidine-derivaten parallel toegediend (pentoxyl 0,2 - 0,3 g oraal 3 keer per dag). Ze stimuleren hemopoëse, hebben een anabolisch effect.

Keratolytische (necrolytische) middelen en proteolytische enzymen zijn van groot belang bij de bereiding van het wondbed na diepe brandwonden voor vrije huidtransplantatie. Onder invloed van keratolytische middelen in de wonden wordt het ontstekingsproces geïntensiveerd, de activiteit van proteolytische enzymen verhoogd en de afbakening van de korst versneld, waardoor het door een hele laag kan worden verwijderd. Voor deze doeleinden, veel gebruikte salicylzuur 40% (salicylzuurzalf) of complexe zalven, waaronder salicylzuur en melkzuur. De zalf wordt aangebracht op een droge korst in een dunne laag (2-3 mm), het verband wordt van boven aangebracht met een antiseptische oplossing of onverschillige zalf, die om de andere dag wordt vervangen. Afwijzing van de schurft vindt plaats in 5-7 dagen. Het gebruik van de zalf is niet eerder dan 6-8 dagen na verwonding mogelijk, mits de vorming van een duidelijke afbakening van de korst. Breng geen zalf aan op meer dan 7-8% van het lichaamsoppervlak, omdat het ontstekingsproces onder zijn werking wordt geïntensiveerd en er intoxicatie optreedt. Gebruik om dezelfde reden geen zalf bij de algemene ernstige toestand van de patiënt, sepsis, natte korst. Momenteel vindt het gebruik van keratolytische medicijnen minder aanhangers onder specialisten. Dit is te wijten aan de uitbreiding van indicaties voor vroege radicale necroctomie, waarvan de toepassing het gebruik van keratolytische middelen uitsluit.

Bij de behandeling van diepe brandwonden worden vaak enzympreparaten gebruikt (trypsine, chymotrypsine, pancreatine, deoxyribonuclease, streptokinase, enz.). Hun werking is gebaseerd op de splitsing en afbraak van gedenatureerd eiwit, smeltende niet-levensvatbare weefsels. Enzymen werken niet op een dichte korst. Indicaties voor hun gebruik zijn de aanwezigheid van resterende niet-levensvatbare weefsels na necroctomie, een purulent-necrotische plaque op de granulaties. Proteolytische enzymen worden gebruikt als een poeder voor een wond vooraf bevochtigd met een isotone oplossing van natriumchloride of in de vorm van oplossingen van 2-5%. Momenteel worden op grote schaal proteolytische enzymen geïmmobiliseerd op een cellulosematrix, oplosbare films en andere materialen gebruikt. Het voordeel van dergelijke geneesmiddelen is hun langdurige werking, waardoor een dagelijkse verandering van verbanden en onmiskenbaar gebruiksgemak overbodig is.

Na de ontwikkeling van granulatie en wondreiniging door necrotische weefselresten te bereiden autodermoplasty dressings afgewisseld met antiseptische oplossingen en zalven op basis van wateroplosbare afhankelijk van de conditie van het wondbed. Bij onvoldoende ontwikkeling en slechte conditie van granulaten worden zalfverbanden gebruikt, met een grote hoeveelheid etterende ontlasting - verbanden met antiseptica; bij overmatige groei van granulatie - glucocorticosteroïde geneesmiddelen [hydrocortison / oxytetracycline (Oksikort), triamcinolon (ftorokort)]. Na hun toepassing is de toestand van het granulatieweefsel opmerkelijk verbeterd: de granulatie is afgeplat, vergeleken met het niveau van de omringende huid, wordt deze helderrood; de hoeveelheid afneembare dalingen, de fijne granulariteit verdwijnt, de marginale en eilandjesepithelisatie wordt geactiveerd.

20-25 jaar geleden, opgespeld veel hoop op de open methode van de behandeling wordt verbrand onder gecontroleerde abacterial milieu als gevolg van de complexiteit en de grote omvang van de apparatuur niet zichzelf rechtvaardigen. Deze methode door strikte isolatie van de patiënt of de getroffen lichaamsdeel in speciale kamers voor continue impact op een burn oppervlakte gesteriliseerd en voorverwarmde lucht herhaaldelijk afgewisseld bijgedragen aan een droge korst te vormen, ontsteking en microbiële verontreiniging te verlagen, de periode van de epithelisatie van de oppervlakkige brandwonden en timing preoperatieve voorbereiding te verminderen. Tegelijkertijd is het verbeteren van de algehele conditie van de slachtoffers als gevolg van de vermindering van de intoxicatie.

In aanwezigheid van onvoldoende rijpe granulaten hebben UVA, het gebruik van ultrageluid en laserbestraling een positief effect op het wondproces. Deze methoden dragen bij aan de revitalisering van de granulatiedekking. Het gebruik van hyperbare oxygenatiesessies kan ook een gunstig effect hebben op het wondproces, terwijl pijn in de wonden wordt verminderd, actieve groei van volwaardige granulaties wordt waargenomen, marginale epithelisatie; betere resultaten van engraftment van vrije autografts.

In de laatste 15-20 jaar zijn speciale wervelbedden - clinitronen - stevig verankerd in de praktijk van de behandeling van ernstig verbrande mensen. Ze zijn gevuld met microsferen, die onder invloed van een stroom van verwarmde lucht constant in beweging zijn. Geplaatst in een dergelijk bed (afgedekt met een filtervel), bevond de patiënt zich in een "gesuspendeerde toestand". Dergelijke inrichtingen zijn essentieel bij de behandeling van patiënten met brandwonden cirkelvormige romp of ledematen, worden geëlimineerd in het lichaamszwaartepunt druk op het wondoppervlak, waarbij natte necrose voorkomt en na autodermoplasty bevordert een goede implantatie transplantaten. Echter, vanwege de hoge kosten van bed-Klinitron en hun componenten (microbolletjes, diffusers, filter bladen), de complexiteit van hun preventief onderhoud en reparatie zijn alleen beschikbaar voor grote ziekenhuizen Burn.

De behoefte aan vloeibare en systemische complicaties

Aanvulling van vochtverlies en behandeling van systemische complicaties is net zoveel als de conditie van de patiënt vereist. Het benodigde vloeistofvolume wordt bepaald, eerder op basis van klinische manifestaties, dan op basis van formules. De belangrijkste taken omvatten het voorkomen van shock, zorgen voor voldoende diurese, eliminatie van vochtoverlast en hartfalen. Diurese> 30 ml per uur (0,5 ml / kg per uur) bij volwassenen en 1 ml / kg per uur bij kinderen wordt voldoende geacht. Als ondanks de introductie van grote hoeveelheden kristalloïden de diurese van de patiënt niet adequaat is, is raadpleging van specialisten van het brandcentrum noodzakelijk. Dergelijke patiënten kunnen reageren op de toediening van een mengsel dat colloïden omvat. Diurese wordt gemeten door katheterisatie van de blaas. Klinische parameters, waaronder diurese, tekenen van shock en hartfalen, worden minstens 1 keer per uur geregistreerd.

Rhabdomyolyse behandeld door toediening van een vloeistof in een voldoende hoeveelheid om diurese 100 ml / h voor volwassenen of 1,5 ml / kg per uur bij kinderen met mannitol leveren tegen een dosis van 0,25 mg / kg intraveneus iedere 4-8 uur tot verdwijning myoglobinurie. Bij ernstige myoglobinurie (meestal alleen bij brandwonden met verkoling van grote delen van de huid of na elektrische brandwonden met een hoogspanningsstroom) worden de beschadigde spieren operatief behandeld. De meest stabiele aritmieën verdwijnen samen met de oorzaken die ze veroorzaakten (bijvoorbeeld verstoorde elektrolytenbalans, shock, hypoxie). Pijn wordt meestal gestopt door intraveneuze injectie van morfine. Deficiëntie elektrolyten behandeld Calciumpreparaten, magnesium of kaliumfosfaat (ROD Voedingsondersteuning nodig voor patiënten met brandwonden gebied van> 20%, of personen met gereduceerd vermogen. Vermogen gavage beginnen zo spoedig mogelijk. De noodzaak voor parenterale voeding is zeldzaam.

Het werkingsspectrum van primaire empirische antibioticumtherapie met klinische tekenen van infectie in de eerste

7 dagen moeten stafylokokken en streptokokken omvatten (bijvoorbeeld nafcilline). De ontsteking die na 7 dagen is ontwikkeld, wordt behandeld met antibiotica met een breder actievolume dat grampositieve en gramnegatieve bacteriën omvat.

In de toekomst wordt het antibioticum geselecteerd op basis van de resultaten van inoculatie en gevoeligheid van de geïsoleerde micro-organismen.

Medische behandeling van brandwonden

Om pijn te verminderen tijdens het verlenen van eerste hulp en noodgevallen getabletteerd analgetica [metamizool natrium (analgin) tempalgin, Baralginum et al.] Er kunnen preparaten gebruikt opium groep (morfine, omnopon) of de synthetische analogen, bijvoorbeeld trimeperidine (promedol). Toont applicatie op een brandvlak lokale anesthetica [procaïne (novocaine), lidocaïne, tetracaïne (dicain) bumekain (piromekain) etc.], Effectief voor oppervlakkige brandwonden (maar niet in laesies IIIB-IV graden).

Infusie-transfusietherapie is van het allergrootste belang in alle perioden van brandwondenziekte, van de competente en tijdige uitvoering waarvan het resultaat van ernstige brandwonden vaak afhangt. Het is voorgeschreven voor alle slachtoffers met brandwonden van meer dan 10% van het lichaamsoppervlak (Frank-index> 30, "regel van de honderden"> 25).

Doelstellingen:

• restauratie van BCC;
• eliminatie van hemoconcentratie;
• verhoogde cardiale output;
• verbetering van de microcirculatie;
• eliminatie van schendingen van water-zout en zuur-base-evenwicht;
• eliminatie van zuurstoftekort;
• herstel van de nierfunctie.

Water, zouten en eiwitten, en ook in de bloedbaan voor nuttige BCC, cardiale output, de transportfunctie van het bloed en het verbeteren van metabolisme behouden - infusie van het medium bij de behandeling van brandwonden schokken drie componenten te vervangen. Hiertoe wordt gebruikt synthetisch medium en laagmoleculaire bloedsubstituten molecuulgewicht [zetmeeloplossingen, dextran (polyglukin, reopoligljukin), gelatine (zhelatinol) gemodez], zoutoplossingen met verschillende samenstellingen, bloedproducten (natief plasma albumine eiwit). Indicaties voor rode bloedcel transfusies tijdens shock optreden bij gelijktijdig bloedverlies als gevolg van mechanische trauma of gastrointestinale bloeden.

Het benodigde aantal infusiemedia tijdens de brandshock wordt berekend met behulp van speciale formules, waarvan de meest gebruikte de Evans-formule is. Volgens deze formule wordt de eerste dag na de blessure toegediend:

• oplossingen van elektrolyten: 1 ml x% verbranding x lichaamsgewicht, kg;
• colloïdale oplossingen: 1 ml x% verbranding x lichaamsgewicht, kg;
• glucose-oplossing 5% 2000 ml.

Op de tweede dag wordt de helft van het volume aan transfusie aan de vooravond geïnjecteerd.

Bij brandwonden op een oppervlakte van meer dan 50% van het lichaamsoppervlak, blijft de dagelijkse dosis van infusie-transfusiemedia hetzelfde als bij een verbranding van 50% van het lichaamsoppervlak.

Perevyazky

Dressings worden meestal dagelijks uitgevoerd. Brandwonden worden volledig gereinigd, gewassen en verwijderd van de resten van antimicrobiële zalven. Vervolgens wordt, indien nodig, de wond schoongemaakt en wordt een nieuwe laag van een lokaal antibioticum aangebracht; het verband wordt gefixeerd zonder de weefsels te kneuzen, om lekkage van de zalf te voorkomen. Vóór het verdwijnen van het oedeem geven verbrande ledematen, vooral de benen en borstels, een verhoogde positie, indien mogelijk, boven het niveau van het hart.

[1], [2], [3], [4],

Chirurgische behandeling van brandwonden

De operatie is aangewezen als genezing van brandwonden niet binnen 3 weken wordt verwacht, wat gebeurt met de meeste diepe brandwonden met gedeeltelijke beschadiging van de dermis en alle brandwonden met volledige beschadiging van de dermis. Lichamen worden zo snel mogelijk, optimaal in de eerste 7 dagen verwijderd, wat sepsis helpt voorkomen en voorwaarden biedt voor vroege huidplastiek, ziekenhuisopname verkort en de resultaten van de behandeling verbetert. Bij uitgebreide, levensbedreigende brandwonden wordt het grootste lijk eerst verwijderd om het maximum van het aangetaste oppervlak eerder te sluiten. Dergelijke brandwonden mogen alleen in brandcentra worden behandeld. De volgorde van verwijdering van de snaren hangt af van de voorkeuren van de ervaren chirurg-kboustiologa.

Na uitsnijden wordt de huid getransplanteerd, de meest optimaal gesplitste autografts (de huid van de patiënt), die als persistent worden beschouwd. Auto-transplantatie kan worden getransplanteerd hele blad (een stuk huid) of gaas (donor huidplaat, met een aantal kleine insnijdingen aangebracht in de juiste volgorde, zodat het transplantaat strekken op een groot oppervlak wonden). Mesh-transplantaten worden gebruikt in die delen van het lichaam die geen cosmetische waarde hebben voor brandwonden> 20% en huidtekort voor kunststoffen. Na transplantatie van het mesh-transplantaat, heeft de huid een humpy, ongelijk uiterlijk, soms worden hypertrofische littekens gevormd. Bij brandwonden> 40% en onvoldoende voorraad autohuid wordt een kunstmatige regenererende dermale plaat gebruikt. Misschien, hoewel minder wenselijk, het gebruik van allograften (levensvatbare huid, meestal genomen van een lijkendonor); ze worden afgewezen, soms binnen 10-14 dagen, en uiteindelijk moeten ze worden vervangen door autografts.

Chirurgische behandeling van diepe brandwonden

Operatieve interventie is een essentieel onderdeel van de behandeling van diepe brandwonden. Alleen met zijn hulp is het mogelijk om de verloren huid te herstellen en herstel van de patiënt te bereiken. De belangrijkste gebruikte operationele hulpmiddelen zijn necrotomie, necrectomie en dermatomie huidplastiek.

Necrotomie (dissectie van een verbrande korst) wordt gebruikt als een spoedoperatie voor diepe cirkelvormige brandwonden aan de ledematen en de borst. Het wordt uitgevoerd in de eerste uren na het letsel. Indicaties voor necrotomy - de aanwezigheid van het dichte droge korst, circulair omsluit de arm of been en bloedsomloop, zoals blijkt uit de kou en blauwheid van de huid van de distale ledematen verbrand. Een dichte korst op de borst beperkt scherp de ademhaling en veroorzaakt ademnood. Techniek voor het uitvoeren van necrotomie: na behandeling met desinfecterende en antiseptische oplossingen wordt de korst ontleed met een scalpel. Het is raadzaam om meerdere incisies in de lengterichting uit te voeren, zonder anesthesie, omdat manipulatie wordt uitgevoerd op necrotische weefsels zonder gevoeligheid. Necrotomie wordt uitgevoerd totdat visueel levensvatbare weefsels worden bereikt (vóór het optreden van pijn en bloeddruppels langs de incisies); de randen van de wonden aan het einde van de interventie lopen 0,5-1,5 cm uiteen, de bloedcirculatie in de aangedane ledematen verbetert, de thoraxexcursie neemt toe.

Necrectomie - excisie van dood weefsel, zonder invloed op de levensvatbare. Kan mechanisch zijn waarbij de korst wordt verwijderd in de operatiekamer met een scalpel, schaar of dermatoom of chemisch verwijderen bij het bereiken necrose met verschillende chemische stoffen (salicylzuur, ureum, enz.).

Niet-levensvatbare weefsels (branderschurft) - de oorzaak van de ontwikkeling van brandwondenziekte en infectieuze-inflammatoire complicaties. De kans op complicaties is groter naarmate de brander dieper en uitgebreider is, dus het vroegtijdig verwijderen van de korst is pathologisch verantwoord. Het uit te oefenen binnen 5 dagen na de verwonding wordt een vroege chirurgische necrectomie genoemd, later uitgesteld. Er moet aan worden herinnerd dat de operatieve verwijdering van necrose pas kan worden gestart nadat de patiënt uit de shocktoestand is verwijderd. De optimale timing is 2-5 dagen na het branden. De korst kan volledig worden verwijderd tot levensvatbare weefsels (radicale necrosectomie) of gedeeltelijk gelaagd (tangentiële necrose). In de laatste variant kan de onderkant van het wonddefect ook niet-levensvatbare weefsels zijn. Afhankelijk van het gebied van necrose verwijderd necrectomy verdelen de beperkt (tot 10% van het lichaamsoppervlak), waarbij de algemene conditie beïnvloed door bediening niet lijdt en uitgebreid wanneer een grote kracht in intraoperatieve bloedverlies ontstaat aanzienlijke verschuivingen in homeostase.

Het belangrijkste obstakel voor de uitvoering van vroege radicale necroctomieën in gebieden met meer dan 20% van het lichaamsoppervlak is trauma en groot bloedverlies, tot 2-3 liter. Dergelijke operaties worden vaak gecompliceerd door de ontwikkeling van bloedarmoede en operationele shock. Om deze reden presteren radicale necroctomieën in de regel op een oppervlak van niet meer dan 20% van het lichaamsoppervlak. Gebruik een aantal technieken om het intra-operatieve bloedverlies te verminderen:

• In de pre-operatieve periode wordt hemodilutie uitgevoerd, waarna een relatief kleinere hoeveelheid bloedcellen intraoperatief verloren gaat;
• bij operaties aan de ledematen gebruiken ze hun verhoogde positie, wat bloedverlies vermindert;
• Breng infiltratie van weefsels onder de korst van een oplossing van procaïne (novocaïne) met de toevoeging van adrenaline (adrenaline).

Hemostase tijdens necroctomie wordt uitgevoerd door elektrocoagulatie en bandage van bloedvaten. Het is mogelijk om accijnzen korst chirurgische laser, echter, als gevolg van een significante verlenging van de operatie tijd kan schade aan de ogen en de huid van de patiënt personeel veroorzaken gereflecteerde bundel termokoagulyatsionnym mogelijke schade aan chirurgische lasers worden niet op grote schaal gebruikt gezonde huid bij de chirurgische behandeling van verbrand. Ontvangen vertrouwen rest verwijdering van necrotisch weefsel, het voorkomen van diepe brandwonden op 10% van het lichaamsoppervlak van de gevormde wond raadzaam sluiten tegelijk met autologe huidtransplantaten.

Bij meer uitgebreide laesies kunnen wonden na necroctomie worden bedekt met xenogenen, embryomembranen, synthetische substituten. Ondertussen wordt de beste dekking momenteel beschouwd als een allogene huid, die uiterlijk 6 uur na de dood wordt verkregen uit lijken. Zo'n tactiek voorkomt infectie van wonden, vermindert verliezen door afneembare eiwitten, water en elektrolyten, en bereidt ook een wondbed voor op komende autodermoplastiek. Een verscheidenheid van dergelijke behandelingen - Bacteroplastiek - Alloplastie met het gebruik van weefsels van doodgeboren foetussen of pasgeborenen. Ze gebruiken ook het vruchtwater. Synthetische wondcoatings, in tegenstelling tot weefsels van natuurlijke oorsprong, zijn bestand tegen lange opslag, gemakkelijk te gebruiken, hoeven niet vaak te worden vervangen. De meest effectieve zijn "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

In geval van uitgebreide brandwonden, na stabilisatie van de toestand van de patiënt en correctie van de homeostaseparameters, wordt necrectomie uitgevoerd in een ander deel van het lichaam. Bij de behandeling van uitgebreide brandwonden wordt altijd het principe van de stapsgewijze behandeling gevolgd: de volgende stadia van de necrose-excisie kunnen worden gecombineerd met huidplastiek in het gebied waar de korst eerder werd verwijderd. Met dergelijke tactieken van chirurgische behandeling, met een gunstige prognose van de uitkomst van de ziekte, werken functionele gebieden van het lichaam (gezicht, hals, handen, gebieden van grote gewrichten) primair om het optreden van contractuele contracturen te voorkomen. In de aanwezigheid van diepe brandwonden op een oppervlakte van meer dan 40% van het lichaamsoppervlak, is de volledige afgifte van niet-levensvatbare weefsels vaak voltooid aan het einde van 4-5 weken.

Uit een grote lijst van methoden voor het herstel van de huid bij verbranding door de hoofd- en leidinggevenden, wordt een vrije transplantatie van autologe transplantaten met gespleten huid verondersteld. Hiervoor zijn handmatige, elektrische en pneumatische dermatomen van twee basistypen: met heen en weer gaande en roterende (roterende) beweging van het snijgedeelte. Hun doel is om huidtransplantaten van een bepaalde dikte te snijden. Soms worden ze ook gebruikt in necrectomie om stengels te verwijderen. De doorgesneden flap in 3/4 van de dikte van de huid is goed ingeburgerd, de daaropvolgende rimpeling is onbeduidend, qua uiterlijk dichter bij normaal en bovendien geneest de donorplek snel.

Autografts van de huid kunnen wortel schieten op elk levend weefsel - onderhuids vet, fascia, spieren, periost, granulatieweefsel. Optimale wond, gevormd na een vroege radicale necrectomie. Voorwaarden voor autodermoplasty op een later tijdstip wordt beschouwd in de afwezigheid van tekenen van ontsteking en wond uitzweten, de aanwezigheid van duidelijk uitgesproken dreigende grens naar het centrum van de opperhuid. Granulaten moeten rood of roze zijn, niet bloeden, met een matig afneembare en afgevlakte korreligheid. Bij langdurige bestaan van wonden, zeer ernstige aandoening van de patiënten wordt veroorzaakt door uitputting of Burn sepsis, granulatie ondergaan een aantal veranderingen: ze worden bleek, lusteloos, glazig istonchonnymi of hypertrofisch. In deze situatie moet men afzien van een operatie totdat de toestand van de patiënt verbetert en het waarnemingsbed. Soms voor dermale plastie is het raadzaam om dergelijke pathologische granulaties te verwijderen, als de toestand van de patiënt dit toelaat.

Met moderne dermatomen kunt u huidflappen uit vrijwel elk deel van het lichaam knippen, maar bij het kiezen van donorplaatsen moet u veel dingen overwegen. Bij gebrek aan schaarste aan donorhulpbronnen worden huidflappen gewoonlijk gesneden vanaf hetzelfde oppervlak van het lichaam waarop de granuleerwonden moeten worden gesloten. Met de schaarste aan donorhulpbronnen, negeert deze en negeert deze de flappen uit elk deel van het lichaam. In elk geval moet in de postoperatieve periode de positie van de patiënt worden bepaald, wat de druk van het lichaam op getransplanteerde transplantaten en donorplaatsen zou uitsluiten. Bij beperkte brandwonden is het beter om de flappen vanaf de voorkant en de buitenkant van de dijen door te snijden. Meestal worden bij de operatieve restauratie van de huid huidflappen met een dikte van 0,2 - 0,4 mm gebruikt. Donorwonden in dit geval worden binnen 10-12 dagen epithelized. Bij diepe brandwonden van de functioneel actieve gebieden (borstels, voeten, nek, gezicht, gebieden met grote gewrichten) is het raadzaam dikke huidflappen (0,6-0,9 mm) te gebruiken. Ze worden gesneden uit de delen van het lichaam waar de huid de grootste dikte heeft (dijen, billen, rug). In deze gevallen genezen donorwonden in 2,5-3 weken. Er zij op gewezen dat wanneer het hek dikke klep met een gedeelte met een dunne schil (dijen, poten en schouders, buik), donor wond niet genezen op hun eigen en vereisen ook huidtransplantatie. Typisch worden de huidplooien niet afgesneden van het gezicht, de wangen, de verbindingen als gevolg van de schending van het uiterlijk overwegingen en de mogelijke ontwikkeling van litteken contractuur bij etterende wonden. In de praktijk van het behandelen van verbrand als een donorzone, worden meestal de billen, heupen, schenen, rug, buik, schouders, onderarmen, thorax en hoofdhuid gebruikt.

Met uitgebreide diepe brandwonden, chirurgen geconfronteerd met het probleem van een tekort aan donormiddelen. Momenteel wordt het opgelost door een "mesh-graft" te gebruiken. Het wordt verkregen door continue flappen, die ze door een speciaal apparaat leiden - een stoot. Ingesneden op de flap incisies van verschillende lengtes en op verschillende afstanden van elkaar kunt u vergroten door het gebied van de flap uit te rekken op 2, 4, 6, en soms 9 keer; en hoe kleiner de perforatiefactor, hoe sneller de epitheelcellen tussen de huidlobben.

Een aanvullende methode is het hergebruik van genezen donorwonden. Bereid het voor op re-operatie slaagt meestal in 2,5-3 weken na de eerste verzameling flappen. Herhaal deze manipulatie tot drie keer, maar de kwaliteit van de transplantaten wordt verminderd: ze worden minder elastisch, strekken zich niet goed uit, maar verliezen niet het vermogen om goede inplanting te hebben.

Momenteel wordt de methode voor het herstel van de huid met microautodermotransplantaten bestudeerd. Zijn essentie ligt in het feit dat de huidflap in kleine stukjes van 1x1 mm wordt gemalen. Als u dergelijke gebieden op de wond op een afstand van 10 mm van elkaar plaatst, kunt u de wond sluiten, die 1000 keer het gebied van de snijflap overschrijdt. De methode is gebaseerd op het principe van verlenging van de lijn van marginale epithelisatie.

Biotechnologische methoden voor huidherstel ontwikkelen zich ook met succes - voornamelijk door gebruik te maken van verschillende varianten van de groene methode. Deze methode laat in een relatief korte tijd toe om epitheliale lagen te laten groeien, soms met een oppervlakte van 10.000 keer de grootte van de originele huidflap. Er zijn berichten over het succesvol herstel van de huid op grote oppervlakken door de transplantatie van keratinocytenlagen. Bepaalde successen zijn bereikt bij autologe keratinocyttransplantatie bij de behandeling van brandwonden van graad III en donorwonden, terwijl de auteurs een significante vermindering van epithelisatie vaststellen. Dit effect wordt toegeschreven aan het stimulerende effect van tijdelijk aangehechte keratinocyten op reparatieve processen in brandwonden.

Het gebruik van allo- en xenogene cellen van verschillende types (keratinocyten, fibroblasten) lijkt veelbelovend. Gewoonlijk worden meerlagige lagen van allogene keratinocyten, fibroblasten en dermale huidequivalenten gebruikt. Allogene cellen hebben een aantal voordelen: die verkregen van levende donoren (tijdens plastische chirurgie) hebben een meer uitgesproken stimulerend en groei-effect, ze kunnen in onbeperkte hoeveelheden worden verkregen en geoogst. Transplantatie van allogene keratinocyten is geïndiceerd in gevallen van uitgebreide IIIA graads brandwonden, afwisselende brandwonden van IIIA en IIIB graad, met een ernstige toestand van de patiënt met tekenen van wondafbraak, sepsis. Het waargenomen effect is het gevolg van de versnelling van epithelisatie verwonding bewaarde epitheelcellen van huidaanhangsels, zodat het overgrote deel van hun auteurs gaven positieve resultaten bij de behandeling van oppervlakkige brandwonden en wonden donor.

Het gebruik van allogene fibroblasten is gebaseerd op hun vermogen om talrijke biologisch actieve stoffen te synthetiseren. Gewoonlijk kweken en transplanteren van allogene fibroblasten uitgevoerd op film ( "Biokol" "Carboxyl-P", "Foliderm") of een deel van de levende huidequivalent (collageengel met fibroblasten en de levende cellen van de epidermis aan de oppervlakte). Volgens specialisten versnelt hun gebruik de epithelisatie van IIIA-graads brandwonden en donorwonden aanzienlijk.

Onlangs is gewerkt aan de kunstmatige creatie van een samenstelling die lijkt op een volwaardige structuur van de huid (het levende equivalent van de huid, kunstmatige huidvervangers). Er moet echter rekening worden gehouden met het feit dat biotechnologische methoden voor de behandeling van zwaar verbrande voorwerpen nog niet breed zijn toegepast. Bovendien hebben de positieve resultaten van het gebruik van cellen en celsamenstellingen in de literatuur voornamelijk betrekking op oppervlakteverbrandingen, veel minder dan publicaties over de succesvolle behandeling van diepe brandwonden.

Fysiotherapie oefeningen voor brandwonden

Behandeling begint bij opname, het is gericht op het minimaliseren van de vorming van littekens en contracturen, vooral op gebieden van de huid met hoge spanning en frequente beweging (bijvoorbeeld gezicht, borst, borstels, gewrichten, heupen). Actieve en passieve ontwikkeling van bewegingen wordt vereenvoudigd na de val van het primaire oedeem; ontwikkeling vindt 1-2 keer per dag plaats vóór huidtransplantatie. Na de operatie worden de oefeningen 5 dagen opgeschort en vervolgens hervat. Gewrichten aangetast door brandwonden van de tweede en derde graad worden zo snel mogelijk in een functionele positie samengesmolten en worden in deze positie permanent gehouden (met uitzondering van motorische oefeningen) om plastiek en genezing te bekomen.

Behandeling van brandwonden in poliklinische settings

Bij ambulante behandeling moet het oppervlak van brandwonden schoon worden gehouden en moet het aangetaste deel van het lichaam zo ver mogelijk in een verhoogde positie worden gehouden. Breng zalfverbanden aan, die zo vaak veranderen als in een ziekenhuis. Het schema van poliklinische bezoeken hangt af van de ernst van de brandwond (bijvoorbeeld voor zeer kleine brandwonden na het eerste bezoek op de eerste dag, vervolgens elke 5-7 dagen). Tijdens het bezoek, volgens de indicaties, wordt de behandeling uitgevoerd, een herevaluatie van de diepte van de brandwond en de behoefte aan fysiotherapieoefeningen en huidplastiek. Infectie kan wijzen op verhoogde lichaamstemperatuur, etterende afscheiding, oplopende lymfangitis, pijn die na de eerste dag toeneemt, bleking of pijnlijk erytheem. Een poliklinische behandeling is aanvaardbaar voor kleine cellulitis bij patiënten zonder bijkomende pathologie van 2 tot 60 jaar; andere infecties tonen ziekenhuisopname.