Bovenkaakfractuur

Een fractuur van de bovenkaak volgt meestal een van de drie typische lijnen van de minste weerstand die Le Fort beschreef: boven, midden en onder. Deze worden gewoonlijk de lijnen van Le Fort genoemd (Le Fort, 1901).

• Le Fort I - de onderste lijn - loopt vanaf de basis van de opening peervormig horizontaal en terug naar het pterygoïde uitsteeksel van het wiggenbeen. Dit type fractuur werd voor het eerst beschreven door Guérin, en Le Fort vermeldt het ook in zijn werk, dus de fractuur langs de onderste lijn zou de Guérin-Le Fort-fractuur moeten heten.
• Le Fort II - de middenlijn, loopt dwars door de neusbeenderen, de bodem van de oogkas, de infraorbitale rand en dan naar beneden langs de zygomaticomaxillaire hechting en het pterygoïdeus uitsteeksel van het wiggenbeen.
• Le Fort III is de bovenste lijn met de minste sterkte. Deze loopt dwars door de basis van de neusbeenderen, de bodem van de oogkas, de buitenrand ervan, de jukbeenboog en het pterygoïde uitsteeksel van het wiggenbeen.

Bij een Le Fort I-fractuur is alleen de tandboog van de bovenkaak samen met de processus palatinalis mobiel; bij een Le Fort II-fractuur zijn de gehele bovenkaak en neus mobiel, en bij een Le Fort III-fractuur de gehele bovenkaak samen met de neus en jukbeenderen. De aangegeven mobiliteit kan unilateraal of bilateraal zijn. Bij unilaterale fracturen van de bovenkaak is de mobiliteit van het fragment minder uitgesproken dan bij bilaterale fracturen.

Fracturen van de bovenkaak, met name langs de Le Fort III-lijn, gaan vaak gepaard met schade aan de schedelbasis, hersenschuddingen, kneuzingen of compressie van de hersenen. Gelijktijdige schade aan de kaak en de hersenen is vaak het gevolg van ernstig en ernstig trauma: een klap in het gezicht met een zwaar voorwerp, compressie, een val van grote hoogte. De toestand van patiënten met een bovenkaakfractuur wordt aanzienlijk verergerd door schade aan de wanden van de bijholten, het neusgedeelte van de keelholte, het middenoor, de hersenvliezen, de voorste schedelgroeve met de daarin gedreven neusbeenderen en de wanden van de voorhoofdsholte. Als gevolg van een fractuur van de wanden van deze sinus of het ethmoïdlabyrint kan emfyseem van het onderhuidse weefsel in de oogkas, het voorhoofd en de wang optreden, wat zich manifesteert door het karakteristieke symptoom van crepitatie. Verbrijzeling of ruptuur van de weke delen van het gezicht wordt vaak waargenomen.

[ 1 ]

Symptomen van een gebroken bovenkaak

Een schedelbasisfractuur gaat gepaard met symptomen als "bloederige ogen", subconjunctivale suffusie (bloeddoorlopen), retroauriculair hematoom (bij een fractuur van de middelste schedelgroeve), bloedingen en met name slijmvorming uit oor en neus, een verstoorde werking van de hersenzenuwen en algemene neurologische aandoeningen. Meestal zijn de takken van de drielingzenuw, de aangezichtszenuw en de oogmotorische zenuw beschadigd (gevoelsverlies, verstoorde gezichtsuitdrukkingen, pijn bij het omhoog of zijwaarts bewegen van de oogbollen, enz.).

De snelheid waarmee hematomen zich ontwikkelen, is van groot diagnostisch belang: snel - wijst op een lokale oorsprong, en langzaam - gedurende 1-2 dagen - is kenmerkend voor indirecte, diepe bloedingen, bijvoorbeeld een fractuur van de schedelbasis.

Het diagnosticeren van fracturen van de bovenkaak is, vergeleken met verwondingen van de onderkaak, een complexere opgave, omdat ze vaak gepaard gaan met een snel toenemende zwelling van de zachte weefsels (oogleden, wangen) en bloedingen in de weefsels.

De meest typische symptomen van een bovenkaakfractuur:

1. verlenging of afplatting van het middelste gedeelte van het gezicht als gevolg van de verschuiving van de gescheurde kaak naar beneden of naar binnen (achteruit);
2. pijn bij het sluiten van de tanden;
3. verkeerde stand van de tanden;
4. bloedingen uit neus en mond.

Dit laatste is vooral uitgesproken bij fracturen langs de Le Fort III-lijn. Bovendien zijn fracturen van de bovenkaak vaak geïmpacteerd, waardoor het moeilijk is om het belangrijkste symptoom van een botfractuur te detecteren: verplaatsing van fragmenten en hun pathologische mobiliteit. In dergelijke gevallen kan de diagnose worden ondersteund door afvlakking van het middelste derde deel van het gezicht, malocclusie en het tredesymptoom, vastgesteld door palpatie van de randen van de oogkassen, jukbeenbogen en jukbeen-alveolaire randen (het gebied waar het jukbeen van de bovenkaak en het jukbeen van de bovenkaak samenkomen) en veroorzaakt door een schending van de integriteit van deze botformaties.

Om de nauwkeurigheid van de diagnose van fracturen van de bovenkaak te vergroten, moet men rekening houden met de pijn bij palpatie van de volgende punten, die overeenkomen met gebieden met verhoogde rekbaarheid en compressie van de botten:

1. superieure nasale neus - aan de basis van de neuswortel;
2. onderste neusholte - aan de basis van het neustussenschot;
3. supraorbitaal - langs de bovenrand van de oogkas;
4. extraorbitaal - aan de buitenrand van de oogkas;
5. infraorbitaal - langs de onderrand van de oogkas;
6. jukbeen;
7. gebogen - op de jukbeenboog;
8. tuberaal - op het knobbeltje van de bovenkaak;
9. jukbeen-alveolair - boven het gebied van de 7e bovenste tand;
10. hondachtig;
11. palatinum (palpatie van de punten aan de zijkant van de mondholte).

Symptomen van mobiliteit van de bovenkaakfragmenten en een "zwevend gehemelte" kunnen als volgt worden vastgesteld: de arts pakt de voorste tandengroep en het gehemelte vast met de vingers van zijn rechterhand en legt zijn linkerhand van buitenaf op de wangen; vervolgens maakt hij lichte wiegende bewegingen naar voren, naar beneden en naar achteren. Bij geïmpacteerde fracturen kan de mobiliteit van het fragment op deze manier niet worden vastgesteld. In deze gevallen is palpatie van de pterygoïde processen van de wiggenbeenderen noodzakelijk; in dit geval voelt de patiënt meestal pijn, vooral bij fracturen langs de lijnen van Le Fort II en III, soms gepaard gaand met een aantal van de bovengenoemde symptomen van een fractuur van de schedelbasis, het zeefbeen, de neusbeenderen, de onderste oogkaswanden en de jukbeenderen.

Bij patiënten met letsel aan de bovenkaak en het voorhoofdsbeen zijn fracturen van de wanden van de kaakholten, de onderkaak en het jukbeen, het labyrint van het zeefbeen en het neustussenschot mogelijk. Bij gecombineerde fracturen van de schedelbasis, de bovenkaak, het jukbeen, het neustussenschot en de traanbeenderen kan er dus sprake zijn van intense tranenvloed en slijmvorming vanuit neus en oren.

De combinatie van fracturen van de bovenkaak met traumatisch letsel aan andere lichaamsdelen manifesteert zich in de meeste gevallen klinisch door een bijzonder ernstig syndroom van wederzijdse verergering en overlapping. Patiënten met een dergelijke combinatie dienen te worden geclassificeerd als slachtoffers met een verhoogd risico op het ontwikkelen van algemene septische complicaties, niet alleen in de maxillofaciale regio, maar ook in andere verre lokalisaties van letsel (als gevolg van metastasering of infectie), inclusief gesloten wonden die geen directe anatomische verbinding hebben met de kaken, mondholte en het gezicht.

Bij veel patiënten met een bovenkaakfractuur treedt in enige mate traumatische neuritis op van de infraorbitale takken van de nervus trigeminus. Bij sommigen is er sprake van een langdurig verminderde elektrische prikkelbaarheid van de tanden aan de kant van de verwonding.

Van zeker diagnostisch belang is het door palpatie detecteren van onregelmatigheden aan de randen van de oogkas (trapvormige uitsteeksels), jukbeen-alveolaire randen, neuslippenplooien, evenals veranderingen aan de randen van de bovenkaak tijdens röntgenopname in axiale en frontale projecties.

Gevolgen van kaakfracturen

De uitkomst van kaakfracturen hangt van vele factoren af: de leeftijd en de algemene toestand van het slachtoffer vóór het letsel, de aanwezigheid van wederzijdse verergering, de omgevingssituatie in het gebied waar het slachtoffer permanent woont; in het bijzonder van de aanwezigheid van een onevenwicht aan minerale elementen in water en voedsel (GP Ruzin, 1995). Zo zijn volgens GP Ruzin bij bewoners van verschillende gebieden in de regio Ivano-Frankivsk het verloop van fracturen en de aard van de bestudeerde metabolische processen vrijwel identiek en kunnen ze als optimaal worden beschouwd, terwijl in de regio Amoer het proces van botweefselregeneratie en metabolische reacties trager verlopen. De frequentie en aard van complicaties hangen af van de aanpassingsperiode van het individu in dit gebied. De indicatoren die hij gebruikte - de inflammatoire responsindex (IRI), de metabolische index (MI) en de regeneratie-index (RI) - maken het mogelijk om de totaliteit van veranderingen in de bestudeerde indicatoren te analyseren, zelfs in gevallen waarin de veranderingen in elk van deze indicatoren de fysiologische normen niet overschrijden. Daarom maakt het gebruik van de IVR-, MI- en RI-indices het mogelijk om het beloop van een fractuur, de ontwikkeling van een inflammatoire-infectieuze complicatie te voorspellen, een behandelplan voor een patiënt op te stellen om metabolische processen te optimaliseren, complicaties te voorkomen en de kwaliteit van de behandeling te bewaken, rekening houdend met de kenmerken van de patiënt en externe omstandigheden. Voor de regio Ivano-Frankivsk zijn de kritische waarden van de indices bijvoorbeeld: IVR - 0,650, MI - 0,400, RI - 0,400. Als lagere cijfers worden verkregen, is correctieve therapie noodzakelijk. Metabole optimalisatie is niet vereist als IVR> 0,6755, MI> 0,528, RI> 0,550. De auteur heeft vastgesteld dat de indexwaarden in verschillende regio's kunnen variëren, afhankelijk van de medisch-geografische en biogeochemische omstandigheden waarmee rekening moet worden gehouden bij de analyse ervan. Zo zijn deze waarden in de Amoer-regio lager dan in de regio Ivano-Frankivsk. Daarom is het raadzaam om in de eerste 2-4 dagen na het letsel een beoordeling van de IVR, MI en RI uit te voeren in combinatie met een klinisch en radiologisch onderzoek van de patiënt - om het initiële niveau van regeneratief potentieel te bepalen en de nodige correctieve therapie voor te schrijven, op de 10e-12e dag - om de uitgevoerde behandeling te verduidelijken, op de 20e-22e dag - om de resultaten van de behandeling te analyseren en de kenmerken van de revalidatie te voorspellen.

Volgens huisarts Ruzin is het in regio's met hypo- en ongemak, de aanwezigheid van een onevenwicht tussen minerale componenten en de aminozuursamenstelling van eiwitten tijdens de aanpassingsperiode, noodzakelijk om anabole steroïden en adaptogenen in het behandelcomplex op te nemen. Van alle fysieke factoren die hij gebruikte, had laserstraling het meest uitgesproken positieve effect.

Op basis van zijn onderzoek vat de auteur de volgende praktische aanbevelingen samen:

1. Het is raadzaam om gebruik te maken van testen die de stofwisselingsomstandigheden en het herstelproces karakteriseren: ontstekingsreactie-index (IRI), metabolische index (MI), regeneratie-index (RI).
2. Indien de IVR lager is dan 0,675, is het noodzakelijk om osteotrope antibiotica te gebruiken. Indien de IVR hoger is dan 0,675, is bij tijdige en adequate immobilisatie een antibiotische behandeling niet geïndiceerd.
3. Als de MI- en RI-waarden lager zijn dan 0,400, is een behandeling nodig bestaande uit een complex van geneesmiddelen en middelen die het eiwit- en mineraalmetabolisme stimuleren.
4. Bij lage IVR-waarden is het gebruik van lokale thermische procedures (UHF) gecontra-indiceerd totdat de ontstekingshaard is opgelost of gedraineerd.
5. Bij de behandeling van patiënten met een onderkaakfractuur onder ongunstige medische en geografische omstandigheden, vooral tijdens de aanpassingsperiode, moeten adaptogenen, anabolen en antioxidanten worden voorgeschreven.
6. Om het infiltraat snel te verhelpen en de duur van de pijn te verkorten, is het raadzaam om in de eerste 5-7 dagen na het letsel laserbestraling toe te passen.
7. Om de behandeling van patiënten met een onderkaakfractuur te optimaliseren en de ziekenhuisopname te verkorten, is het noodzakelijk om revalidatieruimtes te organiseren en continuïteit in alle stadia van de behandeling te garanderen.

Met tijdige prehospitale, medische en gespecialiseerde zorg zijn de resultaten van kaakfracturen bij volwassenen gunstig. Zo kon VF Chistyakova (1980) met behulp van een antioxidantencomplex voor de behandeling van ongecompliceerde fracturen van de onderkaak de opnameduur van patiënten in het ziekenhuis met 7,3 dagen verkorten, en VV Lysenko (1993) verminderde bij de behandeling van open fracturen, d.w.z. fracturen die duidelijk geïnfecteerd waren met orale microflora, met behulp van intraorale nitazolschuimaerosol het percentage traumatische osteomyelitis met 3,87 keer, wat ook de periode van antibioticagebruik verkortte. Volgens KS Malikov (1983) werd bij vergelijking van het radiografische beeld van het proces van herstellende regeneratie van de onderkaak met autoradiografische indices een specifiek patroon in het botmineraalmetabolisme vastgesteld: een toename in de intensiteit van de inclusie van de radioactieve isotopen ³² P en ⁴⁵ Ca in het geregenereerde bot van de beschadigde onderkaak gaat gepaard met het verschijnen van radiografische gebieden van verkalking in de terminale delen van de fragmenten; de dynamiek van de absorptie van radiofarmaca vindt plaats in de vorm van twee fasen van de maximale concentratie van de gelabelde verbindingen ³² P en ⁴⁵ Ca in de letselzone. Naarmate de botfragmenten genezen bij fracturen van de onderkaak, neemt de intensiteit van de inclusie van de isotopen ³² P en ⁴⁵ Ca in de letselzone toe. De maximale concentratie van osteotrope radioactieve verbindingen in de terminale delen van de fragmenten wordt waargenomen op de 25e dag na het kaakletsel. De accumulatie van macro- en micro-elementen in de terminale delen van de fragmenten van de onderkaak heeft een fasisch karakter. De eerste toename van de mineraalconcentratie wordt waargenomen op dag 10-25, de tweede op dag 40-60. In latere stadia van de herstellende regeneratie (120 dagen) begint het mineraalmetabolisme in de fractuurzone geleidelijk normale parameters te benaderen en is het tegen de 360e dag volledig genormaliseerd, wat overeenkomt met het proces van definitieve reorganisatie van de botcallus die de fragmenten van de onderkaak verbond. De auteur ontdekte dat tijdige en correcte anatomische uitlijning van de fragmenten en hun betrouwbare chirurgische fixatie (bijvoorbeeld met een bothechting) leidt tot vroege (25 dagen) botfusie van de onderkaakfragmenten en herstel (na 4 maanden) van de normale structuur van het nieuw gevormde botweefsel. Onderzoek met biochemische en spectrale onderzoeksmethoden in vergelijking met morfologische en autoradiografische gegevens toonde aan dat de verzadigingsgraad van de callusmicrostructuren met mineralen geleidelijk toeneemt met toenemende rijpheid van het botweefsel.

Bij ontijdig gebruik van een complexe behandeling kunnen de hierboven genoemde en andere ontstekingscomplicaties (sinusitis, artritis, migrerend granuloom, enz.) optreden, kunnen er valse gewrichten ontstaan, kan er cosmetische misvorming van het gezicht optreden, kunnen er kauw- en spraakstoornissen optreden en kunnen er andere niet-inflammatoire ziekten ontstaan die een complexe en langdurige behandeling vereisen.

Bij meervoudige kaakfracturen bij ouderen en seniele personen worden vaak vertraagde kaakfusie, pseudoartrose, osteomyelitis en dergelijke waargenomen.

In sommige gevallen vereist de behandeling van posttraumatische complicaties het gebruik van complexe orthopedische structuren in overeenstemming met de aard van de functionele en anatomisch-cosmetische stoornissen, evenals reconstructieve chirurgie (osteoplastiek, refractuur en osteosynthese, artroplastiek, enz.).

Diagnose van een bovenkaakfractuur

Röntgendiagnostiek van maxillaire fracturen is vaak zeer moeilijk, omdat de röntgenfoto's in de laterale projectie een superpositie van twee bovenkaakbeenderen laten zien. Daarom worden röntgenfoto's van de bovenkaak meestal in slechts één (sagittale) projectie (surveyröntgenfoto) gemaakt en moet er aandacht worden besteed aan de contouren van de jukbeenkam, de infraorbitale rand en de randen van de maxillaire sinussen. Hun afwijkingen (knikken en zigzaggen) wijzen op een bovenkaakfractuur.

Bij een craniofaciale disjunctie (fractuur langs de lijn van Le Fort III) is röntgenfoto van het aangezichtsskelet in de axiale projectie zeer nuttig voor het stellen van de diagnose. De laatste jaren worden ook tomografie en panoramische radiografie met succes toegepast.

De laatste jaren zijn er diagnostische technologieën (computertomografie, magnetische resonantiebeeldvorming) ontwikkeld die gelijktijdige diagnose van schade aan zowel het aangezicht als de schedel mogelijk maken. Zo hebben Y. Raveh et al. (1992), T. Vellemin en I. Mario (1994) fracturen van de frontale, maxillaire, zeefbeenderen en oogkasfracturen onderverdeeld in twee typen en één subtype: (1a). Type I omvat frontonasale-zeefbeenderen- en mediale-orbitale fracturen zonder schade aan de botten van de schedelbasis. Bij subtype 1a komen daar nog schade aan de mediale wand van het oogkanaal en compressie van de oogzenuw bij.

Type II omvat fronto-nasale-ethmoïdale en mediale-orbitale fracturen waarbij de schedelbasis betrokken is; in dit geval zijn de interne en externe delen van het aangezicht en de schedel beschadigd met intracraniële verplaatsing van de achterwand van de frontale sinus, het voorste deel van de schedelbasis, de bovenwand van de oogkas, de temporale en wigvormige ossa en de sella turcica regio; er zijn rupturen van de dura mater. Dit type letsel wordt gekenmerkt door lekkage van cerebrospinaal vocht, herniale protrusie van hersenweefsel vanuit de fractuuropening, de vorming van bilaterale telecanthus met verspreiding van de interorbitale regio, en compressie en beschadiging van de oogzenuw.

Een dergelijke gedetailleerde diagnostiek van complexe craniofaciële trauma's maakt het mogelijk om 10-20 dagen na het letsel botfragmenten van de schedelbasis en het gezicht tegelijkertijd te vergelijken. Hierdoor kunnen de duur van het ziekenhuisverblijf van slachtoffers en het aantal complicaties worden verkort.

[ 2 ], [ 3 ]

Hulp bieden aan slachtoffers met kaak- en aangezichtstrauma

De behandeling van patiënten met een kaakfractuur omvat het zo snel mogelijk herstellen van de verloren vorm en functie. De oplossing voor dit probleem omvat de volgende hoofdstappen:

1. uitlijning van verplaatste fragmenten,
2. ze op de juiste plaats vastzetten;
3. stimulatie van de regeneratie van botweefsel in het fractuurgebied;
4. preventie van verschillende soorten complicaties (osteomyelitis, pseudoartrose, traumatische sinusitis, perimaxillair flegmon of abces, enz.).

Bij kaakfracturen is het belangrijk dat er zo snel mogelijk (in de eerste uren na het letsel) gespecialiseerde zorg wordt geboden. Tijdige repositionering en fixatie van de fragmenten creëert namelijk gunstigere omstandigheden voor botregeneratie en genezing van beschadigd zacht weefsel in de mondholte. Bovendien helpt het primaire bloedingen te stoppen en de ontwikkeling van ontstekingscomplicaties te voorkomen.

De organisatie van de hulpverlening aan slachtoffers met een kaak- en aangezichtsletsel moet zorgen voor continuïteit van medische maatregelen langs het gehele traject van het slachtoffer, van de plaats van het incident tot aan de medische instelling, met verplichte evacuatie naar de bestemming. De omvang en aard van de hulpverlening kan variëren afhankelijk van de situatie ter plaatse en de locatie van medische centra en instellingen.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

1. eerste hulp, die direct op de plaats van een incident wordt verleend, op medische posten en die wordt uitgevoerd door slachtoffers (in de volgorde van eigen of wederzijdse hulp), een ziekenverzorger of een medisch instructeur;
2. premedische zorg die wordt verleend door een paramedicus of verpleegkundige en die gericht is op het aanvullen van eerstehulpmaatregelen;
3. eerste medische hulp, die indien mogelijk binnen vier uur na het moment van het letsel moet worden verleend; deze wordt uitgevoerd door niet-gespecialiseerde artsen (in plattelandsdistrictziekenhuizen, in medische centra en bij ambulanceposten);
4. gekwalificeerde chirurgische zorg, die in medische instellingen uiterlijk 12-18 uur na het letsel moet worden verleend;
5. Gespecialiseerde zorg die binnen één dag na het letsel in een gespecialiseerde instelling moet worden verleend. De gegeven tijdsbestekken voor het verlenen van verschillende soorten zorg zijn optimaal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Eerste hulp ter plaatse

Gunstige resultaten van de behandeling van kaak- en aangezichtsletsels hangen grotendeels af van de kwaliteit en tijdigheid van de eerste hulp. Niet alleen de gezondheid, maar soms ook het leven van het slachtoffer, met name in geval van bloeding of verstikking, hangt af van de juiste organisatie ervan. Een van de belangrijkste kenmerken van kaak- en aangezichtsletsels is vaak de discrepantie tussen het type slachtoffer en de ernst van het letsel. Het is noodzakelijk om de aandacht van de bevolking hierop te vestigen door middel van gezondheidsvoorlichting (bij het Rode Kruis, tijdens lessen burgerbescherming).

De medische dienst moet veel aandacht besteden aan het opleiden van werknemers in eerstehulptechnieken, vooral voor werknemers in sectoren waar het aantal verwondingen hoog is (mijnbouw, landbouw, enz.).

Bij het verlenen van eerste hulp aan een slachtoffer met een gezichtswond ter plaatse, is het allereerst noodzakelijk om het slachtoffer in een positie te leggen die verstikking voorkomt, d.w.z. leg hem op zijn zij, met zijn hoofd naar de verwonding gedraaid of met zijn gezicht naar beneden. Vervolgens moet een aseptisch verband op de wond worden aangebracht. Bij chemische brandwonden in het gezicht (zuren of logen) is het noodzakelijk om het verbrande oppervlak onmiddellijk met koud water te wassen om de resten van de stoffen die de brandwond hebben veroorzaakt te verwijderen.

Nadat eerste hulp is verleend op de plaats van het incident (medische post), wordt het slachtoffer geëvacueerd naar een medische hulppost, waar eerste hulp wordt verleend door medisch personeel op middelbaar niveau.

Veel patiënten met kaak- en aangezichtsletsel kunnen zelfstandig medische centra in de buurt van de plaats van het ongeval bereiken (gezondheidscentra van fabrieken, fabrieken). Slachtoffers die zich niet zelfstandig kunnen verplaatsen, worden naar medische instellingen vervoerd, met inachtneming van de regels ter voorkoming van verstikking en bloeding.

Eerste hulp bij verwondingen aan de kaakstreek kan worden verleend door medisch personeel op middelbaar niveau dat naar de plaats van het incident wordt geroepen.

[ 9 ]

E.H.B.O.

Net als noodhulp wordt levensreddende hulp verleend ter plaatse van een incident, op medische posten, in gezondheidscentra, op ambulanceposten en op de verloskundige- en ambulanceposten. In dit geval moeten de inspanningen primair gericht zijn op het stoppen van bloedingen en het voorkomen van verstikking en shock.

Medisch personeel op middelbaar niveau (tandtechnicus, paramedicus, vroedvrouw, verpleegkundige) moet de basisbeginselen van het diagnosticeren van gezichtsletsels, de elementen van eerste hulp en de specifieke vereisten van het vervoeren van patiënten kennen.

De hoeveelheid prehospitale zorg hangt af van de aard van het letsel, de toestand van de patiënt, de omgeving waarin de zorg wordt verleend en de kwalificaties van het medisch personeel.

Medisch personeel moet het tijdstip, de plaats en de omstandigheden van het letsel vaststellen. Na het slachtoffer te hebben onderzocht, stellen ze een voorlopige diagnose en voeren ze een aantal therapeutische en preventieve maatregelen uit.

Bloedingen bestrijden

Het rijke netwerk van bloedvaten in de kaakstreek creëert gunstige omstandigheden voor bloedingen bij gezichtsletsels. Bloedingen kunnen niet alleen naar buiten of in de mondholte optreden, maar ook tot diep in de weefsels (latent).

Bij bloedingen uit kleine bloedvaten kan de wond worden getamponeerd en een drukverband worden aangelegd (mits dit geen gevaar voor verstikking of verplaatsing van kaakfragmenten oplevert). Een drukverband kan bij de meeste verwondingen in de kaakstreek worden gebruikt om bloedingen te stelpen. Bij letsel aan grote takken van de arteria carotis externa (linguaal, aangezicht, maxillair, oppervlakkig temporaal) kan op de spoedeisende hulp een tijdelijke bloeding worden gestelpt met vingerdruk.

Preventie van verstikking en methoden om deze te bestrijden

Allereerst is het noodzakelijk om de toestand van de patiënt correct te beoordelen, met aandacht voor de aard van zijn ademhaling en houding. In dit geval kan asfyxie worden vastgesteld, waarvan het mechanisme verschillend kan zijn:

1. verplaatsing van de tong naar achteren (dislocatie);
2. afsluiting van het lumen van de luchtpijp door bloedstolsels (obstructief);
3. compressie van de luchtpijp door een hematoom of oedeemweefsel (stenotisch);
4. afsluiting van de ingang van het strottenhoofd met een afhangende flap van zacht weefsel van het gehemelte of de tong (klep);
5. aspiratie van bloed, braaksel, aarde, water, enz. (aspiratie).

Om verstikking te voorkomen, moet de patiënt in zittende houding licht voorovergebogen en met het hoofd naar beneden liggen; bij ernstig meervoudig letsel en bewusteloosheid moet de patiënt op de rug liggen en het hoofd naar het letsel of opzij draaien. Indien het letsel dit toelaat, kan de patiënt met het gezicht naar beneden liggen.

De meest voorkomende oorzaak van asfyxie is tongretractie, wat optreedt wanneer de onderkaak, met name de kin, verbrijzeld raakt bij dubbele mentale fracturen. Een van de effectieve methoden om deze (ontwrichting) asfyxie te bestrijden, is het fixeren van de tong met een zijden ligatuur of het doorboren ervan met een veiligheidsspeld of haarspeld. Om obstructieve asfyxie te voorkomen, is het noodzakelijk om de mondholte zorgvuldig te inspecteren en bloedstolsels, vreemde voorwerpen, slijm, voedselresten of braaksel te verwijderen.

Anti-schokmaatregelen

Tot de bovengenoemde maatregelen behoren in de eerste plaats het tijdig stoppen van bloedingen, het opheffen van verstikking en het instellen van transportbeperkingen.

De strijd tegen shock bij letsels in de kaakstreek omvat een hele reeks maatregelen die worden uitgevoerd bij shock die voortkomt uit letsels in andere lichaamsdelen.

Om verdere infectie van de wond te voorkomen, is het noodzakelijk om een aseptisch (beschermend) gaasverband aan te brengen (bijvoorbeeld een individuele verpakking). Houd er rekening mee dat bij breuken van het aangezicht het verband niet te strak mag worden aangetrokken om te voorkomen dat de fragmenten verschuiven, vooral bij breuken van de onderkaak.

Medische medewerkers op middelbaar niveau mogen geen wonden in het zachte weefsel hechten in geval van gezichtsletsel. Bij open wonden in de kaakstreek, inclusief alle kaakfracturen binnen de tandboog, is het in deze fase verplicht om 3000 AE Bezredko antitetanus serum toe te dienen.

Voor immobilisatie tijdens transport worden fixatieverbanden aangelegd: een normaal gaasverband, een mitella, een circulair verband, een stijf kinverband of een standaard transportverband bestaande uit een kinverband en een zacht hoofdkapje.

Indien de arts niet over deze standaardmiddelen beschikt, kan hij een gewone gaas(verband)kap (Hippocrates cap) gebruiken in combinatie met een mitella-achtig gaasverband. Indien de patiënt echter over een lange afstand naar een gespecialiseerd instituut moet worden vervoerd, is het geschikter om een gipsverband (mitella-achtig gaasverband) aan te leggen.

Het is belangrijk dat de verwijzing naar de medische instelling duidelijk wordt ingevuld, waarin alles wordt aangegeven wat er met de patiënt is gedaan, en dat de juiste vervoerswijze wordt gewaarborgd.

Indien de medische voorgeschiedenis van de patiënt wijst op bewustzijnsverlies, mogen onderzoek, hulpverlening en vervoer uitsluitend in liggende positie plaatsvinden.

De uitrusting van de EHBO-post moet alles omvatten wat nodig is om eerste hulp te kunnen verlenen bij een gezichtsletsel. Hiertoe behoort ook het voeden en lessen van de dorst van de patiënt (een drinkbeker, enz.).

Bij een massale toestroom van slachtoffers (ten gevolge van ongevallen, rampen, enz.) is het van groot belang dat zij op de juiste manier worden geëvacueerd en gesorteerd (door een ambulancemedewerker of verpleegkundige). Dat wil zeggen dat de volgorde van evacuatie en de positie van de slachtoffers tijdens het transport worden vastgesteld.

[ 10 ]

E.H.B.O.

Eerste medische hulp wordt verleend door artsen van regionale, districts- en plattelandsziekenhuizen, centrale, districts- en stedelijke gezondheidscentra, etc.

De hoofdtaak hierbij is het verlenen van levensreddende hulp: het bestrijden van bloedingen, verstikking en shock, het controleren en indien nodig corrigeren of vervangen van eerder aangelegde verbanden.

Bloedingen worden bestreden door de bloedvaten in de wond af te binden of door de wond stevig te tamponneren. Bij hevige bloedingen in de mondholte, die niet met conventionele middelen kunnen worden gestopt, moet de arts met spoed een tracheotomie uitvoeren en de mondholte en keelholte stevig tamponneren.

Als er tekenen van verstikking optreden, worden de behandelmaatregelen bepaald op basis van de oorzaak. Bij een ontwrichting en asfyxie wordt de tong gehecht. Een grondig onderzoek van de mondholte en het verwijderen van bloedstolsels en vreemde voorwerpen elimineert de dreiging van obstructieve asfyxie. Als er ondanks de aangegeven maatregelen toch asfyxie ontstaat, is een spoedtracheotomie geïndiceerd.

Anti-shockmaatregelen worden uitgevoerd volgens de algemene regels van spoedchirurgie.

Bij kaakfracturen is het vervolgens noodzakelijk om een fixatieverband aan te leggen, de patiënt tijdelijk te immobiliseren en hem op de gebruikelijke manier te drinken te geven. Dit kan via een drinkbeker met een rubberen slang aan de tuit.

Methoden voor tijdelijke fixatie van kaakfragmenten

Momenteel bestaan de volgende methoden voor tijdelijke (transport)immobilisatie van kaakfragmenten:

1. kinriemen;
2. draagband of pleisterverband;
3. intermaxillaire ligatuur met draad of kunststofdraad;
4. standaardset en andere. bijvoorbeeld continue achtvormige ligatuur, linguaal-labiale ligatuur, Y. Galmosh ligatuur, continue draadligatuur volgens Stout, Ridson, Obwegeser, Elenk, heel goed beschreven door Y. Galmosh (1975).

De keuze van de methode voor tijdelijke immobilisatie van de fragmenten wordt bepaald door de locatie van de breuken, hun aantal, de algemene toestand van het slachtoffer en de aanwezigheid van voldoende stabiele tanden om de spalk of het verband te fixeren.

Bij een breuk van het alveolaire uitsteeksel van de boven- of onderkaak wordt, na het uitlijnen van de fragmenten, doorgaans een uitwendig gaasverband gebruikt dat de onderkaak tegen de bovenkaak drukt.

Bij alle fracturen van het bovenkaaklichaam wordt, nadat de fragmenten zijn gereduceerd, een metalen spalklepel van AA Limberg op de bovenkaak geplaatst of een mitella-achtig verband op de onderkaak aangebracht.

Als er geen tanden meer in de bovenkaak zitten, wordt er een laagje van stens of was op het tandvlees geplaatst.

Als de patiënt een kunstgebit in de mond heeft, worden deze gebruikt als afstandhouders tussen de tandbogen en wordt er een sling-achtig verband aangebracht. In het voorste gedeelte van de kunststof rijen tanden moet met een frees een gat worden gemaakt voor de tuit van een drinkbeker, drainagebuisje of theelepel, zodat de patiënt kan eten.

Indien er tanden in beide kaken aanwezig zijn, worden bij fracturen van het onderkaaklichaam de fragmenten versterkt met een intermaxillair ligatuurverband, een stijve standaardsling of een gipsspalk, die op de onderkaak wordt geplaatst en aan het schedeldak wordt bevestigd.

Bij fracturen in het gebied van de condylaire processen van de onderkaak wordt een intraorale ligatuur of een rigide verband met elastische tractie op de kop van het slachtoffer gebruikt. Bij fracturen van de condylaire processen met malocclusie (open) wordt de onderkaak gefixeerd met een spacer tussen de laatste antagonerende grote kiezen. Als er geen tanden op de beschadigde onderkaak staan, kan een kunstgebit worden gebruikt in combinatie met een rigide sling; als er geen kunstgebit is, wordt een rigide sling of een circulair gaasverband gebruikt.

Bij gecombineerde fracturen van de boven- en onderkaak worden de hierboven beschreven methoden voor afzonderlijke fixatie van fragmenten gebruikt, bijvoorbeeld de Rauer-Urbanskaya-lepelspalk in combinatie met ligatuurbinding van de tanden aan de uiteinden van de onderkaakfragmenten. De ligatuur dient twee tanden per fragment te bedekken in de vorm van een achtje. Als er geen risico is op intraorale bloedingen, tongretractie, braken, enz., kan een rigide sling worden gebruikt.

Tijdens het verlenen van eerste medische hulp is het noodzakelijk om de timing en methode van het transport van het slachtoffer correct te bepalen en, indien mogelijk, het doel van de evacuatie te bepalen. Bij gecompliceerde en meervoudige fracturen van de gezichtsbeenderen is het raadzaam om het aantal "evacuatiefasen" tot een minimum te beperken en dergelijke patiënten rechtstreeks naar de kaakchirurgische afdelingen van republikeinse, regionale en provinciale (stads)ziekenhuizen te sturen.

Bij gecombineerd trauma (met name schedeltrauma) moet de vraag of de patiënt moet worden vervoerd zorgvuldig, weloverwogen en in overleg met de relevante specialisten worden behandeld. In deze gevallen is het zinvoller om specialisten van regionale of stedelijke instellingen te raadplegen in het plattelandsdistrictziekenhuis dan om patiënten met een hersenschudding of hersenkneuzing daarheen te vervoeren.

Als er een tandarts in het plaatselijke ziekenhuis aanwezig is, kan de eerste hulp bij aandoeningen zoals niet-penetrerende schade aan de zachte weefsels van het gezicht waarvoor geen primaire plastische chirurgie nodig is, tandfracturen, fracturen van de alveolaire processen in de boven- en onderkaak, ongecompliceerde enkelvoudige fracturen van de onderkaak zonder verplaatsing, fracturen van de neusbeenderen die niet gereponeerd hoeven te worden, ontwrichtingen van de onderkaak die succesvol zijn gereponeerd, eerste- en tweedegraads gezichtsverbrandingen, worden aangevuld met elementen van gespecialiseerde zorg.

Patiënten met een gecombineerd aangezichtstrauma, met name in geval van een hersenschudding, dienen in regionale ziekenhuizen te worden opgenomen. Bij het bepalen van hun vervoer in de eerste uren na het letsel naar gespecialiseerde afdelingen, dient rekening te worden gehouden met de algemene toestand van de patiënt, het type vervoer, de toestand van de wegen en de afstand tot de medische faciliteit. Het meest geschikte vervoermiddel voor deze patiënten kan een helikopter zijn en, indien de wegen in goede staat zijn, een gespecialiseerde ambulance.

Na eerste hulp in het districtsziekenhuis worden patiënten met fracturen van de boven- en onderkaak, meervoudig trauma aan de gezichtsbeenderen, gecompliceerd door trauma van welke aard dan ook, en penetrante en uitgebreide schade aan de weke delen waarvoor primaire plastische chirurgie noodzakelijk is, doorverwezen naar gespecialiseerde afdelingen van het districts-, stads- of regionaal ziekenhuis. De vraag waar de patiënt naartoe moet - naar het districtsziekenhuis (indien daar tandartsen aanwezig zijn) of naar de kaakchirurgie van het dichtstbijzijnde ziekenhuis - wordt bepaald op basis van de lokale omstandigheden.

Gekwalificeerde chirurgische zorg

Gekwalificeerde chirurgische zorg wordt verleend door chirurgen en traumatologen in poliklinieken, traumacentra, chirurgische of trauma-afdelingen van stads- of districtsziekenhuizen. Deze zorg moet in de eerste plaats worden verleend aan slachtoffers die deze zorg nodig hebben voor vitale indicaties. Dit zijn onder andere patiënten met tekenen van shock, bloeding, acuut bloedverlies en asfyxie. Als het bijvoorbeeld bij een onophoudelijke bloeding uit grote vaten in de kaakregio of bij een bloeding die in eerdere stadia is opgetreden, niet mogelijk is om het bloedende vat betrouwbaar af te binden, wordt de arteria carotis externa aan de corresponderende zijde afgebonden. In deze fase van de zorg worden alle slachtoffers met letsel aan de kaakregio in drie groepen verdeeld.

De eerste groep bestaat uit degenen die alleen chirurgische ingrepen nodig hebben (letsels aan zacht weefsel zonder echte defecten, brandwonden van de eerste en tweede graad, bevriezingen in het gezicht). Voor hen is deze behandelingsfase de laatste.

De tweede groep bestaat uit patiënten die een gespecialiseerde behandeling nodig hebben (letsel aan zacht weefsel waarvoor plastische chirurgie nodig is, schade aan de gezichtsbeenderen, brandwonden van de derde en vierde graad en bevriezing van het gezicht waarvoor een chirurgische behandeling nodig is). Na een spoedeisende chirurgische ingreep worden ze overgebracht naar een kaakchirurgisch ziekenhuis.

De derde groep bestaat uit slachtoffers die niet vervoerd kunnen worden, en personen met gecombineerde verwondingen aan andere lichaamsdelen (vooral traumatisch hersenletsel). Wat betreft de ernst van de verwondingen staan deze groep bovenaan.

Een van de redenen voor herhaalde chirurgische behandeling van een wond is ingrijpen zonder voorafgaand röntgenonderzoek. Bij verdenking op een breuk van het aangezichtsbeen is dit verplicht. Het verhoogde regeneratieve vermogen van het aangezichtsweefsel maakt chirurgische ingrepen mogelijk met maximale weefselbesparing.

Bij het verlenen van gekwalificeerde chirurgische zorg aan slachtoffers van groep II die naar gespecialiseerde medische instellingen worden gestuurd (indien er geen contra-indicaties voor transport zijn), moet de chirurg:

1. om langdurige anesthesie van de fractuurplaats uit te voeren; of nog beter - langdurige anesthesie van de gehele gezichtshelft, hetzij met behulp van de methode van P. Yu. Stolyarenko (1987): door middel van een naaldinjectie onder de botrand aan de onderrand van de jukbeenboog op de kruising van het uitsteeksel temporale van het jukbeen met het uitsteeksel jukbeen van het slaapbeen;
2. de wond injecteren met antibiotica, antibiotica inwendig toedienen;
3. de eenvoudigste transportimmobilisatie uitvoeren, bijvoorbeeld een standaard transportverband aanbrengen;
4. Zorg ervoor dat er tijdens het transport geen bloed uit de wond kan komen, dat er geen verstikking kan optreden of dat er geen gevaar is voor verstikking;
5. toezicht houden op de toediening van antitetanuserum;
6. zorgen voor passend vervoer naar een gespecialiseerde medische instelling, onder begeleiding van medisch personeel (bepalen van het type vervoer, de positie van de patiënt);
7. vermeld in de bijgevoegde documenten duidelijk wat er met de patiënt is gedaan.

In gevallen waarin er contra-indicaties zijn om het slachtoffer naar een andere medische instelling te sturen (Groep III), krijgt hij gekwalificeerde hulp op de chirurgische afdeling met de betrokkenheid van tandartsen van ziekenhuizen of klinieken, die verplicht zijn

Algemeen chirurgen en traumatologen moeten op hun beurt vertrouwd zijn met de basisbeginselen van het verlenen van hulp bij trauma aan de kaakstreek, zich houden aan de principes van de chirurgische behandeling van gezichtswonden en de basismethoden kennen voor transport-immobilisatie van fracturen.

Behandeling van slachtoffers met gecombineerde wonden in het gezicht en andere lichaamsdelen in een chirurgisch (traumatologisch) ziekenhuis dient plaats te vinden met medewerking van een kaakchirurg.

Indien een districtziekenhuis een kaakchirurgische afdeling of een tandartspraktijk heeft, moet het afdelingshoofd (tandarts) verantwoordelijk zijn voor de status en organisatie van de traumatologische tandheelkundige zorg in het district. Voor de correcte registratie van kaakchirurgisch trauma moet de tandarts contact opnemen met de Feldsher-posten en districtziekenhuizen. Daarnaast moet een analyse worden uitgevoerd van de behandelresultaten van patiënten met aangezichtstrauma die in districts- en regionale instellingen verbleven.

Patiënten met complexe en gecompliceerde aangezichtsletsels worden doorverwezen naar de afdeling kaakchirurgie als er primaire plastische weefselchirurgie nodig is en de nieuwste methoden voor de behandeling van gezichtsbotbreuken, waaronder primaire bottransplantatie, worden gebruikt.

Gespecialiseerde spoedeisende hulp en nazorg bij een bovenkaakfractuur

Deze vorm van zorg wordt verleend op de afdelingen kaakchirurgie van republikeinse, regionale, provinciale en stedelijke ziekenhuizen, in chirurgische tandheelkundige klinieken van medische universiteiten, in onderzoeksinstituten voor tandheelkunde, in kaakchirurgische afdelingen van onderzoeksinstituten voor traumatologie en orthopedie.

Bij opname van slachtoffers op de opnameafdeling van het ziekenhuis is het raadzaam om drie sorteergroepen te onderscheiden (volgens VI Lukyanenko):

De eerste groep bestaat uit mensen die dringend medische hulp nodig hebben, gekwalificeerde of gespecialiseerde zorg in de verbandkamer of operatiekamer: mensen met een blessure aan het gezicht met aanhoudende bloedingen onder het verband of in de mondholte; mensen die verstikt zijn of een onstabiele externe ademhaling hebben, na een tracheotomie met een strakke tamponade van de mond- en keelholte; mensen die bewusteloos zijn. Zij worden eerst op een brancard naar de operatiekamer of de verbandkamer gebracht.

De tweede groep - degenen bij wie de diagnose moet worden verduidelijkt en de ernst van het letsel moet worden vastgesteld. Deze groep omvat gewonden met gecombineerde verwondingen aan de kaken en het gezicht, de neus-keel-oororganen, de schedel, de gezichtsorganen, enz.

De derde groep: degenen die in de tweede prioriteit naar de afdeling worden verwezen. Deze groep omvat alle slachtoffers die niet in de eerste twee groepen waren opgenomen.

Vóór de start van de chirurgische behandeling moet het slachtoffer klinisch en radiologisch worden onderzocht. Op basis van de verkregen gegevens wordt de reikwijdte van de ingreep bepaald.

Chirurgische behandeling, ongeacht of deze te vroeg, te laat of te laat plaatsvindt, moet onmiddellijk en indien mogelijk volledig plaatsvinden, inclusief lokale plastische chirurgie van de zachte weefsels en zelfs bottransplantatie van de onderkaak.

Zoals AA Skager en TM Lurye (1982) opmerken, wordt de aard van het regeneratieve blasteem (osteogenetisch, chondrogene, fibreuze, gemengde vorm) bepaald door de oxybiotische activiteit van de weefsels in de fractuurzone. In dit verband beïnvloeden alle traumatische en therapeutische factoren de snelheid en kwaliteit van de herstellende osteogenese, voornamelijk via de lokale bloedtoevoer. Als gevolg van een verwonding ontstaan er altijd circulatiestoornissen van lokale (wond- en fractuurgebied), regionale (kaak- en aangezichtsgebied) of algemene (traumatische shock) aard. Lokale en regionale circulatiestoornissen zijn meestal langduriger, vooral bij afwezigheid van immobilisatie van fragmenten en het optreden van ontstekingscomplicaties. Hierdoor wordt de herstelreactie van weefsels verstoord.

Bij voldoende bloedtoevoer naar het beschadigde gebied, onder omstandigheden van fragmentstabiliteit, vindt primaire, zogenaamde angiogene botweefselvorming plaats. Onder minder gunstige vasculair-regeneratieve omstandigheden, die voornamelijk ontstaan bij gebrek aan stabiliteit in het gebied van fragmentverbinding, bindweefsel of kraakbeen, vindt regeneraatvorming plaats, d.w.z. "reparatieve osteosynthese", vooral bij gebrek aan tijdige en correcte uitlijning van fragmenten. Dit herstelproces vereist meer weefselbronnen en tijd. Het kan eindigen met secundaire botfusie van de fractuur, maar in dit geval blijft littekenweefsel met chronische ontstekingshaarden soms lang of permanent in het fractuurgebied aanwezig, wat zich klinisch kan manifesteren in de vorm van exacerbatie van traumatische osteomyelitis.

Vanuit het oogpunt van optimalisatie van het vasculair-regeneratieve complex hebben gesloten repositie en fixatie van gezichtsbotfragmenten een voordeel boven open osteosynthese met brede blootstelling van de uiteinden van de fragmenten.

Daarom vormen de volgende principes de basis van de moderne behandeling van botbreuken:

1. perfect nauwkeurige vergelijking van fragmenten;
2. het brengen van de fragmenten langs het gehele breukvlak in een positie van strak contact (tegen elkaar geslagen);
3. sterke fixatie van de opnieuw gepositioneerde fragmenten en hun contactoppervlakken, waardoor elke zichtbare mobiliteit tussen hen wordt geëlimineerd of bijna geëlimineerd gedurende de gehele periode die nodig is voor volledige genezing van de breuk;
4. het behoud van de beweeglijkheid van de kaakgewrichten, indien de chirurg beschikt over een apparaat voor extraorale repositionering en fixatie van fragmenten van de onderkaak.

Dit zorgt voor een snellere fusie van botfragmenten. Naleving van deze principes garandeert primaire fusie van de fractuur en maakt kortere behandeltijden voor patiënten mogelijk.

Aanvullende algemene en lokale behandelingsmaatregelen voor verse fracturen gecompliceerd door ontsteking

Gespecialiseerde zorg voor kaak- en aangezichtsletsels omvat een reeks maatregelen gericht op het voorkomen van complicaties en het versnellen van de botregeneratie (fysiotherapeutische behandelingen, oefentherapie, vitaminetherapie, enz.). Alle patiënten dienen tevens de nodige voeding en een goede mondverzorging te krijgen. Op grote afdelingen wordt aanbevolen om speciale afdelingen in te richten voor traumapatiënten.

Bij alle vormen van hulpverlening is het noodzakelijk dat medische documenten duidelijk en correct worden ingevuld.

Maatregelen om complicaties te voorkomen zijn onder andere het toedienen van antitetanusserum, lokale toediening van antibiotica in de preoperatieve periode, het reinigen van de mondholte en tijdelijke immobilisatie van fragmenten (voor zover mogelijk). Het is belangrijk om te onthouden dat infectie bij fracturen in de tandboog niet alleen kan optreden bij een ruptuur van het slijmvlies of schade aan de huid, maar ook bij de aanwezigheid van periapicale ontstekingshaarden van tanden in of nabij het fractuurgebied.

Indien nodig wordt naast het aanleggen van een standaard transportverband ook een intermaxillaire fixatie uitgevoerd door middel van ligatuurbinding van de tanden.

De anesthesiemethode wordt gekozen afhankelijk van de situatie en het aantal opgenomen patiënten. Naast de algemene toestand van de patiënt is het noodzakelijk om rekening te houden met de locatie en aard van de fractuur, evenals de verwachte tijd die aan orthopedische fixatie of osteosynthese zal worden besteed. In de meeste gevallen van fracturen van het corpus en de kaaktak (met uitzondering van hoge fracturen van de processus condylus, gepaard gaande met dislocatie van de onderkaakkop) kan lokale geleidings- en infiltratieanesthesie worden toegepast. Geleidingsanesthesie wordt het best toegepast in het gebied van de ovale opening (indien nodig aan beide zijden) om niet alleen de sensorische, maar ook de motorische takken van de nervus mandibulare uit te schakelen. Gepotentieerde lokale anesthesie is effectiever. Verlengde geleidingsblokkade en de combinatie ervan met het gebruik van calypsol in subnarcotische doses worden ook gebruikt.

Om te beslissen wat te doen met een tand die zich direct in de breukspleet bevindt, is het noodzakelijk om de relatie van de wortels tot het breukvlak te bepalen. Er zijn drie mogelijke posities:

1. de breukspleet loopt langs de gehele laterale oppervlakte van de tandwortel - van de nek tot de opening van de apex;
2. de top van de tand bevindt zich in de breukspleet;
3. De breukopening verloopt schuin ten opzichte van de verticale as van de tand, maar buiten de tandkas, zonder het parodontium en de wanden van de tandkas te beschadigen.

De derde positie van de tand is de meest gunstige in termen van consolidatieprognose (zonder de ontwikkeling van een klinisch waarneembare ontstekingscomplicatie), en de eerste positie is de minst gunstige, aangezien in dit geval sprake is van een ruptuur van het slijmvlies van het tandvlees in de tandhals en een gapende fractuuropening, wat onvermijdelijk leidt tot infectie van de kaakfragmenten met pathogene microflora van de mondholte. Daarom is het, zelfs vóór immobilisatie, noodzakelijk om tanden in de eerste positie te verwijderen, evenals tanden die gebroken, ontwricht, verbrijzeld of door cariës vernietigd zijn, gecompliceerd door pulpitis of chronische parodontitis. Na tandextractie wordt aanbevolen om de fractuurzone te isoleren door de holte te tamponeren met jodoformgaas. NM Gordiyuk et al. (1990) raden aan om de holte te tamponeren met geconserveerd (in een 2% chlooramine-oplossing) amnion.

Het is zeer belangrijk om de aard van de microflora in het fractuurgebied te bepalen en de gevoeligheid ervan voor antibiotica te onderzoeken. Intacte tanden in de tweede en derde positie kunnen onder bepaalde voorwaarden in de fractuuropening blijven, maar in dat geval dient een complexe behandeling antibiotica en fysiotherapie te omvatten. Indien tijdens een dergelijke behandeling de eerste klinische tekenen van ontsteking in het fractuurgebied optreden, wordt de resterende tand conservatief behandeld, worden de wortelkanalen gevuld en, indien deze geblokkeerd zijn, verwijderd.

Rudimentaire tanden, tanden met ongevormde wortels en nog niet doorgebroken tanden (met name verstandskiezen) kunnen, bij afwezigheid van ontstekingen eromheen, ook voorwaardelijk in het fractuurgebied blijven. Zoals onze ervaring en observaties van andere auteurs aantonen, is het welzijn in het gebied van de tanden die in de fractuuropening zijn achtergebleven, klinisch vastgesteld op de dag van ontslag uit het ziekenhuis, vaak bedrieglijk en instabiel, vooral in de eerste 3-9 maanden na het letsel. Dit wordt verklaard door het feit dat de pulpa van tweewortelige tanden in het fractuurgebied, gepaard gaand met schade aan de mandibulaire vaatzenuwbundel, soms diepe inflammatoire en dystrofische veranderingen ondergaat die eindigen in necrose. Wanneer de vaatzenuwbundel van een eenwortelige tand beschadigd raakt, worden in de meeste gevallen necrotische veranderingen in de pulpa waargenomen.

Volgens gegevens van verschillende auteurs is het behoud van tanden in de fractuuropening slechts bij 46,3% van de patiënten mogelijk, aangezien de rest parodontitis, botresorptie en osteomyelitis ontwikkelt. Tegelijkertijd hebben tandrudimenten en tanden met onvolledig gevormde wortels, mits behouden mits er geen tekenen van ontsteking zijn, een hoge levensvatbaarheid: na betrouwbare immobilisatie van de fragmenten blijven tanden zich normaal ontwikkelen (in 97%) en breken ze tijdig door, en de elektrische prikkelbaarheid van hun pulpa normaliseert op de lange termijn. Tanden die in de fractuuropening worden teruggeplaatst, sterven gemiddeld bij de helft van de patiënten af.

Als er naast schade aan de kaakstreek ook sprake is van een hersenschudding of hersenletsel, een disfunctie van de bloedsomloop, de luchtwegen en het spijsverteringsstelsel, enz., worden de nodige maatregelen genomen en een passende behandeling voorgeschreven. Vaak is het nodig om diverse specialisten te raadplegen.

Door de anatomische verbinding van de schedel en het aangezicht lijden alle structuren van het schedelgedeelte van de schedel bij een trauma aan de kaakstreek. De kracht van de inwerkende factor overschrijdt in zijn intensiteit meestal de elasticiteits- en sterktegrens van de individuele gezichtsbeenderen. In dergelijke gevallen raken aangrenzende en dieper gelegen delen van het aangezicht en zelfs het schedelgedeelte beschadigd.

Een kenmerk van gecombineerd aangezichts- en hersenletsel is dat hersenschade kan optreden, zelfs zonder een klap op het hersengedeelte van de schedel. De traumatische kracht die een fractuur van het aangezichtsbeen veroorzaakt, wordt direct overgebracht op de aangrenzende hersenen, wat neurodynamische, pathofysiologische en structurele veranderingen in verschillende mate veroorzaakt. Gecombineerde schade aan de kaakregio en de hersenen kan dus worden veroorzaakt door de impact van een traumatische factor alleen op het aangezichtsgedeelte van de schedel, of gelijktijdig op het aangezichts- en hersengedeelte van de schedel.

Klinisch manifesteert gesloten craniocerebraal letsel zich met algemene cerebrale en lokale symptomen. Algemene cerebrale symptomen zijn onder andere bewustzijnsverlies, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, braken en geheugenverlies, en lokale symptomen omvatten disfunctie van de hersenzenuwen. Alle patiënten met een voorgeschiedenis van een hersenschudding vereisen een complexe behandeling door een neurochirurg of neuroloog. Helaas wordt een hersenschudding in combinatie met trauma aan het aangezicht meestal alleen gediagnosticeerd bij patiënten met uitgesproken neurologische symptomen.

Complicaties van kaakfracturen, preventie en behandeling

Alle complicaties die voortvloeien uit kaakfracturen kunnen worden onderverdeeld in algemene en lokale, inflammatoire en niet-inflammatoire complicaties. Op basis van de tijd worden ze onderverdeeld in vroege en latere complicaties (laat).

Veel voorkomende vroege complicaties zijn onder meer verstoringen van de psycho-emotionele en neurologische status, veranderingen in de bloedsomloop en andere systemen. Preventie en behandeling van deze complicaties worden uitgevoerd door kaakchirurgen in samenwerking met relevante specialisten.

Onder de vroege lokale complicaties worden het vaakst disfunctie van het kauwapparaat (inclusief de kaakgewrichten), traumatische osteomyelitis (bij 11,7% van de slachtoffers), ettervorming van hematomen, lymfadenitis, artritis, abcessen, flegmone, sinusitis, vertraagde consolidatie van fragmenten, enz. waargenomen.

Om mogelijke algemene en lokale complicaties te voorkomen, is het raadzaam om novocaïne trigeminosympathische blokkades en carotis sinus blokkades uit te voeren, die het mogelijk maken om extracerebrale reflexogene zones uit te schakelen, waardoor de dynamiek van de cerebrospinale vloeistof, de ademhaling en de hersencirculatie worden genormaliseerd.

Trigeminosympathische blokkade wordt uitgevoerd volgens de bekende methode van MP Zhakov. Een carotissinusblokkade wordt als volgt uitgevoerd: een kussen wordt onder de rug van het op de rug liggende slachtoffer geplaatst, ter hoogte van de schouderbladen, zodat het hoofd licht naar achteren wordt gekanteld en in de tegenovergestelde richting wordt gedraaid. Een naald wordt langs de binnenrand van de musculus sternocleidomastoideus ingespoten, 1 cm onder het niveau van de bovenrand van het schildkraakbeen (uitsteeksel van de carotissinus). Naarmate de naald verder wordt ingebracht, wordt novocaïne geïnjecteerd. Wanneer de fascia van de vaatzenuwbundel wordt doorboord, wordt een zekere weerstand overwonnen en is pulsatie van de carotissinus voelbaar. Er wordt 15-20 ml 0,5% novocaïne-oplossing geïnjecteerd.

Gezien het verhoogde risico op het ontwikkelen van septische complicaties bij patiënten met schade aan de kaakstreek, de hersenen en andere lichaamsdelen, is het noodzakelijk om al op de eerste dag na opname in het ziekenhuis grote doses antibiotica voor te schrijven (na een intradermale test op individuele tolerantie).

Als er complicaties van de luchtwegen optreden (die vaak de doodsoorzaak zijn bij dergelijke patiënten), zijn hormoontherapie en dynamische röntgenobservatie (met de betrokkenheid van geschikte specialisten) geïndiceerd. Gespecialiseerde zorg voor dergelijke patiënten dient direct na het ontwaken uit de shock, maar uiterlijk binnen 24-36 uur na het letsel, te worden verleend door een kaakchirurg.

Verschillende lokale en algemene ongunstige factoren (infectie van de mondholte en cariës, verbrijzeling van zachte weefsels, hematomen, onvoldoende rigide fixatie, uitputting van de patiënt door verstoring van de normale voeding, psycho-emotionele stress, disfunctie van het zenuwstelsel, enz.) dragen bij aan het ontstaan van ontstekingsprocessen. Een van de belangrijkste punten van de behandeling van het slachtoffer is daarom het stimuleren van het genezingsproces van de kaakfractuur door het regeneratieve vermogen van het lichaam van de patiënt te vergroten en ontstekingsreacties in het beschadigde gebied te voorkomen.

De laatste jaren is het aantal ontstekingscomplicaties bij aangezichtsletsels toegenomen door de toegenomen resistentie van stafylokokkeninfecties tegen antibiotica. De meeste complicaties in de vorm van ontstekingsprocessen treden op bij fracturen die gelokaliseerd zijn in de onderkaakhoek. Dit wordt verklaard door het feit dat de kauwspieren aan beide zijden van het fractuurgebied reflexmatig samentrekken, de spleet binnendringen en tussen de fragmenten bekneld raken. Doordat het slijmvlies van het tandvlees in de onderkaakhoek sterk vergroeid is met het periost van de processus alveolaris en bij de geringste verplaatsing van de fragmenten scheurt, ontstaan er voortdurend gapende toegangspoorten voor infectie, waardoor pathogene micro-organismen, speeksel, geëxfolieerde epitheelcellen en voedselmassa's de botspleet binnendringen. Tijdens slikbewegingen trekken de door fragmenten beknelde spiervezels samen, waardoor er een actieve speekselstroom in de diepte van de botspleet ontstaat.

Tekenen van toenemende ontsteking van het bot en de zachte weefsels zijn meestal de zich snel ontwikkelende hyperemie van de huid, pijn, infiltratie, enz.

Het ontstaan van complicaties wordt bevorderd door factoren als parodontitis (bij 14,4% van de slachtoffers), late ziekenhuisopname en niet tijdige verstrekking van gespecialiseerde zorg, hoge leeftijd van de patiënten, aanwezigheid van chronische bijkomende ziekten, slechte gewoonten (alcoholisme), verminderd reactievermogen van het lichaam, onjuiste diagnose en keuze van behandelmethode, disfunctie van het perifere zenuwstelsel als gevolg van een fractuur (beschadiging van de takken van de nervus trigeminus), etc.

Een belangrijke factor die de consolidatie van kaakfragmenten vertraagt, is traumatische osteomyelitis, die samen met andere ontstekingsprocessen vooral vaak voorkomt in gevallen waarbij de fragmenten in een later stadium opnieuw zijn gepositioneerd en geïmmobiliseerd.

Er moet rekening mee worden gehouden dat elk letsel een ontstekingsreactie rond de wond veroorzaakt. Ongeacht het type schadelijke agens (fysisch, chemisch, biologisch), zijn de pathogene mechanismen van het zich ontwikkelende ontstekingsproces hetzelfde en worden ze gekenmerkt door een verstoring van de microcirculatie, oxidatie-reductieprocessen en de werking van micro-organismen in beschadigd weefsel. Bij verwondingen is bacteriële besmetting van de wond onvermijdelijk. De ernst van het purulent-inflammatoire proces hangt af van de kenmerken van het infectieuze agens, de immunobiologische toestand van het lichaam van de patiënt op het moment van introductie van de ziekteverwekker, en de mate van vasculaire en metabole stoornissen van de weefsels op de plaats van de verwonding. De weerstand van beschadigd weefsel tegen purulente infectie neemt sterk af, er worden omstandigheden gecreëerd voor de reproductie van de ziekteverwekker en de manifestatie van zijn pathogene eigenschappen, wat een ontstekingsreactie veroorzaakt en een destructief effect heeft op de weefsels.

Op de plaats waar de schadelijke factor inwerkt, worden optimale omstandigheden gecreëerd voor de activering van proteolytische enzymen die vrijkomen uit micro-organismen, aangetaste weefsels en leukocyten, en voor de vorming van ontstekingsbevorderende mediatoren - histamine, serotonine, kininen, heparine, geactiveerde eiwitten, enz. - die de microcirculatie, transcapillaire uitwisseling en bloedstolling verstoren. Weefselproteasen, producten van microbiële activiteit, dragen bij aan de verstoring van oxidatie-reductieprocessen en de verstoring van de weefselrespiratie.

De hieruit voortvloeiende ophoping van onvoldoende geoxideerde producten en de ontwikkeling van weefselacidose leiden tot secundaire stoornissen in de microhemodynamiek op de plaats van de verwonding en tot de ontwikkeling van een lokaal vitaminetekort.

Er treedt met name ernstige schade op aan de regeneratieprocessen van weefsels wanneer er een tekort aan vitamine C optreedt. Dit leidt tot een remming van de collageensynthese in het bindweefsel en tot een remming van de wondgenezing. In dit geval is het vitamine C-gehalte in de slappe korrels van geïnfecteerde wonden aanzienlijk verlaagd.

Bij iedere verwonding speelt de hemostatische reactie een belangrijke rol bij het beperken van het ontstekingsproces. De vorming van een fibrinelaag en de afzetting van giftige stoffen en micro-organismen op het oppervlak voorkomen namelijk dat het pathologische proces zich verder verspreidt.

Bij purulente complicaties van verwondingen ontstaat dus een gesloten keten van pathologische processen die de verspreiding van infectie bevorderen en wondgenezing verhinderen. Daarom is het vroegtijdig inzetten van verschillende biologisch actieve geneesmiddelen met ontstekingsremmende, antimicrobiële, antihypoxische en herstellende effecten pathogenetisch gerechtvaardigd om purulente complicaties te verminderen en de effectiviteit van complexe behandelingen te verhogen.

Het Kievse Orthopedisch Onderzoeksinstituut van het Ministerie van Volksgezondheid van Oekraïne heeft onderzoek gedaan naar het werkingsmechanisme van biologisch actieve stoffen en heeft amben, galascorbine, Kalanchoe en propolis aanbevolen voor gebruik bij purulente-inflammatoire ziekten.

In tegenstelling tot natuurlijke proteolyseremmers (trasylol, contrycal, iniprole, tsalol, gordox, pantrypin) dringt amben gemakkelijk door alle celmembranen en kan het lokaal worden gebruikt als een 1%-oplossing, intraveneus of intramusculair in een dosering van 250-500 mg om de 6-8 uur. Binnen 24 uur wordt het geneesmiddel onveranderd door de nieren uitgescheiden. Bij lokale toepassing dringt het goed door in de weefsels en neutraliseert het de weefselfibrinolyse van beschadigd weefsel binnen 10-15 minuten volledig.

Bij purulent-inflammatoire complicaties van kaakfracturen wordt amoxiclav met succes gebruikt – een combinatie van clavulaanzuur en amoxicilline, intraveneus toegediend in een dosis van 1,2 g om de 8 uur of oraal toegediend in een dosis van 375 mg driemaal daags gedurende 5 dagen. Aan patiënten die een electieve operatie hebben ondergaan, wordt het medicijn intraveneus voorgeschreven in een dosis van 1,2 g eenmaal daags of oraal in dezelfde doses.

De biologische activiteit van galascorbine overtreft de activiteit van ascorbinezuur aanzienlijk vanwege de aanwezigheid van ascorbinezuur in het preparaat in combinatie met stoffen met P-vitamineactiviteit (polyfenolen). Galascorbine bevordert de ophoping van ascorbinezuur in organen en weefsels, verdikt de vaatwand, stimuleert wondgenezing, versnelt de regeneratie van spier- en botweefsel en normaliseert oxidatie-reductieprocessen. Galascorbine wordt oraal gebruikt in een dosis van 1 g, 4 keer per dag; lokaal - in vers bereide oplossingen van 1-5% of in de vorm van een zalf van 5-10%.

Propolis bevat 50-55% plantenharsen, 30% was en 10-18% etherische oliën; het bevat diverse balsems, het bevat kaneelzuur en alcohol, tannines; het is rijk aan micro-elementen (koper, ijzer, mangaan, zink, kobalt, enz.), antibiotische stoffen en vitamines van de groepen B, E, C, PP, P en provitamine A; het heeft een pijnstillende werking. De antibacteriële werking is het meest uitgesproken. Antimicrobiële eigenschappen van propolis zijn vastgesteld met betrekking tot een aantal pathogene grampositieve en gramnegatieve micro-organismen, terwijl het vermogen ervan om de gevoeligheid van micro-organismen voor antibiotica te verhogen, de morfologische, culturele en kleureigenschappen van verschillende stammen te veranderen is opgemerkt. Onder invloed van propolis worden wonden snel gereinigd van purulente en necrotische bedekking. Het wordt gebruikt in de vorm van een zalf (33 g propolis en 67 g lanoline) of sublinguaal - in de vorm van tabletten (0,01 g) 3 keer per dag.

Er worden ook andere maatregelen aanbevolen om ontstekingscomplicaties te voorkomen en osteogenese te stimuleren. Hieronder staan er een paar:

1. Toediening van antibiotica (rekening houdend met de gevoeligheid van de microflora) in de weke delen rondom het open fractuurgebied, vanaf de eerste dag van de behandeling. Lokale toediening van antibiotica kan het aantal complicaties met meer dan een factor 5 verminderen. Wanneer antibiotica in een later stadium worden toegediend (op de 6e tot en met de 9e dag en later), neemt het aantal complicaties niet af, maar wordt de eliminatie van reeds ontwikkelde ontstekingen versneld.
2. Intramusculaire toediening van antibiotica indien geïndiceerd (toenemend infiltraat, verhoogde lichaamstemperatuur, etc.).
3. Lokale UHF-therapie van de 2e tot de 12e dag vanaf het moment van de verwonding (10-12 minuten per dag), algemene kwartsbestraling van de 2e-3e dag (ongeveer 20 procedures), calciumchloride-elektroforese op het fractuurgebied - van de 13e-14e dag tot het einde van de behandeling (tot 15-20 procedures).
4. Orale toediening van multivitaminen en een 5% calciumchloride-oplossing (driemaal daags een eetlepel met melk); ascorbinezuur en thiamine zijn vooral nuttig.
5. Om de consolidatie van fragmenten te versnellen, beveelt OD Nemsadze (1991) aanvullend gebruik van de volgende medicijnen aan: anabole steroïden (bijvoorbeeld nerobol per os, 1 tablet 3 keer per dag gedurende 1-2 maanden, of retabolil 50 mg intramusculair eenmaal per week gedurende 1 maand); natriumfluoride 1% oplossing, 10 druppels 3 keer per dag gedurende 2-3 maanden; proteïnehydrolysaat (hydrolysine, caseïnehydrolysaat) gedurende 10-20 dagen.
6. Om de spasmen van bloedvaten in de fractuurzone te verminderen (die volgens AI Elyashev (1939) 1-1,5 maand duren en de botvorming remmen) en om de consolidatie van fragmenten te versnellen, stelt OD Nemsadze (1985) voor om 3 dagen na het letsel gedurende 10-30 dagen intramusculair antispasmodische geneesmiddelen toe te dienen (gangleron, dibazol, papaverine, trental, enz.).
7. Intramusculaire toediening van 100-150 mg lysozyme tweemaal daags gedurende 5-7 dagen.
8. Gebruik van een complex van antioxidanten (tocoferolacetaat, flacumine, ascorbinezuur, cysteïne, eleutherococcus-extract of acemine).
9. Toepassing van lokale hypothermie volgens de techniek beschreven door AS Komok (1991), op voorwaarde dat een speciaal apparaat voor lokale hypothermie in het maxillofaciale gebied wordt gebruikt; maakt het mogelijk om het temperatuurregime van beschadigde weefsels, inclusief het onderkaakbot, in het bereik van +30 °C - +28 °C te handhaven; dankzij een evenwichtige weefselkoeling met behulp van de externe en intraorale kamers, kan de temperatuur van het circulerende koelmiddel worden verlaagd tot +16 °C, waardoor de procedure goed wordt verdragen en langdurig kan worden voortgezet. AS Komok geeft aan dat het verlagen van de lokale weefseltemperatuur in de fractuurzone van de onderkaak tot de waarden van: op de huid +28 °C, het slijmvlies van de wang +29 °C en het slijmvlies van het alveolaire proces van de onderkaak +29,5 °C - helpt om de bloedstroom te normaliseren, veneuze congestie en zwelling te elimineren, de ontwikkeling van bloedingen en hematomen te voorkomen en pijnreacties te elimineren. Gelaagde, gelijkmatige, matige weefselhypothermie in een koelmodus van +30°C - +28°C gedurende de volgende 10-12 uur na immobilisatie van de dubbele kaak in combinatie met medicijnen zorgt voor normalisatie van de bloedstroom in de weefsels tegen de derde dag, eliminatie van temperatuurreacties en ontstekingsverschijnselen en veroorzaakt een uitgesproken pijnstillend effect.

Tegelijkertijd benadrukt AS Komok ook de complexiteit van deze methode, omdat volgens zijn gegevens alleen een complex van elektrofysiologische methoden, waaronder elektrothermometrie, reografie, rheodermatometrie en elektroalgesimetrie, een redelijk objectieve beoordeling mogelijk maakt van de bloedstroom, warmtewisseling en innervatie in beschadigd weefsel en de dynamiek van veranderingen in deze indicatoren onder invloed van de behandeling.

Volgens VP Korobov et al. (1989) kan correctie van metabole verschuivingen in het bloed bij fracturen van de onderkaak worden bereikt met ferramide of (wat nog effectiever is) met coamide, dat een versnelde fusie van botfragmenten bevordert. Bij acute traumatische osteomyelitis wordt het abces geopend en de fractuuropening gewassen; fractionele autohemotherapie is ook wenselijk - reïnfusie van bloed dat 3-5 keer met ultraviolet licht is bestraald, in combinatie met actieve ontstekingsremmende antiseptische therapie volgens het algemeen aanvaarde schema; In het stadium van chronische ontsteking wordt aanbevolen de botregeneratie te activeren volgens het volgende schema: levamisol (150 mg oraal eenmaal daags gedurende 3 dagen; de pauze tussen de cycli bedraagt 3-4 dagen; er zijn 3 van dergelijke cycli), of T-activine subcutaan (0,01%, 1 ml gedurende 5 dagen), of blootstelling aan een helium-neonlaser op biologisch actieve punten van gezicht en hals (10-15 s per punt met een lichtstroom van maximaal 4 mW gedurende 10 dagen). Na het optreden van stijfheid in de fractuurzone werden gedoseerde mechanotherapie en andere algemene biologische behandelingen voorgeschreven. Volgens de auteurs wordt de duur van de klinische behandeling met 10-12 dagen verkort en de tijdelijke invaliditeit met 7-8 dagen.

Er zijn veel andere middelen en methoden voorgesteld voor de preventie of behandeling van traumatische osteomyelitis van de kaken, zoals een suspensie van gedemineraliseerd bot, Nitazol-aerosol, stafylokokkenanatoxine met autoloog bloed, vacuümaspiratie van de inhoud van de fractuuropening en het onder druk spoelen van de botwond met een stroom van 1% dioxidine-oplossing; immunocorrectietherapie. EA Karasyunok (1992) meldt dat hij en zijn collega's experimenteel de wenselijkheid hebben onderzocht en klinisch bewezen van het gebruik, tegen de achtergrond van rationele antibiotische therapie, van een 25%-oplossing van acemine oraal in een dosis van 20 ml 2 keer per dag gedurende 10-14 dagen, evenals het sonderen van het fractuurgebied met het UPSK-7N-apparaat in een continu labiele modus, en de introductie van een 10%-oplossing van lincomycinehydrochloride door middel van elektroforese. Met deze techniek daalde het aantal complicaties met 28% tot 3,85% en werd de tijdelijke invaliditeit met 10,4 dagen verminderd.

R. 3. Ogonovsky, IM Got, OM Sirii, I. Ya. Lomnitsky (1997) bevelen cellulaire xeno-brefotransplantatie aan bij de behandeling van langdurige, niet-genezende kaakfracturen. Hiervoor wordt een suspensie van gedevitaliseerde beenmergcellen van 14 dagen oude embryo's in de fractuuropening ingebracht. Op dag 12-14 observeerden de auteurs verdikking van de periostale callus en op dag 20-22 het begin van stabiele consolidatie van de fractuur, die gedurende 60 dagen immobilisatie niet was genezen. Deze methode maakt het mogelijk om herhaalde chirurgische ingrepen te vermijden.

De binnen- en buitenlandse literatuur staat vol met andere voorstellen, die helaas momenteel alleen beschikbaar zijn voor artsen die werken in klinieken die goed zijn uitgerust met de benodigde apparatuur en medicijnen. Maar elke arts moet niet vergeten dat er andere, meer toegankelijke manieren zijn om complicaties bij de behandeling van aangezichtsfracturen te voorkomen. Zo mag men bijvoorbeeld niet vergeten dat een eenvoudige procedure als calciumchloride-elektroforese (inbrengen van een 40%-oplossing vanuit de anode met een stroomsterkte van 3 tot 4 mA) een snelle verdichting van de zich vormende callus in het bot bevordert. Bij een fractuurcomplicatie door ontsteking is het, naast antibiotica, raadzaam om een alcohol-novocaïne-blokkade (0,5% novocaïne-oplossing in 5% alcohol) te gebruiken. Een complexe behandeling volgens het beschreven schema maakt het mogelijk om de tijd van immobilisatie van fragmenten met 8-10 dagen te verkorten, en bij fracturen gecompliceerd door een ontstekingsproces met 6-8 dagen.

We zagen een significante verkorting van de ziekenhuisopnameperiode bij toediening van 0,2 ml osteogeen cytotoxisch serum (stimoblast) in een isotone natriumchloride-oplossing (verdunning 1:3) in het fractuurgebied. Het serum werd toegediend op de 3e, 7e en 11e dag na het letsel.

Sommige auteurs raden aan om microgolf- en UHF-therapie te combineren met algemene ultraviolette bestraling en calciumchloride-elektroforese bij complexe behandelingen om de consolidatie van kaakfragmenten te versnellen. VP Pyurik (1993) adviseert om cellen van het beenmerg van de patiënt interfragmentair te injecteren (met een snelheid van 1 mm3 ^cellen per 1 cm2 ^{botfractuuroppervlak} ).

Gezien het mechanisme van de ontwikkeling van ontstekingscomplicaties bij fracturen in de onderkaakhoeken, vereist preventie hiervan de zo snel mogelijke immobilisatie van botfragmenten in combinatie met gerichte ontstekingsremmende medicamenteuze therapie. Na behandeling van de mondholte met een furacilineoplossing (1:5000) dient infiltratieanesthesie in het fractuurgebied te worden uitgevoerd met een 1% novocaïneoplossing (van de huidzijde). Controleer of de naald zich in de fractuuropening bevindt (het bloed komt in de spuit en het verdovingsmiddel komt in de mond). Spoel de inhoud van de opening herhaaldelijk weg (met een furacilineoplossing) via het beschadigde slijmvlies in de mond (LM Vartanyan).

Voordat de kaakfragmenten worden geïmmobiliseerd met behulp van rigide intermaxillaire fixatie (tractie) of de minst traumatische (percutane) osteosynthesemethode met een Kirschner-draad, wordt aanbevolen de weke delen in het gebied van de kaakhoekfractuur te infiltreren met een breedspectrum antibioticumoplossing. Het veroorzaken van ernstiger trauma (bijvoorbeeld het blootleggen van de kaakhoek en het aanbrengen van een bothechting) is ongewenst, omdat dit bijdraagt aan de intensivering van het reeds begonnen ontstekingsproces.

Bij ontwikkelde traumatische osteomyelitis kan de fractuur na sequestrectomie worden gefixeerd met een metalen pen die transfocaal (door de fractuuropening) wordt ingebracht. Effectiever is echter fixatie van de fragmenten van de onderkaak met externe extrafocale compressiemiddelen. Deze zorgen bij fracturen gecompliceerd door traumatische osteomyelitis (in de acute fase van het beloop) voor consolidatie binnen de gebruikelijke tijd (niet langer dan de genezing van verse fracturen) en helpen het ontstekingsproces te stoppen doordat de compressie wordt uitgevoerd zonder voorafgaande interventie in de laesie. Extrafocale fixatie van fragmenten maakt de noodzakelijke chirurgische ingrepen in de toekomst mogelijk (het openen van een abces, flegmone, het verwijderen van sequesters, enz.) zonder de immobilisatie te verstoren.

Traumatische osteomyelitis verloopt bijna altijd traag en heeft geen significante invloed op de algemene toestand van de patiënt. Langdurige zwelling van de weke delen in de fractuurzone gaat gepaard met congestie, periostale reactie en infiltratie van de lymfeklieren. Afstoting van botsekwesters uit de fractuuropening verloopt langzaam; hun grootte is meestal onbeduidend (enkele millimeters). Periodiek zijn exacerbaties van osteomyelitis, periostitis en lymfadenitis mogelijk, met de vorming van perimandibulaire abcessen, flegmon en adenophlegmon. In deze gevallen is het noodzakelijk om de weefsels te disseceren om pus te verwijderen, de wond te draineren en antibiotica voor te schrijven.

In het chronische stadium van osteomyelitis is het raadzaam om compressie-raprochement van de kaakfragmenten toe te passen, of pentoxyl 0,2-0,3 g driemaal daags gedurende 10-14 dagen voor te schrijven (zowel na het plaatsen van een tandspalk als na percutane osteosynthese), of 2-3 ml van een suspensie van gelyofiliseerd foetaal allobonepoeder (via een Dufour-naald) in de fractuuropening te injecteren. Het wordt aanbevolen om de suspensie eenmalig te injecteren, onder lokale anesthesie, 2-3 dagen na de repositie en fixatie van de fragmenten, d.w.z. wanneer de genezen wond op het tandvlees voorkomt dat de suspensie in de mondholte lekt. Dankzij deze tactiek kan de intermaxillaire tractie, zowel bij enkele als dubbele fracturen, 6-7 dagen eerder dan gebruikelijk worden opgeheven, waardoor de totale duur van de invaliditeit gemiddeld met 7-8 dagen wordt verkort. Extraorale injectie van 5-10 ml 10% alcoholoplossing in 0,5% novocaïne-oplossing in het fractuurgebied versnelt ook de klinische consolidatie van de fragmenten met 5-6 dagen en verkort de duur van de invaliditeit met gemiddeld 6 dagen. Het gebruik van allocosteum en pentoxyl maakt het mogelijk het aantal ontstekingscomplicaties aanzienlijk te verminderen.

Er zijn gegevens over de effectiviteit van het gebruik van verschillende andere methoden en middelen om osteogenese te stimuleren (op het gebied van traumatische osteomyelitis): focaal gedoseerd vacuüm, blootstelling aan ultrageluid, magnetische therapie volgens NA Berezovskaya (1985), elektrische stimulatie; lage-intensiteit bestraling van een helium-neon laser rekening houdend met het stadium van het posttraumatische proces; lokale zuurstoftherapie en drie-, viervoudige röntgenbestraling in doses van 0,3-0,4 fee (met uitgesproken tekenen van acute ontsteking, wanneer het nodig is om zwelling en infiltratie te verlichten of abcesvorming te versnellen, pijnsymptomen te verlichten en gunstige omstandigheden te creëren voor wondgenezing); thyrocalcitonine, ectericide in combinatie met ascorbinezuur, nerobol in combinatie met eiwithydrolysaat, fosfreen, gemostimuline, fluoridepreparaten, osteogeen cytotoxisch serum, carbostimuline, retabolil, eleutherococcus; Toevoeging van "Ocean"-pasta van krill, enz. aan het dieet van de patiënt. In het stadium van chronische traumatische osteomyelitis na necrectomie gebruiken sommige auteurs radiotherapie in een dosis van 0,5-0,7 gray (5-7 bestralingen) om lokale tekenen van verergering van het ontstekingsproces te elimineren, de wondreiniging van necrotische massa's te versnellen en de slaap, eetlust en het algemene welzijn van patiënten te verbeteren. Goede resultaten bij traumatische osteomyelitis van de onderkaak worden verkregen in het geval van een combinatie van sequestrectomie met radicale behandeling van de botwond, het opvullen van het botdefect met brefobone en rigide immobilisatie van kaakfragmenten.

Wanneer een fractuur gepaard gaat met parodontitis, zijn ontstekingsverschijnselen in de weke delen van het fractuurgebied bijzonder uitgesproken. Patiënten die op de derde of vierde dag worden opgenomen, hebben last van uitgesproken gingivitis, bloedend tandvlees, een vieze mondgeur en pusafscheiding uit pathologische pockets. De consolidatie van de fractuur bij parodontitis duurt langer. In dergelijke gevallen is het raadzaam om een complexe behandeling van parodontitis samen met de fractuurbehandeling uit te voeren.

Fysiotherapie is van groot belang bij de behandeling van onderkaakfracturen. Actieve oefeningen voor de kauwspieren (met minimale bewegingsvrijheid), de gezichtsspieren en de tong kunnen 1-2 dagen na immobilisatie met een enkelvoudig kaakspalk of een extraoraal bothulpmiddel worden gestart. Bij intermaxillaire tractie kunnen algemene tonische oefeningen, oefeningen voor de gezichtsspieren en tong, en oefeningen voor de bewuste aanspanning van de kauwspieren worden gebruikt vanaf de 2e-3e dag na de fractuur (spalk) tot aan het verwijderen van de rubbertractie. Na de primaire consolidatie van de fractuur en het verwijderen van de intermaxillaire rubbertractie worden actieve oefeningen voor de onderkaak voorgeschreven.

Een verminderde bloeddoorstroming in het gebied van de kauwspieren leidt tot een afname van de intensiteit van de geregenereerde mineralisatie in de hoekige fractuuropening (VI Vlasova, IA Lukyanchikova), wat ook de oorzaak is van frequente ontstekingscomplicaties. Een tijdig voorgeschreven fysiek activiteitsschema (therapeutische oefeningen) verbetert de elektromyografische, gnathodynometrie en dynamometrische indices van de kauwspieren aanzienlijk. Vroegtijdige functionele belasting van de alveolaire processen met behulp van gingivale spalken-prothesen, gebruikt bij fracturen binnen de tandboog (in aanwezigheid van één tandloos fragment dat handmatig kan worden gereduceerd en vastgehouden door de basis van de spalk-prothese, evenals in gevallen van rigide stabiele immobilisatie met behulp van osteosynthese) draagt ook bij aan een verkorting van de periode van arbeidsongeschiktheid met gemiddeld 4-5 dagen. Wanneer functionele kauwbelastingen worden opgenomen in het complex van therapeutische maatregelen, ondergaat het geregenereerde materiaal sneller een herstructurering, herstelt het zijn histologische structuur en functie, terwijl het zijn anatomische vorm behoudt.

Om de mate van hypodynamische stoornissen in de kauwspieren en in het gebied van de onderkaakfractuur te verminderen, is het mogelijk om de temporopariëtale en kauwspieren te stimuleren met behulp van bio-elektrische stimulatie (veelgebruikt in de algemene traumatologie, sportgeneeskunde en ruimtegeneeskunde) met behulp van het Myoton-2-apparaat. De procedures worden dagelijks gedurende 5-7 minuten uitgevoerd gedurende 15-20 dagen, beginnend vanaf de eerste tot en met de derde dag na immobilisatie. Elektrische stimulatie leidt tot contractie van de betreffende spieren zonder dat er bewegingen in de kaakgewrichten optreden; hierdoor worden de bloedcirculatie en neuroreflexverbindingen in het maxillofaciale gebied sneller hersteld en blijft de spierspanning behouden. Dit alles draagt ook bij aan een kortere consolidatieperiode van de fractuur.

Volgens VI Chirkin (1991) zorgde de toevoeging van multichannel biogecontroleerde proportionele elektrische stimulatie van de temporale, kauw- en onderkaakspieren aan het gebruikelijke complex van revalidatiemaatregelen in subthreshold- en therapeutische modus bij patiënten met eenzijdig trauma ervoor dat de bloedtoevoer naar de weefsels na 28 dagen volledig was hersteld, het mondopeningsvolume was toegenomen tot 84% en de amplitude van de M-respons tot 74% ten opzichte van de norm. Het kauwen kon worden genormaliseerd en patiënten besteedden evenveel tijd en hetzelfde aantal kauwbewegingen aan het kauwen van voedselmonsters als gezonde personen.

Bij patiënten met een bilateraal chirurgisch trauma van de kauwspieren kunnen procedures van multikanaals biogecontroleerde proportionele elektrische stimulatie in subdrempel-, therapeutische en trainingsmodi al in een vroeg stadium worden gestart (7-9 dagen na de operatie), wat zorgt voor positieve veranderingen in de bloedtoevoer naar het letselgebied, zoals blijkt uit de resultaten van reografische studies, die de norm bereikten op het moment dat de spalken werden verwijderd.

Het was mogelijk om het mondopeningsvolume te vergroten tot 74%, en ook de amplitude van de M-respons nam toe tot 68%. De kauwfunctie normaliseerde nagenoeg volgens functionele elektromyografie, waarvan de indicatoren het niveau van gemiddelde indicatoren van gezonde personen bereikten. De auteur is van mening dat multikanaals rheovasofaciografie, stimulatie-elektromyografie van de kauwspieren, registratie van de parodontale reflex en multikanaals functionele elektromyografie met standaard voedselmonsters de meest objectieve methoden zijn voor het bestuderen van het kauwstelsel en de voorkeursmethoden kunnen zijn bij het onderzoeken van patiënten met zowel kaakfracturen als chirurgisch (operationeel) trauma van de kauwspieren.

Procedures voor multikanaals biogecontroleerde proportionele elektrische stimulatie van de kauwspieren in drie modi, volgens de door de auteur aanbevolen methode, maken het mogelijk om al in een vroeg stadium te starten met functionele revalidatie. Deze behandeling sluit het beste aan bij de natuurlijke functie van het kauwstelsel, is goed gedoseerd en gecontroleerd, wat tot nu toe de beste resultaten op het gebied van functieherstel oplevert en de totale arbeidsongeschiktheid van patiënten met 5-10 dagen kan verkorten.

Het probleem van de behandeling en revalidatie van patiënten met fracturen van de onderkaak, gepaard gaande met schade aan de nervus alveolaris inferior, verdient speciale aandacht. Volgens SN Fedotov (1993) werd schade aan de nervus alveolaris inferior vastgesteld bij 82,2% van de slachtoffers met een fractuur van de onderkaak, waarvan 28,3% mild, 22% matig en 31,2% ernstig was. Lichte verwondingen omvatten die waarbij de reactie van alle tanden aan de kant van de fractuur binnen 40-50 μA lag, en milde hypesthesie werd waargenomen in het gebied van de huid van de kin en het slijmvlies van de mondholte; de matige categorie omvat een reactie van tanden tot 100 μA. Bij een reactie van meer dan 100 μA en gedeeltelijk of volledig verlies van gevoeligheid van zachte weefsels, wordt de schade als ernstig beschouwd. Tegelijkertijd hebben neurologische aandoeningen bij aangezichtsfracturen en de behandeling ervan in de praktijk tot nu toe onvoldoende aandacht gekregen. De diepte van de zenuwbeschadiging neemt volgens SN Fedorov nog verder toe bij chirurgische methoden om fragmenten te verbinden. Dit leidt tot langdurige sensorische stoornissen, neurotrofische destructieve processen in botweefsel, vertraging van de fragmentfusie, verminderde kauwfunctie en ondraaglijke pijn.

Op basis van zijn klinische observaties (336 patiënten) ontwikkelde de auteur een rationeel complex van restauratieve behandeling van mandibulaire fracturen gepaard gaande met schade aan de derde tak van de nervus trigeminus, met behulp van fysische methoden en medicamenteuze stimulerende middelen (neurotrope middelen en vasodilatatoren). Om secundaire schade aan de nervus alveolaris inferior en haar takken tijdens de chirurgische behandeling van fracturen te voorkomen, wordt een nieuwe versie van osteosynthese van fragmenten met metalen spaken voorgesteld, gebaseerd op een voorzichtige behandeling van de tanden en de takken van de nervus alveolaris inferior.

Voor sommige patiënten met neurologische aandoeningen schreef de auteur blootstelling aan een UHF-elektrisch veld of een Sollux-lamp voor, al op de 2e of 3e dag na immobilisatie van de fragmenten; bij pijn langs de nervus alveolaris inferior werd elektroforese toegepast met een 0,5%-oplossing van novocaïne met adrenaline volgens A.P. Parfenov (1973). Andere patiënten kregen, conform de indicaties, alleen echografie voorgeschreven. Na 12 dagen, in het stadium van de vorming van de primaire botcallus, werd elektroforese met een 5%-oplossing van calciumchloride voorgeschreven.

_{Gelijktijdig met de fysiotherapie werden vanaf de 2e-3e dag} ook medicinale stimulerende middelen gebruikt: vitamine B6 _B12; dibazol in een dosering van 0,005; voor diepe aandoeningen - 1 ml van een 0,05% proserine-oplossing volgens het schema. Tegelijkertijd werden medicijnen voorgeschreven om de bloedsomloop te stimuleren (papaverinehydrochloride 2 ml van een 2%-oplossing; nicotinezuur 1% 1 ml; complamine 2 ml van een 15%-oplossing, voor een kuur van 25-30 injecties).

Na een pauze van 7-10 dagen werd, indien de zenuwbeschadiging aanhield, elektroforese met 10% kaliumjodideoplossing of elektroforese met enzymen voorgeschreven voor een kuur van 10-12 procedures; galantamine 1% 1 ml werd gebruikt voor een kuur van 10-20 injecties, paraffine en ozokerietapplicaties. Na 3-6 maanden, indien de neurologische aandoeningen aanhielden, werden de behandelingskuren herhaald tot volledig herstel. Een verplicht onderdeel van de door SN Fedotov aanbevolen behandeling is constante monitoring van de effectiviteit ervan volgens neurologische onderzoeksmethoden. Het gebruik van het beschreven complex van herstellende behandeling droeg bij aan een sneller herstel van de geleidbaarheid van de nervus alveolaris inferior: voor milde functionele aandoeningen - binnen 1,5-3 maanden, matige en ernstige - binnen 6 maanden. In de groep patiënten die met traditionele methoden werd behandeld, werd de geleiding van de nervus alveolaris inferior met milde aandoeningen hersteld binnen 1,5-3-6 maanden, met aandoeningen van matige en ernstige graad - binnen 6-12 maanden. Volgens SN Fedorov had ongeveer 20% van de patiënten aanhoudende en diepe aandoeningen van pijngevoeligheid gedurende meer dan een jaar. Matige en ernstige letsels van de nervus alveolaris inferior gaan hoogstwaarschijnlijk gepaard met overrekking van de zenuwstam op het moment van verplaatsing van fragmenten, kneuzingen met een breuk in zenuwvezels, gedeeltelijke of volledige rupturen. Dit alles vertraagt de reïnnervatie. Eerder herstel van de trofische functie van het zenuwstelsel had een gunstig effect op de kwaliteit en timing van de consolidatie van fragmenten. In de eerste (hoofd)groep patiënten vond consolidatie van fragmenten gemiddeld plaats na 27 + 0,58 dagen, de perioden van arbeidsongeschiktheid waren 25 ± 4,11 dagen. De kauwfunctie en spiercontractiliteit bereikten normale waarden na 1,5-3 maanden. In de tweede (controle) groep waren deze waarden respectievelijk 37,7 + 0,97 en 34 + 5,6 dagen, en de kauwfunctie en spiercontractiliteit herstelden later - na 3-6 maanden. De voorgeschreven maatregelen voor de nabehandeling van traumapatiënten dienen te worden uitgevoerd in revalidatieruimtes.

Naast traumatische osteomyelitis, abcessen en flegmonen bij kaakfracturen, kan submandibulaire lymfadenitis optreden tegen een achtergrond van trage botontsteking, die niet vatbaar is voor conventionele behandelmethoden. Alleen met een uitgebreid en uitgebreid onderzoek van dergelijke patiënten met behulp van radiografie, indirecte radionuclidescanlymfografie met een colloïdale oplossing van ¹⁹⁸ Au en immunodiagnostisch onderzoek kan de diagnose secundaire (posttraumatische) actinomycose van de submandibulaire lymfeklieren met zekerheid worden gesteld.

Het is mogelijk dat fracturen van de onderkaak gecompliceerd worden door gelijktijdige actinomycose en tuberculose (vaker bij patiënten met tuberculose). Er kunnen ook zeldzamere, maar niet minder ernstige complicaties van maxillofaciale letsels optreden: Jansoul-Ludwig-angina; late bloeding na osteosynthese gecompliceerd door ontsteking; asfyxie na intermaxillaire tractie, soms leidend tot de dood van de patiënt door aspiratie van bloed tijdens bloeding uit de linguale of carotisslagader; vals aneurysma van de arteria facialis; trombose van de arteria carotis interna; secundaire aangezichtsverlamming (met een fractuur van de onderkaak); gezichtsemfyseem (met een fractuur van de bovenkaak); pneumothorax en mediastinitis (met een fractuur van het jukbeen en de bovenkaak), enz.

De duur van de ziekenhuisopname van patiënten hangt af van de locatie van het letsel in de kaakstreek, het verloop van de consolidatieperiode en het al dan niet optreden van complicaties.

De genoemde voorwaarden zijn niet optimaal. Naarmate de economische crisis overwonnen is en de ziekenhuisbeddencapaciteit toeneemt, zal het in de toekomst mogelijk zijn om de verblijfsduur van patiënten in het ziekenhuis te verlengen totdat de behandeling van aangezichtstrauma van verschillende locaties volledig is afgerond. Patiënten met kaak- en aangezichtsletsel uit plattelandsgebieden zouden langer in het ziekenhuis moeten blijven, omdat ze vanwege de afstand doorgaans niet naar de stad kunnen komen voor poliklinische observatie en behandeling. De beschikbaarheid van goed gevestigde traumazorg en revalidatieruimtes voor patiënten met dergelijke letsels in tandheelkundige instellingen in de stad zorgt voor een lichte verkorting van hun verblijfsduur in het ziekenhuis.

[ 11 ], [ 12 ]

Ambulante behandeling (revalidatie) van slachtoffers met letsels aan de kaakregio

De organisatie van de poliklinische fase van de behandeling van slachtoffers met letsels aan de kaakregio is niet altijd voldoende duidelijk, omdat de patiënten in veel gevallen onder toezicht staan van artsen van verschillende instellingen die niet voldoende zijn opgeleid op het gebied van maxillofaciale traumatologie.

In dit verband kan worden aanbevolen om gebruik te maken van de ervaring van de revalidatieruimte in de kaakkliniek van het Staatsinstituut voor Geavanceerde Medische Studies van Zaporizja en de regionale tandheelkundige kliniek. Deze hebben in hun praktijk uitwisselingskaarten ingevoerd met alle informatie over de behandeling van het slachtoffer in het ziekenhuis, in de kliniek op de woonplaats en in de revalidatieruimte.

Bij de revalidatie van patiënten met kaak- en aangezichtsletsels moet er rekening mee worden gehouden dat dergelijke letsels vaak gepaard gaan met gesloten craniocerebrale letsels en ook gepaard gaan met disfunctie en structuur van de kaakgewrichten (TMJ). De ernst van deze aandoeningen hangt af van de locatie van de fractuur: bij fracturen van de processus condylaris worden vaker degeneratieve veranderingen in beide gewrichten waargenomen dan bij extra-articulaire fracturen. Aanvankelijk hebben deze aandoeningen het karakter van functionele insufficiëntie, die zich na 2-7 jaar kan ontwikkelen tot degeneratieve veranderingen. Unilaterale artrose ontwikkelt zich aan de kant van het letsel na enkelvoudige fracturen en bilateraal na dubbele en meervoudige fracturen. Bovendien vertonen alle patiënten met mandibulaire fracturen, afgaande op elektromyografiegegevens, duidelijke veranderingen in de kauwspieren. Om de continuïteit in de nazorg van traumapatiënten in tandheelkundige klinieken te waarborgen, is het daarom raadzaam om hen te laten onderzoeken door een tandarts-traumatoloog die uitgebreide behandeling biedt aan patiënten met aangezichtsletsels van welke locatie dan ook.

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de preventie van inflammatoire complicaties en psychoneurologische aandoeningen - cefalgie, meningitis, arachnoïditis, autonome stoornissen, gehoor- en gezichtsstoornissen, enz. Hiervoor is het noodzakelijk om fysiotherapeutische behandelmethoden en oefentherapie breder in te zetten. De conditie van de verbanden in de mondholte, de conditie van de tanden en slijmvliezen, en het tijdig en rationeel plaatsen van tandprotheses moeten nauwlettend worden gevolgd. Bij het bepalen van de immobilisatietermijnen, de duur van de tijdelijke invaliditeit en de behandeling, is het noodzakelijk om elke patiënt individueel te benaderen, rekening houdend met de aard van het letsel, het beloop van de ziekte, de leeftijd en het beroep van de patiënt.

De patiënt moet de behandeling in de revalidatiepraktijk voltooien. Daarom heeft de arts van deze praktijk, op speciaal verzoek van de bevoegde gezondheidsdienst, het recht om verklaringen van tijdelijke arbeidsongeschiktheid af te geven en te verlengen, ongeacht de werk- en woonplaats van de patiënt. Het is wenselijk om één revalidatiepraktijk te organiseren voor 200.000 tot 300.000 patiënten. Indien de frequentie van letsels afneemt, kunnen de taken van de praktijk worden uitgebreid met hulp aan chirurgische patiënten met een ander profiel die uit het ziekenhuis zijn ontslagen voor poliklinische behandeling.

Op het platteland dient de nabehandeling van slachtoffers met letsel aan de kaakstreek plaats te vinden in districtsklinieken (ziekenhuizen) onder toezicht van een districtstandarts.

Het behandelsysteem voor patiënten met aangezichtstrauma's zou een systematisch onderzoek naar de langetermijnresultaten van de behandeling moeten omvatten.

Afdelingen tandheelkundige zorg voor patiënten in regionale ziekenhuizen en regionale (territoriale) tandheelkundige klinieken moeten organisatorische en methodologische richtlijnen implementeren voor het verlenen van tandheelkundige zorg in de regio, met inbegrip van patiënten met aangezichtstrauma.

Centra voor gespecialiseerde tandheelkundige zorg vormen vaak de klinische basis voor afdelingen kaakchirurgie van medische universiteiten en instituten (academies, faculteiten) voor de bijscholing van artsen. De aanwezigheid van hooggekwalificeerd personeel maakt het mogelijk om de nieuwste methoden voor diagnostiek en behandeling van diverse aandoeningen van de kaakregio breed toe te passen en aanzienlijke besparingen te realiseren.

De hoofdtandarts en kaakchirurg van de regio, het territorium, de stad en het hoofd van de afdeling kaakchirurgie worden geconfronteerd met de volgende taken om de staat van de zorg voor slachtoffers van aangezichtstrauma te verbeteren:

1. Preventie van letsel, waaronder het identificeren en analyseren van de oorzaken van arbeidsongevallen, met name in de landbouwproductie; deelname aan algemene preventieve maatregelen ter voorkoming van arbeids-, transport-, straat- en sportongevallen; preventie van kinderongevallen; het uitvoeren van uitgebreide voorlichtingsactiviteiten onder de bevolking, met name onder jonge mensen in de werkende leeftijd, om huiselijk letsel te voorkomen.
2. Ontwikkeling van de nodige aanbevelingen voor het verlenen van eerste hulp en eerste medische hulp aan patiënten met aangezichtstrauma in gezondheidscentra, ambulanceposten, traumacentra en ambulanceposten; vertrouwdmaking van medisch personeel op middenniveau en artsen van andere specialismen met elementen van eerste hulp en eerste medische hulp bij aangezichtstrauma.
3. Organisatie en implementatie van doorlopende cycli van specialisatie en bijscholing voor tandartsen, chirurgen, traumatologen en huisartsen over de kwesties rond het verlenen van hulp aan patiënten met gezichtsletsels.
4. Toepassing en verdere ontwikkeling van de meest geavanceerde methoden voor de behandeling van kaakfracturen; preventie van complicaties, met name van ontstekingsachtige aard; bredere toepassing van complexe methoden voor de behandeling van traumatisch gezichtsletsel.
5. Opleiding van medisch personeel op middenniveau met basisvaardigheden in het verlenen van eerste hulp aan patiënten met gezichts- en kaakletsels.

Bij het analyseren van de kwaliteitsindicatoren van tandheelkundige instellingen moet ook rekening worden gehouden met de zorg voor patiënten met gezichtsletsel. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de analyse van fouten in de zorgverlening. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen diagnostische, therapeutische en organisatorische fouten, waarvoor het raadzaam is een speciaal logboek bij te houden (per stad en district).

Keuze van de methode voor het repositioneren en fixeren van kaakfragmenten bij oude fracturen

Afhankelijk van de leeftijd van de fractuur van de boven- of onderkaak en de mate van stijfheid van de fragmenten, worden orthopedische of chirurgische methoden gebruikt. Zo worden bij fracturen van de processus alveolaris van de bovenkaak met moeilijk te verwijderen verschuivingen van fragmenten spalken van staaldraad gebruikt, bedoeld voor skelettractie. De elasticiteit van de staaldraad vergemakkelijkt de horizontale en verticale repositie van het fragment. Met name wanneer een fragment van het frontale deel van de processus alveolaris naar achteren is verplaatst, wordt een gladde spalk-bracket aangebracht, die op de gebruikelijke manier aan de tanden aan beide zijden van de breuklijn wordt bevestigd; de tanden van het fragment worden met zogenaamde "suspension" ligaturen onder lichte spanning aan de draad gefixeerd. Geleidelijk (in één keer of over meerdere dagen - afhankelijk van de leeftijd van de fractuur), door de ligatuurdraad aan te draaien, wordt het fragment van de processus alveolaris langzaam gereduceerd. Voor hetzelfde doel kunt u dunne rubberen ringen gebruiken die de hals van de tand bedekken en aan de voorkant aan een draad worden bevestigd, die in dit geval niet per se van staal hoeft te zijn.

Als het laterale deel van de processus alveolaris van de bovenkaak naar binnen is verplaatst, wordt de stalen spalk gebogen in de vorm van de normale tandboog. Geleidelijk keert het fragment terug naar de correcte positie ten opzichte van de onderste tandboog. Bij een verplaatsing van het laterale deel van de processus alveolaris naar buiten, wordt het naar binnen gecorrigeerd met behulp van elastische tractie op het harde gehemelte.

Bij stijfheid van het naar beneden verplaatste fragment van het alveolaire uitsteeksel van de bovenkaak kunnen rubberen ringen of een Shelgorn-verband, aangebracht door het oppervlak van de tandocclusie, voor tractie worden gebruikt.

Bij stijfheid van de fragmenten in de onderkaak wordt intermaxillaire tractie toegepast met behulp van tandspalkjes. Indien er geen tanden op de stijve kaakfragmenten aanwezig zijn, kunnen hulpmiddelen voor repositionering en fixatie van de fragmenten worden gebruikt, of kan repositionering en fixatie van de fragmenten plaatsvinden via extraorale of intraorale toegang.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Onderzoek naar tijdelijke invaliditeit bij kaakfracturen

Iedere burger heeft recht op financiële zekerheid tijdens zijn oude dag, bij ziekte, bij geheel of gedeeltelijk verlies van de arbeidsgeschiktheid en bij verlies van de kostwinner.

Dit recht wordt gewaarborgd door de sociale verzekeringen voor arbeiders, werknemers en boeren, uitkeringen bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid en vele andere vormen van sociale zekerheid.

Er is sprake van verlies van arbeidsvermogen na een ongeval als men niet meer in staat is maatschappelijk nuttig werk te verrichten zonder dat dit ten koste gaat van de gezondheid en de productie-efficiëntie.

Bij kaakfracturen is er sprake van tijdelijk en blijvend verlies van het werkvermogen, waarbij onderscheid wordt gemaakt in volledig en gedeeltelijk.

Als de kaakdisfuncties die professioneel werk verhinderen, omkeerbaar zijn en met behandeling verdwijnen, is de arbeidsongeschiktheid tijdelijk. Bij volledige tijdelijke arbeidsongeschiktheid kan het slachtoffer geen werk verrichten en is behandeling volgens het door de arts voorgeschreven behandelplan vereist. Patiënten met kaakfracturen in de acute periode van het letsel met ernstige pijn en disfunctie worden bijvoorbeeld beschouwd als volledig tijdelijk arbeidsongeschikt.

Gedeeltelijke tijdelijke arbeidsongeschiktheid wordt vastgesteld in gevallen waarin het slachtoffer niet in staat is om in zijn specialisme te werken, maar wel ander werk kan verrichten zonder gezondheidsschade, wat rust of een aanvaardbare belasting van het beschadigde orgaan garandeert. Bijvoorbeeld, een mijnwerker in een mijn met een onderkaakfractuur, met een vertraagde consolidatie van fragmenten, is doorgaans 1,5 tot 2 maanden niet in staat om in zijn specialisme te werken. Echter, na het verdwijnen van de acute verschijnselen 1,5 maand na het letsel, kan de werknemer, op besluit van de VKK, worden overgeplaatst naar lichter werk (voor een periode van maximaal 2 maanden): als hijskraanmachinist, als lader in een lampenkamer, enz. Bij overplaatsing naar een andere baan vanwege de gevolgen van een kaakfractuur worden geen ziekteverlofbewijzen afgegeven.

Een deskundig onderzoek van het slachtoffer begint met het stellen van de juiste diagnose, die helpt bij het bepalen van de werkprognose. Soms houdt de arts, na het stellen van de juiste diagnose, geen rekening met de werkprognose. Hierdoor wordt het slachtoffer voortijdig ontslagen of, wanneer zijn arbeidsvermogen is hersteld, wordt zijn ziekteverlof onredelijk verlengd. De eerste categorie leidt tot diverse complicaties die de gezondheid negatief beïnvloeden en de behandeling vertragen; de tweede tot onterechte besteding van geld aan ziekteverlof.

Het belangrijkste differentiële criterium voor tijdelijk verlies van werkvermogen is daarom een gunstige klinische en werkprognose, gekenmerkt door volledig of significant herstel van de kaakdisfunctie als gevolg van het letsel en het herstel van het werkvermogen in een relatief korte tijd. Herstel van het werkvermogen bij kaakfracturen wordt gekenmerkt door de mate van herstel van de functie van de beschadigde kaak, namelijk: goede consolidatie van de fragmenten in de juiste positie, behoud van normale gebitsocclusie, voldoende mobiliteit in de kaakgewrichten, afwezigheid van uitgesproken aandoeningen van de bloed- en lymfecirculatie, pijn en andere aandoeningen die verband houden met schade aan de perifere zenuwen in de maxillofaciale regio.

Tijdelijk verlies van arbeidsvermogen als gevolg van kaakfracturen kan worden veroorzaakt door werkgerelateerd letsel en huiselijk trauma. Het vaststellen van de oorzaak van tijdelijk verlies van arbeidsvermogen als gevolg van kaakfracturen is een van de belangrijkste taken van een tandarts, aangezien het noodzakelijk is om problemen op te lossen die niet alleen medische, maar ook juridische competentie vereisen.

Onder ziekte wordt in de volgende gevallen verstaan een "arbeidsongeval": tijdens het verrichten van werkzaamheden (waaronder begrepen een zakenreis tijdens werktijd), tijdens het verrichten van een handeling in het belang van een onderneming of firma, hoewel zonder diens bevoegdheid; tijdens het verrichten van openbare of staatstaken, alsmede in verband met de uitvoering van speciale opdrachten van de staat, vakbonden of andere openbare organisaties, zelfs indien deze opdrachten geen verband hielden met de gegeven onderneming of instelling; op het grondgebied van een onderneming of instelling of op een andere werkplek tijdens werktijd, met inbegrip van de vastgestelde pauzes, alsmede gedurende de tijd die nodig is om productiegereedschappen, kleding, enz. in orde te brengen vóór aanvang en na beëindiging van de werkzaamheden; in de buurt van een onderneming of instelling tijdens werktijd, met inbegrip van de vastgestelde pauzes, indien het verblijf daar niet in strijd is met de regels van de vastgestelde routine; op weg naar of van het werk naar huis; tijdens het verrichten van een burgerplicht om de wet en orde te handhaven, mensenlevens te redden en staatseigendommen te beschermen.

Om de oorzaak van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid vast te stellen, is een ongevallenrapport vereist, dat onmiddellijk en in de juiste vorm wordt opgesteld door de directie van de onderneming waar het ongeval heeft plaatsgevonden. Het rapport moet vermelden dat het ongeval tijdens het werk heeft plaatsgevonden, de aard ervan beschrijven, enz. Bij groepsongevallen moet voor elk slachtoffer een rapport worden opgesteld.

Er kan geen akte worden opgemaakt als het ongeval plaatsvond op weg van of naar het werk. In deze gevallen zijn een attest van de vervoersadministratie, een proces-verbaal van de politie, een attest van de onderneming of instelling waar het slachtoffer werkt, met vermelding van het begin- en einduur van zijn werk op die datum, en een attest van woonplaats vereist.

De grootste moeilijkheden doen zich voor bij het bepalen van de aard van het verlies van arbeidsvermogen (tijdelijk of permanent) en bij het vaststellen van de einddatum van het tijdelijke verlies van arbeidsvermogen, die voor elke patiënt verschillend is.

Er moet rekening mee worden gehouden dat in sommige gevallen de periode van tijdelijke arbeidsongeschiktheid niet overeenkomt met de periode waarvoor de patiënt een verklaring van arbeidsongeschiktheid heeft gekregen (bijvoorbeeld in geval van een huiselijk letsel, enz.). Om de gemiddelde periode van arbeidsongeschiktheid te karakteriseren, is het daarom noodzakelijk om de periode tussen het moment van het letsel en het moment waarop het slachtoffer weer aan het werk gaat, nauwkeurig aan te geven.

Patiënten met kaakfracturen worden na de klinische behandelingsperiode poliklinisch behandeld en totdat hun arbeidsongeschiktheidsgroep is vastgesteld, wordt het verlies van arbeidsgeschiktheid vastgelegd met een verklaring van arbeidsongeschiktheid. De periode waarin patiënten met een verklaring van arbeidsongeschiktheid later als arbeidsongeschikt worden erkend, kan echter niet worden gekoppeld aan de gemiddelde duur van tijdelijk arbeidsongeschiktheid. Deze periode, voorafgaand aan de overgang van de patiënt naar arbeidsongeschiktheid, wordt correct de periode vóór arbeidsongeschiktheid genoemd.

Bij het bepalen van de duur van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid moet niet alleen rekening worden gehouden met de aard van het letsel, maar ook met het beroep, de werk- en leefomstandigheden van de patiënt en het type letsel (werk- of huiselijk letsel, enz.). Zo wordt de arbeidsgeschiktheid het snelst hersteld bij relatief lichte sportblessures; bij arbeids- en transportblessures is de periode van tijdelijke arbeidsongeschiktheid langer.

Om mogelijke verergering uit te sluiten, moeten objectieve onderzoeksmethoden zoals palpatie, kauwen, radiografie en osteometrie op grote schaal worden gebruikt.

De duur van de arbeidsongeschiktheid voor kaakfracturen hangt ook af van de kenmerken van het beroep van het slachtoffer: voor mensen die in de geestelijke gezondheidszorg werken, is de tijdelijke arbeidsongeschiktheid korter dan voor mensen die fysiek werk verrichten; zij kunnen 20 tot 25 dagen na het letsel weer aan het werk, waarbij de behandeling poliklinisch wordt voortgezet. Patiënten met een beroep dat gepaard gaat met constante spanning en beweging van de kaakspieren (kunstenaars, docenten, muzikanten, leraren, enz.) mogen daarentegen pas weer aan het werk na volledig herstel van de kaakfunctie.

De periode van tijdelijke arbeidsongeschiktheid is vooral lang voor patiënten die zwaar lichamelijk werk verrichten. Voor deze groep patiënten wordt het ziekteverlof na het verwijderen van de fixatiebeugels en hulpmiddelen met nog eens 2-3 dagen verlengd, zodat het kauwproces volledig kan worden aangepast. Bij vroegtijdig ontslag kunnen complicaties optreden (osteomyelitis, kaakfracturen, enz.). Bovendien kunnen dergelijke patiënten vaak niet alle basiswerkprocessen volledig uitvoeren. Werknemers in de kolenindustrie hebben bijvoorbeeld een langere periode van tijdelijke arbeidsongeschiktheid dan werknemers in andere beroepen, wat te wijten is aan de specifieke kenmerken van het werk onder de grond en de aard van de verwondingen, die vaak gepaard gaan met letsel aan de weke delen van het gezicht.

Bij mensen ouder dan 50 jaar neemt de duur van de periode van tijdelijke arbeidsongeschiktheid toe, omdat de consolidatie afneemt.

Consolidatie van de mandibulaire fractuur bij patiënten met parodontitis duurt 1,5 tot 2 maanden langer. Bij patiënten zonder parodontitis treedt dit gemiddeld 3 tot 4 maanden na het letsel op. Bij het bepalen van zowel de duur van de fixatie als de periode van tijdelijke invaliditeit moet ook rekening worden gehouden met omgevingsfactoren.

Het gebruik van extrafocale compressiemethoden bij de behandeling van kaakfracturen in combinatie met algemene effecten op het lichaam en de behandeling van parodontitis, evenals tijdige en rationele lokale orthopedische en chirurgische maatregelen gericht op het repositioneren en fixeren van kaakfragmenten, helpen de periode van tijdelijke invaliditeit te verkorten.

Als in de acute fase van het letsel de problemen met het onderzoek naar de arbeidsgeschiktheid relatief eenvoudig op te lossen zijn, ontstaan er later, wanneer de patiënt bepaalde complicaties ontwikkelt (vertraagde consolidatie van fragmenten, contractuur, ankylose, enz.), problemen bij het bepalen van de periode en het type verlies van arbeidsgeschiktheid van het slachtoffer. Op basis van de aard van de fractuur, het klinische verloop en de opgetreden complicaties moet de kaakchirurg, ten minste bij benadering, de duur van het tijdelijke verlies van arbeidsgeschiktheid van het slachtoffer bepalen en een correcte werkprognose opstellen, die de maatstaf vormt voor het vaststellen van tijdelijke of permanente arbeidsongeschiktheid.

De prognose voor werk kan gunstig, ongunstig of twijfelachtig zijn. Met een gunstige prognose voor werk is het mogelijk om de arbeidsgeschiktheid te herstellen en het slachtoffer terug te laten keren naar zijn vorige of gelijkwaardige werk. De prognose voor werk is ongunstig in gevallen waarin het slachtoffer als gevolg van het letsel of de complicaties ervan niet in zijn specialisme kan werken en hij moet worden overgeplaatst naar een andere baan die overeenkomt met zijn gezondheidstoestand, of wanneer het slachtoffer niet in staat is om werk te verrichten. Een twijfelachtige prognose voor werk betekent dat er op het moment van het onderzoek geen gegevens beschikbaar zijn om de uitkomst van de kaakfractuur en de mogelijkheid van herstel van de arbeidsgeschiktheid op te lossen. Bepaalde moeilijkheden doen zich voor bij de prognose in geval van vertraagde consolidatie van kaakfracturen gecompliceerd door traumatische osteomyelitis. In sommige gevallen kan met behulp van chirurgische, fysiotherapeutische en andere behandelmethoden toch de versmelting van de fragmenten op de juiste plaats plaatsvinden en wordt het werkvermogen hersteld, in andere gevallen ontstaan er ondanks de behandeling botdefecten die leiden tot een blijvende beperking van het werkvermogen.

Opgemerkt moet worden dat de prognose voor de bevalling nauw samenhangt met de klinische prognose, ervan afhangt, maar er niet altijd mee samenvalt. Zo kan de prognose voor de bevalling, zelfs bij een ongunstige klinische uitkomst van kaakfracturen (malunion zonder beetafwijking of met tandeloze kaken), gunstig zijn, omdat deze niet alleen wordt bepaald door anatomische veranderingen, maar ook, voornamelijk, door de mate van functieherstel, de ontwikkeling van compensatiemechanismen, het beroep van het slachtoffer en andere factoren.

[ 16 ], [ 17 ]

Onderzoek naar tijdelijke invaliditeit bij fracturen van de onderkaak

De gemiddelde duur van tijdelijke invaliditeit bij mandibulaire fracturen is 43,4 dagen. De tijd die nodig is om het werkvermogen te herstellen, is afhankelijk van de locatie van de fracturen. Bij fracturen in het gebied van de condylus en de kaaktak met een goede uitlijning van de botfragmenten, is de duur van de tijdelijke invaliditeit minimaal (36,6 dagen). Fracturen met een dergelijke lokalisatie zijn meestal gesloten en niet geïnfecteerd.

De belangrijkste factoren die bijdragen aan snelle consolidatie zijn een goede bloedtoevoer naar het bot in het fractuurgebied en de aanwezigheid van een spiermantel, waardoor de intermaxillaire rubber tractie tussen de 12e en 14e dag kan worden verwijderd. Vroegtijdige functionele behandeling helpt de consolidatie van kaakfragmenten te versnellen.

De behandeling van slachtoffers met fracturen en ontwrichtingen van de condylaire uitsteeksels van de onderkaak is zeer moeilijk, waardoor de periode van tijdelijke arbeidsongeschiktheid van personen die fysieke arbeid verrichten gemiddeld 60 dagen bedraagt.

Om de mate van consolidatie van kaakfragmenten te beoordelen, is het nuttig om de EOM-01-ts echoosteometrische meter met een oscillatiefrequentie van 120 ± 36 kHz te gebruiken. De echoosteometrische indicator, bijvoorbeeld bij gebruik van het extrafocale apparaat van VA Petrenko et al. (1987) voor de behandeling van fracturen van de condylusuitsteeksels, normaliseert vrijwel pas op de 90e dag. Het is daarom duidelijk dat de genoemde periode van 60 dagen, die eerder werd vastgesteld in de "Methodologische Aanbevelingen", onderhevig is aan wetenschappelijke onderbouwing of wijziging, met name in gebieden met radio-isotopen, industriële en chemische verontreiniging van bodem, water en voedselproducten.

Bij fracturen van de onderkaak met een tand in de breukspleet is de duur van de periode van tijdelijk verlies van het werkvermogen aanzienlijk langer dan bij fracturen buiten de tandboog.

Bij centrale fracturen van de onderkaak is de herstelperiode voor het arbeidsvermogen vrijwel gelijk aan die bij fracturen gelokaliseerd in de laterale delen (44,2 dagen).

De herstelperiode voor enkelvoudige fracturen van de onderkaak bedraagt gemiddeld 41,2 dagen, voor patiënten met dubbele fracturen 44,8 dagen. Meervoudige fracturen van de onderkaak zijn het ernstigst, omdat er bijna altijd sprake is van een aanzienlijke verplaatsing van fragmenten, die in de mondholte kunnen uitpuilen. Dergelijke fracturen zijn open en vatbaar voor infecties. De gemiddelde periode van tijdelijke invaliditeit bedraagt 59,6 dagen.

Bij comminutieve fracturen van de onderkaak is de periode van herstel van het arbeidsvermogen iets langer dan bij lineaire fracturen en bedraagt gemiddeld 45,5 dagen.

Bij patiënten met een mandibulaire fractuur in combinatie met een hersenschudding loopt de gemiddelde arbeidsongeschiktheidsduur op tot 47,4 dagen. De vraag of dergelijke patiënten uit het ziekenhuis ontslagen kunnen worden, dient in overleg met een neuroloog te worden beantwoord.

De periode van verlies van werkvermogen hangt ook af van de methoden die worden gebruikt om onderkaakfracturen te behandelen. De herstelperiode van werkvermogen bij patiënten met onderkaakfracturen die met niet-chirurgische methoden zijn behandeld, bedraagt gemiddeld 43,7 dagen, en bij chirurgische methoden 41,3 dagen. De minimale periodes van tijdelijk verlies van werkvermogen worden waargenomen bij de behandeling van onderkaakfracturen zonder verplaatsing van fragmenten met zelfhardende plastic doppen (26,3 dagen) en een slingvormig verband ZI Urbanskaya (36,7 dagen). Het werkvermogen van slachtoffers die tandheelkundige aluminium spalken met twee kaken hadden gebruikt voor de behandeling van onderkaakfracturen, werd later hersteld (na 44,6 dagen).

De belangrijkste redenen voor de toename van de herstelperiode van het werkvermogen zijn langdurige intermaxillaire fixatie zonder gebruik van vroegtijdige functionele behandeling, relatieve mobiliteit van fragmenten, trauma aan de interdentale papillen van het tandvlees door draadspalken, losraken van tanden, enz.

[ 18 ]

Onderzoek naar tijdelijke invaliditeit bij fracturen van de bovenkaak

De gemiddelde duur van de periode van tijdelijke arbeidsongeschiktheid vanwege een bovenkaakbreuk bedraagt 64,9 dagen.

De gemiddelde duur van de arbeidsongeschiktheid hangt af van de aard van het letsel aan de bovenkaak: bij een letsel dat niet door het werk is veroorzaakt, bedraagt deze 62,5 dagen, en bij een letsel dat wel door het werk is veroorzaakt, 68,3 dagen.

De duur van de arbeidsongeschiktheid als gevolg van een letsel wordt tot op zekere hoogte bepaald door de ernst van het letsel. Herstel van de arbeidsgeschiktheid als gevolg van een fractuur van de processus alveolaris van de bovenkaak treedt gemiddeld op binnen 43,6 dagen, en bij een fractuur van het bovenkaaklichaam bedraagt de gemiddelde arbeidsongeschiktheidsduur 69,9 dagen; bij type Le Fort I is dit 56,0 dagen, bij type Le Fort II 65,4 dagen en bij type Le Fort III 74,7 dagen.

Bij ongecompliceerde fracturen van de bovenkaak bedraagt de periode van arbeidsongeschiktheid gemiddeld 60,1 dagen, bij gecompliceerde fracturen 120-130 dagen.

Een van de kenmerken van maxillaire fracturen is hun gecombineerde karakter, vanwege de anatomische nabijheid van de gezichts- en hersendelen van de schedel. Traumatisch letsel aan de botten van de schedel en de hersenen wordt niet altijd door tandartsen gediagnosticeerd, wat de behandeling van patiënten negatief beïnvloedt.

De periodes van tijdelijke arbeidsongeschiktheid voor geïsoleerde en gecombineerde bovenkaakfracturen zijn verschillend. Zo bedragen deze voor een bovenkaakfractuur in combinatie met een hersenschudding 70,8 dagen, voor een combinatie met een onderkaakfractuur 73,3 dagen, voor een schedelbasisfractuur 81,0 dagen, voor een schedeldakfractuur 126,7 dagen, voor een oogkasfractuur 120,5 dagen en voor een fractuur van andere botten 89,5 dagen.

Meerdere breuken van de botten van het gezicht, de schedel en de romp resulteren in een tijdelijke invaliditeit van maximaal 87,5 dagen.

De duur van de tijdelijke invaliditeit hangt ook af van de behandelmethoden voor bovenkaakfracturen. Bij orthopedische behandelmethoden bedraagt de gemiddelde duur van de tijdelijke invaliditeit 59,2 dagen (55,4 dagen voor ongecompliceerde en 116,0 dagen voor gecompliceerde fracturen) en bij chirurgische methoden 76,0 dagen (69,3 dagen voor ongecompliceerde en 153,5 dagen voor gecompliceerde fracturen).

De langere periode van tijdelijke invaliditeit bij chirurgische methoden voor de behandeling van fracturen komt doordat deze worden gebruikt bij de ernstigste verwondingen, waarbij orthopedische methoden niet geïndiceerd of niet effectief zijn.

[ 19 ]

Registratie van tijdelijke arbeidsongeschiktheid

Een tandarts heeft het recht om een ziekteverlofverklaring af te geven aan een patiënt met een kaakfractuur voor een periode van maximaal zes dagen. Medische Controlecommissies (MCC) hebben het recht om de ziekteverlofverklaring voor een langere periode te verlengen (voor patiënten met een letsel, tot maximaal 10 dagen per keer), maar in het algemeen niet langer dan 4 maanden na de datum van het letsel. In dat geval zijn de personen die de verlenging van de ziekteverlofverklaring autoriseren, verplicht de patiënt persoonlijk te onderzoeken. Bij een langdurig ziekteverloop dienen dergelijke onderzoeken minstens één keer per 10 dagen te worden uitgevoerd, en indien nodig veel vaker, met name in de eerste periode na het letsel.

Bij arbeidsongeschiktheidsverlies als gevolg van een arbeidsongeval verstrekt de arts een arbeidsongeschiktheidsverklaring. Dit is een document dat de tijdelijke arbeidsongeschiktheid bevestigt en het recht geeft op socialezekerheidsuitkeringen van de gewonde.

Bij arbeidsongeschiktheid als gevolg van een huiselijk ongeval, geeft de medische instelling een verklaring van arbeidsongeschiktheid af voor vijf dagen, en vanaf de zesde dag een verklaring van arbeidsongeschiktheid. Indien de gewonde de arts raadpleegt op de dag dat hij al op het werk heeft gewerkt, geeft de arts, indien nodig, een verklaring van arbeidsongeschiktheid af, gedateerd op de dag van de aanvraag, maar ontslaat de gewonde pas vanaf de volgende dag van het werk.

Patiënten met kaakfracturen die in het ziekenhuis worden behandeld, krijgen bij ontslag een ziekteverklaring. Bij een langdurig ziekenhuisverblijf kan echter vóór ontslag een verklaring van arbeidsongeschiktheid worden afgegeven, zodat zij toch hun loon kunnen ontvangen.

Indien de patiënt na een klinische behandeling weer arbeidsongeschikt is, wordt het ziekteverlof afgesloten. Indien de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis arbeidsongeschikt blijft door de gevolgen van de fractuur, wordt het ziekteverlof in het ziekenhuis niet afgesloten, maar wordt er een aantekening op gemaakt over de noodzaak van poliklinische behandeling. Vervolgens wordt het ziekteverlof verlengd door de tandarts van de medische en preventieve instelling waar de patiënt de behandeling voortzet. Er dient rekening mee te worden gehouden dat personen die door intoxicatie of tijdens handelingen als gevolg van intoxicatie een letsel hebben opgelopen en die poliklinische en klinische behandeling nodig hebben, geen ziekteverlof krijgen.

Of een patiënt met een eenvoudige of gecompliceerde bovenkaakfractuur naar het werk moet of naar de VTEK moet worden verwezen, hangt af van de klinische en werkgerelateerde prognose. In gevallen waarin, ondanks alle therapeutische maatregelen, de klinische en werkgerelateerde prognose ongunstig blijft en de beperking van het werkvermogen aanhoudt, dienen patiënten te worden doorverwezen naar de VTEK om de invaliditeitsgroep te bepalen, bijvoorbeeld in het geval van een onderkaakfractuur gecompliceerd door osteomyelitis met daaropvolgende vorming van een groot botweefseldefect en in het geval van de noodzaak van herstellende botplastische chirurgie. In dergelijke gevallen maken tijdige bepaling van de invaliditeitsgroep en het ontslag van de patiënt van het werk het mogelijk om een volledig scala aan therapeutische maatregelen te implementeren om de gezondheid van het slachtoffer te herstellen, waarna hij/zij werk kan verrichten in zijn/haar of een andere specialiteit. De verklaring van arbeidsongeschiktheid wordt afgesloten op de dag dat de VTEK-conclusie wordt afgegeven over de vaststelling van de invaliditeit, ongeacht de oorzaak en de groep ervan.

Rationeel werk voor mensen met een beperking is van groot belang, omdat werkbaar werk bijdraagt aan een sneller herstel of compensatie van verminderde functies, de algemene toestand van mensen met een beperking verbetert en hun materiële zekerheid vergroot.

Soms verergeren bijkomende aandoeningen, die op zichzelf geen significante beperking van het werkvermogen veroorzaken, de toestand van de patiënt en veroorzaken ze in combinatie met de hoofdaandoening een meer uitgesproken functiebeperking. Daarom zijn bij het uitvoeren van een onderzoek naar het werkvermogen in dergelijke gevallen uiterste voorzichtigheid en een kritische benadering noodzakelijk om de specifieke omvang van de genoemde veranderingen in de mate van vermindering of verlies van het werkvermogen correct te beoordelen.