Cholestase: behandeling

Medicamenteuze behandeling voor cholestase

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandeling van pruritus

Drainage van de galwegen. Jeuk bij patiënten met galwegobstructie verdwijnt of vermindert significant 24-48 uur na externe of interne drainage van de galwegen.

Cholestyramine. Wanneer deze ionenuitwisselingshars wordt gebruikt bij patiënten met een gedeeltelijke galwegobstructie, verdwijnt de jeuk na 4-5 dagen. Aangenomen wordt dat cholestyramine vermindert jeuk binding galzouten in het darmlumen en ze uit de ontlasting, maar het werkingsmechanisme is slechts een schatting, omdat de oorzaak van jeuk bij cholestase onduidelijk blijft. Als u voor en na het ontbijt colestyramine neemt in een dosis van 4 g (1 sachet), valt het uiterlijk van het geneesmiddel in de twaalfvingerige darm samen met de samentrekkingen van de galblaas. Indien nodig is een verdere verhoging van de dosis (4 g vóór het avondeten en het avondeten) mogelijk. De onderhoudsdosis is gewoonlijk 12 g / dag. Het medicijn kan misselijkheid en afkeer van het medicijn veroorzaken. Het gebruik van het medicijn is vooral effectief bij de bestrijding van jeuk bij patiënten met primaire biliaire cirrose, primaire scleroserende cholangitis, atresie en vernauwing van het galkanaal. Er is een daling van het niveau van galzuren en cholesterol in het serum, een afname of verdwijning van de xanth.

Cholestyramine verhoogt het vetgehalte in de ontlasting, zelfs bij gezonde mensen. Het is noodzakelijk om het medicijn te gebruiken in minimale effectieve doses. Mogelijke ontwikkeling van hypoprothrombinemie door verslechtering van de absorptie van vitamine K, wat een aanwijzing is voor de intramusculaire injectie.

Cholestyramine kan calcium, andere in vet oplosbare vitamines en geneesmiddelen die betrokken zijn bij de enterohepatische circulatie, in het bijzonder digitoxine, binden. Cholestyramine en andere geneesmiddelen moeten afzonderlijk worden ingenomen.

Ursodeoxycholzuur (13-15 mg / kg per dag) kan jeuk verminderen bij patiënten met primaire biliaire cirrose als gevolg van choleretic actie of een afname in de vorming van toxische galzuren. Het gebruik van ursodeoxycholzuur gaat gepaard met een verbetering van de biochemische indices in door drugs geïnduceerde cholestase, maar het antipruritisch effect van het medicijn voor verschillende cholestatische aandoeningen is niet bewezen.

Medicatie van jeuk

Traditioneel	Cholestyramine
Niet-permanent effect	Antihistaminica; ursodeoxycholzuur; fenobarbital
Wees voorzichtig	Rifampicine
Efficiëntie wordt bestudeerd	Naloxone, nalmefene; ondansetron;

S-adenosylmethionine; propofol

Antihistaminica worden alleen gebruikt vanwege hun sedatieve werking.

Fenobarbital kan jeuk verminderen bij patiënten die resistent zijn tegen andere vormen van behandeling.

De naloxon- opiaatantagonist , volgens een gerandomiseerde gecontroleerde studie, verminderde jeuk met intraveneuze toediening, maar het medicijn is niet geschikt voor langdurig gebruik. Stimulerende resultaten werden verkregen met de orale antagonist van nalmefeen-opiaten. De resultaten van verder gecontroleerd onderzoek worden verwacht; er zijn momenteel geen commerciële vormen van het medicijn.

Een 5-hydroxytryptaminereceptorantagonist, type 3 ondansetron, leidde tot een vermindering van pruritus in een gerandomiseerde studie. Bijwerkingen omvatten constipatie en veranderingen in functionele levermonsters. Verdere studies van dit medicijn zijn nodig.

Het hypnotische medicijn voor intraveneuze toediening van propofol verminderde jeuk bij 80% van de patiënten. Het effect werd alleen bestudeerd met een korte applicatie.

S-adenosyl-L-methionine, verbetert de vloeibaarheid van membranen en geeft antioxidant en vele andere effecten, wordt gebruikt om cholestase te behandelen. De resultaten van de behandeling zijn tegenstrijdig, het gebruik van het medicijn gaat momenteel niet verder dan experimentele studies.

Rifampicine (300-450 mg / dag) vermindert jeuk gedurende 5-7 dagen, wat kan worden veroorzaakt door inductie van enzymen of remming van de opname van galzuren. Mogelijke bijwerkingen zijn de vorming van galblaasstenen, een verlaging van het niveau van 25-OH-cholecalciferol, het effect op het metabolisme van geneesmiddelen en de opkomst van antibioticaresistente microflora. De veiligheid van langdurig gebruik van rifampicine is nog niet vastgesteld, daarom is een zorgvuldige behandeling van patiënten en observatie noodzakelijk voor de behandeling met dit geneesmiddel.

Steroïden. Glucocorticoïden verminderen de jeuk, maar dit verslechtert de conditie van het botweefsel aanzienlijk, vooral bij postmenopauzale vrouwen.

Methyltestosteron in een dosis van 25 mg / dag sublinguaal vermindert jeuk gedurende 7 dagen en wordt gebruikt bij mannen. Anabole steroïden, zoals stanazolol (5 mg / dag), hebben minder viriliserend effect bij dezelfde werkzaamheid. Deze medicijnen verhogen geelzucht en kunnen intrahepatische cholestasis veroorzaken bij gezonde mensen. Ze hebben geen effect op de leverfunctie, maar ze moeten alleen worden gebruikt met hevige jeuk in de huid en in minimale effectieve doses.

Plasmaferese wordt gebruikt voor refractaire jeuk, gecombineerd met hypercholesterolemie en xanthomateuze neuropathie. De procedure geeft een tijdelijk effect, het is duur en tijdrovend.

Fototherapie. UV-bestraling gedurende 9-12 min dagelijks kan jeuk en pigmentatie verminderen.

Levertransplantatie is mogelijk de enige behandeling voor sommige patiënten met refractaire jeuk aan de huid.

Biliardia-decompressie

Indicaties voor chirurgische of conservatieve behandeling worden bepaald door de oorzaak van de obstructie en de toestand van de patiënt. Met choledocholithiasis toevlucht nemen tot endoscopische papillosphincterotomy en verwijdering van de steen. Bij het belemmeren van de galwegen met een kwaadaardige tumor, worden operatieve patiënten beoordeeld als resectabel. Als chirurgische behandeling onmogelijk is en de tumor wordt verwijderd, worden de galwegen afgevoerd met een endoprothese, die wordt geïnstalleerd door de endoscopische of, indien niet succesvol, via een percutane route. Een alternatief is het opleggen van bioliodigestieve anastomosen. De keuze van de behandelmethode hangt af van de conditie van de patiënt en de technische mogelijkheden.

De voorbereiding van een patiënt op een van deze soorten behandeling is belangrijk vanuit het oogpunt van het voorkomen van complicaties, waaronder nierfalen, waargenomen bij 5-10% van de patiënten en sepsis. Aandoeningen van de bloedstolling gecorrigeerd parenterale toediening van vitamine K. Ter voorkoming van uitdroging en hypotensie, wat kan leiden tot acute tubulaire necrose, geïnjecteerde vloeistof (meestal 0,9% natriumchlorideoplossing) en controleren waterbalans. Mannitol wordt gebruikt om de nierfunctie te behouden , maar voordat het wordt gebruikt, mag de patiënt niet worden uitgedroogd. De resultaten van recente studies roepen twijfels op over de effectiviteit van mannitol. Abnormale nierfunctie na de operatie kan gedeeltelijk te wijten zijn aan de circulatie van endotoxine, dat intensief wordt geabsorbeerd vanuit de darm. Om de opname van endotoxine te verminderen, wordt binnenwaarts deoxycholzuur of lactulose voorgeschreven, wat blijkbaar schade aan de nieren in de postoperatieve periode voorkomt. Deze medicijnen zijn niet effectief in gevallen waarin nierfalen aanwezig was vóór de operatie.

Om het risico op septische complicaties na operaties en medisch-diagnostische manipulaties te verminderen, schrijft u antibiotica voor. De duur van de behandeling na de manipulaties hangt af van hoe duidelijk de tekenen van septische complicaties zijn en hoe succesvol de biliaire decompressie was.

Belangrijke factoren die de hoge frequentie van postoperatieve complicaties en sterfte basislijn hematocriet van 30% of lager, het niveau van bilirubine meer dan 200 micromol / l (12 mg%) en obstructie van de galwegen kanker. Daling uitgedrukt geelzucht preoperatief mogelijk externe percutane endoscopische biliaire drainage of artroplastiek, maar de effectiviteit van deze behandelingen werd bevestigd in een gerandomiseerd.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Dieet met cholestasis

Een bijzonder probleem is de tekort aan galzouten in het lumen van de darm. Voedingsaanbevelingen omvatten een voldoende inname van eiwitten en het in stand houden van de noodzakelijke calorie-inname van voedsel. In aanwezigheid van steatorroe is de inname van neutrale vetten die slecht worden verdragen, onvoldoende worden geabsorbeerd en de calciumabsorptie verminderen, beperkt tot 40 g / dag. Een extra bron van vetten kan triglyceriden zijn met een gemiddelde ketenlengte (TCS) in de vorm van een emulsie (bijvoorbeeld een milkshake). TCS wordt verteerd en geabsorbeerd als vrije vetzuren, zelfs in de afwezigheid van galzuren in het lumen van de darm. Een aanzienlijke hoeveelheid TCS zit in de voorbereiding "Scientific Hospital Supplies Ltd, Great Britain" en kokosolie voor frituren en salades. Een extra calciumsupplement is ook nodig.

[13], [14], [15], [16]

Behandeling van chronische cholestasis

• Dieetvetten (in aanwezigheid van steatorrhea)
• Beperking van neutrale vetten (40 g / dag)
• Extra toelating TSTS (tot 40 g / dag)
• In vet oplosbare vitamines *
  • Binnen: K (10 mg / dag), A (25.000 IE / dag), D (400 - 4000 IE / dag).
  • intramusculair: K (10 mg eenmaal per maand), A (100.000 IE 3 keer per maand), D (100.000 IE eenmaal per maand).
• Calcium: magere melk, calcium binnenin.

* De aanvangsdosis en toedieningsweg zijn afhankelijk van de ernst van hypovitaminose, de ernst van cholestasis, de aanwezigheid van klachten; onderhoudsdoses - over de effectiviteit van de behandeling.

Bij acute cholestase kan een toename van de protrombinetijd wijzen op de aanwezigheid van hypovitaminose K. Parenterale toediening van vitamine K in een dosis van 10 mg / dag gedurende 2-3 dagen wordt aanbevolen; Prothrombinetijd normaliseert normaliter na 1-2 dagen.

Bij chronische cholestase controle protrombinetijd, evenals de hoeveelheid vitamine A en D in het serum. Eventueel uit te voeren vervangingstherapie met vitamine A, D en K oraal of parenteraal, afhankelijk van de ernst hypovitaminose, aanwezigheid van geelzucht en steatorroe en werkzaamheid van de behandeling zijn. Als het niet mogelijk is het vitaminegehalte in het serum te bepalen, wordt substitutietherapie empirisch uitgevoerd, vooral als er geelzucht is. Gemakkelijke vorming van blauwe plekken is een tekort aan protrombine en vitamine K.

Verstoring van schemering is beter vatbaar voor correctie met orale inname van vitamine A dan bij intramusculaire toediening. Vitamine E wordt niet geabsorbeerd, in dit opzicht hebben kinderen met chronische cholestase parenterale injectie van tocoferolacetaat nodig in een dosis van 10 mg / dag. In andere gevallen is orale toediening in een dosis van 200 mg / dag mogelijk.

Behandeling van botlaesies bij cholestasis

Osteopenie met cholestatische ziekten komt voornamelijk tot uiting door osteoporose. Verstoring van de absorptie van vitamine D bij de ontwikkeling van osteomalacie is minder typerend. Het is noodzakelijk om het niveau van 25-hydroxyvitamine D in het serum en de densitometrie te controleren, wat de ernst van osteopenie bepaalt.

Wanneer hypovitaminose wordt gediagnosticeerd, wordt D voorgeschreven als vervangingstherapie bij een dosis van 50.000 IU vitamine D oraal 3 keer per week of 100.000 IU intramusculair eenmaal per maand. Als het orale vitamine D-gehalte in het serum niet genormaliseerd is, is een verhoging van de dosis of parenterale toediening van de vitamine noodzakelijk. In aanwezigheid van geelzucht of een langdurig beloop van cholestase zonder geelzucht, is een preventieve inname van vitamine D raadzaam; als het onmogelijk is om de concentratie van vitamine in het serum te bepalen, wordt een preventieve behandeling empirisch voorgeschreven. In omstandigheden waarbij het niveau van vitamine D in het serum niet wordt gereguleerd, heeft de parenterale route van toediening de voorkeur boven orale toediening.

Bij de behandeling van osteomalacie met de aanwezigheid van symptomen is de keuzemethode orale of parenterale toediening van 1,25-dihydroxyvitamine D ₃, een biologisch extreem actieve metaboliet van vitamine D, die een korte halfwaardetijd heeft. Als alternatief wordt la-vitamine D3 _gebruikt, maar de metabole activiteit ervan manifesteert zich pas na 25-hydroxylatie in de lever.

Het probleem van het voorkomen van osteoporose bij chronische cholestasis is in een klein aantal studies bestudeerd. Het dieet moet worden afgewogen tegen de toevoeging van calcium. De dagelijkse dosis calcium moet minstens 1,5 g zijn in de vorm van oplosbaar calcium- of calciumgluconaat. Patiënten wordt aangeraden om magere melk te nemen, gedoseerd in de zon te blijven of UV-straling. Het is noodzakelijk om de fysieke activiteit te verhogen, zelfs met ernstige osteopenie (in deze gevallen zijn matige belastingen, complexen van speciale oefeningen) aanbevolen.

Vermijd het gebruik van corticosteroïden, die het beloop van osteoporose verergeren. Bij postmenopauzale vrouwen is een oestrogeensubstitutietherapie aan te bevelen. In een kleine groep patiënten met primaire biliaire cirrose, vergeleken met de behandeling met oestrogenen, was er geen toename van cholestase en werd een neiging tot afname van botverlies waargenomen.

De voordelen van het gebruik van bisfosfonaten en calcitonine in botlaesies bij patiënten met cholestasis zijn niet vastgesteld. Bij patiënten met primaire biliaire cirrose in een kleine studie toonde een toename in botdichtheid bij de behandeling van fluoride, maar grotere proeven verminderen van de frequentie van botbreuken bij postmenopauzale osteoporose werden waargenomen, en de effectiviteit van deze geneesmiddelen blijft controversieel.

Voor ernstige pijn in de botten is intraveneuze calciumtoediening (15 mg / kg per dag in de vorm van calciumgluconaat in 500 ml van een 5% glucose-oplossing gedurende 4 uur) effectief gedurende ongeveer 7 dagen. Herhaal indien nodig de behandeling.

Na levertransplantatie is botweefselbeschadiging verergerd, dus het is noodzakelijk om de behandeling met calcium en vitamine D voort te zetten.

Op dit moment is er geen specifieke behandeling voor pijn veroorzaakt door periostale reactie. Typerend worden pijnstillers gebruikt. Bij arthropathie kan fysiotherapie effectief zijn.