Chronische pancreatitis - Symptomen

De symptomen van chronische pancreatitis zijn zeer variabel: ze variëren tijdens periodes van remissie en verergering van de ziekte en zijn afhankelijk van de kenmerken van het klinische verloop (klinische vorm) van de ziekte, het stadium ervan en een aantal andere factoren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pijnsyndroom

De lokalisatie van de pijn hangt af van de schade aan de alvleesklier:

• pijn in het linker hypochondrium links van de navel treedt op wanneer de staart van de pancreas is aangetast,
• pijn in de epigastrische regio, links van de middenlijn, - met schade aan het lichaam,
• pijn rechts van de middenlijn in de zone van Chauffard - met pathologie van het pancreaskopje.

Bij volledige orgaanschade is de pijn diffuus, in de vorm van een "gordel" of "halve gordel" in de bovenbuik. De pijn treedt op of verergert 40-60 minuten na het eten (vooral na het eten van grote, pittige, gefrituurde en vette gerechten). De pijn verergert bij het liggen op de rug en neemt af bij het licht voorovergebogen zitten. De pijn kan uitstralen naar de hartstreek, naar het linkerschouderblad, de linkerschouder, wat angina pectoris kan imiteren, en soms naar de linker iliacale regio.

De pijn kan periodiek zijn en enkele uren tot enkele dagen aanhouden. De pijn treedt meestal op na het eten, met name na pittig en vet eten, of na alcoholgebruik, of wordt constant erger na het eten. Constante, hevige pijnen dwingen tot het gebruik van sterke pijnstillers, waaronder narcotica, wat zeer ongewenst is, omdat dit later kan leiden tot drugsverslaving.

Soms kan de pijn, als er andere tekenen van pancreatitis aanwezig zijn, helemaal ontbreken: de zogenaamde pijnloze vorm.

De belangrijkste oorzaken van pijn bij chronische pancreatitis zijn een verhoogde druk in de pancreasafvoergangen als gevolg van een verstoorde afvoer van secretie, maar ook ontstekings- en sclerotische veranderingen in het parenchym van de klier en de aangrenzende weefsels, waardoor irritatie van de zenuwuiteinden ontstaat.

Aanhoudende pijn wordt veroorzaakt door een aanhoudende ontsteking in de alvleesklier en de ontwikkeling van complicaties zoals pseudocyste, strictuur of steen in de alvleeskliergang, stenose papillitis of solaritis, die vaak bij deze ziekte voorkomen.

Tijdens een verergering van de ziekte kan de vergrote alvleesklier druk uitoefenen op de plexus coeliacus, wat hevige pijn veroorzaakt. In dit geval nemen patiënten een karakteristieke houding aan: ze zitten voorovergebogen. Vaak beperken patiënten vanwege de hevige pijn hun voedselinname, wat een van de redenen wordt om af te vallen.

Opgemerkt dient te worden dat, afgezien van de pijn (die in de vroege stadia van de ziekte kan worden waargenomen ), alle andere symptomen van chronische pancreatitis zich gewoonlijk in de latere stadia van de ziekte voordoen.

Patiënten met chronische pancreatitis ervaren vaak diverse dyspeptische symptomen: verlies of afwezigheid van eetlust, oprispingen, speekselvloed, misselijkheid, braken, winderigheid, darmklachten (voornamelijk diarree of afwisselend diarree en constipatie). Braken brengt geen verlichting.

Veel patiënten klagen over algemene zwakte, snelle vermoeidheid, adynamie en slaapstoornissen.

Sterke veranderingen in de kop van de alvleesklier bij pancreatitis (oedeem of ontwikkeling van fibrose) kunnen leiden tot compressie van de ductus galbulus en het ontstaan van mechanische geelzucht.

De symptomen van chronische pancreatitis zijn ook afhankelijk van het stadium van de ziekte: stadium II en met name III worden gekenmerkt door een verminderde uitscheidings- en endocriene functie van de pancreas, meer uitgesproken klinische symptomen en ernstigere veranderingen die worden vastgesteld door laboratorium- en instrumentele methoden. De meeste patiënten ervaren constante en paroxysmale pijn, dyspeptische stoornissen worden duidelijker, de vertering van voedingsmiddelen en de intestinale absorptie, inclusief vitaminen, zijn verstoord. Diarree (zogenaamde pancreatogene diarree) met een hoog vetgehalte (moeilijk door te spoelen) overheerst in de kliniek. Patiënten met een laag lichaamsgewicht overheersen. In sommige gevallen, bij langdurige pancreatitis, wordt een afname van de pijnintensiteit of volledige verdwijning ervan opgemerkt.

Exocriene insufficiëntie

Exocriene pancreasinsufficiëntie wordt gekenmerkt door een verstoring van de intestinale verterings- en absorptieprocessen en de ontwikkeling van overmatige bacteriegroei in de dunne darm. Als gevolg hiervan ervaren patiënten diarree, steatorroe, winderigheid, verlies van eetlust en gewichtsverlies. Later treden symptomen op die kenmerkend zijn voor hypovitaminose.

De volgende oorzaken verergeren exocriene pancreasinsufficiëntie:

• onvoldoende activering van enzymen als gevolg van een tekort aan enterokinase en gal;
• verstoring van de vermenging van enzymen met voedselbrij, veroorzaakt door motorische stoornissen van de twaalfvingerige darm en de dunne darm;
• vernietiging en inactivering van enzymen als gevolg van overmatige groei van microflora in de bovenste darm;
• tekort aan voedingseiwitten met de ontwikkeling van hypoalbuminemie en als gevolg daarvan verstoring van de synthese van pancreasenzymen.

Een vroeg teken van exocriene pancreasinsufficiëntie is steatorroe. Dit treedt op wanneer de pancreassecretie met 10% afneemt ten opzichte van de norm. Milde steatorroe gaat meestal niet gepaard met klinische verschijnselen. Bij ernstige steatorroe varieert de frequentie van diarree van 3 tot 6 keer per dag, de ontlasting is overvloedig, stinkend, papperig en heeft een vettige glans. Steatorroe neemt af en kan zelfs verdwijnen als de patiënt de inname van vet voedsel vermindert of pancreasenzymen gebruikt.

Een aanzienlijk deel van de patiënten ervaart gewichtsverlies als gevolg van exocriene pancreasinsufficiëntie en verstoring van de spijsvertering en absorptie in de darm, evenals door een beperkt voedselvolume door pijn. Gewichtsverlies wordt meestal bevorderd door verlies van eetlust, het strikt volgen van een strikt dieet door patiënten, soms vasten uit angst voor het uitlokken van een pijnaanval, en het beperken van de inname van licht verteerbare koolhydraten door patiënten met diabetes mellitus, wat het beloop van chronische pancreatitis compliceert.

Een tekort aan vetoplosbare vitamines (A, D, E en K) wordt zelden waargenomen, voornamelijk bij patiënten met ernstige en langdurige steatorroe.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endocriene insufficiëntie

Ongeveer een derde van de patiënten ontwikkelt stoornissen in de koolhydraatstofwisseling in de vorm van een hypoglykemisch syndroom, en slechts de helft van hen heeft klinische symptomen van diabetes mellitus. Het ontstaan van deze stoornissen is gebaseerd op beschadiging van de cellen van het eilandjesapparaat, wat resulteert in een tekort aan niet alleen insuline, maar ook aan glucagon. Dit verklaart de specifieke kenmerken van het beloop van pancreatogene diabetes mellitus: een neiging tot hypoglykemie, de noodzaak van lage insulinedoses, de snelle ontwikkeling van ketoacidose, vasculaire en andere complicaties.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objectief onderzoek

Palpatie van de pancreas is alleen mogelijk bij cystische en tumorale processen.

Bij palpatie van de buik worden de volgende pijnlijke plekken en punten vastgesteld:

• Zone van Chauffard- tussen de verticale lijn door de navel en de bissectrice van de hoek gevormd door de verticale en horizontale lijnen door de navel. Pijn in deze zone is het meest kenmerkend voor een ontstekingslokalisatie in de regio van de pancreaskop;
• Gubergrits-Skulsky-zone- vergelijkbaar met de Chauffard-zone, maar gelegen aan de linkerkant. Pijn in deze zone is kenmerkend voor een ontstekingslokalisatie in de pancreas;
• Punt van Desjardins- gelegen 6 cm boven de navel, langs de lijn die de navel met de rechteroksel verbindt. Pijn op dit punt is kenmerkend voor een ontsteking in de kop van de alvleesklier;
• Punt van Gubergritz- vergelijkbaar met punt van Desjardins, maar gelegen aan de linkerkant. Pijn op dit punt wordt waargenomen bij een ontsteking van de staart van de alvleesklier;
• Mayo-Robson punt- gelegen op de grens van het buitenste en middelste derde deel van de lijn die de navel verbindt met het midden van de linker ribbenboog. Pijn op dit punt is kenmerkend voor een ontsteking van de staart van de alvleesklier;
• gebied van de costovertebrale hoek aan de linkerkant- met ontsteking van het lichaam en de staart van de pancreas.

Veel patiënten hebben een positief tekenvan Groth- atrofie van het vetweefsel van de pancreas in het gebied waar de pancreas uitsteekt op de voorste buikwand. Het symptoom van "rode druppels" kan worden opgemerkt - de aanwezigheid van rode vlekken op de huid van de buik, borst en rug, evenals een bruinachtige kleur van de huid boven de pancreas.

Dyspepticisme(pancreasdyspepsie) is vrij typisch voor chronische pancreatitis en komt vooral vaak tot uiting tijdens een exacerbatie of een ernstig beloop van de ziekte. Het dyspepsiesyndroom manifesteert zich door verhoogde speekselproductie, oprispingen van lucht of gegeten voedsel, misselijkheid, braken, verlies van eetlust, afkeer van vet voedsel en een opgeblazen gevoel.

Gewichtsverlies- ontwikkelt zich als gevolg van voedselbeperkingen (pijn neemt af tijdens vasten), alsook in verband met een verstoring van de exocriene functie van de alvleesklier en de absorptie in de darm. Gewichtsverlies wordt ook bevorderd door een verminderde eetlust. Gewichtsverlies is vooral uitgesproken bij ernstige vormen van chronische pancreatitis en gaat gepaard met algemene zwakte en duizeligheid.

Pancreatogene diarree en syndromen van onvoldoende vertering en absorptie zijn kenmerkend voor ernstige en langdurige vormen van chronische pancreatitis met een uitgesproken stoornis van de exocriene functie van de pancreas. Diarree wordt veroorzaakt door stoornissen in de secretie van pancreasenzymen en de intestinale vertering. De abnormale samenstelling van de chymus irriteert de darmen en veroorzaakt diarree. Een verstoring in de secretie van gastro-intestinale hormonen is ook belangrijk. In dit geval is het vrijkomen van grote hoeveelheden stinkende, papperige ontlasting met een vettige glans (steatorroe) en stukjes onverteerd voedsel kenmerkend.

Er wordt een positief phrenicussymptoom vastgesteld (pijn bij het drukken tussen de benen van de musculus sternocleidomastoideus ter hoogte van de aanhechting aan het sleutelbeen). Patiënten hebben een lichaamsgewichtstekort. Kleine, helderrode, ronde vlekjes van 1-3 mm groot zijn te vinden op de huid van de borst, buik en rug, die niet verdwijnen bij druk (symptoom van Tuzhilin), een teken van de werking van geactiveerde pancreasenzymen. Droogheid en schilfering van de huid, glossitis en stomatitis veroorzaakt door hypovitaminose zijn ook kenmerkend.

Het verloop en de complicaties van chronische pancreatitis

Het beloop van chronische pancreatitis zonder passende behandeling is doorgaans progressief, met meer of minder uitgesproken, zelden of frequent voorkomende perioden van exacerbaties en remissies, die geleidelijk eindigen in focale en/of diffuse reductie van het pancreasparenchym, vorming van min of meer diffuus wijdverspreide sclerosegebieden (fibrose), optreden van pseudocysten, vervorming van het afvoergangenstelsel van het orgaan, afwisseling van gebieden van expansie en stenose, en vaak bevatten de afvoergangen verdichte secretie (als gevolg van eiwitcoagulatie), microlithiae, en vaak ontstaat er diffuus-focale verkalking van de klier (chronische calcificerende pancreatitis). Naarmate de ziekte vordert, wordt een bepaald patroon waargenomen: bij elke nieuwe exacerbatie worden er in de pancreas steeds minder vaak gebieden van bloeding en parenchymnecrose gedetecteerd (blijkbaar als gevolg van de progressie van sclerotische processen). De functie van dit belangrijkste orgaan van het spijsverteringsstelsel wordt steeds meer aangetast.

Complicaties van chronische pancreatitis zijn onder meer de ontwikkeling van een abces, cyste of verkalking van de pancreas, ernstige diabetes mellitus, trombose van de miltader, ontwikkeling van cicatriciële-inflammatoire stenose van de hoofdafvoergang, evenals BSD met de ontwikkeling van mechanische geelzucht, cholangitis, enz. Tegen de achtergrond van langdurige pancreatitis is secundaire ontwikkeling van alvleesklierkanker mogelijk.

Zeldzame complicaties van ernstige pancreatitis zijn onder meer "pancreatogene" ascites en een abces in de darmwand. Ascites bij pancreatitis is een vrij ernstige complicatie van de ziekte en komt voor bij patiënten met ernstige exocriene pancreasinsufficiëntie, met hypoalbuminemie (als gevolg van spijsverteringsstoornissen in de darm en onvoldoende opname van aminozuren, met name tijdens een exacerbatie van chronische pancreatitis). Een van de oorzaken van ascites bij pancreatitis kan ook trombose van de bloedvaten van het poortadersysteem zijn.