Compressie klontbreuken van de lumbale wervellichamen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Compressie lobulaire fracturen van de lumbale wervellichamen zijn een onafhankelijke en meer ernstige klinische vorm van fracturen van de lumbale wervellichamen. In tegenstelling tot compressiewigbreuken gaan deze altijd gepaard met schade aan aangrenzende tussenwervelschijven en fragmentatie van wervellichamen in afzonderlijke fragmenten. In essentie houden deze verwondingen verband met permanente schade.

Compressie lobulaire fracturen van de lumbale wervellichamen zijn goed voor 14,7% van alle laesies van de lumbale wervelkolom en 19,9% van de compressie fractionele wigbreuken van de lumbale wervellichamen.

[1], [2], [3], [4]

Wat veroorzaakt de compressie gebroken fracturen van de lumbale wervellichamen?

Deze verwondingen aan wervellichamen treden op met een strikt gedefinieerd compressiemechanisme van geweld, dat wil zeggen in gevallen waarbij de breekkracht verticaal werkt en zich bevindt langs een verticaal recht lichaam van de wervels. Zo'n afspraak. Lichamen van de lumbale wervels zijn mogelijk in die gevallen waarin de lumbale wervelkolom zich in een gematigde buiging bevindt en de lordose, kenmerkend voor deze afdeling van de wervelkolom, verdwijnt. Meestal zijn compressie gebroken fracturen gelokaliseerd in regio I en III van de lumbale wervels. Breuken ontstaan bij het vallen op gestrekte benen of billen met een lichte flexie van het lendegebied of wanneer er een aanzienlijke zwaartekracht valt op de schouder of achterkant van het slachtoffer in een positie van geringe tilt. AG Karavanov (1946) beschreef een vergelijkbare schade aan de eerste lendewervel in een radio-operator toen het vliegtuig werd gedoken. Dergelijke breuken zijn mogelijk, zelfs met reddingsoperaties.

Lange tijd werd aangenomen dat compressie gebroken fracturen van de lumbale wervellichamen optreden met overmatige buiging van de wervelkolom en alleen kwantitatieve kenmerken van geweld leiden tot het optreden van deze verwondingen. In 1941 bracht Lob eerst de theorie van de "explosieve" kracht van de schijf in de oorsprong van deze verwondingen naar voren en onderbouwde deze. Hij benadrukte dat de explosieve kracht van de schijf afhangt van de hoogte van de tussenwervelschijf. In detail werd het mechanisme van het optreden van compressie verbrijzelde fracturen bestudeerd door Roaf (1960) en in onze kliniek EA Kovalenko (1965).

Volgens Roaf, in verticale effect geweld van de gelijkgerichte vertikale rechte lumbale wervelkolom aanvankelijk optreden significante vervorming en bolling in de dikte van het lichaam craniale eindplaat en een lichte bolling anterieure annulus zonder dat de vorm van de nucleus pulposus. Omdat dit gebeurt wanneer de drukverhoging optreedt vnutrppozvonochnogo lekkage van bloed uit de wervellichamen in het paravertebrale ruimte, gepaard met een significante daling van de bloeddruk ( "absorberen" -mechanisme). Het daaropvolgende effect van geweld creëert een steeds grotere druk op de craniale afsluitplaat en leidt uiteindelijk tot een breuk. In het defect van de plaat snelt de pulposuskern, die volgens de wetten van hydraulisch effect, het wervellichaam in afzonderlijke fragmenten scheurt. In de regel is de mate van compressie van wervellichamen met dit mechanisme niet significant, omdat de volledige geweldskracht wordt besteed aan het scheuren van het lichaam.

Aldus vormen compressie gebroken fracturen van de lichamen van de lumbale wervels zowel door het mechanisme van oorsprong als door morfologische veranderingen een speciale schade aan de wervelkolom. De kenmerken van deze schade bestaan uit een zware verplettering van het wervellichaam in afzonderlijke meerdere fragmenten, waarvan er meestal twee grootste zijn - de voorste en de achterste. In de regel is er een ruptuur van aangrenzende tussenwervelschijven en de tussenplaatsing van de substantie van beschadigde schijven tussen de twee hoofdfragmenten. De mogelijkheid van verplaatsing van het achterste fragment naar het wervelkanaal en een significante bloeding kan complicaties van het ruggenmerg veroorzaken. De ernst van de beschadiging van het botweefsel van het wervellichaam beïnvloedt de regeneratieve mogelijkheden nadelig. De genezing van een dergelijke fractuur duurt veel langer dan de genezing van de gebruikelijke compressiewigfractuur van het lichaam.

Symptomen van compressie lumbale wervels fracturen

Door de omstandigheden van het trauma te verduidelijken en het mechanisme van geweld te verhelderen, kan iemand de aanwezigheid van een compressie gebroken fractuur van het lijfwervel lijf vermoeden. De belangrijkste klinische symptomen zijn vergelijkbaar met de klinische manifestaties van compressiewigfracturen van de lumbale wervellichamen. De intensiteit en ernst van deze symptomen zijn echter veel meer uitgesproken.

Klachten van het slachtoffer en de gegevens van een objectief klinisch onderzoek zijn vergelijkbaar met die beschreven in de compressiewigfracturen van de lumbale wervellichamen. De algemene toestand van de gewonden is ernstig, het is vaker mogelijk om het fenomeen van niet uitgesproken shock, bleekheid van de huid en slijmvliezen op te merken. Significant vaker voorkomende verschijnselen van irritatie van het peritoneum, parese van de darm, vertraging van urineren. Dit wordt verklaard door een veel grotere hoeveelheid retroperitoneale bloeding. Met deze verwondingen wordt soms ejectieve laparotomie geproduceerd in verband met vermoedelijke schade aan de inwendige organen. Typische houding van het slachtoffer - aan zijn kant met gebogen en naar de heupen van de buik gebracht.

Neurologische symptomen van compressie gebroken fracturen van de lumbale wervellichamen worden waargenomen bij 88,2% van de slachtoffers met compressiefracturen. Het is belangrijk op te merken dat het bij patiënten met compressie gebroken fracturen van de lumbale wervelkolom, die conservatief worden behandeld, bijna vanzelfsprekend is om neurologische symptomen te verergeren. Sommige slachtoffers, die in de acute periode lichte neurologische manifestaties hebben of afwezig zijn, hebben soms ernstige radiculaire of spinale stoornissen op de lange termijn.

Diagnose van compressie lumbale wervels fracturen

Twee typische projecties geven meestal een volledig beeld van de aard van de bestaande schade. Tegelijkertijd komt een heel typisch en eigenaardig beeld naar voren.

De lumbale wervelkolom is rechtter dan normaal. Dit wordt bepaald door de duidelijkheid van interdisciplinaire ruimten in het lagere lumbale gebied. Dit benadrukt de locatie van processus spinosus op alle niveaus - ze zijn meer gecentreerd in relatie tot de schaduwen van wervellichamen. De laterale randlichamen van de gebroken wervel gaan verder dan de laterale contouren van de lichamen van de aangrenzende lendewervels, het gebroken lichaam lijkt breder in diameter. Er is een afname in de hoogte van de tussenwervelruimten grenzend aan het gebroken lichaam. Afname van de hoogte van het wervellichaam wordt niet waargenomen. Het lijkt alleen minder hoog te zijn dan aangrenzende lichamen door de dwarsdiameter ervan te vergroten.

Op het profiel spondylogram wordt de aandacht gevestigd op de toename in de anterior-posterior grootte van het gebroken wervellichaam. Het ventrale oppervlak strekt zich uit voorbij het voorste randvormende lichaam van de overblijvende wervels. De achterste contour van het lichaam van de gebroken wervel wordt posterieur naar het wervelkanaal verplaatst en vervormt in meer of mindere mate een rechte lijn die de voorste wand van het wervelkanaal vormt. De craniale en caudale sluitplaten van het lichaam worden onderbroken, hun integriteit is aangetast. Tussen de voorste en achterste fragmenten van het gebroken lichaam is een spleet zichtbaar die het vlak van de breuk op het spondylogram laat zien. Soms is zo'n opening niet zichtbaar omdat het breukvlak niet samenvalt met de centrale straal. In dit geval wordt het gedetecteerd door een verlichtingszone met onregelmatige vorm met fuzzy contouren. Het voorste deel van het lichaam van de gebroken wervel kan gelijk zijn aan de helft van het lichaam, maar niet zo zelden is het één derde ervan. In de regel zijn kleinere fragmenten van een gebroken wervel op een spondylogram niet bepaald. Het laterale spondylogram toont duidelijk een afname in de hoogte van aangrenzende tussenwervelruimten. In sommige gevallen kan een afname van de hoogte van het voorste fragment worden waargenomen.

Dit is het meest typische röntgenfoto van compressie gebroken fracturen van de lumbale wervellichamen.

[5], [6], [7], [8]

Behandeling van compressie gebroken fracturen van de lumbale wervelkolom

Behoud van ligamenten, met name de voorste en achterste longitudinale ligament, terwijl compressie fijngemaakt fracturen geeft een aantal auteurs ten gunste van conservatieve behandeling spreken, bestaande uit één trap gedwongen herpositioneren gevolgd door immobilisatie van 3-4 maanden (Holdswortli) -9-12 maanden (A V. Kaplan).

De methode van geforceerde herpositionering in één stap is vergelijkbaar met die welke door ons is beschreven voor de behandeling van compressiewigfracturen.

De duur van het dragen van een korset wordt bepaald door de timing van het begin van het spontane anterieure botblok als gevolg van verkalking van het voorste longitudinale ligament.

Een conservatieve behandeling met een uitkomst in het spontane voorste botblok geeft de gewonden vaak geen herstel. Zoals blijkt uit talrijke vondsten tijdens de chirurgische behandeling van chronisch compressie van verbrijzelde fracturen van de wervels, de oorzaak van de pijn en andere complicaties, zelfs bij het optreden van spontane voorste stuk bot is tussenkomst van de massa gebroken schijf tussen de fragmenten van de gebroken lichaam. De aanwezigheid van een dergelijke tussenpositie leidt ertoe dat met de lichamen van aangrenzende wervels alleen het voorste fragment van de gebroken wervel gesoldeerd wordt. Het achterste, het meest functioneel verantwoordelijke fragment blijft mobiel. De aanwezigheid van een mobiel fragment, evenals de overblijfselen van beschadigde schijven, veroorzaken pijn en andere late complicaties. Daarom is in deze gevallen de rugfusie ook niet effectief.

Gedeeltelijke vervanging van het wervellichaam

Indicatie voor de werking van gedeeltelijke resectie van het lichaam van een gebroken wervel met daaropvolgende anterior spondylodesis als een gedeeltelijke substitutie is de aanwezigheid van compressie gebroken wervelfractuur.

De taak ondernomen operatie is de voorwaarden voor het ontstaan van voorste stuk bot tussen de achterrand fragment van het gebroken wervellichaam en de aangrenzende wervellichamen met het verwijderen van bestaande tussenplaatsing massa creëren gescheurde tussenwervelschijven; verwijdering van de overblijfselen van beschadigde tussenwervelschijven; herstel van de normale hoogte van de beschadigde voorste wervelkolom en normalisatie van anatomische relaties in posterieure vertebrale elementen.

Hoe eerder de interventie wordt uitgevoerd, hoe technisch eenvoudiger en eenvoudiger te implementeren. De duur van de interventie in elk individueel geval hangt af van de toestand van het slachtoffer, de ernst van de algemene verschijnselen van de vorige verwonding, de aanwezigheid of afwezigheid van gelijktijdige schade. Bij afwezigheid van contra-indicaties is de optimale tijd voor een operatie de 5e-7e dag nadat de verwonding is opgetreden.

De beste methode voor anesthesie is endotracheale anesthesie met relaxantia. De spierontspanning die bij dit type anesthesie wordt bereikt en het deactiveren van spontane ademhaling, vergemakkelijkt in grote mate de technische prestaties van de operatie. Verplichte tijdige grondige en pedante vervanging van bloedverlies.

De locatie van het slachtoffer op de operatietafel hangt af van de geselecteerde operationele toegang.

Bestaande operatieve toegangen tot de lendenwervels kunnen worden onderverdeeld in drie groepen: posterior- en posterior-external, anterior peri-abdominal, anterior and antero-external extra-abdominal accesses.

Toegang achteraan wordt het meest gebruikt in orthopedie en traumatologie. Deze toegang creëert voldoende ruimte voor manipulatie op de processus spinosus, transversaal en articulair, evenals de bogen van de lumbale wervels.

Zadnev-externe toegang (lumbotransversectomie) wordt veel gebruikt door chirurgen-phthisiatricians voor radicale interventie op de laesie bij tuberculeuze spondylitis van lumbale lokalisatie. Onze ervaring bevestigt de opvatting dat de on-line toegang staat alleen "kleine" interventie in de wervellichamen, zoals curettage haard, biopsie, omdat het niet voldoende ruimte manipulatie te maken en hen niet toestaan dat een visuele inspectie. Een aantal chirurgen maken gebruik van anterieure peri-abdominale toegang. Volgens Hensell (1958) werd deze toegang niet verspreid vanwege frequente complicaties in de vorm van dynamische darmobstructie en mesenteriale vasculaire trombose. In 1932 stelde VD Chaklin een linkszijdige anterieure externe extraperitoneale toegang tot de lagere lendenwervels voor. Later werd deze toegang gewijzigd met betrekking tot de bovenste lendewervels. Hensell (1958) beschreef anterieure extraperitoneale toegang, uitgevoerd via de paramedische incisie.

De optimale operationele toegang is als volgt.

1. Voor de lumbosacrale wervelkolom en lendenwervels, inclusief de caudale sectie van de II lendewervel, is anterior extraperitoneale paramediale toegang.

Aan deze afdelingen van de wervelkolom kan anterior-external extraperitoneal worden gebruikt, zowel links als rechts toegang volgens VD Chaplin. Nadelen van de toetreding van VD Chaklin zijn zijn grotere traumatische aard.

2. Co. II lendenwervel de behoefte aan manipulatie en I lumbale tussenwervelschijf, waaronder lichaamssectie I caudale lendenwervel, - een links extraperitoneale anterolaterale benadering resectie van één van de onderranden.

Indien nodig kan deze operatieve toegang gemakkelijk worden omgezet in extraperitoneale-transthoracale toegang, waardoor simultane manipulatie van zowel de lumbale als de thoracale wervelkolom mogelijk is.

3. Voor de lendewervel, als het nodig is om manipulaties uit te voeren op het schedelgedeelte II van de lendewervel en het lichaam II van de lendewervel, is een chespleurale toegang met diafragmomotoriek. Bij individuele onderwerpen maakt deze operatieve benadering het mogelijk om in te grijpen op het schedelgedeelte van de derde lendewervel.
4. Aan de onderste thoracale, middelste en bovenste thoraxwervels is zowel de linkerhand als de linker operatieve toegang effectief.

Manipulatie op de wervels. Een van de operatieve benaderingen onthult het lichaam van de gebroken wervel en aangrenzende beschadigde tussenwervelschijven. Voor het gemak van het manipuleren pas wervels moeten volledig worden vrijgemaakt gebroken wervellichaam, de tussenwervelschijf en caudale helft van de bovenliggende wervel tussenwervelschijf craniale helft van de onderliggende wervel. Breed gebogen liften ingebracht tussen het voorste longitudinale ligament en de prevertebrale fascia worden verdrongen en beschermd door grote bloedvaten. Het is noodzakelijk om periodiek de spanning van de bloedvaten te verminderen om de normale bloedtoevoer in de bloedvaten te herstellen. Meestal worden paravertebrale weefsels opgenomen met bloed dat is uitgestort ten tijde van het letsel. Het voorste longitudinale ligament kan longitudinaal gestratificeerd zijn, maar nooit in de transversale richting gescheurd. Meestal zijn de gescheurde tussenwervelschijven verstoken van de intrinsieke turgor en kunnen ze niet in de vorm van karakteristieke rollen staan. Op niveau III van de lumbale wervel zijn de vezels van de linker mediale steel van het diafragma dooreengeregen in het voorste longitudinale ligament. De voet van het membraan is gestikt met een provigant ligatuur en afgesneden. Er moet aan worden herinnerd dat er langs de mediale rand een nierslagader is. Isoleer, verbind en ontleed twee paar lumbale slagaders en vei, langs het vooroppervlak van de wervellichamen. Het longitudinale ligament aan de voorkant is scherven-achtig en aan de rechter voet is het naar rechts gevouwen. Incisie produceren op de linker zijde van het gebroken wervellichaam nabij de tussenwervelschijf, caudale helft van de boven- en onderliggende wervel craniale helft, parallel aan en enigszins binnenwaarts vanaf de grens van het sympathische stam. Er moet aan worden herinnerd dat het voorste longitudinale ligament nauw verbonden is met de wervellichamen en zich vrij verspreidt over de tussenwervelschijven.

Nadat het voorste longitudinale ligament is gescheiden en naar rechts is gekanteld, wordt het anterieur-laterale oppervlak van de wervellichamen blootgelegd. Pincetten verwijderen fragmenten. Meestal is er een groot fragment van het voorste deel van het lichaam van de gebroken wervel, waaronder kleinere fragmenten, stolsels van fibrine, interponed massa's van tussenwervelschijven. Botfragmenten worden vrij gemakkelijk verwijderd, ze worden alleen door vezelweefsels met de wervel verbonden. Afhankelijk van de aard van de laesie, wordt meer of minder van de gebroken wervel verwijderd. Vaak blijven van de gebroken wervel alleen de laterale en achterste delen over. Verplichte volledige verwijdering is onderhevig aan geripte schijven. Verwijder de staartplaat van de bovenliggende en craniale plaat van de onderliggende wervels. Na verwijdering van alle beschadigde weefsels wordt een rechthoekig defect gevormd, waarvan de wanden de achterste en laterale delen zijn van de gebroken wervel, caudale en craniale oppervlakken, de lichamen van aangrenzende wervels. Allemaal worden ze gevormd door een bloedend sponsachtig bot. Met de juiste indicaties kan anterieure decompressie ook worden uitgevoerd door het achterste deel van de gebroken wervel te verwijderen.

De behoefte aan anterieure decompressie vindt plaats met gecompliceerde breuken. Het achterste fragment van de gebroken wervel wordt naar achteren verplaatst en, door het wervelkanaal te vervormen, wordt compressie van het ruggenmerg veroorzaakt. In deze gevallen, onder de controle van het gezichtsvermogen, wordt het achterste fragment van het gebroken lichaam dat in het lumen van het wervelkanaal staat verwijderd en wordt een operatie uitgevoerd om het wervellichaam volledig te vervangen.

Postoperatief management

Na de operatie wordt het slachtoffer in bed gelegd met een schild in de positie aan de achterkant. Hij krijgt een gematigde flexie-positie. Dit wordt bereikt door de benen in de knie- en heupgewrichten op de roller licht te buigen, geplaatst onder het gebied van de kniegewrichten. In deze positie brengt het slachtoffer de eerste 10-12 dagen door. Vervolgens wordt hij in een vooraf gemaakt achterste gipsbed geplaatst, waarbij de normale fysiologische krommingen van de wervelkolom worden herhaald. In deze wieg is het slachtoffer 3-4 maanden oud. Lumbale lordose kan ook worden gevormd met behulp van eerder beschreven hangmatten.

Intraveneuze infusie van vloeistoffen (bloed, polyglucine) wordt stopgezet na de stabilisatie van de bloeddruk. Volgens de indicaties geven pijnstillers, hart, zuurstof. Met het herstel van spontane ademhaling wordt extubatie uitgevoerd. Gewoonlijk komen alle indicatoren tot de norm op het moment dat de bewerking wordt beëindigd of in de komende uren na het einde van de bewerking. In de postoperatieve periode wordt toediening van antibiotica aanbevolen.

Na 24 uur worden de in het onderhuidse weefsel geïntroduceerde rubberen afstrijkers verwijderd. Er kunnen intestinale parese en urineretentie zijn.

Meestal aan het einde van 2 - het begin van 3 dagen verbetert de toestand van het slachtoffer. Stel na 3-4 maanden een groot gipsen corset. De gewonde wordt voorgeschreven voor poliklinische behandeling. Na 4-6 maanden wordt het korset verwijderd. Tegen die tijd is het botblok tussen de gebroken en aangrenzende wervels al radiologisch bepaald.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat op het röntgenogram alleen het corticale deel van het transplantaat meestal duidelijk zichtbaar is en dat het grote sponsachtige deel verloren gaat in de massa van de wervellichamen.

Aldus geeft vroegtijdige primaire chirurgische behandeling van slachtoffers met gesloten compressie gebroken penetrerende breuken van de lumbale wervellichamen, uitgevoerd volgens de door ons voorgestelde en hierboven beschreven methode, een goed effect. Met behulp van de interventie worden condities gecreëerd voor het snelste begin van het botblok. Verwijdering van beschadigde schijven sluit de mogelijkheid van late complicaties van de elementen van het ruggenmerg uit. Gedeeltelijke en indien nodig volledige vervanging van het lichaam van de gebroken wervel maakt het mogelijk de normale hoogte van de niet-wervelgewonde gewonde wervelkolom te handhaven om de ontwikkeling van axiale vervorming van de wervelkolom te voorkomen. Het begin van botfusie in het gebied van de wervels beschadigd en ernaast sluit het uiterlijk van een daaropvolgende functionele inconsistentie van de wervelkolom uit.