Cryptorchidisme - Overzicht van informatie

Cryptorchisme (van het Griekse kryptos - verborgen, orchis - testikel) is een aangeboren urologische aandoening waarbij één of beide testikels bij de geboorte nog niet in het scrotum zijn ingedaald.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

De relevantie van deze ziekte is te danken aan de hoge frequentie van onvruchtbare huwelijken bij patiënten met verschillende vormen van cryptorchisme, namelijk 15-60%. Volgens verschillende auteurs komt cryptorchisme voor in 3% van de gevallen bij voldragen pasgeboren jongens en tot 30% van de gevallen bij te vroeg geboren baby's.

Volgens de literatuur komt rechtszijdige cryptorchisme bij 50% van de gevallen voor, bilateraal cryptorchisme bij 30% en linkszijdige cryptorchisme bij 20% van de gevallen.

Het proces van het indalen van de testikels is een grotendeels onontgonnen aspect van seksuele differentiatie, zowel wat betreft de aard van de krachten die de beweging van de testikels veroorzaken als de hormonale factoren die dit proces reguleren.

Het is gebruikelijk om vijf stadia van testismigratie te onderscheiden:

• gonade bladwijzer;
• migratie van de teelbal van de plaats waar de gonade wordt gevormd naar de ingang van het lieskanaal;
• vorming van een opening in het lieskanaal (vaginale uitsteeksel) waardoor de teelbal de buikholte verlaat;
• doorgang van de testikels via het lieskanaal naar het scrotum;
• obliteratie van het vaginale uitsteeksel van het peritoneum.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oorzaken cryptorchisme

Het proces van het indalen van de testikels is een grotendeels onontgonnen aspect van seksuele differentiatie, zowel wat betreft de aard van de krachten die de beweging van de testikels veroorzaken als de hormonale factoren die dit proces reguleren.

Het is gebruikelijk om vijf stadia van testismigratie te onderscheiden:

• gonade bladwijzer;
• migratie van de teelbal van de plaats waar de gonade wordt gevormd naar de ingang van het lieskanaal;
• vorming van een opening in het lieskanaal (vaginale uitsteeksel) waardoor de teelbal de buikholte verlaat;
• doorgang van de testikels via het lieskanaal naar het scrotum;
• obliteratie van het vaginale uitsteeksel van het peritoneum.

De testiculaire migratie van de buikholte naar het scrotum begint in de zesde week van de intra-uteriene ontwikkeling van de foetus. De testikels bereiken de binnenste ring van het lieskanaal rond de achttiende tot twintigste week en tegen de tijd van de geboorte bevinden de gonaden zich onderin het scrotum. Als de transabdominale route van testiculaire migratie niet afhankelijk is van de androgeenspiegel, en mogelijk wordt gemedieerd door intra-abdominale druk en paracriene invloed van groeipeptiden van lokale of testiculaire oorsprong, dan is de passage van de testikel door het lieskanaal in voldoende mate afhankelijk van de concentratie androgenen die door de embryonale testikel wordt geproduceerd. De hoofdrol in dit stadium is echter weggelegd voor LH, dat in het laatste trimester van de zwangerschap actief wordt geproduceerd door de hypofyse van de foetus.

Veel aangeboren afwijkingen die samenhangen met een defect in de testosteronbiosynthese, een disfunctie van de Sertolicellen die de anti-Müller-factor afscheiden en een onvoldoende productie van gonadotropine gaan gepaard met cryptorchisme (syndroom van Kallmann, Klinefelter, Prader-Willi, Noonan, enz.). Bovendien is cryptorchisme een van de symptomen van genetische aandoeningen die meerdere ontwikkelingsafwijkingen veroorzaken (syndroom van Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitz, enz.). Sommige patiënten met cryptorchisme hebben echter geen primaire stoornissen van de gonadotrope en gonadale functies, vooral niet in de unilaterale vorm. Blijkbaar is cryptorchisme een gevolg van multifactoriële aandoeningen waarbij hormoondeficiëntie niet altijd een grote rol speelt. De hoofdrol in de ontwikkeling van cryptorchisme wordt waarschijnlijk gespeeld door genetische aandoeningen die leiden tot een deficiëntie van paracriene factoren die worden geproduceerd door zowel de testikels als de cellen van de bloedvaten, de zaadleider en het lieskanaal.

Het belangrijkste gevolg van cryptorchisme is een verstoring van de kiemfunctie van de testikel. Histologisch onderzoek van de testikels laat een afname zien van de diameter van de zaadleiders, een afname van het aantal spermatogonia en foci van interstitiële fibrose. Soortgelijke aandoeningen in niet-ingedaalde testikels worden gevonden bij 90% van de kinderen ouder dan 3 jaar. De literatuur bevat informatie over structurele veranderingen in de Leydig- en Sertolicellen bij cryptorchisme bij oudere jongens. De vraag of deze veranderingen een gevolg zijn van cryptorchisme of de oorzaak ervan, blijft onderwerp van discussie. Er zijn meningen dat veranderingen in de testikel bij cryptorchisme primair zijn. Dit wordt bevestigd door het feit dat bij patiënten met niet-ingedaalde testikels pathologische veranderingen in het tubulaire epitheel niet optreden met de leeftijd. Verminderde vruchtbaarheid, zelfs bij tijdige indaling van de testikels, wordt opgemerkt bij 50% van de patiënten met bilaterale en 20% van de patiënten met unilaterale cryptorchisme.

Het risico op testiculaire neoplasie bij patiënten met cryptorchisme is 4-10 keer hoger dan bij mannen in de algemene bevolking. Van alle gediagnosticeerde testiculaire seminomen wordt 50% aangetroffen in niet-ingedaalde testikels. Testikels die zich in de buikholte bevinden, zijn vatbaarder voor maligniteit (30%) dan bijvoorbeeld die gelegen in het lieskanaal. Het verlagen van de testikel vermindert het risico op maligniteit niet, maar maakt tijdige diagnose van de neoplasma mogelijk. In 20% van de gevallen ontwikkelen zich tumoren bij patiënten met unilaterale cryptorchisme in de contralaterale testikel. Naast seminomen hebben mannen met cryptorchisme een hoge incidentie van gonocytomen en carcinomen. Het feit dat dit type tumor zich ontwikkelt, ondersteunt mogelijk ook de theorie van primaire dysgenesie van de niet-ingedaalde testikel.

Momenteel stellen de meeste onderzoekers voor om patiënten met cryptorchisme in twee groepen te verdelen. De eerste groep omvat patiënten met een korte zaadstreng. De belangrijkste oorzaken van de ziekte zijn genetisch, hormonaal, receptor- en paracrien. De tweede groep omvat patiënten met verschillende vormen van ectopie van de mannelijke gonade (inguinale, perineale, femorale, pubische en heterolaterale ectopie), die gebaseerd zijn op de mechanische theorie van testiculaire migratiestoornissen.

De indeling in groepen met verschillende pathogenese is te wijten aan een fundamenteel verschillende benadering van de behandelstrategieën voor patiënten met deze ziekte. In de eerste groep, waar het probleem wordt veroorzaakt door testiculaire retentie (vertraging van de gonade op weg naar de balzak), is preoperatieve voorbereiding met gonadotropinen noodzakelijk. Het doel van hormonale therapie is om de vaatbundel van de mannelijke gonade te verlengen, waardoor de teelbal met minimale spanning in de balzak kan worden neergelaten. Spanning van de vaatbundel leidt tot een afname van de diameter van de vaten die de gonade voeden en daardoor tot een verslechtering van de trofie van het orgaan. De vaten die de wanden van de belangrijkste vaten van de zaadstreng voeden, lijden hier ook onder, wat oedeem van de vaatwand veroorzaakt, waardoor de diameter ervan afneemt, wat weer een negatieve invloed heeft op de bloedstroom en bijdraagt aan ischemie van het teelbalweefsel.

De negatieve impact van kortdurende ischemie op het testisweefsel is inmiddels bewezen. Na drie uur gonadale ischemie treedt diffuse necrose op in het testisweefsel tijdens torsie van de zaadstreng. Na 6-8 uur vanaf het moment van torsie ondergaat bijna de gehele gonade necrose.

Een van de belangrijkste taken van de chirurg is dan ook het minimaliseren van ischemie van het testisweefsel tijdens chirurgische correctie van cryptorchisme. Daarom moet het volledige arsenaal aan bekende chirurgische technieken worden ingezet, rekening houdend met de pathogenese van secundaire onvruchtbaarheid geassocieerd met een verminderde trofie van de gonade.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomen cryptorchisme

Bij het onderzoeken van een patiënt met een vermoedelijke diagnose cryptorchisme is het belangrijk om te onthouden dat het in sommige gevallen mogelijk is om kinderen te identificeren met vals cryptorchisme of met een versterkte cremasterreflex. Bij dergelijke kinderen is het scrotum meestal goed ontwikkeld. Bij palpatie in de liesstreek, in de richting van de binnenste ring van het lieskanaal naar de buitenste ring, kan de gonade in het scrotum worden gebracht. Ouders van zo'n kind merken vaak op dat tijdens het baden in warm water de testikels vanzelf in het scrotum zakken. Symptomen van cryptorchisme bij kinderen met de werkelijke vorm zijn dat de testikel niet in het scrotum kan worden gebracht.

In dit geval is één of beide helften van het scrotum hypoplastisch en wordt de gonade gepalpeerd in de liesstreek, femorale streek, schaamstreek, perineale streek of in de andere helft van het scrotum. Palpatie van de testikel in de liesstreek is van bijzonder belang, aangezien in dit geval differentiële diagnose van inguinale ectopie van de gonade met inguinale retentie noodzakelijk is. Bij elke vorm van ectopie van de gonade is hormonale preoperatieve voorbereiding praktisch niet nodig, aangezien de elementen van de zaadstreng goed gedefinieerd zijn en voldoende lengte hebben om operatief vrij in het scrotum te worden gebracht.

Bij inguinale retentie bevindt de gonade zich echter in het lieskanaal en zijn de testikelvaten niet lang genoeg voor vrije indaling. Daarom is preoperatieve hormonale therapie noodzakelijk bij patiënten met inguinale retentie van de gonade.

Helaas moet worden opgemerkt dat hormonale therapie niet altijd succesvol is. Volgens één versie zou de oorzaak hiervan de blokkade van de androgeenreceptoren van de testikelvaten kunnen zijn, die volledig of gedeeltelijk kan zijn. Dit kan mogelijk de effectiviteit van hormonale therapie voor een bepaalde groep patiënten verklaren: een onbeduidend effect bij patiënten met een gedeeltelijke blokkade van de receptoren en een volledig gebrek aan dynamiek – bij volledige blokkade. Opgemerkt moet worden dat hormonale therapie het minst effectief is bij patiënten met testikels in de buikholte. Vermoedelijk hangen de mate van dysgenesie en receptoractiviteit direct af van de ernst van het pathologische proces.

Vaak is het mogelijk om inguinale ectopie te onderscheiden van inguinale retentie door palpatie. In gevallen waarin de gepalpeerde gonade in de inguinale regio uitsluitend langs het kanaal verschuift en zijn anatomische loop herhaalt, d.w.z. begrensd wordt door de wanden van het inguinale kanaal, is het mogelijk om met een hoge mate van zekerheid testisretentie vast te stellen. Daarentegen wijst de verschuifbaarheid van de gonade in bijna alle richtingen op inguinale ectopie.

De meest ernstige groep zijn patiënten met abdominale retentie, zowel vanuit diagnostisch als vanuit behandelperspectief. Allereerst is het noodzakelijk om het geslacht van een patiënt met het "niet-palpabele testikel"-syndroom te bepalen, met uitsluiting van chromosomale geslachtsafwijkingen. In dit geval dient differentiële diagnostiek primair te worden uitgevoerd bij gemengde gonadale dysgenesie.

Gemengde gonadale dysgenesie is een aandoening waarbij mannen of vrouwen fenotypisch een teelbal aan de ene kant hebben en een eileider, een ligament (bindweefselstreng) en soms een rudimentaire baarmoeder aan de andere kant. De streng (ligament) is een dunne, bleke, langwerpige structuur, vaak ovaal van vorm, gelegen in het brede ligament of op de bekkenwand, en bestaat uit ovariumstroma.

Karyotypering toont 45XO/46XY-mozaïcisme aan bij 60% van de patiënten met deze afwijking, en 46XY bij 40% van de patiënten met het mannelijke type. Meestal hebben de genitaliën van een patiënt met deze afwijking een biseksuele structuur. In gevallen waarin het mannelijke fenotype domineert, wordt bij patiënten een van de vormen van hypospadie vastgesteld en, in de regel, onvruchtbaarheid.

In dergelijke gevallen wordt aan de patiënt het vrouwelijke geslacht toegekend en worden feminiserende operaties uitgevoerd waarbij de rudimentaire inwendige geslachtsorganen worden verwijderd. Veel minder vaak, meestal om sociale redenen, wordt het geslacht mannelijk gelaten. Hiervoor worden de baarmoeder, eileider en balzak laparoscopisch verwijderd, en wordt de teelbal verwijderd, waarna het kind in de toekomst hormoonvervangingstherapie krijgt, of in het balzak wordt geplaatst. De ouders van het kind worden gewaarschuwd voor de hoge kans op gonadale maligniteit, waarvan de frequentie bij patiënten met gemengde gonadale dysgenesie 20-30% bedraagt.

Het onderzoeksalgoritme voor patiënten met het 'niet-palpabele testikel'-syndroom bestaat uit een echografie van de buikholte, maar deze diagnostische methode is helaas niet altijd betrouwbaar.

Moderne, geavanceerde medische technologieën maken het mogelijk om ernstige vormen van cryptorchisme te diagnosticeren met behulp van radio-isotopen, angiografie, CT-scans en MRI. Laparoscopisch onderzoek is momenteel echter de meest objectieve en betrouwbare methode voor de diagnose van deze ziekte. Het maakt het mogelijk om de conditie van de gonadale vaten te beoordelen, de locatie van de teelbal nauwkeurig te bepalen en de conditie van de gonade te beoordelen aan de hand van uitwendige tekenen. Bij ernstige testiculaire dysplasie wordt een orchifuniculectomie uitgevoerd. Bij twijfelgevallen wordt een gonadale biopsie uitgevoerd.

Hormonale behandeling met gonadotropinen levert niet altijd het gewenste resultaat op, maar bij sommige patiënten is verlenging van de testisvaten nog steeds mogelijk. De doorslaggevende factor voor de effectiviteit van de therapie is de verplaatsing van de gonade naar de tegenoverliggende ring van het lieskanaal tijdens herhaalde diagnostische laparoscopie.

Een herhaalde laparoscopie wordt 1-3 weken na de hormonale behandeling uitgevoerd. Indien er in meer of mindere mate een positief effect wordt bereikt, wordt direct na beoordeling van de lengte van de geslachtsvaten een open methode van chirurgische ingreep van de testikel toegepast.

[ 18 ]

Behandeling cryptorchisme

Medicamenteuze behandeling van cryptorchisme

De behandeling van cryptorchisme wordt uitgevoerd met choriongonadotrofinepreparaten. Hoewel hormonale therapie voor cryptorchisme al meer dan 30 jaar op grote schaal wordt toegepast, is de informatie over de effectiviteit ervan zeer tegenstrijdig. Vanuit endocrinologen oogpunt wordt de effectiviteit van hormonale therapie bepaald bij de groep patiënten bij wie de testikels zich voorheen in het scrotum bevonden. Bij de behandeling van echte cryptorchisme bedraagt de effectiviteit niet meer dan 5-10%. Effectiviteit betekent dat de gonade onder invloed van hormonale therapie naar het scrotum beweegt, maar tegelijkertijd wordt de lengte van de testikelvaten niet beoordeeld.

Er bestaan verschillende doseringsschema's en toedieningsfrequenties van humaan choriongonadotrofine bij de behandeling van cryptorchisme, maar er zijn geen betrouwbare verschillen in de resultaten van het gebruik van verschillende behandelingsschema's. Het standaardschema voor de toediening van humaan choriongonadotrofinepreparaten: injecties 2 keer per week gedurende 5 weken intramusculair. De behandeling moet worden gestart nadat het kind één jaar oud is, met de volgende doses humaan choriongonadotrofine: 1,5 2 jaar 300 IE per injectie; 2,5 6 jaar - 500 IE; 7-12 jaar 1000 IE. Analogen van luteïniserend hormoon-releasing hormoon (LHRH), toegediend in een gepulseerde modus, worden ook gebruikt voor de behandeling van cryptorchisme. De effectiviteit van deze behandeling verschilt niet van de effectiviteit van behandeling met humaan choriongonadotrofine.

Operaties

Ondanks de ruime klinische ervaring met de behandeling van een ziekte als cryptorchisme, worden operaties uitgevoerd zonder een specifiek tijdsbestek aan te houden. De meeste clinici adviseren om zo vroeg mogelijk met de behandeling te beginnen: W. Issendort en S. Hofman (1975), R. Petit en Jennen (1976), C. Waaler (1976) - op 5-jarige leeftijd; AG Pugachev en AM Feldman (1979) - op 3-jarige leeftijd; N.L. Kush (1970) - op 2-jarige leeftijd; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - in het eerste jaar; C. Herker (1977) - op de 4e of 5e dag van het leven.

Resultaten van de operatie op afstand laten zien dat onvruchtbaarheid ontstaat bij 50-60% van de patiënten die voor cryptorchisme worden geopereerd op de leeftijd van meer dan 5 jaar. In het tijdperk van conservatieve behandeling van cryptorchisme met hormonale therapie werd aangenomen dat deze behandeling zonder operatie zeer effectief was. In 90% van de gevallen gaat cryptorchisme echter niet gepaard met overgroei van het vaginale uitsteeksel van het peritoneum. Bij dergelijke patiënten is het, na migratie van de teelbal naar het scrotum, noodzakelijk om operaties uit te voeren om de ontwikkeling van een liesbreuk en hydrocèle te voorkomen.

Artsen worden vaak geconfronteerd met een situatie waarin, na enkele maanden hormonale therapie, de gonade opnieuw wordt opgetrokken tot ter hoogte van het lieskanaal. Deze omstandigheid onderstreept eens te meer de noodzaak van een operatie bij cryptorchisme om de vaginale uitloper van het peritoneum af te binden en orchidopexie uit te voeren.

Alle bekende cryptorchisme-operaties worden onderverdeeld in twee groepen: eenfase- en tweefase-operaties. Eenfase-operaties omvatten operaties die isolatie en afbinding van het vaginale uitsteeksel van het peritoneum ter hoogte van de binnenste ring van het lieskanaal mogelijk maken, mobilisatie van de elementen van de zaadstreng, het laten zakken van de teelbal in het scrotum en het uitvoeren van tijdelijke of permanente fixatie van de gonade. Tweefase-operaties kunnen op hun beurt ook worden onderverdeeld in twee subgroepen:

• operaties voor cryptorchisme, uitgevoerd met matige deficiëntie in de lengte van de gonadale vaten;
• cryptorchisme-operaties, uitgevoerd bij een ernstige afname van de lengte van de geslachtsvaten.

De eerste operatie voor cryptorchisme werd in 1820 uitgevoerd door Koch uit München. Op advies van Cheliusoii opende hij het scrotum, bracht een ligatuur door het vaginale membraan en bracht een pellot aan in de hoop dat de teelbal door tractie aan de ligatuur in het scrotum zou zakken. Deze operatie resulteerde in de dood van de patiënte als gevolg van peritonitis. De eerste succesvolle operatie voor cryptorchisme werd in 1879 uitgevoerd door Annandale op een driejarige jongen met perineale ectopie rechts. Annandale hechtte de teelbal met een subcutane catguthechting aan de onderkant van het scrotum.

Tot de meest voorkomende behandelmethoden behoren onder meer de methoden van Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Рerrone en Signorelli (1963). De meest gebruikte methode is recent de Schoemaker-Petriwalasky-methode, waarmee de gonade optimaal in het scrotum kan worden neergelaten en in een subcutane pocket aan de onderkant van het scrotum kan worden gefixeerd.

Het idee van Ombredanne, Welch, Perrone en Signorelli blijft interessant, gebaseerd op fixatie van de verlaagde gonade aan het interscrotale septum. De methoden verschillen alleen van elkaar in de relatie tussen de gonade en het septum. Het nadeel van de methode bij cryptorchisme is de onmogelijkheid om deze interventie uit te voeren vanwege de duidelijke lengteafwijking van de zaadstreng.

Het fundamentele voordeel van deze technologieën is de directe oriëntatie van de vaatbundel van de testikel, zonder kunstmatig gecreëerde knikken. Deze techniek maakt het mogelijk om de mate van ischemie van de gonade, veroorzaakt door het knikken van de zaadstreng, te minimaliseren.

De eerste subgroep van tweestapstechnologieën omvat de Keatley-Baile-Torek-Gertsen-methode. De eerste stap van de methode voor cryptorchisme is gebaseerd op het afbinden van de uitloper vaginaal van het peritoneum, het mobiliseren van de vaatbundel en het fixeren van de gonade aan het ligamentum latum (brede ligament) van het dijbeen met behulp van een femoroscrotale anastomose. Na drie maanden wordt de femoroscrotale anastomose verbroken, wordt de gonade geïsoleerd en doorgesneden van het ligamentum latum met immersie in het scrotum. Nadelen van de methode:

• gevallen met een uitgesproken tekort aan de lengte van de zaadstreng, wanneer deze technologie niet haalbaar is;
• knik in de zaadstreng ter hoogte van de buitenste ring van het lieskanaal (kan bijdragen aan een verstoring van de hemodynamiek in de gonade);
• Het littekenproces dat perifocaal optreedt in het gebied van de testisinplanting, leidt hoogstwaarschijnlijk tot onomkeerbare veranderingen in de gonade.

De tweede subgroep omvat operaties voor cryptorchisme, waarbij een duidelijke afname van de lengte van de zaadstreng het onmogelijk maakt de gonade in het scrotum te laten zakken. In deze gevallen wordt een stapsgewijze verlaging uitgevoerd. In de eerste fase wordt het vaginale uitsteeksel van het peritoneum behandeld en wordt de testikel gefixeerd op het punt van maximale verlaging. Vervolgens, 3-6 maanden na de eerste fase van de cryptorchisme-operatie, wordt de gonade geïsoleerd van het omliggende weefsel en in het scrotum gebracht. Het nadeel van deze methode is het duidelijke littekenweefsel dat zich rond de verlaagde gonade vormt na de eerste fase van de operatie, wat de functie van het orgaan op lange termijn negatief kan beïnvloeden.

Tot dezelfde groep behoort de operatie voor cryptorchisme, de "lange lus van de ductus", ontwikkeld en uitgevoerd door R. Fowler en FD Stephens in 1963. Het principe van de operatie bestaat uit het kruisen van de vaten van de testikel, terwijl de collaterale vertakkingen en vaten van de zaadleider behouden blijven.

De incidentie van verminderde vruchtbaarheid bij patiënten met cryptorchisme hangt niet altijd af van de mate van gonadale dysgenesie. Vaak kan de oorzaak van onvruchtbaarheid een pathogenetisch ongerechtvaardigde cryptorchisme-operatie zijn, die leidt tot ischemie van het testisweefsel.

De door Mixter (1924) ontwikkelde methode is verwant aan de operatie voor cryptorchisme, waarbij gebruik wordt gemaakt van het principe van tijdelijke fixatie van de teelbal. De operatie begint vanuit dezelfde incisie als bij een herniotomie. De aponeurose van de buitenste schuine spier wordt laag voor laag blootgelegd. De voorwand van het lieskanaal wordt gedisseceerd en vervolgens gereviseerd. Meestal bevindt de teelbal zich langs het lieskanaal of aan de buitenste ring. In sommige gevallen, bij inguinale retentie van de teelbal, kan deze zich verplaatsen, hetzij in de buikholte, hetzij in het lieskanaal. Daarom is het niet altijd mogelijk om de gonade in het lieskanaal te palperen. In gevallen waarbij de teelbal zich in de buikholte bevindt, wordt deze eerst naar buiten gebracht en vervolgens de breukzak geïsoleerd.

Met behulp van microchirurgische instrumenten en optische vergroting wordt het vaginale proces optimaal geïsoleerd door een open methode. Weefselhydropreparatie is mogelijk. De geïsoleerde herniale zak wordt gehecht en afgebonden aan de binnenste ring van het lieskanaal, waarna de elementen van de zaadstreng worden gemobiliseerd.

Een belangrijk punt bij de operatie voor cryptorchisme van testiculaire afdaling is de maximale isolatie van de zaadstrengelementen met dissectie van de vezelachtige strengen die de vaten begeleiden, wat het mogelijk maakt de lengte van de vaat-zenuwbundel aanzienlijk te vergroten. Indien nodig wordt retroperitoneaal gemobiliseerd totdat de teelbal het scrotum bereikt. Soms blijven de teelbalvaten, ondanks de preoperatieve hormonale voorbereiding, nog steeds kort. In deze situatie wordt dissectie van de onderste epigastrische vaten uitgevoerd. Dit type interventie werd voorgesteld door Prentiss (1995). Het principe van deze manipulatie is om de afstand van het begin van de teelbalvaten tot het scrotum te verkleinen door de hoek in het schema van de chirurgische spermatische driehoek te verkleinen. De teelbal kan ook korter worden ingebracht, met behoud van de epigastrische vaten. Hiervoor wordt een opening in de achterwand van het lieskanaal gemaakt met behulp van een gebogen Bilroth-klem op een stompe manier. De klem wordt onder de vaten in het epigastrische gebied doorgeschoven, vastgegrepen door de vliezen of door de resten van de navelstreng van Hunter, en door de nieuw gevormde opening in de achterwand van het lieskanaal opgeschoven.

Het principe van fixatie van de testikelreductus in het scrotum volgens Mikster bestaat uit het aanbrengen van een hechtligatuur die door de huid van het scrotum naar buiten wordt gebracht en aan de huid van het dijbeen wordt bevestigd. De fixatieligatuur wordt aangebracht in het gebied waar de eiwitmantel overgaat in de eigenlijke testikelmantel, ter hoogte van de onderpool. De keuze van het distale fixatiepunt wordt bepaald door een voorafgaande "pasvorm" om sterke spanning van de elementen van de zaadstreng te voorkomen. Vervolgens wordt het lieskanaal van boven naar beneden gehecht. De buitenste ring van het lieskanaal mag de elementen van de zaadstreng niet comprimeren. Hiervoor wordt de laatste hechting aan de voorwand van het lieskanaal aangebracht onder controle van de vingertop. De wond wordt strak in lagen gehecht. De fixatieligatuur en de huidhechtingen worden verwijderd.

Dag 7 na de operatie. De Keetley-Torek cryptorchisme-operatie verschilt van deze techniek doordat de teelbal aan de brede fascia van het bovenbeen wordt vastgezet door middel van een femoroscrotale anastomose. Na behandeling van het vaginale uitsteeksel van het peritoneum en mobilisatie van de gonade, wordt een leash-ligatuur aangebracht op de resten van de Hunter-navelstreng. Het scrotum wordt op het laagste punt losgemaakt, waarbij een incisie van 2-3 cm wordt gemaakt. Een Bilroth-klem wordt door de incisie geschoven, de ligatuur wordt vastgepakt en de teelbal wordt naar buiten gebracht. De "try-on"-methode bepaalt de mate van fixatie van de gonade aan de binnenkant van het bovenbeen. Vervolgens wordt een transversale incisie in het bovenbeen gemaakt, vergelijkbaar met de incisie in het scrotum.

Volgens de Keetley-techniek wordt de testikel niet uit het scrotum verwijderd, maar met afzonderlijke hechtingen vastgezet aan de restanten van de Hunter-streng aan de brede fascia van het dijbeen. De randen van de incisie in het scrotum worden gehecht aan de randen van de incisie in het dijbeen, waardoor een femoroscrotale anastomose ontstaat. Volgens de Torek-methode wordt een bed voor de testikel op het scrotum aangelegd en vervolgens wordt de gonade vastgezet aan de brede fascia van het dijbeen, waarna een femoroscrotale anastomose wordt aangelegd. De wond in de liesstreek wordt gehecht met behulp van de hierboven beschreven methode.

Na 6-8 weken wordt de anastomose verwijderd en wordt de teelbal in het scrotum geplaatst.

De Fowler-methode (1972) wordt beschouwd als een van de pogingen om de methoden van rigide fixatie van de gonade aan het dijbeen te verlaten. Het principe van de operatie bij cryptorchisme is het inbrengen van een fixatieligatuur door het onderste deel van het scrotum en het aanbrengen van een perineale hechting achter het scrotum, zodat er bij het vastbinden geen sterke tractie op de testikelvaten ontstaat. Bij fixatie volgens Fowler wordt de testikel altijd lichtjes naar achteren in het scrotum getrokken, zonder dat de contouren ervan kenmerkend uitsteken. De fixatieligatuur en de huidhechtingen worden op de 7e dag verwijderd.

Het principe van gonadefixatie volgens de Bevan-methode (1899) is dat beide uiteinden van de fixatieligatuur door de huid van het scrotum naar buiten worden gebracht en aan een buisje worden vastgebonden. Het buisje en de draad worden op de zevende dag verwijderd.

Het doorvoeren van de fixatieligatuur door de huid van het scrotum is een kenmerk van orchidopexie volgens de Sokolov-methode. De ligatuur wordt vervolgens omhooggetrokken en op een rol vastgebonden, waarna de uiteinden van de draad worden vastgemaakt aan een rubberen uiteinde dat aan een spalk op het tegenoverliggende dijbeen is bevestigd. De ligatuur en de hechtingen worden op de 7e dag verwijderd.

In gevallen waarin het niet mogelijk is om de teelbal in één keer in het scrotum te brengen, wordt het principe van gefaseerde gonadetransfer toegepast. In de eerste fase wordt de teelbal onderhuids, in de schaamstreek, aan het inguinale ligament of in het bovenste deel van het scrotum gefixeerd. Minimale spanning van de teelbalvaten is een absolute voorwaarde om ischemie van het teelbalweefsel te voorkomen. Na 6-12 maanden wordt geprobeerd de gonade in het scrotum te brengen.

Operaties voor cryptorchisme met behulp van het principe van permanente fixatie. De operatie van Schoemaker (1931) en Petriwalsky (1931) is wereldwijd wijdverbreid vanwege de originele methode om de gonade in het scrotum te fixeren. In tegenstelling tot veel van de bovengenoemde methoden, maakt deze technologie "zachte" tractie van de gonade mogelijk.

De operatie voor cryptorchisme wordt uitgevoerd via de inguinale benadering, waarbij het lieskanaal wordt geopend, het vaginale uitsteeksel van het peritoneum wordt behandeld en de elementen van de zaadstreng worden gemobiliseerd met behulp van de hierboven beschreven technologie. De methode voor het fixeren van de gonade in het scrotum is fundamenteel anders. Hiervoor wordt de wijsvinger naar de onderkant van het scrotum gebracht, waardoor een tunnel ontstaat waar vervolgens de gonade doorheen wordt geleid. In het middelste derde deel van het scrotum, ter hoogte van de vingertop, wordt een dwarse insnijding van ongeveer 10 mm gemaakt. De diepte van de insnijding mag de dikte van de scrotumhuid zelf niet overschrijden. Vervolgens wordt met behulp van een in het sagittale vlak gebogen muggenklem een holte gecreëerd tussen de huid en het vlezige membraan van het scrotum. Het volume van de gevormde holte moet overeenkomen met het volume van de gonade die naar beneden wordt gebracht.

Vervolgens wordt met een vinger een muggenklemmetje van de wond in het scrotum naar de inguinale operatiewond gebracht. De vliezen van de gonade worden vastgepakt en via de incisie in het scrotum naar buiten gebracht, zodat de opening in de dartos de elementen van de zaadstreng ongehinderd kan passeren. Deze techniek maakt het mogelijk om een extra fixatiemechanisme voor de testikel te creëren, dat als een demper werkt met matige spanning op de gonade. De testikel wordt met twee of drie hechtingen voor de restanten van het vaginale uitsteeksel aan de dartos gefixeerd.

De volgende stap is het verwijderen van de hydatiden en het plaatsen van de teelbal in de vaginazak, die aan de zaadstreng wordt gehecht. De gonade wordt ondergedompeld in het gevormde bed; de huid van het scrotum wordt gehecht met een nodale of doorlopende hechting. De wond in de liesstreek wordt laag voor laag gehecht. Bij het vormen van de buitenste ring van het lieskanaal moet rekening worden gehouden met mogelijke compressie van de elementen van de zaadstreng.

Chirurgie voor cryptorchisme Ombredanna

De voorwand van het lieskanaal wordt geopend door een incisie in de liesstreek en de zaadstreng wordt gemobiliseerd. De wijsvinger wordt via de onderste hoek van de wond in het scrotum gebracht en de huid aan de andere kant wordt door het septum getrokken. De huid wordt vervolgens doorgesneden en het scrotale septum wordt boven de vingertop doorgesneden. De teelbal wordt via de incisie naar buiten gebracht met behulp van een ligatuur die eerder door de restanten van de navelstreng van Hunter is gehecht. De incisie in het septum wordt aan de zaadstreng gehecht en de teelbal wordt in het scrotum ondergedompeld. Het lieskanaal wordt gehecht zoals bij een herniotomie. De wond in het scrotum wordt strak gehecht.

Chirurgie voor cryptorchisme Chukhrienko-Lyulko

Er wordt een incisie gemaakt zoals bij een herniotomie. Na mobilisatie van de zaadstreng wordt het vaginale uitsteeksel transversaal gedisseceerd. Het proximale deel van het uitsteeksel dat naar de buikholte leidt, wordt gehecht met een buidelnaad en afgebonden met een doorlopende lavsanhechting. Vervolgens wordt aan de voorzijde van de corresponderende helft van het scrotum een oppervlakkige huidincisie van maximaal 6 cm gemaakt. De dartos wordt bot losgemaakt van de huid van het scrotum. In de bovenhoek van het scrotum wordt een incisie gemaakt in de dartos, waardoor de testikel wordt geschoven. De wond van de dartos wordt gehecht met lavsanhechtingen. Daarnaast wordt de dartos met een lavsanhechting vastgezet aan de tegenoverliggende wand van het scrotum, beginnend bij de zaadstreng en doorlopend tot aan de onderkant van het scrotum. De testikel wordt aan de aldus gevormde dichte wand vastgezet met de vrije uiteinden van de draden waarmee het distale deel van het vaginale uitsteeksel is vastgehecht. Het lieskanaal en de wond in het scrotum worden gehecht. Hierdoor wordt de teelbal in het onderste deel van het scrotum gefixeerd, tussen de huid en de dubbele wand van de dartos.

Chirurgie voor cryptorchisme Vermuten

De testikel wordt niet gecreëerd door het scrotum te verwijden, maar door middel van een klem. De draden waarmee de restanten van de navelstreng van Hunter worden vastgehecht, worden met rechte naalden door de gevormde scrotumbedding naar buiten gebracht en vastgeknoopt. Elastische tractie wordt toegepast op de binnenkant van het tegenoverliggende dijbeen, zoals bij de Gross-operatie, of aan de zijkant van de operatie, zoals bij de Sokolov-orchiopexie. De testikel wordt in het onderste deel van het scrotum gefixeerd, tussen het vlezige membraan en de huid van het scrotum.

Tegenwoordig worden operaties voor cryptorchisme - funiculopexie - steeds vaker uitgevoerd.

Het laten zakken van de teelbal in het scrotum met de vorming van een nieuwe arterioveneuze pedikel (testiculaire autotransplantatie volgens Kirpatovsky). Deze operatie wordt uitgevoerd door het doorsnijden van de testiculaire vaatsteel, maar in tegenstelling tot de methode van Fowler en Stephens wordt een nieuwe vaatsteel gevormd. Hierbij worden de vaten verbonden met een nieuwe bloedtoevoer, meestal de onderste epigastrische vaten, waardoor de nieuw gevormde vaatsteel wordt verlengd. Het enige verschil tussen deze operatie en een typische transplantatie bij cryptorchisme is dat de zaadleider niet wordt doorgesneden en er geen vaso-vasale anastomosen worden aangelegd, omdat de lengte ervan voldoende is om de teelbal te laten zakken. Transplantatie van de teelbal op een arterioveneuze pedikel wordt gebruikt bij de meest ernstige vormen van cryptorchisme bij aandoeningen met hoge abdominale retentie. Wanneer de teelbal zich aan de onderpool van de nier bevindt, op een korte hoofdvasculaire steel, of in plaats van een hoofdvat, is er alleen een arterieel netwerk.

In dit geval wordt de cryptorchismeoperatie beperkt tot de kruising van de arteria en vena testicaea, en wordt de zaadleider over de gehele lengte gemobiliseerd tot aan de ingang van het kleine bekken. De teelbal wordt via een kunstmatig gecreëerde opening in de mediale fossa inguinalis uit de buikholte verwijderd en via de oppervlakkige opening van het lieskanaal in het scrotum gebracht. In het lieskanaal worden de onderste epigastrische vaten geïsoleerd - een slagader en een vena, die elkaar kruisen, en hun centrale uiteinden worden overgezet naar het lieskanaal. De bloedtoevoer naar de verlaagde teelbal wordt hersteld door de arteria en vena testicaea testis met behulp van microchirurgische technieken te verbinden met de onderste epigastrische vaten.

Met behulp van microchirurgische technieken kan de teelbal door middel van autotransplantatie in het scrotum worden gebracht in gevallen waarin de onvoldoende lengte van de vasculaire pedikel van de teelbal orchidopexie uitsluit. Het verdient de voorkeur om de arteria en vena testis te verbinden met respectievelijk de arteria en vena epigastrica inferior. A. Haertig et al. (1983) adviseren de procedure te beperken tot het aanleggen van een arteriële anastomose, aangezien veneuze uitstroom via de v. deferentialis voldoende is. TI Shioshvili beschouwt dit als een gedwongen maatregel, bijvoorbeeld in het geval van een anomalie van de v. testicularis, aangezien er in de postoperatieve periode periorchitis kan ontstaan.

Van Kote (1988) is van mening dat autotransplantatie van de testikel slechts veelbelovend is bij 20% van de patiënten met abdominale cryptorchisme. De optimale leeftijd wordt twee jaar genoemd, maar een dergelijke operatie voor cryptorchisme is tot nu toe slechts bij twee jongens van twee jaar succesvol uitgevoerd. Microchirurgische autotransplantatie van de testikel in de buikholte tot de leeftijd van twee jaar is lastig vanwege de kleine omvang van de testikelvaten met een diameter van 0,4 tot 0,6 mm.

Bovendien is het noodzakelijk om de anatomische kenmerken van de testikeltrofie in gedachten te houden. Blijkbaar is het geen toeval dat de arteria testikels links afbuigt van de arteria nier en rechts van de aorta abdominalis, en vlak voordat hij de gonade binnentreedt, heeft de arteria testikels een kronkelig verloop. De lange hoofdweg en de meervoudige kronkeligheid van het vat vormen een soort demper die het optimale temperatuurregime van de gonade in stand houdt. Momenteel is het onbekend hoe kunstmatige veranderingen in de bloedstroom de functionele betekenis van de gonade beïnvloeden.

In de afgelopen jaren zijn er publicaties verschenen die endoscopische methoden voor orchidopexie beschrijven. De operatie wordt laparoscopisch uitgevoerd bij kinderen met abdominale cryptorchisme.

De meest gebruikte endoscopische methode is orchidopexie volgens Fowler-Stephens. Deze wordt uitgevoerd wanneer de teelbal zich hoog in de buikholte bevindt en de contralaterale teelbal afwezig of incompleet is. Deze operaties voor cryptorchisme worden in twee fasen uitgevoerd. De anatomische voorwaarde voor het succes van orchidopexie bij cryptorchisme volgens Fowler-Stephens is een lange lis van de zaadleider en een korte vaatbundel.

Nadat de lokalisatie van de testikel en de conditie ervan tijdens laparoscopie zijn bepaald, worden hemostatische clips geplaatst, die de interne zaadvaten op afstand afbinden. Dit voltooit de eerste fase van de operatie. JA Pascuale et al. (1989) ontdekten in een experiment dat bij het afbinden van de zaadvaten de bloedstroom naar de testikel in het eerste uur met 80% afneemt, maar zich op dag 30 normaliseert. Zes maanden na het laparoscopisch afbinden van de vaten ondergaat de patiënt de tweede fase van de orchidopexie. De zaadvaten worden afgebonden en proximaal van de clips gescheiden. Vervolgens wordt een brede manchet geïsoleerd van het peritoneum van de testikel en de zaadleider, en dit complex wordt, na mobilisatie, in het scrotum neergelaten. Een belangrijk aspect is de brede isolatie van de paratesticulaire laag van het peritoneum. Ten eerste stelt deze techniek ons in staat om torsie van de gonade uit te sluiten tijdens het neerlaten ervan in het scrotum; Ten tweede blijft de mogelijkheid van bloedtoevoer naar de gonade via de enige slagader van de zaadleider behouden. Bij atrofie van de teelbal in de buikholte wordt laparoscopische orchidectomie uitgevoerd.

Preventie van de geboorte van kinderen met cryptorchisme blijft gericht op het uitsluiten van verstorende stoffen uit de voeding van zwangere vrouwen en het ontwikkelen van strikte indicaties voor het gebruik van hormoontherapie tijdens de zwangerschap.