Cytomegalovirus-infectie

Een cytomegalovirusinfectie, of cytomegalovirus, is een chronische antropotische ziekte met een virale oorzaak, die gekenmerkt wordt door een verscheidenheid aan vormen van het pathologische proces, variërend van een latente infectie tot klinisch manifeste, gegeneraliseerde ziekte.

ICD-10-codes

• B25. Cytomegalovirusziekte.
• B27.1. Cytomegalovirus mononucleosis.
• B35.1. Congenitale cytomegalovirusinfectie.
• B20.2. HIV-geassocieerde ziekte met manifestaties van cytomegalovirusziekte.

Wat veroorzaakt een cytomegalovirusinfectie?

Een cytomegalovirusinfectie wordt veroorzaakt door cytomegalovirus (CMV, humaan herpesvirus type 5), dat infecties van verschillende ernst kan veroorzaken. Het infectieuze syndroom is vergelijkbaar met infectieuze mononucleosis infectiosa, maar er is geen sprake van uitgesproken faryngitis. Ernstige lokale verschijnselen, waaronder retinitis, ontwikkelen zich bij hiv-geïnfecteerde patiënten en, minder vaak, na orgaantransplantatie en bij andere immuungecompromitteerde patiënten. Ernstige systemische betrokkenheid treedt op bij pasgeborenen of immuungecompromitteerde personen. Kweek, serologisch onderzoek, biopsie en bepaling van antigenen of nucleïnezuren zijn nuttig voor laboratoriumdiagnostiek. Ganciclovir en andere antivirale middelen worden gebruikt bij ernstige gevallen van de ziekte, met name retinitis.

Cytomegalovirus is wijdverspreid. Geïnfecteerde personen scheiden het virus maandenlang uit in urine of speeksel; het virus is aanwezig in lichaamsvloeistoffen en bloed; donororganen kunnen ziekte veroorzaken bij vatbare ontvangers. Een cytomegalovirusinfectie wordt overgedragen via de placenta, tijdens de bevalling. In de algemene bevolking neemt de infectie toe met de leeftijd: 60 tot 90% van de volwassenen is besmet met cytomegalovirus. Hoge infectiepercentages worden waargenomen in groepen met een lage sociaaleconomische status.

Wat zijn de symptomen van een cytomegalovirusinfectie?

Een aangeboren cytomegalovirusinfectie kan latent verlopen, zonder gevolgen, maar kan ook een ziekte veroorzaken die zich manifesteert door koorts, hepatitis, longontsteking en bij pasgeborenen ernstige hersenschade. Het kan ook leiden tot doodgeboorte of overlijden in de perinatale periode.

Een verworven cytomegalovirusinfectie kan asymptomatisch verlopen. Het kan een ziekte veroorzaken die wordt gekenmerkt door koorts (CMV-mononucleosis), hepatitis met verhoogde aminotransferasen, atypische lymfocytose die lijkt op infectieuze mononucleosis en splenomegalie.

Postperfusie-/posttransfusiesyndroom kan zich ontwikkelen binnen 2-4 weken na transfusie van bloedproducten die besmet zijn met een cytomegalovirusinfectie. Koorts die 2-3 weken aanhoudt en CMV-hepatitis ontwikkelen zich.

Bij immuungecompromitteerde patiënten is een cytomegalovirusinfectie de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit.

Bij patiënten met een cytomegalovirusinfectie (verkregen of ontwikkeld door activering van een latente ziekteverwekker) zijn letsels aan de longen, het maag-darmkanaal, het centrale zenuwstelsel en de nieren mogelijk. Na orgaantransplantatie treden deze complicaties in 50% van de gevallen op en zijn ze zeer dodelijk. Een gegeneraliseerde CMV-infectie manifesteert zich meestal als retinitis, encefalitis en ulceratieve aandoeningen van de dikke darm of slokdarm in het terminale stadium van aids.

Hoe wordt een cytomegalovirusinfectie gediagnosticeerd?

Cytomegalovirusinfectie wordt vermoed bij gezonde personen met mononucleosis-achtige syndromen; bij immuungecompromitteerde personen met gastro-intestinale, CZS- of oculaire symptomen; en bij pasgeborenen met systemische symptomen. Differentiële diagnose van verworven CMV-infectie omvat virale hepatitis en infectieuze mononucleosis. De afwezigheid van faryngitis en lymfadenopathie en een negatieve reactie op heterofiele antilichamen zijn meer kenmerkend voor primaire mononucleosis veroorzaakt door CMV dan door het Epstein-Barr-virus. Serologische tests helpen bij het differentiëren van CMV-infectie van virale hepatitis. Laboratoriumbevestiging van CMV-infectie is alleen nodig in geval van differentiële diagnose met andere ziekten die een vergelijkbaar klinisch beeld opleveren. CMV kan worden geïsoleerd uit urine, andere lichaamsvloeistoffen en weefsels. Cytomegalovirus kan vele maanden en jaren na infectie worden uitgescheiden, wat geen bewijs is van actieve infectie. Seroconversie wordt geïndiceerd door een verandering in de titer van antilichamen tegen cytomegalovirus. Bij immuungecompromitteerde patiënten is een biopsie vaak noodzakelijk om CMV-geïnduceerde pathologie aan te tonen; PCR, waarmee de viral load kan worden bepaald, is ook nuttig. Bij kinderen kan de diagnose worden bevestigd door middel van een urinekweek.

Hoe wordt een cytomegalovirusinfectie behandeld?

Bij patiënten met aids worden de symptomen van CMV-retinitis verlicht door antivirale middelen. De meeste patiënten krijgen ganciclovir 5 mg/kg intraveneus tweemaal daags gedurende 2 tot 3 weken of valganciclovir 900 mg oraal tweemaal daags gedurende 21 dagen. Als de initiële behandeling van de CMV-infectie ook maar één keer niet effectief is, moet het medicijn worden gewijzigd. Na de initiële dosis dient de patiënt onderhouds- of suppressieve therapie te krijgen met valganciclovir 900 mg oraal eenmaal daags om ziekteprogressie te stoppen. Onderhoudsbehandeling van de CMV-infectie met valganciclovir 5 mg/kg intraveneus eenmaal daags is nuttig om recidieven te voorkomen. Als alternatief kan foscarnet met of zonder ganciclovir worden gebruikt, met een startdosis van 90 mg/kg intraveneus om de 12 uur gedurende 2-3 weken, gevolgd door onderhoudstherapie van 90-120 mg/kg intraveneus eenmaal daags. Bijwerkingen van intraveneus foscarnet zijn significant en omvatten nefrotoxiciteit, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, hypokaliëmie, hyperfosfatemie en betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel. Combinatietherapie met ganciclovir en foscarnet verhoogt het risico op bijwerkingen. Behandeling van een cytomegalovirusinfectie met sidovir wordt uitgevoerd met een startdosis van 5 mg/kg intraveneus eenmaal per week gedurende 2 weken, gevolgd door toediening van het geneesmiddel eenmaal per twee weken (onderhoudsdosis). De werkzaamheid is vergelijkbaar met die van ganciclovir of foscarnet. Het gebruik van sidovir wordt beperkt door significante bijwerkingen, zoals nierfalen. Om nefrotoxiciteit te verminderen, dient probenecide bij elke dosis te worden toegediend en moet het lichaam gehydrateerd zijn. Houd er rekening mee dat probenecide zelf significante bijwerkingen kan veroorzaken (huiduitslag, koorts, hoofdpijn).

Voor langdurige behandeling van patiënten kunnen oculaire implantaten met ganciclovir worden gebruikt. Intraoculaire injecties in het glasvocht zijn nuttig wanneer andere therapeutische maatregelen niet effectief zijn of wanneer ze gecontra-indiceerd zijn (desperate therapie). Een dergelijke behandeling van een cytomegalovirusinfectie omvat injecties met ganciclovir of foscarnet. Mogelijke bijwerkingen van een dergelijke behandeling zijn onder meer retinotoxiciteit, glasvochtbloeding, endoftalmitis, netvliesloslating, papiloedeem van de oogzenuw en cataractvorming. Sidovir kan leiden tot de ontwikkeling van iritis of oculaire hypotonie. Maar zelfs met een dergelijke therapie moeten patiënten systemisch antivirale middelen gebruiken om schade aan het tweede oog of extraoculaire weefsels te voorkomen. Bovendien kan het verhogen van het aantal CD4+-lymfocyten tot een niveau van meer dan 200 cellen/μl in combinatie met systemische antiretrovirale middelen het gebruik van oculaire implantaten beperken.

Anti-CMV-medicijnen worden gebruikt voor de behandeling van ernstigere aandoeningen dan retinitis, maar hun effectiviteit is veel lager dan bij de behandeling van retinitis. Ganciclovir in combinatie met immunoglobuline wordt gebruikt voor de behandeling van cytomegaloviruspneumonie bij patiënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan.

Preventie van cytomegalovirusinfectie is noodzakelijk voor ontvangers van solide organen en hematopoëtische cellen. Hiervoor worden dezelfde antivirale middelen gebruikt.

Wat is de prognose van een cytomegalovirusinfectie?

Een cytomegalovirusinfectie heeft een gunstige prognose als de diagnose cytomegaloviruspneumonie, oesofagitis, colitis, retinitis en polyneuropathie vroegtijdig wordt gesteld en er tijdig met etiotrope therapie wordt begonnen. Late detectie van cytomegalovirusretinale pathologie en de ontwikkeling van uitgebreide schade aan het netvlies leiden tot blijvend of volledig verlies van het gezichtsvermogen. Schade aan de longen, darmen, bijnieren, hersenen en het ruggenmerg door cytomegalovirus kan bij patiënten invaliditeit of zelfs de dood tot gevolg hebben.