Belangrijkste symptomen van artrose

In de meeste gevallen kan de patiënt niet nauwkeurig het tijdstip en de oorzaak aangeven waarop de eerste symptomen van artrose optreden. Gedurende een vrij lange periode verloopt de ziekte, zelfs bij pathohistologische veranderingen en radiologische tekenen, asymptomatisch.

Het meest voorkomende vroege teken van de ziekte is diffuse, intermitterende gewrichtspijn, die meestal optreedt tijdens of direct na inspanning. Artrose wordt ook gekenmerkt door ochtendstijfheid die niet langer dan 30 minuten aanhoudt. Soms is er lichte pijn in de periarticulaire weefsels (voornamelijk spieren). Geleidelijk en meestal onmerkbaar neemt de bewegingsvrijheid in het gewricht af. De patiënt kan bijvoorbeeld klagen dat het de laatste tijd (een jaar/enkele jaren) steeds moeilijker wordt om voorover te buigen om sokken aan te trekken vanwege een stijf gevoel in het heupgewricht.

In zeldzame gevallen ontwikkelen de eerste symptomen van artrose zich snel (binnen enkele dagen of weken) na het letsel. In dat geval fungeert het letsel waarschijnlijk als een "trigger" voor de klinische manifestatie van veranderingen in het gewricht die lange tijd asymptomatisch zijn geweest.

Belangrijkste tekenen en symptomen van artrose (volgens Dieppe PA, 1995, met veranderingen)

Symptomen

• “Mechanische” aard van de pijn (komt voor/verergert bij belasting van het gewricht, 's avonds; neemt af in rust, 's nachts)
• Ochtendstijfheid (< 30 min)
• Beperking van de bewegingsvrijheid
• Verminderd functioneel vermogen (moeite met het aantrekken van sokken, etc.)

Tekenen

• Pijnlijke punten langs de rand van de gewrichtsruimte (pijn bij palpatie van periarticulaire weefsels)
• Het verschijnen van dichte verdikkingen langs de rand van de gewrichtsruimte
• Grof geknetter (klikken of vastlopen)
• Matige tekenen van ontsteking ("koude effusie")
• Beperkte, pijnlijke bewegingen
• Gevoel van "spanning" in het gewricht
• Instabiliteit (tekenen van ernstige bot-/gewrichtsvernietiging)

Factoren die de uitkomst van artrose kunnen beïnvloeden

• Leeftijd bij aanvang, ras en geslacht
• Obesitas en andere factoren die verband houden met artrose
• Overmatig gebruik van de relevante gewrichten
• De mate van ontwikkeling van periarticulaire spieren en innervatie
• Gewrichtsstabiliteit
• Reactie van bot- en synoviaal weefsel
• Kristalafzetting
• Psychologische en sociale factoren
• Medicijnen en andere therapie

Artrose is een aandoening zonder systemische manifestaties, dus complicaties houden altijd verband met het/de aangetaste gewricht(en). Lokale complicaties omvatten de ontwikkeling van secundaire periarticulaire syndromen (bursitis, tendovaginitis, enz.), tunnelsyndromen veroorzaakt door de vorming van grote osteofyten of gewrichtsdeformaties. Ernstige deformaties van de aangetaste gewrichten kunnen leiden tot secundaire fracturen en aseptische botnecrose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pijn

Het belangrijkste symptoom van artrose is ongetwijfeld pijn. Vergelijkende studies hebben verschillen aangetoond in de kwantitatieve en kwalitatieve kenmerken van pijn bij artrose en reumatoïde artritis. Artrose wordt gekenmerkt door "mechanische" pijn, d.w.z. pijn die ontstaat/toeneemt tijdens belasting van het gewricht en afneemt in rust. De pijn treedt meestal enige tijd (minuten/uren) na het begin van de belasting van het gewricht op (minder vaak - direct na de belasting) en kan enkele uren aanhouden nadat de belasting is gestopt. De aard van het pijnsyndroom is een van de belangrijkste differentiële diagnostische tekenen van artrose: voor ontstekingsprocessen in de gewrichten (artritis, waaronder reumatoïde artritis), in tegenstelling tot degeneratieve processen, is het "inflammatoire" karakter van de pijn kenmerkend (ontstaan/toenemend in rust en 's nachts, afnemend bij gewrichtsbewegingen). Patiënten met artrose klagen zelden over pijn in rust en 's nachts, maar tegelijkertijd hebben ze meestal ook last van pijn in het gewricht bij fysieke belasting, d.w.z. "mechanische pijn".

Pijn bij manifeste artrose is niet zo uitgesproken als bij artritis, maar meer lokaal, hoewel deze naarmate de ziekte vordert, persistent wordt. De ernst van de ziekte als geheel kan tot op zekere hoogte worden bepaald door de aard van de pijn en de persistentie ervan bij artrose. Zo is pijn in een specifiek gewricht aanvankelijk geassocieerd met beweging en verdwijnt deze wanneer de beweging stopt. Later hindert de pijn in het gewricht (de gewrichten) in rust en neemt toe bij belasting. Ten slotte hindert de pijn de patiënt 's nachts. En hoewel pijn in het gewricht klinisch eenduidig wordt waargenomen, worden de mechanismen van pijn bij artrose in werkelijkheid niet alleen geassocieerd met synovitis, zoals bij artritis. Bij synovitis treedt pijn op bij het opstaan met een gevoel van stijfheid ("gel") in het aangetaste gewricht, waarna de pijn toeneemt bij belasting. Pijn bij bepaalde bewegingen in het gewricht kan te wijten zijn aan de betrokkenheid van periarticulaire weefsels, en pijn veroorzaakt door periosteale loslating door de ontwikkeling van osteofyten is lokaal van aard en neemt toe bij palpatie van het gewricht. Daarnaast kan de pijn bij artrose het gevolg zijn van een spierpathologie, toenemen bij toenemende angst en depressie, maar ook door een verminderde motoriek, etc.

Uit epidemiologische en klinische onderzoeken is gebleken dat er aanzienlijke verschillen zijn in de intensiteit van de pijn bij verschillende groepen patiënten met artrose.

De ernst van de veranderingen die op röntgenfoto's van de aangetaste gewrichten worden waargenomen, hangt samen met een verhoogde kans op klinische manifestaties van artrose. Tegelijkertijd merken de auteurs van deze studie op dat zelfs significant uitgesproken veranderingen op röntgenfoto's asymptomatisch kunnen zijn. J. Cashnaghan (1991) geeft aan dat vrouwen met artrose een intenser pijnsyndroom hebben dan mannen. De resultaten van de studie van MN Summers et al. (1988) wijzen op een direct verband tussen pijn en angst/depressie bij patiënten met artrose.

Het onderzoek naar pijnkenmerken bij patiënten met artrose is onderwerp geweest van verschillende studies. FA Hart (1974) beschreef zes soorten pijnsensaties bij artrose. De resultaten van een gedetailleerde studie naar pijn bij 500 patiënten met artrose van de perifere gewrichten bevestigden deze gegevens. De meest voorkomende variant was pijn tijdens gewrichtsbewegingen of belasting van de ledemaat (gebruiksgerelateerde pijn). Deze pijn, aldus de auteurs, ontstond meestal binnen enkele seconden/minuten na het begin van de statische of dynamische belasting en kon enkele uren na het einde ervan aanhouden. Sommige patiënten klaagden over aanhoudende, scherpe pijn, die precies samenviel met bepaalde bewegingen in de gewrichten of het dragen van belasting; anderen - over een constante pijn, terwijl ze het moeilijk vonden om de lokalisatie ervan nauwkeurig aan te geven. Hoewel bijna alle patiënten met manifeste artrose klaagden over pijn geassocieerd met gewrichtsbewegingen of belasting van de ledemaat, gaf slechts de helft van hen aan dat ze pijn in rust hadden en ongeveer 30% - pijn die 's nachts optrad. Slechts bij een klein aantal proefpersonen bemoeilijkte de intensiteit van de pijn in de aangedane gewrichten dagelijkse activiteiten of veroorzaakte slapeloosheid. In deze gevallen lieten röntgenfoto's van de gewrichten doorgaans significante en snel progressieve veranderingen zien, vaak met betrekking tot het subchondrale bot.

Gewrichtspijn bij artrose gaat vaak gepaard met een pijnlijk gevoel bij palpatie van het gewrichtsgebied. De patiënt kan aangeven dat er meerdere pijnpunten aanwezig zijn in de gewrichtsruimte en in de aangrenzende skeletspieren.

Het mechanisme dat ten grondslag ligt aan het pijnsyndroom bij artrose is nog steeds onderwerp van discussie. Factoren die het optreden van pijn bij artrose beïnvloeden, kunnen worden onderverdeeld in lokale, systemische en CZS-factoren.

Veranderingen in de contouren van de gewrichtsvlakken, osteofytose en andere lokale mechanische factoren kunnen de oorzaak zijn van abnormale belasting van de ligamenten, het gewrichtskapsel en andere geïnnerveerde structuren. Een dergelijk mechanisme kan een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van periarticulaire pijn en acute pijn in het gewricht tijdens beweging.

Factoren die de ernst van de pijn bij artrose beïnvloeden en mogelijke oorzaken van het ontstaan ervan (volgens Dieppe PA, 1995)

Factoren die de ernst van pijn bij artrose beïnvloeden	Mogelijke oorzaken van artrosepijn
Radiografisch stadium Pop (vrouwen ervaren meer pijn dan mannen) Leeftijd (pijn is minder uitgesproken bij jonge en oude mensen) Lokalisatie (pijn is minder uitgesproken bij artrose van de gewrichten van de handen, meer uitgesproken bij coxartrose) Psychologische factoren (angst, depressie)	Verhoogde intraossale druk Synovitis Veranderingen in het periarticulaire weefsel (uitrekken van het kapsel, ligamenten, pezen, enz.) Verdikking van het periost Veranderingen in periarticulaire spieren Fibromyalgie Veranderingen in het centrale zenuwstelsel

Het is bekend dat bij artrose de intraossale druk in het subchondrale bot toeneemt door de bemoeilijkte veneuze afvoer. Een afname van de intraossale druk vermindert de pijn bij artrose. Aangenomen wordt dat dit mechanisme verantwoordelijk is voor het uitgesproken pijnsyndroom - langdurig, dat 's nachts in rust optreedt. Mogelijk is een van de oorzaken van pijn bij artrose het periost, dat dikker wordt door de aanwezigheid van osteofyten en chondrofyten.

Matige synovitis gaat vaak gepaard met artrose, vooral in de latere stadia, en kan bijdragen aan verergering van de pijn. Dit mechanisme wordt ondersteund door de pijnvermindering bij artrose als reactie op NSAID-behandeling.

Pijn veroorzaakt door ontstekingen is al lang onderwerp van serieuze aandacht en momenteel worden de mechanismen van pijn die met ontstekingen gepaard gaan actief bestudeerd. Het is aangetoond dat perifere pijn gepaard gaat met een verhoogde gevoeligheid van gespecialiseerde neuronen - nociceptoren - die een signaal genereren dat als pijn wordt herkend. Verhoogde gevoeligheid van de primaire nociceptor in het aangetaste perifere weefsel leidt tot een verhoogde activiteit van neuronen die een signaal naar het ruggenmerg en het centrale zenuwstelsel sturen. Het is echter belangrijk te benadrukken dat spontane elektrische activiteit kan ontstaan in de ontstekingshaard, wat aanhoudende pijn kan veroorzaken. Pro-inflammatoire componenten, zoals bradykininen, histamine, neurokininen, complement en stikstofmonoxide, die doorgaans in de ontstekingshaard worden aangetroffen, kunnen een krachtige veroorzaker van pijngevoeligheid zijn. De laatste jaren is er steeds meer aandacht besteed aan prostaglandinen, waarvan de accumulatie correleert met de intensiteit van de ontsteking en hyperalgesie. Prostaglandinen zelf zijn echter geen pijnmediatoren; ze verhogen alleen de gevoeligheid van nociceptoren voor verschillende stimuli. Het lijkt erop dat ze normale ("stille") nociceptoren "inschakelen" in een toestand waarin deze gemakkelijk door allerlei invloeden worden geprikkeld.

Een schending van de biomechanica in het aangetaste gewricht draagt bij aan de ontwikkeling van secundaire periarticulaire syndromen - bursitis, tenosynovitis, enz. Bij het verzamelen van de anamnese en het onderzoeken van een patiënt met artrose is het noodzakelijk om te bepalen wat de pijn veroorzaakt - rechtstreeks als gevolg van schade aan het gewricht of een ontsteking gelokaliseerd in de gewrichtszakken en synoviale omhulsels.

Patiënten met artrose klagen vaak over pijn in de periarticulaire spieren bij palpatie. Verondersteld wordt dat zwakte van de spieren die bewegingen in het gewricht uitvoeren een van de oorzaken van de pijn kan zijn. Dit wordt ondersteund door de pijnvermindering bij patiënten met gonartrose die oefeningen doen om de quadriceps van het bovenbeen te versterken.

JH Kellgren (1939) wees op de "richting" van pijn en gevoeligheid bij palpatie van de aangetaste gewrichten naar de spieren die de bewegingen in de gewrichten uitvoeren. Dit fenomeen kan het frequente optreden van pijn "in de buurt" van het aangetaste gewricht verklaren.

Patiënten met artrose kunnen tekenen van fibromyalgie vertonen. Daarnaast wijzen MN Summers et al. (1988) op het belang van centrale neurogene mechanismen bij het ontstaan van pijn bij artrose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Stijfheid

Een stijf gevoel in de gewrichten is een veelvoorkomende klacht van patiënten. Stijfheid wordt meestal gekenmerkt door moeite met de eerste bewegingen, het fenomeen van een "bevroren" gewricht na een periode van rust en een beperking van de bewegingsvrijheid in het aangetaste gewricht. Stijfheid bij artrose duurt meestal enkele minuten (zelden tot 30 minuten) en treedt alleen op in het aangetaste gewricht.

De oorzaak van stijfheid bij artrose is nog onbekend. Klachten over "bevroren" gewrichten na een periode van rust kunnen worden verklaard door eenvoudige mechanische oorzaken (verdikking van het gewrichtskapsel, enz.). Langdurige (tot 30 minuten) ochtendstijfheid die bij sommige patiënten met artrose wordt waargenomen, kan optreden als gevolg van het ontstaan van synovitis (vergelijkbaar met ochtendstijfheid bij reumatoïde artritis).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Beperking van de bewegingsvrijheid

Beperkte bewegingsvrijheid is een veelvoorkomende klacht bij patiënten met artrose. Deze klacht gaat meestal gepaard met pijnklachten tijdens gewrichtsbewegingen, waarbij de maximale pijn wordt gevoeld op het hoogtepunt van de bewegingsvrijheid. Chondrofytose en osteofytose, gewrichtsremodellering en verdikking van het gewrichtskapsel dragen bij aan de beperkte bewegingsvrijheid in een gewricht dat is aangetast door artrose. Dit laatste kan ook de moeilijkheid verklaren om de beschikbare bewegingsvrijheid in het aangetaste gewricht te behouden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dichte verdikking van de gewrichtsranden

Dichte verdikkingen van de gewrichtsranden zijn vaak gemakkelijk te palperen en kunnen pijnlijk zijn. Samen met de grove crepitaties die worden gevoeld tijdens bewegingen in de aangetaste gewrichten, vormen dichte verdikkingen van de gewrichtsranden een belangrijk differentieel diagnostisch teken van artrose. Crepitaties worden gedetecteerd tijdens palpatie van het aangetaste gewricht; in de late stadia van artrose zijn ze op afstand hoorbaar. Een waarschijnlijke oorzaak van crepitaties bij artrose, samen met de vorming van gasbellen in de synoviale vloeistof die "barsten" tijdens bewegingen in het gewricht, is de ruwheid van de gewrichtsoppervlakken van het aangetaste gewricht. Het is noodzakelijk om crepitaties te differentiëren van het gevoel van een grove crunch tijdens bewegingen in normale gewrichten. Dit laatste is in de regel altijd hoorbaar op afstand en bestaat uit een of meer inconstante individuele geluidsverschijnselen tijdens beweging in het gewricht. Crepitaties worden altijd gevoeld (minder vaak zijn ze hoorbaar) in de gewrichten en gedurende de gehele beweging in het gewricht.

De vorming van dichte ("bot") verdikkingen langs de rand van de gewrichtsruimte is kenmerkender voor artrose van de handen: de knobbeltjes in de proximale interfalangeale gewrichten worden noduli van Bouchard genoemd, en de distale interfalangeale gewrichten noduli van Heberden. Minder vaak worden dichte verdikkingen aangetroffen langs de rand van de gewrichtsruimten van andere gewrichten, met name de knieën.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Crepitaties

Crepitaties zijn een van de belangrijkste differentiële diagnostische symptomen van artrose. Crepitaties bij artrose moeten worden onderscheiden van krakende geluiden in het gewricht bij een gezond persoon, die kunnen worden veroorzaakt door gasbellen in de synoviale vloeistof die barsten tijdens beweging.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Synovitis

Synovitis bij artrose komt het vaakst voor in de kniegewrichten. Bij patiënten met synovitis verandert de aard van de pijn: in sommige gevallen treedt deze direct op na belasting van het been en tijdens normaal (niet te lang) lopen. Deze "startpijn" verdwijnt niet volledig in rust en bij sommige patiënten neemt de pijn een onbepaald ritme aan (de patiënt kan het tijdstip van de grootste intensiteit niet duidelijk bepalen). Synovitis bij gonartrose kan subklinisch, zwak, matig of significant zijn; in prevalentie beperkt en diffuus; afhankelijk van het beloop primair, recidiverend en vaak recidiverend. De aanwezigheid en intensiteit van synovitis correleert met het radiologisch stadium van gonartrose.

Minder vaak treedt synovitis op in de proximale en distale interfalangeale gewrichten van de handen, met de aanwezigheid van Heberden- en/of Bouchard-lymfeklieren (gemanifesteerd door pijn, zwelling en hyperemie van de gewrichten). Hiervoor is een differentiële diagnose met reumatoïde artritis nodig.

Tekenen van gewrichtsvernietiging

In de late stadia van artrose worden tekenen van vernietiging van kraakbeen, bot en omliggende weke delen waargenomen: varusafwijkingen van de kniegewrichten (als gevolg van schade aan het mediale tibiofemorale deel van het gewricht), zwakte van het ligamentaire apparaat, instabiliteit van de gewrichten (ontstaat vaak in de distale interfalangeale gewrichten). Vernietiging van botweefsel bij artrose van het heupgewricht kan leiden tot verkorting van de ledemaat.

Klinische manifestaties van synovitis

Symptomen van synovitis	Synovitis
	Subklinisch	Zwak	Gematigd	Significant
Pijn: intensiteit tijdstip van optreden	Zeer zwak Alleen bij het afdalen van de trap	Klein Alleen tijdens lange wandelingen, verdwijnt in rust	Gematigd Bij het lopen verdwijnt het in rust niet meteen	Sterk Bij het leunen op het been
Verhoogde huidtemperatuur ter hoogte van het gewricht: intensiteitslokalisatie	Zeer zwak Op een beperkt gebied van het binnenoppervlak	Zwak Over het gehele binnenoppervlak	Merkbaar Aan de binnen- en buitenkant	Matig geheel gewricht
Pijn: intensiteit, lokalisatie	-	Zwak Aan de binnenkant Oppervlakken	Merkbaar Door de gehele gezamenlijke ruimte	Matig Gehele gewrichtsoppervlak
Zwelling: intensiteitslokalisatie	-	Zwak In het gebied van het binnenoppervlak van het gewricht	Merkbaar Op het binnenoppervlak en in de prepatellaire regio	Matig totaal gewricht
Uitstroming	-		Vermoedelijke effusie	Kleine vochtophoping

Het beloop van artrose varieert per locatie. Over het algemeen verloopt de ziekte langzaam. De meeste patiënten met artrose hebben periodes van verergering (die dagen/maanden kunnen duren), waarin de pijn bijzonder intens is, de functie van de aangetaste gewrichten aanzienlijk verminderd is en er vocht in de gewrichten kan ontstaan, en periodes van relatieve remissie, waarin er geen pijn is of de pijn zwak is, de aangetaste gewrichten volledig functioneren of hun functie licht verminderd is en er geen vocht in de gewrichten is. Sommige patiënten met de diagnose artrose hebben mogelijk maanden of zelfs jaren geen klachten.

De snelste progressie van artrose wordt waargenomen in de gewrichten van de handen, de langzaamste in de kniegewrichten, waarbij de heupgewrichten een tussenpositie innemen. "Snelle" progressie, dat wil zeggen een verandering in klinische symptomen en radiologische tekenen in een korte periode, gemeten in maanden, komt slechts bij een klein aantal patiënten voor. Destructie van botweefsel komt vaker voor bij oudere vrouwen. Bij artrose van de gewrichten van de handen en heupen is het fenomeen van regressie van niet alleen klinische symptomen, maar ook radiologische tekenen beschreven. Radiologische tekenen van veranderingen in de anatomie van de gewrichten correleren niet altijd met veranderingen in de klinische symptomen van artrose en de beperkingen van de patiënten.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kenmerken van artrose op verschillende locaties

Meestal treft primaire artrose de gewrichtsgroepen die het meest statisch (knie-, heup- en apofysaire gewrichten van de wervelkolom) en dynamisch (proximale en distale interfalangeale gewrichten van de handen) belast worden. De symptomen van artrose variëren aanzienlijk, afhankelijk van de locatie van de laesie.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]