Letsel van de nervus oculomotoricus (III) (n. oculomotorius)

Topische diagnostiek van beschadiging van de nervus oculomotorius is mogelijk op de volgende vijf niveaus:

1. Kerncomplex van de nervus oculomotorius en zijn wortel in de hersenstam.
2. Zenuwstam in de subarachnoïdale ruimte.
3. Caverneuze sinus.
4. Bovenste oogkasfissuur.
5. Oogkas.

Eenzijdige laesie ter hoogte van het nucleaire complex of de wortel van de derde zenuw in de hersenstam

Beschadiging van de gehele kern van de derde zenuw	Ipsilateraal - volledige verlamming van de derde zenuw Contralateraal - ptosis en parese van de m. rectus superior
Schade aan een enkele kern van het nucleaire complex	Geïsoleerde verlamming van een willekeurige spier (bijvoorbeeld m. rectus inferior)
Geïsoleerde laesie van de kern voor m. levator	Geïsoleerde bilaterale ptosis
Paramediane mesencefale laesie	Plus-minus syndroom (ipsilaterale ptosis en contralaterale ooglidretractie)
Geïsoleerde laesie van de wortel van de derde zenuw	Geïsoleerde gedeeltelijke of volledige verlamming van de derde zenuw met (of zonder) betrokkenheid van de pupilinnervatie
Beschadiging van de wortel van de derde zenuw, rode kern en superieure cerebellaire steel	Ipsilaterale derde zenuwverlamming met contralaterale ataxie en tremor (Claude-syndroom)
Beschadiging van de wortel van de derde zenuw en de geleiders in de hersensteel	Ipsilaterale verlamming van de derde zenuw en contralaterale hemiparese (Webersyndroom)
Letsel aan de wortel van de derde zenuw van de rode kern, substantia nigra en subthalamische regio	Ipsilaterale III-zenuwverlamming en contralaterale choreaforme bewegingen (Benedictussyndroom - strongenedikt)

Letsel van de stam van de derde zenuw in de subarachnoïdale ruimte

Er is sprake van volledige verlamming van de spieren die door de derde hersenzenuw worden geïnnerveerd, met (of zonder) betrokkenheid van andere hersenzenuwen; opwaartse of neerwaartse bewegingen van de oogbol zijn onmogelijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Schade aan de derde zenuw in de sinus cavernosus

Er is sprake van verlamming van de spieren die door de III-zenuw worden geïnnerveerd (met of zonder pijn), met (of zonder) gecombineerde beschadiging van de IV- en VI-zenuwen (oftalmoplegie) en van de eerste tak van de V-zenuw met het syndroom van Horner aan dezelfde kant.

Beschadiging van de derde zenuw in de bovenste orbitale fissuur

Er wordt verlamming waargenomen van de spieren die worden geïnnerveerd door de III-zenuw, met (of zonder) betrokkenheid van de IV-, VI- en de eerste tak van de V-zenuw, vaak exophthalmus.

Letsel van de derde zenuw in de oogkas

Er wordt verlamming waargenomen van de spieren die door de derde zenuw worden geïnnerveerd. Als de oogzenuw is betrokken, ontwikkelt zich een afname van de gezichtsscherpte. Exophthalmos en chemosis zijn mogelijk.

Mogelijke oorzaken van schade aan de derde zenuw

Polyneuropathieën en mononeuropathieën (diabetes mellitus, enz.), aneurysma's, tumoren, tuberculoom, herseninfarcten, encefalitis, demyeliniserende aandoeningen, meningitis, trauma, beknelling van de temporaalkwab in het foramen tentorium, syndroom van Tolosa-Hunt, sinustrombose, carotiscaverneuze fistel, arterioveneuze malformatie, oftalmische herpes, orbitale pseudotumor, hypofyse-apoplexie, zenuwberoerte, syfilis, congenitale zenuwhypoplasie, oftalmische migraine, vasculitis, sarcoïdose, infectieuze mononucleosis en andere virale infecties, postvaccinale neuropathie en andere ziekten. Onbekende oorzaak van geïsoleerde derde zenuwverlamming - ongeveer 30% van alle gevallen.

Ziekten die lijken op beschadiging van de derde zenuw: thyrotoxicose, myasthenie, internucleaire oftalmoplegie, gelijktijdig scheelzien, progressieve externe oftalmoplegie.

Symptomen van schade aan de linker derde hersenzenuw

• Zwakte van de levatormusculus wordt gekenmerkt door volledige ptosis, waardoor diplopie vaak afwezig is.
• De niet-tegengestelde laterale rechte oogspier abduceert het oog naar de primaire positie.
• Een intacte bovenste schuine spier zorgt ervoor dat het oog in rust naar binnen staat, en dat de hoek groter wordt naarmate de blik naar beneden wordt gericht.
• Normale abductie omdat de laterale rechte spier intact is.
• Zwakte van de interne rechte spier beperkt adductie.
• Zwakte van de bovenste rechte spier en de onderste schuine spier beperkt de elevatie.
• Zwakte van de onderste rechte spier (musculus rectus inferior) beperkt de afdaling.
• Schade aan de parasympathische vezels veroorzaakt pupilverwijding met een verstoorde accommodatie.

Afwijkende regeneratie kan een complicatie zijn van een aneurysma en acute traumatische, maar niet vasculaire, laesies van de derde hersenzenuw. Dit wordt verklaard door het feit dat de endoneurale schede, die beschadigd kan raken door traumatische en compressieve laesies, intact blijft bij vasculaire pathologie. Bizarre stoornissen in de oogmotiliteit, zoals het optillen van het bovenste ooglid bij een poging tot adductie of depressie van het oog (pseudo-Gracie-fenomeen), gaan gepaard met abnormale groei van axonen die de verkeerde spieren reïnnerveren. Pupilstoornissen zijn mogelijk.

Oorzaken van geïsoleerde schade aan het derde paar hersenzenuwen

1. Idiopathische laesie: in 25% van de gevallen is de oorzaak onbekend.
2. Vaatziekten zoals hypertensie en diabetes zijn de meest voorkomende oorzaken van laesies van de derde hersenzenuw zonder pupilafwijkingen. Daarom moeten bij alle patiënten bloeddruk-, glucose- en urinetests worden uitgevoerd. De meeste gevallen verdwijnen spontaan binnen 6 maanden. Diabetische laesies van de derde hersenzenuw gaan vaak gepaard met periorbitale pijn en zijn soms de eerste manifestatie van diabetes. De aanwezigheid van pijn helpt dus niet bij het onderscheiden van aneurysmatische en diabetische laesies van de derde hersenzenuw.
3. Trauma, direct en secundair aan een subduraal hematoom met haakvormige wiggen, is een veelvoorkomende oorzaak. Een beschadiging van het derde paar hersenzenuwen na een licht hoofdtrauma zonder bewustzijnsverlies moet de arts echter waarschuwen voor de mogelijkheid van een basale intracraniële tumor die spanning op de zenuwstam veroorzaakt.
4. Een aneurysma van de arteria communicans posterior bij de overgang naar de arteria carotis interna is een zeer belangrijke oorzaak van geïsoleerde pijnlijke beschadiging van het derde paar hersenzenuwen met pupilstoornissen.
5. Andere, minder voorkomende oorzaken zijn tumoren, syfilis en vasculitis in collagenoses.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandeling van schade aan het derde paar hersenzenuwen

Niet-chirurgische behandeling omvat het gebruik van Fresnel-prisma's als de afwijkingshoek klein is, unilaterale occlusie om diplopie te elimineren (als de ptosis gedeeltelijk is of afneemt) en injectie van CI-boiulinumtoxine in de intacte laterale rechte spier om contractuur te voorkomen totdat de afwijking afneemt of stabiliseert.

Een chirurgische behandeling mag, net als bij andere oculomotorische zenuwletsels, pas worden overwogen nadat de spontane verbetering is gestopt, maar doorgaans niet eerder dan 6 maanden na het begin van de ziekte.