Waanstoornis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Een waanstoornis wordt gekenmerkt door waanideeën (valse overtuigingen) die nauw verbonden zijn met het dagelijks leven en die minstens een maand aanhouden, zonder dat er andere symptomen van schizofrenie zijn.

In de literatuur over de relatie tussen psychische stoornissen en criminaliteit, met name geweldscriminaliteit, worden waanstoornissen vaak in één adem genoemd met schizofrenie. De resultaten met betrekking tot schizofrenie kunnen daarom ook worden toegepast op waanstoornissen. Bovenstaande resultaten met betrekking tot waanstoornissen zijn van bijzondere waarde.

Een waanstoornis verschilt van schizofrenie doordat wanen overheersen bij afwezigheid van andere symptomen van schizofrenie. Waanideeën lijken op het eerste gezicht realistisch en hebben betrekking op situaties die zich kunnen voordoen, zoals stalking, vergiftiging, infectie, liefde op afstand of bedrog door een partner of geliefde.

In tegenstelling tot schizofrenie is een waanstoornis relatief zeldzaam. De stoornis begint meestal op middelbare of late volwassen leeftijd. Het psychosociaal functioneren is meestal niet aangetast, zoals bij schizofrenie, en de stoornissen houden meestal direct verband met het waanverhaal.

Wanneer een waanstoornis optreedt bij oudere patiënten, wordt dit soms parafrenie genoemd. Het kan samengaan met lichte dementie. De arts moet bij het onderzoeken van oudere patiënten met lichte dementie zorgvuldig onderscheid maken tussen waanideeën en geloofwaardige informatie over mishandeling door anderen van de oudere.

Diagnostische richtlijnen voor waanstoornis zijn te vinden in de ICD-10. Daarin heeft de term "waanstoornis" de eerder gebruikte term "paranoïde stoornis" vervangen. Deze stoornissen omvatten vervolgingsstoornissen, proceszuchtige paranoia en wat Mullen passiestoornissen noemt (erotomanie en pathologische jaloezie). Mensen met deze stoornissen zoeken zelden psychiatrische hulp, maar komen wel onder de aandacht van de justitiële diensten wanneer het plegen van een misdrijf een rechterlijke beslissing tot forensisch psychiatrisch onderzoek inhoudt, geïsoleerd van de maatschappij. Overtuigingen die als "waanstoornis" worden bestempeld, bevinden zich op een continuüm met normale emoties en overtuigingen. Dit geldt met name voor morbide jaloezie, waarbij overgewaardeerde ideeën onmerkbaar organisch verweven zijn met wanen. Waanstoornissen kunnen optreden als primaire stoornissen, maar kunnen ook een symptoomcomplex vormen binnen een andere stoornis, zoals schizofrenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomen van een waanstoornis

Een waanstoornis kan zich ontwikkelen in de context van een bestaande paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Bij dergelijke personen begint aanhoudend wantrouwen en argwaan jegens anderen en hun motieven al in de vroege volwassenheid en houdt dit het hele leven aan. Vroege symptomen kunnen zijn: een gevoel van uitbuiting, bezorgdheid over de loyaliteit en kredietwaardigheid van vrienden, een neiging om bedreigende betekenissen te lezen in onbelangrijke uitspraken of gebeurtenissen, aanhoudende wrok en een bereidheid om te reageren op beledigingen.

Er bestaan verschillende soorten waanstoornissen. Bij de erotomane variant gelooft de patiënt dat iemand anders verliefd op hem is. Pogingen om contact te leggen met het object van de waanideeën worden vaak waargenomen via telefoongesprekken, brieven, surveillance of stalking. Mensen met deze variant van de stoornis kunnen door hun gedrag in aanraking komen met justitie. Bij de variant met grootheidsideeën gelooft de patiënt dat hij getalenteerd is of een belangrijke ontdekking heeft gedaan. Bij de variant met jaloezie-ideeën gelooft de patiënt dat zijn partner of geliefde hem bedriegt. Deze ideeën zijn gebaseerd op onjuiste conclusies op basis van twijfelachtig bewijs. Een dreiging met fysiek geweld kan een aanzienlijk gevaar vormen. Bij de variant met vervolgingsideeën gelooft de patiënt dat hij wordt achtervolgd, mishandeld en lastiggevallen. De patiënt kan herhaaldelijk proberen gerechtigheid te verkrijgen door naar de rechtbank en andere overheidsinstanties te stappen, en ook zijn toevlucht nemen tot geweld als vergelding voor de vermeende vervolging. Bij de somatische variant zijn de waanideeën gekoppeld aan het lichamelijk functioneren: de patiënt gelooft dat hij een lichamelijk defect heeft, last heeft van parasieten of een bepaalde geur.

De diagnose hangt grotendeels af van een klinische evaluatie, het verkrijgen van gedetailleerde anamnestische informatie en het uitsluiten van andere specifieke aandoeningen die verband houden met wanen. Een beoordeling van de gevaarlijkheid, met name de mate waarin de patiënt bereid is zijn of haar wanen te uiten, is essentieel.

Waanstoornis geassocieerd met passie: pathologische jaloezie en erotomanie

Deze groep stoornissen wordt door Mullen uitgebreid behandeld. De kern van de overtuiging in het geval van morbide jaloezie wordt gevormd door het idee van ontrouw aan hem/haar. Dit idee domineert in denken en handelen en bereikt een pathologisch niveau. Jaloezie is een normaal verschijnsel en de acceptatie ervan in de maatschappij is deels te danken aan de etnoculturele kenmerken van de bevolking. Mullen suggereert dat er een continuüm bestaat van de mate van diepe overtuiging bij normale mensen - via overgewaardeerde ideeën en verder - tot waanideeën, kenmerkend voor zowel morbide jaloezie als erotomanie. In studies onder vrouwen - slachtoffers van huiselijk geweld - werd vastgesteld dat een belangrijke oorzaak van geweld de jaloezie van de partner is. Meestal zijn het de partners die lijden aan aanvallen, terwijl denkbeeldige rivalen zelden slachtoffer worden. Volgens moderne concepten kunnen partners van mensen die lijden aan pathologische jaloezie, naast fysieke aanvallen, ernstige psychische problemen ervaren, waaronder posttraumatische stressstoornis.

Erotomanie wordt gekenmerkt door een ziekelijke overtuiging verliefd te zijn op een ander. Mullen suggereert drie hoofdcriteria:

• Het geloof dat liefde wederzijds is, ook al laat de zogenaamde ‘geliefde’ dat op geen enkele manier blijken.
• De neiging om de woorden en handelingen van het object van aandacht opnieuw te interpreteren om een bestaande overtuiging in stand te houden.
• Beladen met vermeende liefde, die het middelpunt wordt van het bestaan van het onderwerp.

Bovendien gelooft de persoon niet per se dat zijn liefde wederzijds is (ziekelijke verliefdheid tot aan waanzin toe). Net als ziekelijke jaloezie kan erotomanie deel uitmaken van een andere stoornis, meestal schizofrenie en stemmingsstoornissen. Het verschil tussen mensen met schizofrenie en mensen met "pure" erotomanie is dat het object van hun liefde of passie in de loop der tijd kan veranderen, evenals de aanwezigheid van een meer uitgesproken seksueel element. De aandachtsgebieden van erotomanen komen meestal uit hun directe omgeving, hoewel de media graag over gevallen praten met beroemdheden, filmsterren, enz. De kans om slachtoffer te worden van een erotomanie is groot onder artsen, waaronder psychiaters, die hulp bieden aan kwetsbare mensen.

Volgens Mullen gaan erotomanische stoornissen vrijwel onvermijdelijk gepaard met stalking. Stalking houdt een vastberaden poging in om contact te leggen of te communiceren met het object van de aandacht van de stalker. Als de poging tot contact mislukt of weerstand biedt, volgen bedreigingen, beledigingen en intimidatie – hetzij via direct contact, hetzij via communicatie (via post, telefoon, enz.). Menzies et al. rapporteren openlijke seksuele intimidatie of aanranding in een groep bestudeerde mannelijke erotomanen. Zowel Mullen & Pathe als Menzies et al. constateren een hoog niveau van bedreigingen en aanrandingen onder de stalkers die ze bestudeerden, hoewel beide populaties forensisch waren, d.w.z. met een overwicht van het daadwerkelijke risico op een aanval. Slachtoffers van stalking kunnen ernstig lijden onder herhaalde en onvoorspelbare inmenging in hun leven door stalkers. Velen van hen beperken hun sociale leven, veranderen van baan en verhuizen in extreme gevallen zelfs naar een ander land om van de vervelende aandacht af te komen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognose en behandeling van waanstoornis

Een waanstoornis leidt meestal niet tot significante beperkingen of persoonlijkheidsveranderingen, maar waansymptomen kunnen geleidelijk verergeren. De meeste patiënten kunnen blijven werken.

De doelen van de behandeling van waanstoornissen zijn het opbouwen van een effectieve arts-patiëntrelatie en het elimineren van de gevolgen die met de ziekte gepaard gaan. Als de patiënt als gevaarlijk wordt beschouwd, kan ziekenhuisopname noodzakelijk zijn. Er is onvoldoende bewijs om het gebruik van een specifiek medicijn te ondersteunen, maar antipsychotica blijken de symptomen te verminderen. Het langetermijndoel van de behandeling, namelijk het verschuiven van de interesse van de patiënt van waanideeën naar meer constructieve ideeën, is moeilijk te bereiken, maar wel redelijk.

Medische en juridische aspecten van waanstoornis

De opmerkingen over de medische en juridische aspecten van schizofrenie zijn eveneens van toepassing op patiënten met waanstoornissen. Wat betreft de groep patiënten met een waanstoornis, die zich manifesteert in ziekelijke jaloezie of erotomanie, zijn er enkele eigenaardigheden.

Wanneer de oorzaak van jaloezie een waanstoornis is, kan de onderliggende psychische aandoening dienen als basis voor aanbevelingen voor psychiatrische behandeling of een verweer in gevallen van doodslag op grond van verminderde toerekeningsvatbaarheid. Wanneer jaloezie niet waanachtig maar neurotisch van aard is, zijn de medisch-juridische aspecten veel minder duidelijk. Zo kan er sprake zijn van een persoonlijkheidsstoornis die onder de categorie "psychopathische stoornis" valt. Andere stoornissen die als psychische aandoening kunnen worden geclassificeerd, kunnen aanwezig zijn. Overmatige jaloezie zonder onderliggende aandoening kan echter niet als verweer op medische gronden worden gebruikt.

Bij waanvoorstellingen van jaloezie moet de veiligheidssituatie binnen een psychiatrische behandeling zeer zorgvuldig worden benaderd. De aanhoudende aard van deze stoornis en het potentiële gevaar ervan zijn bekend. De bereidheid van de patiënt om met de therapeut mee te werken, moet zorgvuldig worden beoordeeld, evenals de risico's van ontsnapping en het plegen van een geweldsmisdrijf. Als bekend is dat de patiënt niet meewerkt, een geschiedenis van geweld tegen zijn of haar vrouw heeft en is weggelopen, dient hij of zij in eerste instantie in een zwaarbewaakte instelling te worden behandeld. De behandeling kan moeilijk zijn. Medicatie (antipsychotica of antidepressiva) en cognitieve therapie bieden de grootste kans op verbetering.

Er is momenteel steeds meer aandacht voor de medisch-juridische aspecten van stalking. In deze gevallen kunnen psychiaters worden opgeroepen om voor de rechter te getuigen over de schade die het slachtoffer van stalking is toegebracht, net zoals een huisarts wordt opgeroepen om de schade te beschrijven die is toegebracht aan een persoon die een fysieke aanval heeft ondergaan. Dit leidt tot aanklachten van "ernstig lichamelijk letsel" (GBH) van psychologische aard. Een psychiater kan ook worden ingeschakeld om met de dader te werken. Net als bij ziekelijke jaloezie is de behandeling van ziekelijke liefde of passie moeilijk en zijn de resultaten onvoorspelbaar. Gezien de hardnekkigheid van deze stoornissen en de vasthoudendheid waarmee de betrokkenen aan hun overtuigingen vasthouden, is de enige mogelijke verdediging tegen stalkers mogelijk hun behandeling en ondersteuning door de geestelijke gezondheidszorg. Het is waarschijnlijk dat er in de toekomst een toenemende vraag zal zijn naar psychiatrische, en met name forensisch psychiatrische, diensten die betrokken zijn bij het ontwikkelen van aanbevelingen voor de rechtbanken en voor mogelijke behandeling van stalkers.