Behandeling van dementie

De eerste stap bij de behandeling van gedragsstoornissen is het vaststellen van de aard, mogelijke oorzaken en complicaties ervan. De behandeling wordt gepland op basis van de intensiteit, duur en frequentie van de gedragsveranderingen. Gedragsstoornissen kunnen verergeren door de manier waarop verzorgers communiceren. De patiënt begrijpt bijvoorbeeld mogelijk complexe zinnen niet. In dat geval moet de verzorger worden aangemoedigd om kortere, eenvoudigere zinnen te gebruiken, wat gedragsproblemen kan voorkomen en andere methoden overbodig maakt. Ongepast gedrag kan de aandacht trekken en de isolatie van de patiënt verminderen. Als de verzorger beseft dat het ongepaste gedrag van de patiënt onbedoeld wordt versterkt door de toegenomen aandacht, zijn andere methoden nodig om de isolatie van de patiënt te verminderen.

Indien mogelijk moet het gedrag van de patiënt worden geanalyseerd vanuit het perspectief van zijn of haar basisbehoeften. Als de patiënt bijvoorbeeld constant vraagt of het tijd is voor de lunch (ongeacht het tijdstip), dan is dit gemakkelijk te verklaren door het feit dat hij of zij honger heeft. Het is moeilijker te begrijpen wanneer de patiënt zijn of haar behoefte wil doen in een pot met planten, maar dit kan bijvoorbeeld worden verklaard door de angst van de patiënt voor het toilet. Wanneer hij of zij daar binnenkomt en zijn of haar spiegelbeeld in de spiegel ziet, denkt hij of zij namelijk dat er iemand anders in het toilet is.

Ongepast gedrag kan ook worden veroorzaakt door een bijkomende somatische aandoening. Bij patiënten met dementie kan de verslechtering van de aandoening worden verklaard door pijn, obstipatie, infectie en medicatie. Patiënten met dementie zijn vaak niet in staat hun klachten te beschrijven en hun ongemak te uiten door hun gedrag te veranderen. Ongepast gedrag bij een patiënt met dementie kan ook worden veroorzaakt door een bijkomende psychische aandoening.

Behandelingsmethoden voor gedragsstoornissen kunnen gericht zijn op het veranderen van het stimulatieniveau van de patiënt. De patiënt kan worden verteld over zijn verleden, dat hij zich doorgaans goed herinnert dankzij het relatief intacte langetermijngeheugen. Neuropsychologisch onderzoek of een grondig klinisch interview zal de bewaarde neuropsychologische functies aan het licht brengen, en pogingen om de patiënt bezig te houden moeten gebaseerd zijn op de functies die nog sterk zijn. Gedragsstoornissen verminderen vaak wanneer de patiënt zijn dagelijkse activiteiten uitvoert volgens een strikte dagelijkse routine. De activiteit van de patiënt moet zodanig worden aangestuurd dat een optimaal stimulatieniveau wordt gegarandeerd. Vanuit dit oogpunt, zoals de ervaring leert, kan ergotherapie een effectieve methode zijn om gedragsstoornissen bij ouderen te corrigeren.

Psychotische stoornissen bij patiënten met dementie kunnen zich manifesteren als wanen of hallucinaties. De waanredenering van de patiënt heeft vaak betrekking op "mensen die dingen hebben gestolen". Een mogelijke reden voor deze pathologische gierigheid is dat patiënten door middel van confabulatie een verklaring proberen te vinden voor hun problemen die worden veroorzaakt door geheugenverlies. Als de zoektocht naar een voorwerp bijvoorbeeld vruchteloos is geweest, concludeert de patiënt dat het voorwerp gestolen is. Identificatiestoornis is een andere veelvoorkomende stoornis bij patiënten met dementie. Deze kan zich uiten in de pathologische overtuiging dat "dit huis niet van mij is" of "mijn partner is eigenlijk een vreemde". Patiënten die naar de tv kijken of hun spiegelbeeld in de spiegel zien, kunnen beweren dat "er andere mensen in de kamer zijn". Identificatiestoornis kan worden verklaard door visueel-ruimtelijke stoornissen die worden aangetroffen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. Systematische wanen zijn zeldzaam bij patiënten met dementie, omdat ze wijzen op relatief behoud van cognitieve functies, met name het vermogen om abstract te denken. Visuele hallucinaties komen vaker voor bij de ziekte van Alzheimer dan auditieve hallucinaties.

Depressief syndroom. Een reeds bestaande depressie kan verergeren in verband met de ontwikkeling van dementie. Depressieve symptomen treden echter vaak pas op na het ontstaan van dementie. Het herkennen van de symptomen van depressie is in ieder geval belangrijk, aangezien de behandeling ervan de kwaliteit van leven van patiënten en hun mantelzorgers kan verbeteren. Depressie kan zich uiten als dysforie, prikkelbaarheid, angst, negativisme en oncontroleerbaar huilen. Hoewel affectieve stoornissen mogelijk niet het niveau bereiken dat een gelijktijdige depressie, bipolaire stoornis of een andere formele diagnose volgens de DSM-IV-criteria mogelijk maakt, kunnen deze symptomen de toestand van patiënten en hun mantelzorgers verergeren. In dat geval dient een antidepressivum, stemmingsstabilisator of angstremmend middel te worden voorgeschreven.

Slaap-waakstoornissen. Slaap-waakstoornissen kunnen een andere factor zijn die de kwaliteit van leven van de patiënt en zijn/haar verzorgers negatief beïnvloedt. Als de patiënt niet slaapt, ontwikkelen de patiënt en zijn/haar omgeving vermoeidheid, wat leidt tot een toename van andere gedragsmatige symptomen.

Bij patiënten met slaap-waakstoornissen kunnen niet-farmacologische maatregelen, waaronder slaaphygiënemaatregelen en lichttherapie, effectief zijn. Een grondig onderzoek kan een onderliggende oorzaak aan het licht brengen die specifieke therapie vereist, zoals het rustelozebenensyndroom of slaapapneu. Slaaphygiënemaatregelen omvatten het vermijden van dutjes overdag en het alleen gebruiken van het bed voor slaap en seks. De slaapkamer moet een comfortabele temperatuur hebben en vrij zijn van externe geluiden en licht. Als de patiënt niet binnen 30 minuten in slaap kan vallen, moet hem of haar worden geadviseerd om uit bed te komen, de slaapkamer te verlaten en pas weer naar bed te gaan als hij of zij weer slaperig is. Warme melk of een warm bad voor het slapengaan kan helpen om slaap op te wekken. De medicatie van de patiënt moet zorgvuldig worden beoordeeld en stimulerende middelen, zoals cafeïne, moeten worden uitgesloten of 's ochtends worden ingenomen. Als de patiënt een slaapmiddel gebruikt, moet dit 's avonds worden ingenomen. Diuretica moeten in de eerste helft van de dag worden voorgeschreven. Daarnaast moet de patiënt de hoeveelheid vocht die hij of zij 's nachts inneemt, beperken. Het is raadzaam om elke dag op hetzelfde tijdstip naar bed te gaan en op te staan, ongeacht de slaapduur.

Lichttherapie kan ook nuttig zijn bij de behandeling van slaapstoornissen. In een pilotstudie werden 10 gehospitaliseerde patiënten met de ziekte van Alzheimer, die leden aan schemerdesoriëntatie en slaapstoornissen, gedurende 1 week dagelijks 2 uur blootgesteld aan fel licht. Bij 8 van deze patiënten werd een verbetering in de klinische resultaten waargenomen.

Farmacologische behandeling van slaap-waakcyclusstoornissen kan het gebruik van elk traditioneel slaapmiddel inhouden, waarbij de keuze van het medicijn gebaseerd is op het bijwerkingenprofiel. Het ideale middel zou snel en kort moeten werken, zonder slaperigheid de volgende dag te veroorzaken, zonder de cognitieve functies negatief te beïnvloeden en zonder afhankelijkheid te veroorzaken.

Angst. Angst bij patiënten met dementie kan een uiting zijn van somatische aandoeningen, bijwerkingen van medicijnen of depressie. Na een grondig onderzoek en analyse van de medicijnen die de patiënt gebruikt, kan worden besloten of een angstremmend middel of antidepressivum moet worden voorgeschreven. In sommige gevallen is het mogelijk om een normothymicum te gebruiken.

Dwalen. Een bepaald type gedragsstoornis, waarvan het gevaar grotendeels afhangt van de locatie van de patiënt. Dwalen door een patiënt die zonder toezicht in het stadscentrum in de buurt van drukke snelwegen achterblijft, is extreem gevaarlijk. Maar dezelfde patiënt in een verpleeghuis kan onder toezicht door de tuin dwalen, vrijwel zonder risico. Dwalen moet worden bekeken in de context van de oorzaken ervan. Het kan een bijwerking zijn van bepaalde medicijnen. Andere patiënten proberen simpelweg voorbijgangers te volgen. Sommigen proberen naar een deur of andere objecten te kijken die hun aandacht van een afstand trekken. Inzicht in de oorzaken van het gedrag van de patiënt is belangrijk bij het plannen van de behandeling. Niet-farmacologische behandelingen voor dwalen omvatten toezicht om de veiligheid van de patiënt te garanderen, het gebruik van identificatiearmbanden ("veilige terugkeer"), die verkrijgbaar zijn via de Alzheimer's Disease Association. Een andere benadering van de behandeling is gebaseerd op de behouden gedragspatronen van de patiënt. Stoplichten of kopieën van borden op of bij de uitgang kunnen dwalen voorkomen. Om hetzelfde doel te bereiken, kan men inspelen op de visueel-ruimtelijke stoornissen die zich bij patiënten ontwikkelen. Speciale markeringen op de vloer (bijvoorbeeld donkere strepen) bij de uitgang kunnen door patiënten ten onrechte worden opgevat als een kuil of gat dat vermeden moet worden. Bovendien moeten uitgangen worden afgesloten met sloten die patiënten niet zelf kunnen openen. Afleiding kan een tijdelijk effect hebben: de patiënt kan eten of een andere activiteit aangeboden krijgen die hem plezier kan bezorgen. Muziek kan ook een vergelijkbaar afleidend effect hebben.

Medicijnen worden gebruikt wanneer niet-medicamenteuze maatregelen niet effectief genoeg zijn gebleken. Medicijnen uit elke klasse psychotrope geneesmiddelen kunnen enig nut hebben. De juiste keuze moet vaak door middel van trial-and-error worden gemaakt. Neuroleptica moeten met voorzichtigheid worden gebruikt, omdat deze medicijnen het dwalen kunnen verergeren, wat acathisie kan veroorzaken. Kalmerende middelen verhogen het risico op vallen bij rusteloze patiënten. Volgens voorlopige gegevens verminderen cholinesteraseremmers het doelloos dwalen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer.

Apathie/anergie. Apathie en anergie worden ook waargenomen bij patiënten met dementie. In het late stadium lijken patiënten bijna volledig afstandelijk vanwege geheugen- en spraakstoornissen en volledig onvermogen om voor zichzelf te zorgen. Tijdens het onderzoek is het noodzakelijk om eerst omkeerbare oorzaken van anergie, zoals delirium, uit te sluiten. Nadat delirium of andere aandoeningen die snel behandeld kunnen worden, zijn uitgesloten, is de volgende stap om te bepalen of de oorzaak van anergie of apathie een depressie is, die mogelijk reageert op behandeling met psychostimulantia. In dat geval zijn antidepressiva ook effectief, maar ze werken langzamer dan psychostimulantia.

Selectie van geneesmiddelen voor de correctie van gedragsstoornissen.

Neuroleptica. Schneider et al. (1990) voerden een meta-analyse uit van een aantal studies naar de effectiviteit van neuroleptica bij de behandeling van gedragsstoornissen bij gehospitaliseerde patiënten met verschillende vormen van dementie. Gemiddeld overtrof het effect van neuroleptica het effect van placebo met 18% (p < 0,05). Deze resultaten moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd - vanwege het feit dat de geanalyseerde studies werden uitgevoerd op heterogene steekproeven van patiënten (waaronder patiënten met verschillende organische hersenletsels), evenals de hoge effectiviteit van placebo. Er zijn verschillende studies uitgevoerd naar de effectiviteit van neuroleptica bij de behandeling van gedragsstoornissen bij poliklinische patiënten met dementie. De waarde van veel van deze studies is echter beperkt, omdat ze geen controlegroep hadden van patiënten die placebo namen, en de patiëntsteekproeven eveneens heterogeen waren.

De bestaande gegevens laten geen wetenschappelijk verantwoorde keuze toe van een neurolepticum voor de correctie van gedragsstoornissen. Bij de keuze van een geneesmiddel wordt hierbij voornamelijk gelet op het bijwerkingenprofiel, dat voor verschillende geneesmiddelen verschilt. Neuroleptica met een laag potentieel veroorzaken vaker sedatieve en anticholinerge effecten, evenals orthostatische hypotensie. Anticholinerge werking kan cognitieve defecten verergeren, urineretentie veroorzaken en constipatie verergeren. Bij het gebruik van neuroleptica met een hoog potentieel is er een hoger risico op het ontwikkelen van parkinsonisme. Bij gebruik van alle neuroleptica kan tardieve dyskinesie ontstaan. Zoals aangetoond door individuele gecontroleerde studies, kunnen nieuwe generatie neuroleptica, zoals risperidon, clozapine, olanzapine en quetiapine, nuttig zijn bij de correctie van gedragsstoornissen en worden ze mogelijk beter verdragen dan traditionele geneesmiddelen, maar ze zijn niet zonder bijwerkingen.

Er zijn geen wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen voor het kiezen van de optimale dosering neuroleptica voor de correctie van gedragsstoornissen bij dementie. Bij oudere patiënten worden doorgaans lagere doses gebruikt en wordt de dosis langzamer getitreerd. De ervaring leert dat bij patiënten met dementie en psychotische stoornissen de behandeling met haloperidol moet worden gestart met een dosis van 0,25-0,5 mg per dag. Bij sommige patiënten veroorzaakt echter zelfs deze dosis ernstig parkinsonisme. In dit verband is zorgvuldige monitoring van de toestand van de patiënt noodzakelijk in de eerste weken na aanvang van de behandeling of na een dosiswijziging. De behandeling van een psychose bij een patiënt met dementie duurt doorgaans 6 tot 12 weken (Devenand, 1998).

Normotimische middelen. De werkzaamheid van carbamazepine bij de behandeling van gedragsstoornissen bij patiënten met dementie wordt ondersteund door gegevens uit open en dubbelblinde, placebogecontroleerde studies uitgevoerd in verpleeghuizen. In een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie was carbamazepine effectief bij een gemiddelde dosis van 300 mg/dag, die over het algemeen goed werd verdragen. De duur van de therapeutische fase in deze studie was 5 weken. De auteurs meldden dat het middel positieve resultaten opleverde bij vervolggebruik.

Valproïnezuur is een andere stemmingsstabilisator die mogelijk nuttig is bij de behandeling van gedragsstoornissen bij dementie. De werkzaamheid ervan is echter alleen aangetoond in ongecontroleerde onderzoeken met heterogene patiëntenpopulaties. De dosis valproïnezuur in deze onderzoeken varieerde van 240 tot 1500 mg/dag, met bloedconcentraties tot 90 ng/l. Sedatie kan de dosis van het geneesmiddel beperken. De leverfunctie en het klinisch bloedbeeld dienen te worden gecontroleerd tijdens de behandeling met valproïnezuur.

Hoewel lithium een gunstig effect heeft op gedragsstoornissen bij sommige patiënten met dementie, is het in de overgrote meerderheid van de gevallen niet effectief gebleken. De kans op ernstige bijwerkingen vereist voorzichtigheid bij gebruik van het medicijn bij oudere patiënten in het algemeen en bij patiënten met dementie in het bijzonder. Lithiumzouten worden over het algemeen niet aanbevolen voor patiënten met dementie, tenzij ze een bipolaire stoornis hebben.

Anaxiolytica. De werkzaamheid en veiligheid van benzodiazepinen bij patiënten met dementie en gedragsstoornissen is onvoldoende onderzocht. Deze geneesmiddelen kunnen afhankelijkheid, slaperigheid, geheugenverlies, ontremming en vallen veroorzaken. Tegelijkertijd kunnen ze nuttig zijn bij de behandeling van angst- en slaapstoornissen. De voorkeur verdient lorazepam en oxazepam, die geen actieve metabolieten in het lichaam vormen.

Buspiron is een niet-benzodiazepine anxiolyticum dat niet verslavend is, maar hoofdpijn en duizeligheid kan veroorzaken. Gecontroleerde studies met buspiron bij patiënten met dementie en gedragsstoornissen zijn niet uitgevoerd. Eén studie vergeleek de werkzaamheid van haloperidol (1,5 mg/dag) en buspiron (15 mg/dag) bij 26 patiënten met agitatie in een verpleeghuis. Buspiron verminderde angst en spanning. Beide groepen vertoonden een tendens tot gedragsnormalisatie, maar er was geen placebocontrolegroep in de studie.

Zolpidem is een niet-benzodiazepine hypnoticum. Lage doses blijken de agitatie bij patiënten met dementie te verminderen (Jackson et al., 1996). Er zijn echter geen gecontroleerde studies uitgevoerd naar zolpidem bij gedragsstoornissen.

Antidepressiva. Trazodon, een alfa-2-adrenerge receptor en 5-HT-2-receptorantagonist, wordt vaak gebruikt als antidepressivum. Verschillende rapporten hebben opgemerkt dat het geneesmiddel in doses tot 400 mg per dag agitatie en agressie kan verminderen. Een dubbelblinde vergelijkende studie met trazodon en haloperidol toonde de werkzaamheid van beide geneesmiddelen aan. Trazodon was effectiever dan haloperidol in het verminderen van de ernst van negativisme, stereotypie en verbale agressie. Patiënten die trazodon gebruikten, haakten minder vaak af dan patiënten die haloperidol gebruikten. De studie had geen placebocontrolegroep. Bovendien ontwikkelde zich bij sommige patiënten die trazodon gebruikten een delirium. Andere bijwerkingen, zoals orthostatische hypotensie, slaperigheid en duizeligheid, beperken ook het gebruik van trazodon.

SSRI's. Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) worden veel gebruikt om gedragsstoornissen bij dementie te corrigeren. Hun vermogen om agitatie te verminderen is bijzonder goed onderzocht. Studies hebben de effectiviteit van alapracolat, citalopram en sertraline bij de behandeling van gedragsstoornissen aangetoond. Tegelijkertijd is de effectiviteit van fluvoxamine en fluoxetine bij de behandeling van gedragsstoornissen bij patiënten met dementie niet bewezen. Aanvullend onderzoek naar geneesmiddelen in deze groep is nodig om hun rol bij de behandeling van gedragsstoornissen te verduidelijken.

Bètablokkers. Open studies hebben aangetoond dat propranolol in een dosis tot 520 mg per dag de ernst van agitatie bij organische hersenschade kan verminderen. Bradycardie en arteriële hypotensie kunnen echter verhinderen dat het medicijn een effectieve dosis bereikt. Volgens sommige gegevens kan gastsolol even effectief zijn als propranolol, maar heeft het deze bijwerkingen niet. Aanvullend onderzoek is nodig om dit effect van bètablokkers te bevestigen. Momenteel kunnen ze echter worden aanbevolen voor de correctie van agitatie bij patiënten met dementie.

Hormonen: Een klein open-label onderzoek onder mannen met dementie toonde aan dat geconjugeerd oestrogeen en medroxyprogesteronacetaat agressief gedrag kunnen verminderen.