Dementie behandelen

De eerste stap bij het aantrekken van gedragsstoornissen is het vaststellen van hun aard, mogelijke oorzaken en complicaties. Therapeutische maatregelen worden gepland rekening houdend met de intensiteit, duur en frequentie van gedragsveranderingen. Versterking van gedragsstoornissen kan worden veroorzaakt door de manier van communicatie van personen die voor de patiënt zorgen. Een patiënt kan bijvoorbeeld complexe frases niet begrijpen. In dit geval moet de verzorger duidelijk maken dat er kortere en eenvoudigere uitdrukkingen moeten worden gebruikt die gedragsproblemen kunnen elimineren en andere methoden overbodig maken. Ontoereikend gedrag kan de aandacht van anderen trekken en de isolatie van de patiënt verminderen. Als de zorgverlener zich realiseert dat het ontoereikende gedrag van de patiënt onbedoeld wordt versterkt door verhoogde aandacht, zijn andere methoden vereist om de isolatie van de patiënt te verminderen.

Indien mogelijk moet het gedrag van de patiënt worden geanalyseerd in termen van de basisbehoeften van de patiënt. Als de patiënt bijvoorbeeld constant vraagt of het geen tijd is om te lunchen (ongeacht de werkelijke tijd), dan wordt dit gemakkelijk verklaard door het feit dat hij honger heeft. Moeilijk het is om de wens van de patiënt om een "weinig behoefte" te vieren in een pot met planten te begrijpen, maar het kan worden verklaard, bijvoorbeeld, uit vrees voor de kleedkamer van de patiënt, omdat, terug te gaan en te zien in de spiegel reflectie, denkt hij dat er iemand in het toilet nog niet.

De oorzaak van ontoereikend gedrag kan een gelijktijdige somatische ziekte zijn. Bij patiënten met dementie kan verslechtering van de conditie worden verklaard door pijn, constipatie, infectie en medicatie. Patiënten met dementie zijn vaak niet in staat om hun klachten te beschrijven en hun ongemak te uiten door gedrag te veranderen. De oorzaak van ontoereikend gedrag bij een patiënt met dementie kan een gelijktijdige geestesziekte zijn.

Benaderingen van de behandeling van gedragsstoornissen kunnen gericht zijn op het veranderen van het niveau van stimulatie van de patiënt. Bij de patiënt kun je praten over zijn verleden, dat hij meestal goed onthoudt vanwege de relatieve veiligheid van langetermijngeheugen. Neuropsychologisch onderzoek of een grondig klinisch interview onthullen de behouden neuropsychologische functies en pogingen om de patiënt te betrekken moeten vertrouwen op die functies die hij nog steeds heeft. Vaak nemen gedragsstoornissen af wanneer de dagelijkse activiteiten van de patiënt worden uitgevoerd volgens het strikte regime van de dag. De activiteit van de patiënt moet op een zodanige manier worden gecontroleerd dat het optimale niveau van stimulatie wordt gegarandeerd. Vanuit dit oogpunt leert de ervaring dat ergotherapie een effectieve manier is om gedragsstoornissen bij ouderen te corrigeren.

Psychotische stoornissen bij patiënten met dementie kunnen zich manifesteren door delirium of hallucinaties. In de waanideeën van de patiënt handelen vaak 'mensen die dingen hebben gestolen'. Een van de mogelijke redenen voor deze pathologische gierigheid is dat patiënten proberen een verklaring te vinden voor hun problemen, die zijn ontstaan door een verzwakking van het geheugen, door confabulatie. Als de zoekopdracht naar een artikel bijvoorbeeld niet succesvol is, concludeert de patiënt dat het item is gestolen. Verminderde identificatie is een andere frequente aandoening bij patiënten met dementie. Het kan een pathologische overtuiging zijn dat "dit huis niet van mij is" of "mijn man is in feite een vreemdeling". Kijkend naar de tv of hun weerspiegeling in de spiegel, kunnen patiënten beweren dat "er andere mensen in de kamer zijn". De schending van identificatie kan worden verklaard door visueel-ruimtelijke stoornissen die worden gevonden bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. Gesystematiseerd delier bij patiënten met dementie is zeldzaam, omdat het de relatieve bewaring van cognitieve functies betreft, met name het vermogen om abstract te denken. Visuele hallucinaties bij de ziekte van Alzheimer komen vaker voor dan auditief.

Depressief syndroom. In verband met de ontwikkeling van dementie kan de eerder bestaande depressie verslechteren. Maar vaak verschijnen depressieve symptomen na de ontwikkeling van dementie. In elk geval is de herkenning van de symptomen van depressie belangrijk, omdat de behandeling de kwaliteit van leven van patiënten en zorgverleners kan verbeteren. Depressie kan zich manifesteren door dysforie, prikkelbaarheid, angstgevoelens, negativisme, oncontroleerbaar huilen. Hoewel affectieve stoornissen mogelijk geen niveaus bereiken die consistent zijn met de DSM-IV-criteria voor gelijktijdig optredende ernstige depressie, bipolaire stoornis of andere formele diagnose, kunnen deze symptomen de toestand van patiënten en verzorgers verslechteren. In dit geval dient u een antidepressivum, een normotime of een anxiolyticum voor te schrijven.

Slaap- en waakstoornissen. Slaap- en waakstoornissen kunnen een andere factor zijn die de kwaliteit van leven van de patiënt en verzorgers negatief beïnvloedt. Als de patiënt niet slaapt, ontwikkelen hij en anderen vermoeidheid, wat leidt tot een toename van andere gedragssymptomen.

Bij patiënten met slaap- en waakstoornissen kunnen niet-farmacologische methoden effectief zijn, inclusief maatregelen voor het observeren van slaaphygiëne en fototherapie. Een grondig onderzoek kan een oorzaak onthullen die specifieke therapie vereist, bijvoorbeeld rustelozebenensyndroom of slaapapneu. Slaaphygiënismaatregelen omvatten overdag slaappreventie en bedgebruik alleen voor slapen en seks. De slaapkamer moet op een aangename temperatuur worden gehouden, er mogen geen externe geluiden of licht zijn. Als de patiënt niet in slaap kan vallen gedurende 30 minuten, wordt hem aangeraden om uit bed te gaan, de slaapkamer te verlaten en naar bed te gaan als hij zich weer slaperig voelt. Hulp om in slaap te vallen kan warme melk of een warm bad opwarmen voordat je gaat slapen. U moet de medicijnen die de patiënt neemt zorgvuldig analyseren en geneesmiddelen met een stimulerend effect, bijvoorbeeld cafeïnebevattende geneesmiddelen, uitsluiten of de toediening ervan 's ochtends uitstellen. Als de patiënt het medicijn met een hypnotisch effect gebruikt, moet zijn ontvangst voor de avond opnieuw worden gepland. Diuretica moeten 's morgens worden toegediend. Bovendien moet de patiënt de hoeveelheid vloeistof die 's nachts wordt dronken, beperken. Het is raadzaam om naar bed te gaan en tegelijkertijd op te staan, ongeacht de lengte van de slaap.

Fototherapie kan ook enig voordeel hebben bij de behandeling van slaapstoornissen. In een pilootstudie werden 10 gehospitaliseerde patiënten met de ziekte van Alzheimer, die last hadden van schemerontregeling en slaapstoornissen, gedurende 1 week gedurende 1 week blootgesteld aan fel licht gedurende 2 uur. Verbetering van de klinische schalen werd opgemerkt bij 8 van deze patiënten.

Farmacologische behandeling van slaap en wakende slaapstoornissen kan het gebruik van traditionele slaappillen met zich meebrengen, terwijl de keuze van het medicijn gebaseerd is op het bijwerkingenprofiel. Het ideale hulpmiddel zou snel en kort moeten handelen, zonder de volgende dag slaperigheid te veroorzaken, zonder de cognitieve functies nadelig te beïnvloeden en zonder verslaving te veroorzaken.

Angst. Angst bij patiënten met dementie kan een manifestatie zijn van somatische ziekten, bijwerkingen van medicijnen of depressie. Na een grondig onderzoek en analyse van de medicijnen die de patiënt heeft genomen, kan de vraag naar de benoeming van een anxiolyticum of een antidepressivum worden opgelost. In sommige gevallen is het gebruik van normotimica mogelijk.

Wandering. Een speciaal type gedragsstoornis, waarvan het gevaar grotendeels afhangt van de locatie van de patiënt. Zwerven van een patiënt die onbeheerd in het centrum van de stad in de buurt van drukke doorgangen achterblijft, vormt een uitzonderlijk gevaar. Maar dezelfde patiënt in een verpleeghuis kan onder toezicht met weinig of geen risico door de tuin lopen. Zwerftochten moeten worden overwogen in de context van de oorzaken. Het kan een bijwerking zijn van bepaalde medicijnen. Andere patiënten proberen gewoon mensen te volgen die door het huis lopen. Sommigen proberen de deur of andere objecten in de gaten te houden die hun aandacht op afstand hebben getrokken. Bij het plannen van de behandeling is het belangrijk om de oorzaken van het gedrag van de patiënt te begrijpen. Niet-farmacologische methoden voor het behandelen van zwerven omvatten toezicht om de veiligheid van de patiënt te waarborgen, het gebruik van identificatiearmbanden ("veilige terugkeer"), die kunnen worden verkregen door de associatie van de ziekte van Alzheimer. Een andere richting in de behandeling is afhankelijk van de gedragsstereotypen die bij patiënten worden bewaard. Stoplichten of facsimile-tekens die op of bij de uitgangsdeur zijn geplaatst, kunnen het rondzwerven voorkomen. Om hetzelfde doel te bereiken, is het mogelijk om te profiteren van de ontwikkeling van visueel-ruimtelijke stoornissen bij patiënten - speciale markeringen op de vloer (bijvoorbeeld donkere strepen) bij de uitgang kunnen voor patiënten worden aangezien als een uitsparing of gat, wat moet worden vermeden. Bovendien is het noodzakelijk om de uitgangsdeuren te vergrendelen met sloten, die patiënten niet kunnen openen. Een tijdelijk effect kan afleiding bieden - de patiënt kan voedsel of een andere bezigheid aangeboden krijgen die hem plezier kan bezorgen. Een soortgelijke afleiding kan worden genoten door muziek.

Geneesmiddelen worden gebruikt wanneer niet-farmacologische maatregelen niet doeltreffend genoeg zijn. Een bepaald voordeel kan worden bereikt door medicijnen uit elke klasse van psychofarmaca. Vaak moet je met vallen en opstaan het juiste hulpmiddel kiezen. Met zorg moeten neuroleptica worden gebruikt, omdat deze geneesmiddelen het zwerven kunnen intensiveren, wat akathisie kan veroorzaken. Preparaten met sedatieve werking verhogen het risico op vallen bij rusteloze patiënten. Volgens voorlopige gegevens verminderen cholinesteraseremmers de doelloze weigeringen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer.

Apathie / anergie. Apathie en anergie worden ook waargenomen bij patiënten met dementie. In een laat stadium lijken patiënten bijna volledig los te zitten vanwege geheugenstoornissen, spraak, het totale onvermogen om voor zichzelf te zorgen. In de loop van het onderzoek is het allereerst noodzakelijk om de omkeerbare oorzaken van energie, bijvoorbeeld delier, te elimineren. Exclusief delirium of andere aandoeningen waarin u snel een effect van de behandeling kunt krijgen, is de volgende stap om te bepalen of depressie de oorzaak is van anergie of apathie, die kan reageren op een behandeling met stimulantia. In dit geval zijn antidepressiva ook effectief, maar ze zijn langzamer dan psychostimulantia.

Keuze van geneesmiddelen voor correctie van gedragsstoornissen.

Neuroleptica. Schneider et al., (1990) hebben een meta-analyse uitgevoerd van een reeks onderzoeken naar de werkzaamheid van antipsychotica bij de behandeling van gedragsstoornissen bij gehospitaliseerde patiënten met verschillende varianten van dementie. Gemiddeld overtrof het effect van antipsychotica het placebo-effect met 18% (p <0,05). Deze resultaten moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden genomen - omdat de geanalyseerde onderzoeken werden uitgevoerd op heterogene monsters van patiënten (waaronder patiënten met verschillende organische hersenlaesies), evenals een hoge placebo-werkzaamheid. Verschillende onderzoeken naar de werkzaamheid van neuroleptica bij de behandeling van gedragsstoornissen en poliklinische patiënten met dementie zijn uitgevoerd. De waarde van veel van de uitgevoerde onderzoeken is echter beperkt, omdat ze geen controlegroep van patiënten die placebo gebruikten, en de monsters van de patiënt waren ook heterogeen.

Bestaande gegevens laten ons niet toe een wetenschappelijk gefundeerde keuze te maken voor neuroleptica voor de correctie van gedragsstoornissen. In dit opzicht worden ze bij het kiezen van een medicijn voornamelijk geleid door een profiel van bijwerkingen, die voor verschillende geneesmiddelen niet hetzelfde zijn. Neuroleptica met een laag potentieel veroorzaken vaak sederende en cholinolytische effecten, evenals orthostatische hypotensie. Holinolytische werking kan het cognitieve defect verergeren, een vertraging in de urine veroorzaken, constipatie versterken. Wanneer high-potential neuroleptica worden gebruikt, is het risico op het ontwikkelen van parkinsonisme hoger. Met het gebruik van eventuele antipsychotica is de ontwikkeling van tardieve dyskinesie mogelijk. Omdat de afzonderlijke gecontroleerde studies, een nieuwe generatie van antipsychotica zoals risperidon, clozapine, olanzapine, quetiapine, kan nuttig zijn in de correctie van gedragsstoornissen zijn, en kan beter verdragen dan conventionele drugs zijn, maar ze zijn niet zonder bijwerkingen.

Er zijn geen wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen over de keuze van de optimale dosis neuroleptica voor correctie van gedragsstoornissen bij dementie. In de regel worden lagere doses gebruikt bij geriatrische patiënten en is de dosistitratie langzamer. De ervaring leert dat bij patiënten met dementie en psychotische stoornissen de behandeling met haloperidol moet beginnen met een dosis van 0,25-0,5 mg per dag. Bij sommige patiënten veroorzaakt zelfs deze dosis ernstig parkinsonisme. In dit opzicht, zorgvuldige monitoring van de toestand van de patiënt in de eerste weken na het begin van de behandeling of het veranderen van de dosis van het medicijn. Doorgaans duurt de behandeling van een psychose bij een patiënt met dementie 6 tot 12 weken (Devenand, 1998).

Normotimicheskie betekent. De werkzaamheid van carbamazepine bij de behandeling van gedragsstoornissen bij patiënten met dementie wordt bevestigd door gegevens van open en dubbelblinde, placebogecontroleerde studies in verpleegcentra. In een dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek was carbamazepine werkzaam bij een gemiddelde dosis van 300 mg / dag, die in de regel goed werd verdragen. De duur van de therapeutische fase in deze studie was 5 weken. De auteurs meldden dat het medicijn bij verder gebruik positieve resultaten gaf.

Valproïnezuur is een ander normotimisch middel dat nuttig kan zijn bij het aantrekken van gedragsstoornissen bij dementie. Niettemin werd de effectiviteit van het medicijn alleen aangetoond in ongecontroleerde onderzoeken met heterogene monsters van patiënten. De dosis valproïnezuur in deze onderzoeken varieerde van 240 tot 1500 mg / dag, en de concentratie van het geneesmiddel in het bloed bereikte 90 ng / l. Sedatie kan de dosis van het geneesmiddel beperken. Bij de behandeling van valproïnezuur is het noodzakelijk de leverfunctie en de klinische bloedanalyse te controleren.

Hoewel het positieve effect van lithiumgeneesmiddelen op gedragsstoornissen bij sommige patiënten met dementie werd gemeld, waren ze in de meeste gevallen niet effectief. De mogelijkheid van ernstige bijwerkingen vereist voorzichtigheid bij het gebruik van het medicijn bij geriatrische patiënten in het algemeen en patiënten met dementie in het bijzonder. In de regel worden lithiumzouten niet aanbevolen voor patiënten met dementie, als ze geen bipolaire stoornis hebben.

Anaksiolitiki. De effectiviteit en veiligheid van benzodiazepines bij patiënten met dementie met gedragsstoornissen is niet voldoende bestudeerd. Deze medicijnen kunnen afhankelijkheid, slaperigheid, amnesie, ontremming en vallen veroorzaken. Tegelijkertijd kunnen ze nuttig zijn bij de behandeling van angst- en slaapstoornissen. De voorkeur moet worden gegeven aan lorazepam en oxazepam, omdat het geen actieve metabolieten in het lichaam vormt.

Buspirone - een niet-benzodiazepine anxiolyticum - veroorzaakt geen afhankelijkheid, maar kan hoofdpijn en duizeligheid veroorzaken. Er zijn geen gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd naar buspiron bij patiënten met dementie met gedragsstoornissen. In één onderzoek werd de werkzaamheid van haloperidol (1,5 mg / dag) en buspiron (15 mg / dag) vergeleken bij 26 patiënten met excitatie in een verpleeginrichting. Tegen de achtergrond van buspiron was er een afname van angst en spanning. In beide groepen was er een tendens om het gedrag te normaliseren, maar de controlegroep die placebo nam was niet in de studie.

Zolpidem is een hypnotiserend nonbenzodiazepine. Het vermogen van kleine doses van het geneesmiddel om excitatie te verminderen bij patiënten met dementie is gemeld (Jackson et al., 1996). Er zijn echter geen gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd met zolpidem bij gedragsstoornissen.

Hulpmiddelen tegen depressies. Trazodon, een antagonist van alfa2-adrenoreceptoren en 5-HT2-receptoren, wordt meestal gebruikt als antidepressivum. Verschillende rapporten stelden vast dat het medicijn in een dosis van maximaal 400 mg per dag opwinding en agressie kan verminderen. In een dubbelblinde, vergelijkende studie van trazodon en haloperidol wordt de werkzaamheid van beide geneesmiddelen weergegeven. Trazodon is werkzamer dan haloperidol en vermindert de ernst van negativiteit, stereotypie en verbale agressie. Patiënten die trazodon hebben gebruikt, hebben minder kans om het onderzoek te verlaten dan patiënten die haloperidol gebruikten. De studie had geen controlegroep van patiënten die placebo gebruikten. Bovendien ontwikkelde delirium zich bij individuele patiënten die trazodon gebruikten. Het gebruik van trazodon beperkt ook andere bijwerkingen, zoals orthostatische hypotensie, slaperigheid en duizeligheid.

SSRI's. Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) worden veel gebruikt om gedragsstoornissen bij dementie te corrigeren. Vooral goed bestudeerd is hun vermogen om agitatie te verminderen. In onderzoeken is de werkzaamheid van alaprakolata, citalopram en sertraline bij de behandeling van gedragsstoornissen aangetoond. Tegelijkertijd is de effectiviteit van fluvoxamine en fluoxetine bij de behandeling van gedragsstoornissen bij patiënten met dementie in studies niet bewezen. Het is noodzakelijk om de geneesmiddelen van deze groep verder te bestuderen om hun rol in de behandeling van gedragsstoornissen te verduidelijken.

Beta-blokkers. In open studies, het vermogen van propranolol in een dosis van maximaal 520 mg per dag om de ernst van de excitatie met organische hersenletsels te verminderen. Bradycardie en arteriële hypotensie kunnen echter interfereren met het bereiken van een effectieve dosis van het medicijn. Volgens sommige rapporten kan gaccholol even effectief zijn als propranolol, maar deze bijwerkingen zijn niet aanwezig. Meer onderzoek is nodig om dit effect van bètablokkers te bevestigen. Maar zelfs nu kunnen ze worden aanbevolen voor correctie van excitatie bij patiënten met dementie.

Hormonen. In een kleine open studie bij mannen met dementie wordt aangetoond dat het vermogen van geconjugeerd oestrogeen en medroxyprogesteronacetaat agressieve acties vermindert.