Diafragma

Het middenrif (diaphragma, sm phrenicus) is een beweegbaar spier-peesachtig scheidingsstuk tussen de borst- en buikholte. Het middenrif heeft een koepelvormige vorm als gevolg van de positie van de inwendige organen en het drukverschil in de borst- en buikholte. De bolle zijde van het middenrif is gericht naar de borstholte, de holle zijde naar beneden, naar de buikholte. Het middenrif is de belangrijkste ademhalingsspier en het belangrijkste orgaan van de buikpers. De spierbundels van het middenrif bevinden zich langs de periferie, hebben een pees- of spieroorsprong op het benige deel van de onderste ribben of ribkraakbeen rondom de onderste opening van de thorax, op het achterste oppervlak van het borstbeen en de lendenwervels. De spierbundels convergeren naar boven, naar het midden van het middenrif, en gaan over in het peescentrum (centrum tendineum). Afhankelijk van de oorsprong worden de lumbale, ribben- en sternale delen van het middenrif onderscheiden. De spierbundels van het lumbale deel (pars lumbalis) van het middenrif ontspringen aan de voorzijde van de lendenwervels en vormen de rechter en linker crura (crus dextrum et crus snistrum), evenals aan de mediale en laterale ligamenten boogvormig. Het mediale ligament boogvormig (lig. arcuatum mediale) is gespannen over de psoas major tussen het laterale oppervlak van de eerste lendenwervel en de top van het uitsteeksel dwars van de tweede lendenwervel. Het laterale ligament boogvormig (lig. arcuatum laterale) loopt dwars voorlangs langs de quadratumspier van de lumbale wervelkolom en verbindt de top van het uitsteeksel dwars van de elfde lendenwervel met de twaalfde rib.

Het rechter crus van het lumbale deel van het middenrif is meer ontwikkeld en begint aan de voorzijde van de corpussen van de eerste tot en met de vierde lendenwervel. Het linker crus ontspringt aan de eerste drie lendenwervels. De rechter en linker crura van het middenrif zijn onderaan verweven met het voorste longitudinale ligament van de wervelkolom. Bovenaan kruisen de spierbundels van deze crura elkaar voor het corpus van de eerste lendenwervel, waardoor de aorta-opening (hiatus aorticus) wordt begrensd. De aorta en de ductus thoracicus (lymfeklieren) lopen door deze opening. De randen van de aorta-opening van het middenrif worden begrensd door bundels vezelachtige vezels - dit is het mediane boogligament (lig. arcuatum medianum). Wanneer de spierbundels van de crura van het middenrif samentrekken, beschermt dit ligament de aorta tegen compressie. Boven en links van de aorta-opening kruisen de spierbundels van de rechter en linker crura van het middenrif elkaar opnieuw en divergeren vervolgens weer, waardoor de slokdarmopening (hidtus esophageus) ontstaat. Door deze opening loopt de slokdarm, samen met de nervus vagus, van de borstholte naar de buikholte. Tussen de spierbundels van de rechter en linker crura van het middenrif lopen de bijbehorende sympathische stam, de grote en kleine splanchnische zenuw, evenals de vena azygos (rechts) en de vena hemiazygos (links).

Aan elke kant, tussen de lumbale en ribben van het middenrif, bevindt zich een driehoekig gebied zonder spiervezels – de zogenaamde lumbocostale driehoek. Hier wordt de buikholte slechts van de borstholte gescheiden door dunne platen van de intra-abdominale en intrathoracale fascia en sereuze vliezen (peritoneum en pleura). Binnen deze driehoek kunnen zich diafragmatische hernia's vormen.

Het ribbengedeelte (pars costalis) van het middenrif begint aan de binnenkant van de zes of zeven onderste ribben met afzonderlijke spierbundels die ingeklemd zitten tussen de tanden van de dwarse buikspier.

Het sternale deel (pars sternalis) van het middenrif is het smalste en zwakste deel en begint aan de achterkant van het borstbeen.

Tussen het borstbeen en de ribben van het middenrif bevinden zich ook driehoekige gebieden - sternocostale driehoeken - waar, zoals gezegd, de thoracale fascia en de buikholte slechts van elkaar gescheiden zijn door de intrathoracale en intra-abdominale fascia en de sereuze vliezen (pleura en peritoneum). Hier kunnen zich ook diafragmatische hernia's vormen.

In het peesvormige middenrif aan de rechterkant bevindt zich een opening van de onderste holle ader (foramen venae cavae), waardoor deze ader van de buikholte naar de borstholte loopt.

Functie van het middenrif: wanneer het middenrif samentrekt, wordt de koepel platter, wat leidt tot een vergroting van de borstholte en een verkleining van de buikholte. Wanneer het middenrif gelijktijdig met de buikspieren samentrekt, draagt het bij aan een verhoging van de intra-abdominale druk.

Innervatie van het middenrif: nervus phrenicus (CIII-CV).

Bloedvoorziening van het middenrif: arteria phrenica superior en inferior, arteria intercostale posterior (inferior).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ziekten van het middenrif

Schade aan het middenrif kan optreden bij penetrerende wonden in de borstkas en de buik en bij gesloten trauma, met name bij transport of catatrauma (val van hoogte). Tegen de achtergrond van dit letsel is schade aan het middenrif niet altijd klinisch vast te stellen, maar in alle gevallen van schade aan de borstkas en de buik moet het middenrif absoluut worden onderzocht. Houd er rekening mee dat bij 90-95% van de gesloten trauma's de linker koepel beschadigd is.

De meest voorkomende pathologie van het middenrif is een hernia. Afhankelijk van de locatie zijn er hernia's van de diafragmakoepel en de slokdarmopening. Hernia's van de spleet van de sympathische truncus, de vena cava inferior en de opening van de intercostale zenuw zijn uiterst zeldzaam, maar geven geen klinische symptomen en zijn vaker een operationele bevinding. Hernia's worden onderverdeeld in aangeboren en verworven hernia's, waarbij de ruptuur gemist wordt. De klinische verschijnselen zijn afhankelijk van de grootte van de hernia-opening en het weefsel dat erdoorheen naar de borstholte stroomt. Bij kleine hernia's en een prolaps van alleen het omentum kan er geen sprake zijn van klinische verschijnselen van de hernia. Het meest acuut zijn beknelde hernia's van de middenrifkoepel (hernia's van de slokdarmopening zijn nooit bekneld): een plotselinge aanval van scherpe pijn in de bovenbuik en op de borst, soms met pijnschok, hartkloppingen, kortademigheid, braken, met beknelling van de darm - tekenen van darmobstructie.

Glijdende hernia's van de middenrifkoepel, meestal van traumatische oorsprong, maar kunnen zich ook vormen bij een onderontwikkeling van het middenrif, gelokaliseerd in het gebied van de ribben-lumbale driehoek, meestal links (hernia van Bogdalek), gaan gepaard met twee syndromen: gastro-intestinaal en cardiorespiratoir, of een combinatie daarvan. Het gastro-intestinaal syndroom manifesteert zich door pijn in de bovenbuik en het hypochondrium (meestal links), op de borst, uitstralend naar boven - naar de nek, arm, onder het schouderblad, vermagering, braken, soms met bloed, paradoxale dysfagie (vast voedsel passeert vrij en vloeistof wordt vastgehouden met daaropvolgend braken). Bij een prolaps in de borstholte kan maagbloeding optreden. Het cardiorespiratoir syndroom manifesteert zich door cyanose, kortademigheid, hartkloppingen, die verergeren na het eten, fysieke inspanning en in een gebogen houding. Bij lichamelijk onderzoek van de borstkas kunnen veranderingen in het percussiegeluid (tympanitis of dofheid) worden waargenomen, kan de ademhaling in de onderste longkwabben zwakker of helemaal niet meer plaatsvinden, kunnen er geluiden van de darmen optreden, etc.

Hernia's van de opening van het middenrif gaan gepaard met pijn en een branderig gevoel in het epigastrium en achter het borstbeen, brandend maagzuur, oprispingen, regurgitatie en soms dysfagie. De symptomen verergeren na het eten, in een horizontale positie en bij het buigen van het lichaam. Het syndroom van Sen kan zich ontwikkelen: een combinatie van hernia van de opening van de slokdarm, galstenen en diverticulitis van de dikke darm. Zelden kan ontspanning van het middenrif optreden: aangeboren, veroorzaakt door onderontwikkeling van de spieren, en verworven, gevormd tijdens ontstekingsprocessen in het middenrif, schade aan de nervus phrenicus. Gepaard gaand met pijn in het epigastrium en hypochondrium, kortademigheid, aanvallen van hartkloppingen, een zwaar gevoel na het eten, oprispingen, misselijkheid, constipatie en zwakte. Patiënten hebben vaak recidiverende pneumonie van de onderste lobben.

Het onderzoekscomplex omvat: röntgenfoto's van de longen en de buik, afhankelijk van de indicaties wordt een onderzoek uitgevoerd met contrast van maag en darmen met bariumpap en pneumoperitoneum (zorgvuldig uitgevoerd met een kant-en-klare set voor pleurapunctie of thoracentese), laparoscopie of thoracoscopie met kunstmatige pneumothorax, FGDS. Het doel van het onderzoek is niet alleen om de pathologie van het middenrif vast te stellen, maar ook om differentiële diagnostiek uit te voeren met tumoren van de slokdarm, tumoren en cysten in de lever en milt.

Tactiek: de behandeling is chirurgisch, het onderzoek is complex, daarom moet de patiënt worden opgenomen op de afdeling longchirurgie en minder vaak op de afdeling buikchirurgie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]