Diagnose van biliaire dyskinesieën

De diagnose van galdyskinesie bij kinderen is moeilijk; uitgebreid onderzoek is noodzakelijk.

De volgende methoden worden gebruikt om biliaire dyskinesie te diagnosticeren.

• Klinisch.
• Laboratorium.
• Instrumentaal:
  • echografie cholegrafie;
  • radiocontrastcholegrafie;
  • duodenale intubatie;
  • radio-isotoop, inclusief hepatobiliaire scintigrafie.

Echografie is het meest effectief bij het diagnosticeren van biliaire dyskinesie bij kinderen. Hiermee kunnen de vorm en grootte van de galblaas, de duur van de contractie, de efficiëntie van de galafscheiding en de toestand van de sluitspier van Oddi worden beoordeeld bij toediening van stimulerende middelen voor de galafscheiding. Tijdens cholecystografie (zowel echografie als radiocontrast) veranderen de vorm, positie en lediging van de galblaas afhankelijk van het type dyskinesie.

Bij de hypertensieve vorm wordt een goed contrasterende, verkleinde blaas gedetecteerd, waarvan de lediging versneld is. Bij de hypotone vorm is de galblaas vergroot en verloopt de lediging traag, zelfs na herhaalde toediening van stimulerende middelen. De resultaten van echografie en röntgenonderzoek bevestigen de aanwezigheid van functionele veranderingen in de galwegen en maken het mogelijk om ontwikkelingsafwijkingen, galstenen en het ontstekingsproces uit te sluiten. Voor het beoordelen van de tonus en motorische functie van de galwegen is duodenumsonde minder informatief, aangezien het inbrengen van een metalen olijf in de twaalfvingerige darm op zichzelf een sterke irritatie is en de werkelijke functionele toestand van de galwegen niet kan weerspiegelen. Laboratoriumonderzoek van delen van de verkregen inhoud is echter nuttig, vooral bij het vermoeden van een ontstekingsproces.

[ 1 ]

Echografie

Voordelen:

• niet-invasief;
• veiligheid;
• hoge specificiteit (99%);
• geen speciale voorbereiding van het onderwerp nodig;
• snelle resultaten.

Indicaties voor het onderzoek:

• abdominaal syndroom;
• geelzucht;
• voelbare massa in de bovenbuik;
• hepatosplenomegalie.

Echografie tekenen van ziekten van het galsysteem

Echografisch teken	Interpretatie
Vergrote galblaas	Hypomotorische dyskinesie, "stagnerende" galblaas
Galblaasverkleining	Samengetrokken galblaas, hypoplasie
Verdikking van de galblaaswanden (laagvorming, verdichting)	Acute cholecystitis, actieve chronische cholecystitis
Vervorming van de galblaaswanden	Aangeboren afwijking, pericholecystitis
Focale laesies in de galblaaswand	Tumor, cholestase
Mobiele focale formaties van de galblaas	Galstenen
Focale gefixeerde formaties van de galblaas met echografie	"Beïnvloed" concrement
Verwijding van de galwegen	Dyskinesie van de galwegen, andere ziekten
Galsediment in de holte van de galblaas	"Congestieve" galblaas, hypomotorische dyskinesie, empyeem van de galblaas
Diagnostische tests met sorbitol, magnesiumsulfaat, xylitol en eidooiers om de galblaasmotiliteit te beoordelen	Een sterkere samentrekking duidt op hypermotiliteit, een zwakke samentrekking op hypomotiliteit (normaal gesproken zou het volume van de galblaas na 45 minuten met 50% moeten afnemen).

Röntgenonderzoeken

Dit zijn toonaangevende onderzoeken op het gebied van de diagnose van ziekten van de galblaas en de galwegen.

In de pediatrische praktijk worden twee methoden veelvuldig gebruikt:

1. excretoire intraveneuze cholecysto- en cholecystocholangiografie;
2. excretoire orale cholecysto- en cholecystocholangiografie.

De methoden zijn gebaseerd op het vermogen van de lever om bepaalde radiopake stoffen die in het lichaam worden ingebracht, af te scheiden en te concentreren in de galblaas. Radiopake stoffen kunnen in een ader worden geïnjecteerd of oraal worden ingenomen. Bij orale inname wordt het contrastmiddel opgenomen in de darmen en komt het via het poortadersysteem in de lever terecht, waar het door hepatocyten in de gal wordt uitgescheiden en vervolgens in de galblaas terechtkomt. Bij intraveneuze cholegrafie komt het contrastmiddel rechtstreeks in de bloedbaan terecht, bereikt het de levercellen en wordt het met de gal uitgescheiden.

Voordelen van röntgenmethoden

Orale cholegrafie:

• de methode is fysiologisch;
• maakt het mogelijk de morfologie en functies van het galsysteem te bestuderen (motorische en concentratiefuncties, rekbaarheid van de galblaas).

Intraveneuze cholegrafie:

• eenvoudig uit te voeren en vereist geen speciale training;
• verkort de diagnostische tijd;
• geeft een meer contrastrijk beeld van het galsysteem.

Contra-indicaties voor cholegrafie:

• parenchymale leverziekten; hyperthyreoïdie;
• hartafwijkingen in de decompensatiefase;
• nefritis;
• overgevoeligheid voor jodium;
• acute cholangitis; geelzucht.

Transhepatische cholangiografie wordt gebruikt bij mechanische geelzucht. Er wordt een transabdominale punctie van de verwijde ductus intrahepaticus uitgevoerd, een in water oplosbare contrastvloeistof wordt onder echo- of fluoroscopiecontrole ingebracht en er wordt een serie röntgenfoto gemaakt. De methode kan therapeutisch worden gebruikt om de galwegen te ontlasten.

Retrograde endoscopische cholangiopancreatografie is de meest betrouwbare methode voor onderzoek van de pancreas en galwegen door duodenoscopie en röntgencontrastonderzoek te combineren. De methode kan ook therapeutisch worden gebruikt voor het uitvoeren van sfincterotomie met extractie en spontane passage van stenen (zelden toegepast bij kinderen).

Computertomografie is een zeer informatieve, geavanceerde röntgenmethode waarmee een groot aantal dwarsdoorsneden van het te onderzoeken orgaan gemaakt kunnen worden. Hiermee kunnen de grootte, vorm en structuur ervan beoordeeld worden.

Radionuclidecholescintigrafie is een diagnostische methode gebaseerd op de verzwakking van het scintigrafische beeld van de galblaas als gevolg van de absorptie van een radioactieve stof door levercellen. De kinetiek van het radiofarmacon (RP) maakt het mogelijk de volgende diagnostische taken uit te voeren:

• beoordeling van de anatomische en functionele toestand van de lever en de portale bloedstroom;
• beoordeling van de anatomische en functionele toestand van het galsysteem;
• beoordeling van de toestand van het reticulo-endotheliale systeem van de lever.

Bij kinderen wordt deze methode gebruikt bij het abdominale pijnsyndroom en hepatomegalie, wanneer intraveneuze cholegrafie niet kan worden uitgevoerd vanwege intolerantie voor jodiumhoudende medicijnen.

Thermische beeldvorming is gebaseerd op het vastleggen van infraroodstraling van het lichaamsoppervlak van de patiënt in zwart-wit- of kleurenbeelden met behulp van elektronenoptische scanning. De methode is onschadelijk, niet-invasief, kent geen contra-indicaties en is gebruiksvriendelijk.

Laparoscopische diagnostiek wordt toegepast in gevallen waarin het noodzakelijk is om informatie te verkrijgen over de toestand van de galblaas en de vascularisatie ervan, om vocht in de buikholte, tekenen van pericholecystitis en beschadiging van het leverparenchym op te sporen.

Met Magnetic Resonance Imaging Cholangiografie (MRI-cholangiografie) kunnen we de toestand van de galblaas en de galwegen beoordelen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Duodenale intubatie

Duodenumsondes zijn de laatste jaren bekritiseerd vanwege de impact ervan op de emotionele gesteldheid van het kind. Microscopisch, bacteriologisch en biochemisch onderzoek van gal maakt echter een nauwkeurigere bepaling van de aard van veranderingen in het galsysteem en een beoordeling van de aanleg voor galstenen mogelijk. Met duodenumsondes is het ook mogelijk om de motiliteit van de galwegen te beoordelen. Het onderzoek wordt 's ochtends op een lege maag uitgevoerd. Na het inbrengen van de sonde ligt de patiënt op zijn linkerzij en wordt de maaginhoud afgezogen. Vervolgens wordt de patiënt, naarmate de sonde verder wordt opgeschoven, op zijn rechterzij gelegd. De sondes worden fractioneel uitgevoerd.

• De eerste fase is de fase van de ductus choledochus. Vanaf het moment van inbrengen van de sonde tot het moment van inbrengen van de stimulator (deel A) wordt een deel van de gal afgetapt. In 10-20 minuten wordt 15-20 ml gele gal afgescheiden. Dit is een mengsel van duodenuminhoud en pancreassecretie.
• De tweede fase is de fase van de gesloten sluitspier van Oddi. Dit is de periode vanaf het moment van toediening van de choleretische stimulant tot het verschijnen van de volgende portie gal. Als stimulant wordt 25-30 ml 33% magnesiumsulfaatoplossing (0,5-1,0 ml/kg) gebruikt. De duur van de fase is 3-6 minuten.
• De derde fase is de ductus cysticus. In 3-5 minuten wordt 3-5 ml afscheiding verkregen.
• De vierde fase is de galblaasfase. Binnen 15-25 minuten komt er 30-50 ml gal vrij uit de galblaas (deel B).
• De vijfde fase is de leverfase. Gal wordt afgescheiden door de levergangen (deel C) en heeft een lichtgele kleur.

De resultaten van de galverzameling worden vervolgens geanalyseerd: de dynamiek van de galsecretie en de snelheid van de galinstroom in elke fase van het onderzoek worden bepaald. De hoeveelheid cholesterolkristallen, calciumbilirubine, de aanwezigheid van leukocyten, epitheel en parasieten worden microscopisch onderzocht. Galporties worden op speciale media gezaaid. In geval van microbiële floragroei wordt de gevoeligheid voor antimicrobiële middelen bepaald. In galporties B en C worden met biochemisch onderzoek de concentraties van totaal cholesterol, vrije galzuren en hun conjugaten, bilirubine, siaalzuren, C-reactief proteïne, totaal eiwit, lysozym, lipiden en enzymactiviteit (lactaatdehydrogenase, alkalische fosfatase, creatinekinase, enz.) bepaald. Veranderingen in deze indicatoren zijn van groot diagnostisch belang. Een verhoging van de concentratie van totaal bilirubine en cholesterol duidt op cholestase; Een verhoging van cholesterol met een gelijktijdige verlaging van galzuren - een schending van de colloïdale stabiliteit van gal. Wanneer de concentratiecapaciteit van de galblaas wordt aangetast, neemt het lipoproteïnecomplex van gal af. Een verhoging van de concentratie van totaal eiwit in gal duidt op een ontstekingsproces in het galsysteem. De kristallografiemethode is gebaseerd op het vermogen van een aantal stoffen om kristallisatiecentra te verstoren onder ontstekingsomstandigheden, waardoor vertakte kristallen ontstaan (de beoordeling wordt uitgevoerd in delen van gal B en C).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Algoritme voor het bepalen van de aard van motiliteitsstoornissen van de galwegen

Optie 1.

Tijdens duodenale intubatie wordt het volgende beoordeeld:

1. aard van de motoriek;
2. sluitspiertoon.

Als de uitslagen van het duodenumonderzoek geen uitsluitsel geven over de aard van de motiliteit, wordt een echo van de galblaas met functieonderzoek uitgevoerd. •

Optie 2.

1. Echografie, orale cholecystografie:
2. de beweeglijkheid van de galblaas beoordelen;
3. De toestand van de sluitspiertonus blijft onbekend.

Als stimulatie van de galblaas en de hypermotiliteit ervan gepaard gaan met het optreden van pijn, die verlicht kan worden door krampstillers, kan men aannemen dat er sprake is van hypertensie van de sluitspieren.

Er kan sprake zijn van een langzame lediging van de galblaas:

1. met zijn hypokinesie in combinatie met normale of verlaagde tonus van de sluitspieren;
2. met normale beweeglijkheid of hyperkinesie in combinatie met verhoogde sluitspiertonus (gemanifesteerd door pijnverlichting met een krampstillend middel).

Versnelde lediging van de galblaas is mogelijk:

1. met hyperkinesie in combinatie met normale of verlaagde sluitspiertonus;
2. met hyperkinesie in combinatie met een verhoogde sluitspiertonus (uitgedrukt in pijnverlichting met een krampstillend middel).

Bij disfunctionele aandoeningen van de galwegen zijn er geen veranderingen in de algemene en biochemische bloedonderzoeken.

Secundaire galblaasdisfuncties worden waargenomen bij de volgende aandoeningen:

1. somatostatinoom en somatostatinetherapie;
2. een streng langdurig dieet bij maag- en twaalfvingerige darmziekten (gastritis, maagzweer), wat leidt tot de ontwikkeling van een ‘luie’ galblaas;
3. dystrofie of atrofie van het slijmvlies van de twaalfvingerige darm (atrofische duodenitis), wat leidt tot een afname van de synthese van cholecystokinine;
4. sedentaire levensstijl, obesitas, onregelmatige maaltijden, lange tussenpozen tussen de maaltijden;
5. systemische ziekten - diabetes, levercirrose, coeliakie, myotonie, dystrofie;
6. ontstekingsziekten van de galblaas en stenen in de galblaasholte;
7. hoge concentratie oestrogenen in het bloedserum (in de tweede fase van de menstruatiecyclus);
8. postoperatieve omstandigheden.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]