Diagnose van bronchiale astma

Bij patiënten met bronchiale astma is een onderzoek naar de externe ademhalingsfunctie verplicht. Hiermee kunnen we objectief de mate van bronchiale obstructie, de omkeerbaarheid en variabiliteit (dagelijkse en wekelijkse schommelingen) en de effectiviteit van de behandeling vaststellen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Spirografie

Spirometrie is een grafische registratie van het longvolume tijdens de ademhaling. De volgende spirografische tekenen zijn kenmerkend voor een verminderde doorgankelijkheid van de bronchiën bij patiënten met bronchiale astma:

• een afname van de geforceerde vitale capaciteit (FVC) en het geforceerde expiratoire volume in de eerste seconde (FEV1), waarbij FEV1 de meest gevoelige indicator is die de mate van bronchiale obstructie weerspiegelt;
• Daling van de Tiffno-index (FEV1/VC-ratio), meestal minder dan 75%. Bij bronchiale obstructie is de daling van de FEV1 sterker dan die van de FVC1, waardoor de Tiffno-index altijd daalt.

De bovengenoemde parameters moeten 2-3 keer worden gemeten en de beste indicator moet als de werkelijke waarde worden beschouwd. De verkregen absolute waarden worden vergeleken met de verwachte waarden, die worden berekend met behulp van speciale nomogrammen, rekening houdend met de lengte, het geslacht en de leeftijd van de patiënt. Naast de bovengenoemde veranderingen in het spirogram nemen tijdens een exacerbatie van bronchiale astma het restvolume van de longen en de functionele restcapaciteit aanzienlijk toe.

Bij frequente exacerbaties van de ziekte en de ontwikkeling van longemfyseem wordt een afname van de vitale capaciteit van de longen (VC) vastgesteld.

Pneumotachografie

Pneumotachografie is een twee-coördinatensysteemregistratie van de "flow-volume"-lus - de expiratoire luchtstroom in het gebied 25-75% FVC, d.w.z. halverwege de uitademing. Met behulp van deze methode worden de piekvolumesnelheid (PVR), de maximale volumesnelheden op het niveau van 25%, 50% en 75% FVC (MVVR25, MVVR50, MVVR75) en de gemiddelde volumesnelheden SVR25, 75 berekend.

Met behulp van pneumotachografie (flow-volume loop analyse) kan een verminderde doorgankelijkheid van de bronchiën worden vastgesteld ter hoogte van de grote, middelgrote of kleine bronchiën. Obstructie, voornamelijk ter hoogte van de centrale luchtwegen en de grote bronchiën, wordt gekenmerkt door een duidelijke afname van de volumetrische stroomsnelheid bij geforceerde uitademing in het begin van de dalende tak van de flow/volume curve (FEV en MEF25 in % van de verwachte waarden zijn significanter verlaagd dan MEF50 en MEF75). Bij perifere bronchiale obstructie, waargenomen bij bronchiale astma, zijn een concave expiratoire curve en een significante afname van de maximale volumetrische stroomsnelheid ter hoogte van 50-75% van de FVC (MEF50, MEF75) kenmerkend.

Het is raadzaam om de FEV1-Tiffeneau-index te bepalen en pneumotachografie uit te voeren met de constructie van de flow-volumecurve vóór en na het gebruik van bronchusverwijders, evenals om de ernst van de ziekte te beoordelen en het beloop van bronchiale astma te monitoren (2 keer per jaar).

Piekstroommetrie

Piekflowmetrie is een methode om de maximale (piek) volumetrische luchtsnelheid te meten tijdens geforceerde uitademing (piekuitademingsstroom) na een volledige inademing.

De expiratoire piekstroom (PEF) correleert nauw met de FEV1. Draagbare individuele piekstroommeters zijn ontworpen en worden veel gebruikt. Piekflowmetrie wordt meerdere keren per dag uitgevoerd, voor en na het innemen van bronchusverwijders. Het is verplicht om de PEF 's ochtends te meten (direct nadat de patiënt is opgestaan) en vervolgens na 10-12 uur ('s avonds). Piekflowmetrie moet worden uitgevoerd door een arts tijdens de afspraak met de patiënt, en ook dagelijks door de patiënt zelf. Dit stelt ons in staat om de stabiliteit en ernst van bronchiale astma te bepalen, factoren te identificeren die een verergering van de ziekte veroorzaken en de effectiviteit van de behandelingsmaatregelen te bepalen.

Normaalwaarden van PSV bij volwassenen kunnen worden bepaald met behulp van een nomogram.

De volgende veranderingen in PSV zijn kenmerkend voor betrouwbare bronchiale astma:

• een toename van de PEF met meer dan 15% 15-20 minuten na inhalatie van kortwerkende bèta2-stimulantia;
• de dagelijkse schommelingen in PEF bedragen 20% of meer bij patiënten die bronchusverwijders krijgen en 10% of meer bij patiënten zonder bronchusverwijdertherapie;

De dagelijkse schommelingen in PSV worden bepaald met behulp van de volgende formule:

Dagelijkse schommelingen van PSV in % (PSV dagelijks in %) = PSV max - PSV min / PSV gemiddelde x 100%

• een daling van PEF met 15% of meer na fysieke inspanning of na blootstelling aan andere triggers.

Tests met bronchusverwijders

Bronchusverwijdende tests worden gebruikt om de mate van reversibiliteit van bronchusobstructie te bepalen. FEV1, Tiffeneau-index, flow-volumecurve (pneumotachografie) en piekflowmetrie worden bepaald vóór en na het gebruik van een bronchusverwijdend middel. De toestand van bronchusobstructie wordt beoordeeld op basis van de absolute toename van FEV1 (Δ FEV1isch%).

ΔFEV1ref% = FEV1verwijden (ml) - FEV1ref(ml) / FEV1ref(ml) x 100%

Opmerkingen: FEV1dilat (ml) is het geforceerde expiratoire volume in de eerste seconde na het gebruik van bronchusverwijders; FEV1init (ml) is het geforceerde expiratoire volume in de eerste seconde, aanvankelijk, vóór het gebruik van bronchusverwijders.

Röntgenonderzoek van de longen

Bij röntgenonderzoek van de longen worden geen specifieke veranderingen waargenomen. Tijdens een aanval van bronchiale astma, evenals bij frequente exacerbaties, worden tekenen van longemfyseem, een verhoogde transparantie van de longen, een horizontale positie van de ribben, verwijding van de intercostale ruimtes en een lage positie van het middenrif waargenomen.

Bij infectie-afhankelijke bronchiale astma kunnen door middel van röntgenonderzoek verschijnselen worden vastgesteld die kenmerkend zijn voor chronische bronchitis (zie het betreffende hoofdstuk) en pneumosclerose.

Elektrocardiografisch onderzoek

Tijdens een aanval van bronchiale astma worden tekenen van verhoogde belasting van het myocard van het rechter atrium waargenomen: hoge, puntige P-golven in de afleidingen II, III, aVF, V„ V„. Het hart kan met de klok mee rond de longitudinale as draaien (met de rechter ventrikel naar voren), wat zich manifesteert door het verschijnen van diepe S-golven in de borstkasafleidingen, inclusief de linker. Nadat de aanval is gestopt, verdwijnen deze ECG-veranderingen. In ernstige gevallen van bronchiale astma, met frequente exacerbaties, ontwikkelt zich geleidelijk chronische longziekte, wat zich manifesteert door ECG-tekens van myocardiale hypertrofie van het rechter atrium en rechter ventrikel.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Evaluatie van de samenstelling van arterieel bloedgas

Bepaling van de gassamenstelling van arterieel bloed maakt een objectievere beoordeling van de ernst van een exacerbatie van de ziekte mogelijk en is ook noodzakelijk bij astma. Ernstige bronchiale obstructie (FEV1 - 30-40% van de verwachte waarde, PSV < 100 l/min) gaat gepaard met hypercapnie, bij minder ernstige obstructie worden hypoxemie en hypocapnie vastgesteld.

Bij ernstige exacerbatie van bronchiale astma treedt arteriële hypoxemie op als gevolg van ventilatie- en perfusiestoornissen.

Het is raadzaam om de pulsoximetriemethode te gebruiken, waarmee de verzadiging van het arteriële bloed met zuurstof kan worden bepaald en een conclusie kan worden getrokken over de effectiviteit van toediening van bronchusverwijders.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bronchoscopie

Bronchoscopie is geen routinematige onderzoeksmethode bij bronchiale astma. Het wordt alleen gebruikt wanneer differentiële diagnostiek noodzakelijk is, meestal bij neoplasmata van het bronchopulmonale systeem.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Beoordeling van de allergische status

Een beoordeling van de allergische status wordt uitgevoerd om de atopische (allergische) vorm van bronchiale astma te diagnosticeren en het zogenaamde veroorzakende allergeen (het “schuldige” allergeen) te identificeren dat de ontwikkeling en verergering van bronchiale astma veroorzaakt.

Allergologische diagnostiek wordt alleen uitgevoerd in de remissiefase van bronchiale astma, met behulp van sets van verschillende allergenen. Huidtesten worden het vaakst gebruikt (applicatie, scarificatie en intradermale methoden voor het gebruik van allergenen). De omvang en aard van de zwelling of ontstekingsreactie die zich ontwikkelt, worden beoordeeld. De introductie van het "allergeen als boosdoener" gaat gepaard met de meest uitgesproken zwelling, hyperemie en jeuk. De meest gevoelige, maar minder specifieke test is de intradermale introductie van het allergeen. Deze testen hebben geen onafhankelijke diagnostische waarde, maar zijn, rekening houdend met de allergologische anamnese en klinische gegevens, een grote hulp bij de diagnose van bronchiale astma.

Bij de allergische vorm van bronchiale astma zijn provocatietests, gebaseerd op het reproduceren van allergische reacties door een allergeen in het shockorgaan te brengen, ook positief. Er wordt gebruikgemaakt van een inhalatieprovocatietest, waarbij de patiënt via een inhalator eerst een indifferente controleoplossing inhaleert en, indien er geen reactie optreedt, vervolgens allergeenoplossingen in een sequentieel oplopende concentratie (beginnend bij de laagste concentratie tot de concentratie die een merkbare reactie geeft in de vorm van ademhalingsmoeilijkheden). Voor en na elke inhalatie van het allergeen wordt een spirogram gemaakt en worden de FEV1 en de Tiffno-index bepaald. De provocatietest wordt als positief beschouwd als de FEV1 en de Tiffno-index met meer dan 20% dalen ten opzichte van de beginwaarden. Een provocatietest kan alleen worden uitgevoerd in de remissiefase in een ziekenhuisomgeving; elk bronchospasme dat zich ontwikkelt, moet onmiddellijk worden gestopt met bronchusverwijders.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laboratoriumdiagnostiek van bronchiale astma

Laboratoriumtestgegevens zijn van groot belang voor het bevestigen van de diagnose bronchiale astma (vooral de allergische vorm), het beoordelen van de ernst ervan en de effectiviteit van de behandeling. De meest karakteristieke veranderingen in laboratoriumparameters zijn de volgende:

• Volledig bloedbeeld - eosinofilie, matige stijging van de bezinkingssnelheid (ESR) tijdens exacerbatie van bronchiale astma;
• Algemene sputumanalyse - veel eosinofielen, Charcot-Leyden-kristallen worden bepaald (glanzende, transparante kristallen in de vorm van ruiten of octaëders; gevormd tijdens de vernietiging van eosinofielen); Curschmann-spiralen (afgietsels van transparant slijm in de vorm van spiralen, zijn afgietsels van kleine, spasmodisch samengetrokken bronchiën); bij patiënten met infectieafhankelijke bronchiale astma met uitgesproken activiteit van het ontstekingsproces worden neutrale leukocyten in grote hoeveelheden aangetroffen. Bij sommige patiënten worden tijdens een aanval van bronchiale astma "Creola-lichaampjes" aangetroffen - ronde formaties bestaande uit epitheelcellen;
• Biochemische bloedtest - mogelijke verhoging van het gehalte aan alfa2- en gammaglobulinen, siaalzuren, seromucoïde, fibrine, haptoglobuline (vooral bij infectie-afhankelijke bronchiale astma);
• Immunologisch onderzoek - een toename van de hoeveelheid immunoglobulinen in het bloed, een afname van de hoeveelheid en activiteit van T-suppressiva (typischer voor atopische astma). Met behulp van een radio-immunosorbenstest bij atopische bronchiale astma wordt een toename van de hoeveelheid IgE vastgesteld. Het gebruik van deze test is vooral belangrijk wanneer het niet mogelijk is om allergietesten (huid- en provocatietesten) uit te voeren.

Klinische diagnose van astma

De diagnose van bronchiale astma wordt vergemakkelijkt door de volgende diagnostische criteria:

• aanvallen van verstikking met moeite met uitademen, gepaard gaande met een droge piepende ademhaling over het gehele longoppervlak, die zelfs op afstand hoorbaar is (droge piepende ademhaling op afstand);
• equivalenten van een typische astma-aanval: paroxysmale hoestbuien 's nachts die de slaap verstoren; terugkerende piepende ademhaling; moeite met ademhalen of een gevoel van beklemming op de borst; het optreden van hoesten, kortademigheid of piepende ademhaling op een bepaald moment van het jaar, bij contact met bepaalde stoffen (dieren, tabaksrook, parfums, uitlaatgassen, enz.) of na fysieke inspanning;
• identificatie van het obstructieve type respiratoire insufficiëntie tijdens het bestuderen van de parameters van de externe ademhalingsfunctie (afname van FEV1, Tiffeneau-index, piekexpiratoire stroomsnelheid, maximale expiratoire volumestroomsnelheid op het niveau van 50-75% FVC - MEF50, MEF75 tijdens de analyse van de stroom-volume-lus;
• dagelijkse variabiliteit van de maximale expiratoire stroomsnelheid (20% of meer bij personen die bronchusverwijders krijgen; 10% of meer zonder gebruik van bronchusverwijders);
• verdwijning of aanzienlijke verlichting van de ademhaling en een toename van FEV1 met 20% of meer na het gebruik van bronchusverwijders;
• de aanwezigheid van een biologische marker voor bronchiale astma: een hoog gehalte stikstofoxide (NO) in de uitgeademde lucht.

Hieronder wordt de diagnose van klinische en pathogenetische varianten van bronchiale astma volgens GB Fedoseyev (1996) gepresenteerd.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostische criteria voor atopische bronchiale astma

1. Allergische voorgeschiedenis. Erfelijke aanleg: bronchiale astma of andere allergische aandoeningen zijn vastgesteld bij naaste familieleden. Allergische constitutie: ontwikkeling van andere allergische aandoeningen (behalve astma) bij de patiënt in verschillende levensfasen - exsudatieve diathese in de kindertijd, allergische rhinitis, urticaria, angio-oedeem, neurodermitis. Pollenallergie: het verband tussen exacerbaties van bronchiale astma en de bloeiperiode van grassen, struiken, bomen, het optreden van astma-aanvallen in het bos of veld. Stofallergie: voor huisstof (allergenen van pluisjes, veren, dierenhaar, menselijke opperhuid, Dermatophagoides-mijt); verslechtering van de ademhaling bij het schoonmaken van het appartement, het werken met boeken of papieren; verbetering van het welzijn op het werk of bij een verandering van omgeving. Voedselallergie wordt geassocieerd met bepaalde voedingsmiddelen (aardbeien, honing, krabben, chocolade, aardappelen, melk, eieren, vis, citrusvruchten, enz.). Verergeringen gaan vaak gepaard met terugkerende netelroos, migraine, constipatie; een voorgeschiedenis van astma-aanvallen in verband met het eten van bovengenoemde producten. Geneesmiddelenallergie: intolerantie voor bepaalde geneesmiddelen (penicilline en andere antibiotica, sulfonamiden, novocaïne, vitaminen, jodiumpreparaten, vaccins, serums, enz.), die zich manifesteert in astma-aanvallen, huiduitslag en soms anafylactische shock. Beroepsallergie: astma-aanvallen op het werk na contact met een beroepsallergeen, verbetering van het welzijn thuis en op vakantie.
2. Overwegend jonge leeftijd (75-80% van de patiënten is jonger dan 30 jaar).
3. Positieve huidtesten met bepaalde allergenen.
4. Positieve provocatietesten (neus-, bindvlies- en inhalatietesten) voor bepaalde allergenen (uitgevoerd volgens strikte indicaties).
5. Het identificeren van een specifiek voedselallergeen door een voedseldagboek bij te houden, een eliminatiedieet te volgen en het vervolgens aan te pakken.
6. Laboratoriumcriteria: verhoogd IgE-gehalte in het bloed; verhoogd eosinofielengehalte in het bloed en sputum; Shelley-basofielentest (onderzoek naar morfologische veranderingen in basofielen als gevolg van de interactie tussen het bloedserum van de patiënt en een specifiek allergeen); positieve alteratiereactie van de neutrofielen van de patiënt met het allergeen; verhoogde glycogenolyse in lymfocyten onder invloed van adrenaline in aanwezigheid van een allergeen; verhoogde sputumviscositeit onder invloed van een allergeen; identificatie van erytrocytkarakteristieken (meer dan 11% microcyten, een toename van het aantal gehemolyseerde erytrocyten in een hypotone oplossing met obzidan).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostische criteria voor infectieafhankelijke bronchiale astma

1. Klinisch onderzoek: klachten, anamnese, objectieve gegevens die wijzen op een verband tussen bronchiale astma en een eerdere luchtweginfectie, acute bronchitis, griep, longontsteking, verergering van chronische bronchitis of chronische longontsteking.
2. Volledig bloedbeeld: leukocytose, verhoogde BSE.
3. Biochemisch bloedonderzoek: aanwezigheid van CRP, toename van siaalzuren, alfa2- en gammaglobulinen, seromucoïde, haptoglobine, siaalzuuractiviteit.
4. Algemene sputumanalyse: mucopurulente, neutrofiele leukocyten overheersen in het uitstrijkje, detectie van pathogene bacteriën in de diagnostische titer.
5. Röntgenfoto van de longen in 3 projecties, volgens indicaties bronchografie, tomografie, röntgenfoto van de bijholten: detectie van infiltratieve schaduwen bij longontsteking, tekenen van lokale of diffuse pneumosclerose, verdonkering van de bijholten.
6. Fiberoptische bronchoscopie met onderzoek van de bronchiale inhoud: tekenen van ontsteking van het slijmvlies, dikke mucopurulente secretie, overwicht van niet-scrofiele leukocyten in bronchiale spoelingen, detectie van pathogene bacteriën zoals pneumococcus, stafylokok, enz. met kwantitatieve telling ervan en bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica.
7. Bepaling van bacteriële sensibilisatie (intradermale testen met bacteriële allergenen, cellulaire diagnostische methoden, provocatietesten): positieve testen met de overeenkomstige bacteriële allergenen (lokale en algemene reacties).
8. Mycologisch onderzoek van sputum: kweek van Candida-schimmels en -gisten uit sputum, urine en ontlasting.
9. Virologisch onderzoek: detectie van virale antigenen in het epitheel van het neusslijmvlies met behulp van immunofluorescentie, serodiagnostiek, hoge titers van antibacteriële en antivirale antilichamen in het bloed.
10. Consultatie bij KNO-arts, tandarts: identificatie van infectiehaarden in de bovenste luchtwegen, neuskeelholte en mondholte.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostische criteria voor glucocorticoïd-deficiëntie

1. Klinische observatie en detectie van glucocorticoïde-insufficiëntie: gebrek aan effect bij langdurige behandeling met glucocorticoïden, corticosteroïdafhankelijkheid, optreden van huidpigmentatie, neiging tot arteriële hypotensie, verslechtering van de toestand (soms ontwikkeling van een astmatische toestand) bij stopzetting van prednisolon of verlaging van de dosis.
2. Verlaagde bloedspiegels van cortisol, 11-OCS, verminderde uitscheiding van 17-OCS via de urine, onvoldoende toename van de uitscheiding van 17-OCS via de urine na toediening van adrenocorticotroop hormoon, verminderd aantal glucocorticoïde receptoren op lymfocyten.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostische criteria voor dysovariumvariant van bronchiale astma

1. Verslechtering van de toestand van de patiënt voor of tijdens de menstruatiecyclus, in verband met de zwangerschap en tijdens de menopauze.
2. Cytologisch onderzoek van een vaginaal uitstrijkje: tekenen van een verlaagd progesterongehalte (onvoldoende tweede fase van de cyclus of anovulatie).
3. Basale (rectale) temperatuurmeting: daalt in de tweede fase van de menstruatiecyclus.
4. Radioimmunologische bepaling van de oestrogeen- en progesteronspiegels in het bloedplasma: verhoogde oestrogeenspiegels in de tweede fase van de menstruatiecyclus, verstoring van de oestrogeen/progesteron-verhouding.

Diagnostische criteria voor auto-immuun bronchiale astma

1. Ernstig, voortdurend terugkerend verloop van de ziekte (met uitsluiting van andere oorzaken van de ernst van de ziekte).
2. Positieve intradermale test met autolymfocyten.
3. Hoge niveaus van zure fosfatase in het bloed.
4. Positieve RBTL met fytohemagglutinine.
5. Verlaagde complementniveaus in het bloed en detectie van circulerende immuuncomplexen en anti-pulmonale antilichamen.
6. Het optreden van ernstige, vaak invaliderende complicaties van de behandeling met glucocorticoïden.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostische criteria voor adrenerge disbalans

1. Klinische observatie - identificatie van factoren die bijdragen aan het ontstaan van een adrenerge onbalans: overmatig gebruik van sympathicomimetica, virale infectie, hypoxemie, acidose, endogene hypercatecholaminemie als gevolg van een stressvolle situatie, transformatie van een aanval van bronchiale astma naar een astmatische status.
2. Het paradoxale effect van sympathicomimetica is een toename van bronchospasmen wanneer ze worden gebruikt.
3. Laboratorium- en instrumentele diagnostiek:
   • functioneel onderzoek van de bronchiale doorgankelijkheid voor en na inhalatie van selectieve bèta2-adrenerge agonisten: geen toename of afname van FVC, expiratoire stroomsnelheid na inhalatie van een sympathicomimeticum;
   • een afname van de mate van hyperglycemische reactie op adrenaline, het optreden van paradoxale reacties (een daling van de glucosespiegels als reactie op de toediening van adrenaline);
   • eosinopenische test met adrenaline: een afname van de eosinopenische reactie op de toediening van adrenaline (het absolute aantal eosinofielen in 1 mm3 ^bloed daalt als reactie op de toediening van adrenaline met minder dan 50%);
   • glycogenolyse van lymfocyten: een afname van de mate van glycogenolyse in lymfocyten na incubatie met adrenaline.

[ 42 ], [ 43 ]

Diagnostische criteria voor de neuropsychische variant van bronchiale astma

1. Identificatie van stoornissen in de neuropsychiatrische sfeer in de premorbide periode, tijdens de ontwikkeling van de ziekte, volgens de anamnesegegevens - psychologische kenmerken van het individu; de aanwezigheid in de anamnese van mentaal en craniocerebraal trauma, conflictsituaties in het gezin, op het werk, stoornissen in de seksuele sfeer, iatrogene effecten, diencephalische stoornissen.
2. Verduidelijking van neuropsychische pathogenetische mechanismen (uitgevoerd door een psychotherapeut) - hysterisch-achtige, neurasthenie-achtige, psychasthenie-achtige mechanismen worden bepaald, die bijdragen aan het optreden van aanvallen van verstikking.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Diagnostische criteria voor vagotonische (cholinerge) variant van bronchiale astma

1. Schending van de doorgankelijkheid van de bronchiën, hoofdzakelijk ter hoogte van de grote en middelgrote bronchiën.
2. Bronchroe.
3. Hoge werkzaamheid van geïnhaleerde anticholinergica.
4. Systemische verschijnselen van vagotonie - vaak voorkomende combinatie met een zweer aan de twaalfvingerige darm, hemodynamische stoornissen (bradycardie, hypotensie), vlekkerige huid, zweterige handpalmen.
5. Laboratoriumsignalen: hoge acetylcholinewaarden in het bloed, aanzienlijke daling van de cholinesterase-activiteit in het serum, verhoogde waarden van cyclisch guanosinemonofosfaat in het bloed en de urine.
6. Identificatie van de overheersing van de toon van het parasympathische zenuwstelsel met behulp van de variatiepulsometriemethode.

[ 49 ]

Diagnostische criteria voor primaire veranderde bronchiale reactiviteit

1. Klinische observaties - het optreden van astma-aanvallen na fysieke inspanning, bij het inademen van koude of warme lucht, bij weersveranderingen, bij sterke geuren, bij tabaksrook, bij gebrek aan bewijs van de leidende rol van andere pathogene mechanismen die tot veranderde reactiviteit leiden.
2. Verminderde bronchiale doorgankelijkheidsindicatoren, volgens spirografie en piekflowmetrie, koudelucht-inhalatietesten, acetylcholine, PgF2a, obzidan.
3. Positieve acetylcholinetest. Direct vóór de test worden acetylcholineoplossingen bereid in concentraties van 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% en 1%, en worden de FEV1 en de Tiffeneau-index bepaald. Vervolgens inhaleert de patiënt met behulp van een aerosol gedurende 3 minuten een aerosol acetylcholine in de hoogste verdunning (0,001%) (als de patiënt eerder dan 3 minuten begint te hoesten, wordt de inhalatie eerder gestopt).

Na 15 minuten wordt de toestand van de patiënt beoordeeld, worden de longen beluisterd en worden het FEV1 en de Tiffno-index bepaald. Als klinische en instrumentele gegevens geen stoornissen in de doorgankelijkheid van de bronchiën aantonen, wordt de test herhaald met de volgende verdunning. De test wordt als positief beschouwd als de Tiffno-index met 20% of meer daalt. Zelfs een reactie op een 1%-oplossing wordt als positief beschouwd. Een positieve acetylcholinetest is pathognomonisch voor alle vormen van bronchiale astma.

In sommige gevallen wordt een inhalatiehistaminetest gebruikt om bronchiale hyperreactiviteit vast te stellen. In dit geval duidt een histamineconcentratie van < 8 mg/ml, leidend tot een daling van de FEV1 < 20%, op de aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit.

[ 50 ]

Diagnostische criteria voor "aspirine"-astma

Er is een duidelijk verband tussen een astma-aanval en het gebruik van aspirine of andere niet-steroïde ontstekingsremmers, evenals gepatenteerde voorschriften die acetylsalicylzuur bevatten (theofedrine, citramon, askofen, enz.), producten die salicylaten bevatten, evenals de gele voedingskleurstof tartrazine en gele tabletten (deze bevatten tartrazine).

Analyse van de kenmerken van een aanval van aspirine-astma. Een verstikkingsaanval treedt binnen een uur na inname van aspirine op en gaat gepaard met overvloedige neusslijmafscheiding, tranenvloed en hyperemie van het bovenste deel van het lichaam. Tijdens een verstikkingsaanval kunnen misselijkheid, braken, speekselvloed, pijn in de bovenbuik en een bloeddrukdaling (soms tot zeer lage waarden) worden waargenomen. Na verloop van tijd krijgt bronchiale astma specifieke kenmerken: de seizoensgebondenheid verdwijnt, de patiënt heeft voortdurend last van astmasymptomen, de periode tussen de aanvallen gaat gepaard met een gevoel van benauwdheid op de borst, bronchusverwijdende therapie is minder effectief dan voorheen en bronchiale astma neemt geleidelijk een progressief beloop.

De aanwezigheid van de astmatische triade, waaronder:

1. "aspirine"-astma (meestal met een ernstig progressief beloop);
2. intolerantie voor aspirine en andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (hoofdpijn, druk op de slapen, toegenomen loopneus, niezen, tranenvloed, sclerale injectie);
3. rhinosinusitis en recidiverende neuspoliepen (röntgenfoto van de bijholten toont rhinosinusopapaya).

Positieve diagnostische test van AG Chuchalin - bepaling van het bloedgehalte van verschillende groepen prostaglandinen tegen de achtergrond van inname van een provocerende dosis indomethacine. In dit geval stijgt bij patiënten met aspirineastma en astmatische triade het PgR-gehalte tegen een achtergrond van een daling van PgE, terwijl bij andere vormen van bronchiale astma het prostaglandinengehalte van beide groepen afneemt.

Positieve provocatietest met acetylsalicylzuur. De test wordt gestart na een negatieve reactie op "aspirineplacebo" (0,64 g witte klei). De patiënt neemt vervolgens acetylsalicylzuur in de volgende doses:

Dag 1 - 10 mg; Dag 2 - 20 mg; Dag 3 - 40 mg; Dag 4 - 80 mg; Dag 5 - 160 mg; Dag 6 - 320 mg; Dag 7 - 640 mg. 30, 60 en 120 minuten na inname van acetylsalicylzuur worden de objectieve gewaarwordingen en longauscultatiegegevens van de patiënt geanalyseerd en wordt de FEV1 bepaald.

De provocatietest wordt als positief beschouwd als de volgende tekenen optreden:

• gevoel van verstikking;
• moeite met ademhalen door de neus;
• loopneus;
• tranenvloed;
• afname van FEV1 met 15% of meer ten opzichte van de uitgangswaarde.

Dahlen en Zetteistorm (1990) stelden een inhalatieprovocatietest met lysine-acetylsalicylzuur voor voor de diagnose van aspirine-astma. In dit geval wordt de dosis van het medicijn elke 30 minuten verhoogd, en duurt de hele test enkele uren.

[ 51 ]

Diagnostische criteria voor inspanningsastma

Inspanningsastma (post-exertionele bronchospasme) wordt zelden geïsoleerd aangetroffen, maar meestal tegen de achtergrond van andere pathogene varianten van bronchiale astma. Inspanningsastma wordt vaker waargenomen bij kinderen dan bij volwassenen. De belangrijkste diagnostische criteria voor inspanningsastma zijn:

• aanwijzingen in de anamnese voor een duidelijk verband tussen een verstikkingsaanval en lichamelijke inspanning, en in tegenstelling tot gewone bronchiale astma of obstructieve bronchitis treedt een verstikkingsaanval niet op tijdens de lichamelijke inspanning, maar binnen de volgende 10 minuten na voltooiing ervan ('post-exertionele bronchospasme');
• Astma-aanvallen worden vaker in verband gebracht met bepaalde vormen van lichaamsbeweging, zoals hardlopen, voetballen en basketballen. Gewichtheffen is minder gevaarlijk, zwemmen wordt goed verdragen.
• positieve oefentest.

De test wordt uitgevoerd bij afwezigheid van contra-indicaties - hartfalen, ischemische hartziekte, arteriële hypertensie (boven 150/90 mm Hg), hartritme- en geleidingsstoornissen, cerebrale circulatiestoornissen, tromboflebitis van de beenaderen, ernstige myopathie. Binnen 12 uur vóór de test mag de patiënt geen bronchusverwijders en Intal (of Tayled) gebruiken. Voor en na de test worden de indicatoren voor bronchiale doorgankelijkheid gemeten.

Bij het uitvoeren van een lichamelijke inspanningstest moeten de volgende eisen voor standaardisatie in acht worden genomen:

• de intensiteit van de fysieke activiteit moet zodanig zijn dat de hartslag toeneemt tot 85% van de maximale hartslag, berekend met behulp van de formule: HRmax = 209 - 0,74 x leeftijd in jaren;
• laadduur b-10 minuten;
• Lichamelijke oefening wordt uitgevoerd met behulp van fietsergometrie of een loopband, de vorm van de oefening wordt geleidelijk opgebouwd;
• Bronchiale doorgankelijkheidsindicatoren worden bepaald vóór en 5, 30 en 60 minuten ná voltooiing van de ingreep.

De meest informatieve methode voor het diagnosticeren van inspanningsastma is het bepalen van de flow-volumecurve. Milde inspanningsastma wordt gekenmerkt door een verslechtering van de flow-volumecurve met 15-30%, en ernstige astma door een verslechtering van de flow-volumecurve met 40% of meer.

Als het onmogelijk is om de test strikt te standaardiseren, kan een eenvoudigere test worden uitgevoerd, die wordt aanbevolen door VI Pytskiy et al. (1999). Deze wordt als volgt uitgevoerd. De initiële polsslag en het uitademingsvermogen worden geregistreerd met behulp van pneumotachometrie of spirografie. Vervolgens wordt er fysieke inspanning geleverd - hardlopen of squats - tot de polsslag 140-150 slagen per minuut bereikt. Direct na afloop van de inspanning en na 5, 10, 15 en 20 minuten wordt opnieuw een lichamelijk onderzoek uitgevoerd en wordt het uitademingsvermogen (de snelheid) bepaald. Als het uitademingsvermogen met 20% of meer afneemt, wordt de test als positief beschouwd, d.w.z. dat er sprake is van astma door fysieke inspanning.

[ 52 ]

Differentiële diagnose van bronchiale astma

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Chronische obstructieve bronchitis

Meestal moet bronchiale astma worden onderscheiden van chronische obstructieve bronchitis. In dit verband kan de lijst met ondersteunende diagnostische tekenen van chronische bronchitis volgens Vermeire (geciteerd door AL Rusakov, 1999) van grote hulp zijn:

• bronchiale obstructie in eigenlijke zin - afname van FEV1 < 84% en/of afname van Tiffeneau-index < 88% van de voorspelde waarden;
• onomkeerbaar/gedeeltelijk omkeerbaar van bronchiale obstructie, variabiliteit (spontane variabiliteit) van FEV1-waarden gedurende de dag < 12%;
• consequent bevestigde bronchiale obstructie - ten minste 3 keer gedurende de observatieperiode van één jaar;
• leeftijd, meestal boven de 50 jaar;
• vaak gedetecteerde functionele of radiografische tekenen van longemfyseem;
• roken of blootstelling aan industriële luchtverontreinigende stoffen;
• progressie van de ziekte, die zich uit in toenemende kortademigheid en een gestage daling van het FEV1 (een jaarlijkse daling van meer dan 50 ml).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Tracheobronchiale dyskinesie

Tracheobronchiale dyskinesie is een expiratoire collaps van de luchtpijp en de grote bronchiën als gevolg van prolaps van de verdunde en uitgerekte membraanwand, waardoor het lumen van de luchtpijp en de grote bronchiën gedeeltelijk of volledig wordt geblokkeerd tijdens de uitademingsfase of tijdens hoesten. Het klinische beeld van tracheobronchiale dyskinesie wordt gekenmerkt door paroxysmaal hoesten en expiratoire dyspneu. Hoestaanvallen worden veroorzaakt door fysieke inspanning, lachen, niezen, een acute virale infectie van de luchtwegen en soms door een scherpe overgang van een horizontale naar een verticale positie. De hoest is bitonaal van aard, soms reutelend, nasaal. Hoestaanvallen veroorzaken kortdurende duizeligheid, verdonkering van de ogen en kortdurend bewustzijnsverlies. Tijdens een hoestaanval wordt ernstige expiratoire dyspneu waargenomen, tot en met verstikking.

Ziekten die obstructie en compressie van de bronchiën en de luchtpijp veroorzaken

Ernstige ademhalingsproblemen, met name bij het uitademen, kunnen optreden wanneer de luchtpijp en de grote bronchiën worden samengedrukt door goedaardige en kwaadaardige tumoren, sterk vergrote lymfeklieren en een aorta-aneurysma. Tumoren kunnen bronchiale obstructie veroorzaken wanneer ze in het lumen van de bronchiën groeien.

Bij de differentiële diagnose van bronchiale astma moet er rekening mee worden gehouden dat in de bovengenoemde situaties auscultatoire symptomen (piepende ademhaling, droge reutelende ademhaling, sterk verlengde uitademing) aan één kant worden waargenomen, en niet over het gehele longoppervlak, zoals bij bronchiale astma. Het is ook noodzakelijk om de klinische symptomen te analyseren die kenmerkend zijn voor aandoeningen die een afsluiting of compressie van de trachea en bronchiën veroorzaken (bronchiaal carcinoom, lymfogranulomatose, lymfatische leukemie, mediastinale tumor, aorta-aneurysma). Bij een mediastinale tumor is het vena cava superior-syndroom kenmerkend (cyanose en zwelling van de nek en het gezicht, zwelling van de halsaderen). Om de diagnose te verduidelijken, worden bronchoscopie, röntgentomografie van het mediastinum en computertomografie van de longen uitgevoerd.

[ 63 ]

Carcinoïde

Carcinoïd is een tumor van het APUD-systeem, bestaande uit cellen die serotonine, bradykinine, histamine en prostaglandinen produceren. De tumor is meestal gelokaliseerd in het maag-darmkanaal en in 7% van de gevallen in de bronchiën. Bij bronchiale lokalisatie van carcinoïd treedt het klinische beeld van bronchospasme op. In tegenstelling tot bronchiale astma, treden bij het carcinoïdsyndroom, samen met bronchospasme, opvliegers op met uitgesproken roodheid van het gezicht, veneuze teleangiëctasieën, hevige diarree, endocardiale fibrose van de rechterharthelft met de vorming van tricuspidalisklepinsufficiëntie (gediagnosticeerd met behulp van echocardiografie) en de uitscheiding van een grote hoeveelheid 5-hydroxyindolazijnzuur, een product van de serotoninestofwisseling, in de urine.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Hartastma

Hartastma is een uiting van ernstig linkerventrikelfalen.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Longembolie

Bij een longembolie (LE) treedt een plotseling gevoel van kortademigheid en ernstige dyspneu op; bij auscultatie wordt een droge piepende ademhaling waargenomen, waardoor het noodzakelijk is om LE te onderscheiden van bronchiale astma.

Aandoeningen van de zenuwregulatie van de ademhaling

Patiënten die lijden aan neuroses en hysterie, met name vrouwen, hebben vaak last van aanvallen van kortademigheid, waardoor het noodzakelijk is deze aandoening te onderscheiden van bronchiale astma. Patiënten met neurogene ademhalingsstoornissen associëren het gevoel van kortademigheid en kortademigheid doorgaans met een acute psycho-emotionele stresssituatie en zijn vaak zeer neurotisch. Het belangrijkste diagnostische teken dat neurotische of hysterische astma onderscheidt van bronchiale astma, is de afwezigheid van piepende ademhaling tijdens auscultatie van de longen.

Vreemd voorwerp in de luchtpijp of bronchiën

Wanneer een vreemd voorwerp in de luchtpijp of bronchiën terechtkomt, ontstaat er een verstikkingsaanval, die kan lijken op een aanval van bronchiale astma. Wanneer er echter een vreemd voorwerp in de luchtwegen zit, treedt er een sterke hoest en cyanose op; tegelijkertijd is er geen piepende ademhaling te horen bij auscultatie van de longen. Anamnestische gegevens en bronchoscopisch onderzoek helpen bij het stellen van de juiste diagnose.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Bronchiaal obstructiesyndroom bij parasitaire infecties

Bronchiale obstructie kan gepaard gaan met invasies van rondwormen, haakwormen, schistosomen, filariae en andere parasieten. Karakteristieke tekenen van een broncho-obstructief syndroom met parasitaire oorzaak zijn uitgesproken eosinofilie van bloed en sputum, longinfiltraten en de aanwezigheid van wormeieren tijdens coprologisch onderzoek. Ook de bijbehorende klinische symptomen van een parasitaire invasie en het vaak verdwijnen van het bronchiaal-obstructiesyndroom na succesvolle ontworming moeten in acht worden genomen.

Reflux-geïnduceerde bronchiale astma

Reflux-geïnduceerde astma is een astma-aanval die wordt veroorzaakt door aspiratie van maaginhoud door gastro-oesofageale reflux. Een astma-aanval geassocieerd met aspiratie van maaginhoud werd voor het eerst beschreven door Oder in 1892.

De prevalentie van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) onder de bevolking van de VS en sommige Europese landen bedraagt 20-40%, en bij patiënten met bronchiale astma loopt dit op tot 70-80% (Stanley, 1989). De belangrijkste factoren in de pathogenese van GERD zijn een verminderde tonus van de onderste slokdarmsfincter, verhoogde intragastrische druk, verzwakte oesofageale peristaltiek en een vertraagde oesofageale klaring.

De pathogenese van bronchiale astma tegen de achtergrond van GERD wordt geassocieerd met de volgende factoren (Goodall, 1981):

• ontwikkeling van bronchospasme als gevolg van het terugstromen (microaspiratie) van maaginhoud in het lumen van de bronchiën;
• stimulatie van de vagale receptoren van de distale slokdarm en inductie van de bronchoconstrictieve reflex.

De klinische kenmerken van bronchiale astma die optreden bij GERD zijn:

• het optreden van een verstikkingsaanval, vooral 's nachts;
• de aanwezigheid van gelijktijdige klinische verschijnselen van GERD: brandend maagzuur, oprispingen, regurgitatie, pijn in de bovenbuik of achter het borstbeen, wanneer voedsel de slokdarm passeert;
• het optreden of verergeren van aanvallen van verstikking, als symptomen van GERD, onder invloed van een grote maaltijd, een horizontale positie na het eten, het innemen van medicijnen die het slijmvlies van de maag en de slokdarm beschadigen, fysieke activiteit, winderigheid, enz.;
• overheersing van bronchiale astmasymptomen ten opzichte van andere manifestaties van GERD.

Nachtelijke bronchiale astma

Nachtelijke bronchiale astma is het optreden van astma-aanvallen bij patiënten met bronchiale astma in de nacht of in de vroege ochtenduren.

Volgens Turner-Warwick (1987) heeft een derde van de patiënten met bronchiale astma last van nachtelijke aanvallen van verstikking.

De belangrijkste pathogene factoren van nachtelijke bronchiale astma zijn:

• toegenomen contact van een patiënt met bronchiale astma met agressieve allergenen 's nachts (hoge concentratie sporenschimmels in de lucht tijdens warme zomernachten; contact met beddengoed dat allergenen bevat - veren kussens, mijten - dermatofagoïden in matrassen, dekens, enz.);
• maximale synthese van IgE-antilichamen (reagines) in de periode van 5 tot 6 uur 's ochtends;
• het effect van gastro-oesofageale reflux 's nachts;
• de invloed van de horizontale positie (in de horizontale positie en tijdens de slaap verslechtert de mucociliaire klaring, neemt de tonus van de nervus vagus toe en bijgevolg ook het bronchoconstrictieve effect ervan);
• de aanwezigheid van circadiane ritmes van veranderingen in de bronchiale doorgankelijkheid (maximale bronchiale doorgankelijkheid wordt waargenomen van 13:00 tot 17:00 uur, minimale van 3:00 tot 5:00 uur 's ochtends;
• Dagelijkse schommelingen in luchtdruk, relatieve vochtigheid en luchttemperatuur. De luchtwegen van patiënten met bronchiale astma zijn overgevoelig voor een daling van de omgevingstemperatuur 's nachts;
• circadiaans ritme van de cortisolsecretie met een daling van het cortisolgehalte in het bloed 's nachts;
• een afname van de bloedconcentratie van catecholamines, cAMP en bèta 2-adrenerge receptoractiviteit 's nachts en in de vroege ochtenduren;
• De aanwezigheid van het slaapapneusyndroom, vooral de obstructieve vorm, draagt bij aan de ontwikkeling van aanvallen van nachtelijke bronchiale astma.

Enquêteprogramma

1. Algemeen onderzoek van bloed, urine en ontlasting (ook op wormeieren).
2. Biochemisch bloedonderzoek: bepaling van totaal eiwit, eiwitfracties, serumeiwit, haptoglobine, fibrine, C-reactief proteïne.
3. Immunologisch bloedonderzoek: gehalte aan B- en T-lymfocyten, subpopulaties van T-lymfocyten, immunoglobulinen, circulerende immuuncomplexen, complement, bepaling van de functionele activiteit van T-lymfocyten.
4. Sputumanalyse: celsamenstelling, Charcot-Leyden-kristallen, Curschmann-spiralen, atypische cellen, Koch-bacillen.
5. Röntgenonderzoek van de longen (indien geïndiceerd röntgenonderzoek van de bijholten).
6. Spirometrie, bepaling van volume-stroomcurveparameters (pneumotachografie), piekflowmetrie.
7. Consultaties bij allergoloog, keel-neus-oorarts, tandarts.
8. FGDS (in de remissiefase, volgens indicaties - indien er klinische tekenen zijn die gastro-oesofageale refluxziekte doen vermoeden).
9. ECG.
10. Tijdens de periode zonder aanvallen worden er testen met allergenen uitgevoerd en, indien geïndiceerd, provocatietesten en wordt er onderzoek gedaan.

Formulering van de diagnose

Bij het stellen van de diagnose bronchiale astma is het raadzaam rekening te houden met de volgende bepalingen:

• Benoem de vorm van bronchiale astma volgens de ICD-X (allergisch, niet-allergisch, gemengd, ongespecificeerde oorsprong). Opgemerkt dient te worden dat de classificatie van bronchiale astma door professor G.B. Fedoseyev ook kan worden gebruikt bij de diagnose van bronchiale astma, aangezien deze klinische en pathogene varianten succesvol classificeert en daadwerkelijk duidelijk definieert welke vormen van bronchiale astma als niet-allergische bronchiale astma moeten worden geclassificeerd.
• aangeven voor welk allergeen er sprake is van sensibilisatie bij de allergische vorm van bronchiale astma;
• de ernst en de fase van bronchiale astma (exacerbatie, remissie) weerspiegelen;
• duiden op bijkomende ziekten en complicaties van bronchiale astma.

Voorbeelden van formuleringen voor astmadiagnoses

1. Bronchiale astma, allergische vorm (overgevoeligheid voor huisstof), mild episodisch beloop, DN0, remissiefase. Allergische rhinitis.
2. Bronchiale astma, niet-allergische vorm (infectieafhankelijk), ernstig beloop, exacerbatiefase. Chronische purulente-catarrale obstructieve bronchitis. Longemfyseem. DNIIst.

Uit de gegeven voorbeelden blijkt dat het voor klinische en praktische doeleinden raadzaam is de classificatie van GB Fedoseyev te gebruiken en voor statistische rapportage de classificatie volgens ICD-X.

[ 76 ], [ 77 ]