Diagnose van bronchiale astma

De studie van de respiratoire functie bij patiënten met astma is optioneel en maakt het mogelijk om de mate van bronchiale obstructie, de omkeerbaarheid en de variabiliteit (dagelijkse en wekelijkse schommelingen), en de effectiviteit van de behandeling te objectiveren.

[1], [2], [3],

Spirography

Spiografie - grafische registratie van het volume van de longen tijdens ademhaling Kenmerkende spirografische tekenen van de schending van bronchiale doorgankelijkheid bij patiënten met bronchiale astma zijn de volgende:

• afname van de geforceerde vitale capaciteit van de longen (FVC) en het geforceerde expiratoire volume in de eerste seconde (FEV1), waarbij FEV de gevoeligste indicator is die de mate van bronchiale obstructie weergeeft;
• de daling van de Tiffno-index (ratio FEV1 / ZHEL), in de regel minder dan 75%. Met bronchiale obstructie is de daling in FEV meer uitgesproken dan FVC1, dus de Tiffno-index wordt altijd verlaagd.

De metingen van deze feeders moeten 2-3 keer worden uitgevoerd en de werkelijke waarde de beste waarde. Verkregen absolute waarden worden vergeleken met die welke worden berekend door speciale nomogrammen rekening houdend met de groei, het geslacht, de leeftijd van de patiënt. Naast de bovengenoemde veranderingen in het spirogram, met verergering van bronchiale astma, nemen het resterende longvolume en de functionele restcapaciteit aanzienlijk toe.

Met frequente exacerbaties van de ziekte en de ontwikkeling van emfyseem wordt een afname van de vitale capaciteit van de longen (LEL) onthuld.

Pneumotachograafbuis

Pneumotachografieregistratie in een tweecoördinaten lussysteem "stroomvolume" - de snelheid van de expiratoire luchtstroom in de 25-75% FVC-sectie, d.w.z. In het midden van een uitademing. Met deze methode berekende pikovuno ruimtesnelheid (PIC), maximale volumetrische snelheid Ua van 25%, 50%, 75% FVC (MOS25, MOS50, M0S75) en gemiddelde volumetrische snelheid SOS25 75.

Volgens pneumotachografie (loop-volume-analyse) is het mogelijk om een schending van bronchiale doorgankelijkheid te diagnosticeren op het niveau van grote, middelgrote of kleine bronchiën. Obstructie voorkeur ten centrale luchtwegen, grote bronchiën gekenmerkt door uitgesproken daling van geforceerde expiratoire volume snelheid aan het begin van de neergaande tak van de kromme 'stroom / v "(in% PIC en MOS25 waarden vanwege sterker verlaagd dan MOC50 en MOS75). Wanneer perifeer bronchiale obstructie waargenomen in bronchiale astma, gekenmerkt door een holle kromming xarakter uitademing q aanzienlijke vermindering van de maximale doorvoersnelheid bij 50-75% FVC (MOS50, MOS75).

Bepaling index Tiffno FEV1 en pneumatograaf constructie curve met "flow-volume" wordt met voordeel vóór en na het aanbrengen van bronchodilatoren uitgevoerd en de ernst van de ziekte en monitoring van bronchiale astma (2 maal per jaar) evalueren.

Pikfluometriya

Pikfluometrie is een methode voor het meten van de maximale (piek) luchtvolumesnelheid tijdens geforceerde uitademing (piek expiratoire stroom) na een volledige inspiratie.

De piek expiratoire stroomsnelheid (PEF) is nauw gecorreleerd met FEV1. Draagbare individuele piekstroommeters worden momenteel ontworpen en op grote schaal gebruikt. Peakflowmetrie wordt meerdere keren gedurende de dag uitgevoerd, voor en na het gebruik van bronchodilatoren. Verplicht is het meten van PSV's ochtends (onmiddellijk na het herstel van de patiënt), daarna 10-12 uur later ('s avonds). Peakflowmetrie moet worden uitgevoerd door een arts tijdens de opname van de patiënt, en ook dagelijks door de patiënt zelf. Dit laat ons toe te zeggen over de stabiliteit en de ernst van het beloop van bronchiale astma, om de factoren te identificeren die de exacerbatie van de ziekte veroorzaken, de effectiviteit van de therapeutische maatregelen.

De normale waarden van PSV bij volwassenen kunnen worden bepaald met behulp van een nomogram.

Voor betrouwbaar bronchiaal astma zijn de volgende veranderingen in PSV kenmerkend:

• een toename van PSV met meer dan 15% na 15-20 minuten na inhalatie van kortwerkende bèta-2-stimulantia;
• dagelijkse schommelingen PSV is 20% of meer bij patiënten die bronchodilatoren krijgen, en 10% of meer bij patiënten zonder bronchodilatortherapie;

Dagelijkse schommelingen van PEF worden bepaald door de volgende formule:

Dagelijkse variatie van PSV in% (PSV-dag in%) = PSV max - PSV min / PSV gemiddeld 100%

• afname in PSV met 15% of meer na inspanning of na blootstelling aan andere triggers.

Monsters met bronchodilatoren

Bronchodilatatietests worden gebruikt om de mate van omkeerbaarheid van bronchiale obstructie te bepalen. Definieer de FEV1, de Tiffno-index, de flow-volumecurve (pneumotachografie) en de piek-flowmetrie voor en na het gebruik van de bronchodilatator. De staat van bronchiale obstructie wordt beoordeeld op basis van de absolute toename van FEV1 (ΔOPV1isx%) "

ΔOFV1iskh% = FEV1dilate (ml) -OFV1iskh (ml) / FEV1xxx (ml) х 100%

Opmerkingen: FEV1dilat (ml) - het volume geforceerde expiratie in de eerste seconde na toediening van bronchodilatatoren; FEV1 out (ml) - het volume van geforceerde uitademing in de eerste seconde van de initiaal, vóór het gebruik van bronchodilatoren.

Röntgenonderzoek van de longen

Specifieke veranderingen in X-ray onderzoek van de longen worden niet gedetecteerd. Tijdens een aanval van bronchiale astma, evenals met frequente exacerbaties, tekenen van emfyseem, verhoogde transparantie van de longen, horizontale positie van de ribben, verwijding van de intercostale ruimten, lage diafragmapositie

Met infectieus afhankelijk bronchiaal astma kan een röntgenonderzoek tekens vertonen die kenmerkend zijn voor chronische bronchitis (zie het relevante hoofdstuk), pneumosclerose.

Elektrocardiografisch onderzoek

Tijdens de aanval van astma tekenen van toegenomen belasting van het myocardium van het rechter atrium: hoge puntige uitsteeksels P in II, III, aVF, V "V" kan het hart roteren om de langsas rechtsom (rechterventrikel voorwaarts) dat het optreden van diepe deuken manifesteert S in de thoracale leads, ook in de linker. Na het stoppen van de aanval verdwijnen de aangegeven ECG-veranderingen. In ernstige astma, frequent exacerbaties geleidelijk zijn chronische long-hart dat ECG tekenen van rechter atriale en rechterventrikelhypertrofie manifesteert.

[4], [5], [6], [7], [8]

Beoordeling van de gassamenstelling van arterieel bloed

Bepaling van de gassamenstelling van slagaderlijk bloed maakt meer objectieve beoordeling van de ernst van exacerbatie van de ziekte mogelijk en is ook noodzakelijk voor de astmatische status. Uitgesproken bronchiale obstructie (FEV1 - 30-40% daarvan, PSV <100 l / min) gaat gepaard met hypercapnie, met minder uitgesproken obstructie bepaald door hypoxemie en hypocapnie.

Tijdens ernstige exacerbatie van bronchiale astma wordt arteriële hypoxemie waargenomen als gevolg van ventilatie-perfusiestoornissen.

Het is raadzaam om de methode van pulsoximetrie te gebruiken, die het mogelijk maakt om de verzadiging van arterieel bloed met zuurstof te bepalen en om een conclusie te trekken over de effectiviteit van de toediening van bronchodilaterende middelen.

[9], [10], [11], [12]

Bronchoscopie

Bronchoscopie is geen routinematige onderzoeksmethode bij bronchiale astma. Het wordt alleen gebruikt als differentiële diagnose noodzakelijk is, meestal met neoplasmata van het broncho-pulmonaire systeem.

[13], [14], [15], [16], [17]

Beoordeling van de allergische status

Erkenning allergische toestand wordt uitgevoerd om atopische (allergische) astma vormen diagnose en detectie van het zogenaamde causale allergeen (allergena- "originator") waardoor de ontwikkeling en verergering van astma.

Allergische diagnose wordt alleen uitgevoerd in de fase van remissie van bronchiale astma, sets van verschillende allergenen worden toegepast. De meest gebruikte huidtesten (applicatie, scarificatie en intradermale methoden voor het gebruik van allergenen). De omvang en aard van het ontwikkelende oedeem of de ontstekingsreactie worden geëvalueerd. De introductie van de "allergeen-boosdoener" gaat gepaard met het meest uitgesproken oedeem, hyperemie, jeuk. De meest gevoelige maar minder specifieke afbraak is de intradermale toediening van het allergeen. Deze tests hebben geen onafhankelijke diagnostische waarde, maar rekening houdend met de gegevens van de allergologische geschiedenis en klinische gegevens zijn van grote hulp bij de diagnose van bronchiale astma.

Bij allergische astma positieve vorm provocerende testen, gebaseerd op de reproductie van allergische reacties door het toedienen allergeen shock orgaan. Toepassing inhalatieprovocatie test, waarvan de essentie is dat de patiënt inhaleert door de inhalator eerste controle onverschillig oplossing en bij gebrek aan reactie - de allergeenoplossingen sequentieel toenemende concentraties (uitgaande van het laagste punt tot hetgeen een significante reactie in de vorm van dyspnoe geeft) . Voor en na elke inhalatie van het allergeen wordt een spirogram geregistreerd, bepaald door FEV1 en de Tiffno-index. De provocatieve test wordt als positief beschouwd, met een afname van FEV1 en Tiffno-index met meer dan 20% in vergelijking met de basiswaarden. Provocerende inhalatie test kan alleen in remissie worden uitgevoerd in het ziekenhuis, heeft bronchospasme ontwikkeld moet onmiddellijk arresteren de luchtwegverwijders.

[18], [19], [20], [21], [22]

Laboratoriumdiagnostiek van bronchiale astma

De gegevens van laboratoriumonderzoeken zijn van groot belang bij het bevestigen van de diagnose van bronchiale astma (voornamelijk allergische vorm), waarbij de ernst en effectiviteit van de behandeling wordt beoordeeld. De meest karakteristieke zijn de volgende veranderingen in laboratoriumindicatoren:

• De algemene analyse van bloed - eosinofilie, gematigde toename van ESR in de periode van verergering van bronchiale astma;
• De algemene analyse van sputum bestaat uit veel eosinofielen, de Charcot-Leiden-kristallen worden bepaald (glanzende transparante kristallen in de vorm van rhombisch of octaëders, gevormd door de vernietiging van eosinofielen); Kurshman-spiralen (mallen van transparant slijm in de vorm van spiralen, vormen van kleine spastische bronchiën); Bij patiënten met infectieus afhankelijk bronchiaal astma met een uitgesproken activiteit van het ontstekingsproces, worden neutrale leukocyten in grote aantallen aangetroffen. Bij sommige patiënten tijdens de aanval van bronchiale astma, worden "Creoolse kalveren" onthuld - afgeronde formaties, bestaande uit epitheelcellen;
• Biochemische analyse van bloed - kan alfa2- niveau gammaglobuline, siaalzuren seromucoid, fibrine gaptoglobulina (vooral infectieuze afhankelijke bronchiale astma) te verhogen;
• Immunologische onderzoeken omvatten een toename van de hoeveelheid immunoglobulinen in het bloed, een afname van het aantal en de activiteit van T-suppressors (meer typisch voor atonische astma). Met behulp van een radioimmuunsorberende test bij atopische bronchiale astma wordt een toename van de hoeveelheid IgE bepaald. Het gebruik van deze test is vooral belangrijk als het niet mogelijk is om allergologisch onderzoek uit te voeren (huid- en provocerende monsters).

Klinische diagnose van astma

Diagnose van bronchiale astma wordt mogelijk gemaakt door de volgende diagnostische criteria te gebruiken:

• aanvallen van verstikking met moeite uitademen, vergezeld van droge rales over het gehele oppervlak van de longen, die zelfs van een afstand kunnen worden gehoord (verre droge rales);
• equivalenten van een typische aanval van bronchiale astma: paroxismale hoest 's nachts, storende slaap; weer oplevende piepende ademhaling; moeite met ademhalen of zich strak in de borst voelen; het verschijnen van hoesten, piepende ademhaling of piepende ademhaling op een bepaald moment in het jaar, in contact met bepaalde agentia (dieren, tabaksrook, parfumproducten, uitlaatgassen, enz.) of na lichamelijke inspanning;
• die het type obstructieve respiratoire insufficiëntie bij het onderzoek van de ademhalingsfunctie parameters (FEV1 afname Tiffno index peak expiratory flow rate, maximumvolumestroom uitademing snelheid op het niveau van 50-75% FVC - MOS50, MOS75 bij de analyse van de "flow-volume" loop;
• dagelijkse variabiliteit van het maximale expiratoire debiet (20% of meer bij patiënten die bronchodilatatoren ontvangen, 10% of meer zonder bronchodilatoren);
• verdwijning of significante verlichting van de ademhaling en een toename van de FEV1 met 20% of meer na het toedienen van bronchodilatatoren;
• de aanwezigheid van een biologische marker van bronchiale astma - een hoog niveau van stikstofoxide (NO) in de uitgeademde lucht.

De diagnose van klinische en pathogenetische varianten van bronchiale astma volgens GB Fedoseev (1996) wordt hieronder weergegeven.

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostische criteria voor atopisch bronchiaal astma

1. Allergische anamnese. Erfelijke aanleg: detectie van de naaste familieleden van bronchiale astma of andere allergische ziekten. Allergische grondwet: de ontwikkeling van een patiënt in verschillende perioden van het leven van (met uitzondering van astma) anderen, allergische ziekten - exsudatieve diathese in de kindertijd allergische rhinitis, urticaria, angio-oedeem, neurodermitis. Pollenallergie: relatie van exacerbaties van astma met gras pollenseizoen, struiken, bomen, de verschijning van aanvallen van kortademigheid in het bos gebied. Stofallergie: tegen huisstof (allergenen van pluis, veren, huisdierenhaar, menselijke opperhuid, Dermatophagoides-mijt); verslechtering van de ademhaling tijdens het schoonmaken van het appartement, werken met boeken, papieren; verbetering van het welzijn op het werk of verandering van de situatie. (. Aardbeien, honing, krabben, chocolade, aardappelen, melk, eieren, vis, citrus, etc.) voedselallergie wordt geassocieerd met bepaalde voedingsmiddelen gaan vaak gepaard met acute recidiverende urticaria, migraine, constipatie; in de anamnese de communicatie van aanvallen van een dyspnoe met het gebruik van de gespecificeerde producten schriftelijk. Drug allergie: intolerantie voor bepaalde geneesmiddelen (penicilline en andere antibiotica, sulfonamiden, novocaine, vitaminen, jodium preparaten, vaccins, serums, etc.), Gemanifesteerd aanvallen van kortademigheid, huiduitslag, anafylactische shock soms. Professionele allergie: het optreden van verstikkingsaanvallen op het werk in contact met een professioneel allergeen, verbetering van de gezondheidstoestand thuis, op vakantie.
2. Voornamelijk jonge leeftijd (75-80% van de patiënten jonger dan 30 jaar).
3. Positieve huidtesten met bepaalde allergenen.
4. Positieve provocatieve tests (nasaal, conjunctivaal, inhalatie) op bepaalde allergenen (uitgevoerd volgens strikte indicaties).
5. Identificatie van een specifiek voedselallergeen door het bijhouden van een dagboek, observeren van een eliminatie dieet gevolgd door provocatie.
6. Laboratoriumcriteria: verhoogde bloedspiegels van IgE; verhoogd gehalte aan bloed en sputum van eosinofielen; Shelley's basofiele test (onderzoek naar morfologische veranderingen in basofielen als gevolg van interactie tussen het bloedserum van de patiënt en een specifiek allergeen); positieve reactie van verandering van neutrofielen van een patiënt met een allergeen; verhoogde glycogenolyse in lymfocyten onder invloed van adrenaline in de aanwezigheid van een allergeen; verhoging van de viscositeit van slijm onder invloed van een allergeen; onthullen de kenmerken van erythrocyten (meer dan 11% van de microcytomen, een toename van het aantal gehemolyseerde erytrocyten in de hypotonische oplossing met obzidanom).

[28], [29], [30], [31]

Diagnostische criteria van infectieus-afhankelijk bronchiaal astma

1. Klinisch onderzoek: klachten, anamnese, objectieve gegevens die de relatie van astma met de overdracht van een infectie van de luchtwegen, acute bronchitis, griep, longontsteking, verergering van chronische bronchitis of chronische longontsteking.
2. Algemene bloedtest: leukocytose, verhoogde ESR.
3. Biochemische analyse van bloed: het verschijnen van PSA, een toename van siaalzuren, alfa2- en gamma-globulines, seromucoïde, haptoglobine, de activiteit van siaalzuren.
4. Algemene sputum-analyse: mucopurulent, in de uitstrijk wordt gedomineerd door neutrofiele leukocyten, de detectie van pathogene bacteriën in de diagnostische titer.
5. BorstRöntgenstraal uitsteeksels 3, volgens aanwijzingen bronchografie, tomografie, röntgen paranasale sinussen: identificeren infiltratieve schaduwen pneumonie, aanwijzingen voor plaatselijke of diffuse fibrose, donker worden van de paranasale sinussen.
6. Glasvezel bronchoscopie met bronchiale studie inhoud: attributen mucositis dikke mucopurulent geheim overwicht in bronchiale spoelingen neshrofilnyh leukocyten, de detectie van pathogene bacteriën pneumokokken, Staphylococcus en anderen met hun kwantitatieve berekening en vaststelling van de gevoeligheid voor antibiotica ..
7. Bepaling van bacteriële sensibilisatie (intradermale testen met bacteriële allergenen, cellulaire diagnostische methoden, provocatieve tests): positieve monsters met geschikte bacteriële allergenen (lokale en algemene reacties).
8. Mycologisch onderzoek van sputum: zaaien van sputum, urine, feces, schimmels en gisten van het geslacht Candida.
9. Virologisch onderzoek: detectie van virale antigenen in het epitheel van het neusslijmvlies door immunofluorescentie serodiagnose, hoge titers van anti-bacteriële en anti-virus-antilichamen in het bloed.
10. . Raadpleging van KNO-arts, tandarts: detectie van infectiehaarden in de bovenste luchtwegen, nasofarynx en mondholte.

[32], [33], [34]

Diagnostische criteria voor glucocorticoïde insufficiëntie

1. Klinische waarneming en identificatie van glucocorticoïde insufficiëntie: geen effect van langdurige behandeling met glucocorticoïden, corticodependent optreden van huidpigmentatie neiging tot hypotensie, arteriële beschadiging (soms ontwikkelen astmatische aandoening) voor het opheffen of verminderen van de dosering prednisolon.
2. Verlaging van bloed cortisol, 11-ACS, waardoor uitscheiding van 17-ACS onvoldoende toename uitscheiding van 17-ACS na toediening van ACTH, vermindering van de glucocorticoïde receptor op lymfocyten.

[35], [36], [37]

Diagnostische criteria van de disovariale variant van bronchiale astma

1. Verslechtering van de toestand van de patiënt vóór of tijdens de menstruatiecyclus, als gevolg van zwangerschap en tijdens de menopauze.
2. Cytologisch onderzoek van de vaginale uitstrijk: tekenen van een afname van het gehalte aan progesteron (minderwaardigheid van de tweede fase van de cyclus of anovulatie).
3. Meting van basale (rectale) temperatuur: afname in de tweede fase van de menstruatiecyclus.
4. Radioimmunologische bepaling van oestrogenen en progesteron in het bloedplasma: een toename van het gehalte aan oestrogenen in de tweede fase van de menstruatiecyclus, een schending van de verhouding van oestrogenen / progesteron.

Diagnostische criteria voor de auto-immuunvorm van bronchiale astma

1. Ernstig, voortdurend terugkerend beloop van de ziekte (met uitsluiting van andere oorzaken van de ernst van de ziekte).
2. Positieve intradermale test met autolymfocyten.
3. Hoog niveau van zure fosfatase in het bloed.
4. Positieve RBTL met fytohemagglutinin.
5. Vermindering van het bloedniveau van complement en de identificatie van circulerende immuuncomplexen, anti-pulmonale antilichamen.
6. De aanwezigheid van ernstige, vaak invaliderende complicaties van behandeling met glucocorticoïden.

[38], [39], [40], [41]

Diagnostische criteria voor adrenerge onbalans

1. Klinische observatie - de factoren die bijdragen aan de vorming van de adrenerge onbalans geïdentificeerd: het overmatig gebruik van sympathomimetische middelen, virale infectie, hypoxemie, acidose, endogeen gaperkateholaminemiya vanwege een stressvolle situatie de transformatie van bronchiale astma-aanvallen bij astmatische toestand.
2. Het paradoxale effect van sympathicomimetica is een toename van bronchospasme bij het gebruik ervan.
3. Laboratorium- en instrumentele diagnostiek:
   • functioneel onderzoek van bronchiale doorgankelijkheid voor en na inhalatie van selectieve bèta-2-adrenomimetica: geen toename of afname van FVC, expiratoire flow na inhalatie van sympathicomimeticum;
   • afname van de mate van hyperglykemische respons op adrenaline, de opkomst van paradoxale reacties (afname van glucose als reactie op de introductie van adrenaline);
   • Eosinopenische test met adrenaline: verlaagde eosinopenische respons op adrenaline (het absolute aantal eosinofielen per 1 mm3 ^{van het} bloed neemt af als gevolg van adrenaline-toediening met minder dan 50%);
   • glycogenolyse van lymfocyten: afname van de mate van glycogenolyse in lymfocyten na incubatie met adrenaline.

[42], [43]

Diagnostische criteria van de neuropsychiatrische variant van bronchiale astma

1. Detectie van neuropsychische stoornissen in de premorbid periode, in de loop van de ontwikkeling van de ziekte, volgens anamnese - de psychologische kenmerken van het individu; aanwezigheid in de anamnese van psychische en craniocerebrale letsels, conflictsituaties in het gezin, op het werk, aandoeningen in de seksuele sfeer, iatrogene effecten, diencefale stoornissen.
2. Verduidelijking van de neuropsychologische pathogenetische mechanismen (geproduceerd door een psychotherapeut) wordt bepaald door een hysterisch, neurasthenisch, psihastenopodobnye mechanisme dat bijdraagt tot het optreden van aanvallen van verstikking.

[44], [45], [46], [47], [48],

Diagnostische criteria van de vagotonische (cholinerge) variant van bronchiale astma

1. Verstoring van bronchiale doorgankelijkheid voornamelijk op het niveau van grote en middelgrote bronchiën.
2. Bronhoreya.
3. Hoge effectiviteit van anticholinergica bij inademing.
4. Systemische manifestaties van vagotonie zijn een frequente combinatie met zweren aan de twaalfvingerige darm, hemodynamische stoornissen (bradycardie, hypotensie), marmering van de huid, zweten van de handpalmen.
5. Laboratoriumkenmerken: hoge concentraties acetylcholine in het bloed, een aanzienlijke afname van de serumcholine-esteraseactiviteit, een toename van het gehalte aan cyclisch guanosinemonofosfaat in het bloed en de urine.
6. Detectie van de overheersing van de tonus van het parasympatische zenuwstelsel door de methode van variationele pulsometrie.

[49],

Diagnostische criteria van primaire veranderde bronchiale reactiviteit

1. Klinische observaties - de opkomst van de aanvallen van kortademigheid na fysieke inspanning, inhalatie van koude of warme lucht, verandering van het weer, van scherpe geuren, tabaksrook, bij gebrek aan bewijs leidende rol van andere pathogene mechanismen die de vorming van de gewijzigde reactiviteit.
2. Afname bronchiale doorgankelijkheid, volgens spirografie en peakflowmetrie, koude luchtmonsters, acetylcholine, PgF2a, obzidan.
3. Positieve acetylcholine-test. Direct voorafgaand aan de test worden oplossingen van acetylcholine bereid in concentraties van 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% en 1%, en bepaal FEV1 en de Tiffno-index. Vervolgens inhaleert de patiënt met een aërosolinhalator de aerosol acetylcholine met de hoogste verdunning (0,001%) gedurende 3 minuten (als de patiënt eerder 3 minuten begint te hoesten - de inhalatie wordt eerder gestopt).

Na 15 minuten de toestand van de patiënt beoordelen, auscultatie van de longen produceren en FEV1 en de Tiffno-index bepalen. Als klinische en instrumentele bevindingen van bronchiale obstructie niet worden gedetecteerd, herhaalt u de studie met de volgende fok. De test wordt als positief beschouwd als de Tiffno-index 20% of meer daalt. Zelfs de reactie op een 1% -oplossing wordt als positief beschouwd. Een positieve acetylcholine-test is pathognomonisch voor alle vormen van bronchiale astma.

In sommige gevallen wordt een histaminetest met inhalatie gebruikt om de hyperreactiviteit van de bronchiën te bepalen. In dit geval wijst de concentratie van histamine <8 mg / ml, leidend tot een afname van FEV1 <20%, op de aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit.

[50]

Diagnostische criteria voor "aspirine" astma

Duidelijk verband astmatische aanval met aspirine of andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, alsook farmaceutische formuleringen die acetylsalicylzuur (Teofedrin, Citramonum, askofen et al.), Produkten die salicylaten en gele voedselkleurstof tartrazine en eventuele gele tabletten (zij bevatten tartrazine).

Analyse van de kenmerken van een aanval van "aspirine" astma. Verstikking optreedt binnen een uur na inname van aspirine en vergezeld door overvloedige afscheiding van slijm uit de neus, waterige ogen, roodheid van de bovenste helft van het lichaam. Tijdens de aanval, kan verstikking misselijkheid, braken, speekselvloed, epigastrische pijn, lagere bloeddruk (soms tot zeer lage aantallen) te ervaren. Na verloop van tijd, de astma krijgt unieke kenmerken: verdwijnt seizoensgebonden astmasymptomen moeite de patiënt voortdurend wordt interictale periode gepaard met een gevoel van "benauwdheid" in de borst, bronchodilatatie therapie is minder effectief dan voorheen, geleidelijk astma neemt een progressief verloop.

De aanwezigheid van een astmatische triade, waaronder:

1. "Aspirine" astma (meestal met een ernstige progressieve loop);
2. intolerantie voor aspirine en andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (hoofdpijn, druk in de slapen, toegenomen rhinorrhoea, niezen, tranenvloed, injectie sclera);
3. rhinosinusitis en terugkerende polyposis van de neus (radiografie van de paranasale sinussen onthult rhinosinusopage).

Positieve diagnostische test AG Chuchalina - de bepaling van het bloedgehalte van verschillende groepen prostaglandinen tegen de achtergrond van het nemen van een provocerende dosis indomethacine. Bij patiënten met "aspirine" astma en astmatische triade neemt het PgR-gehalte toe naarmate PgE afneemt, terwijl bij andere vormen van bronchiaal astma het prostaglandineniveau van beide groepen afneemt.

Positieve provocatieve test met acetylsalicylzuur. De test wordt gestart nadat een negatieve reactie op de "aspirine-placebo" (0,64 g witte klei) is verkregen. Vervolgens neemt de patiënt acetylsalicylzuur in de volgende doses:

1e dag - 10 mg; 2e dag - 20 mg; 3e dag - 40 mg; Dag 4 - 80 mg; Dag 5 - 160 mg; Dag 6 - 320 mg; De 7de dag - 640 mg. Na 30, 60 en 120 minuten na inname van acetylsalicylzuur worden de objectieve gewaarwordingen van de patiënt, de auscultatie van de longen en de FEV1 geanalyseerd.

Een provocatieve test wordt als positief beschouwd wanneer de volgende symptomen verschijnen:

• gevoel van verstikking;
• obstructie van de neusademhaling;
• rinorroe;
• waterige ogen;
• afname van FEV1 met 15% of meer ten opzichte van de basislijn.

Dahlen en Zetteistorm (1990) stelden een inhalatieprovocatietest voor met lysine-acetylsalicylzuur voor de diagnose van aspirine-astma. In dit geval wordt de dosis van het medicijn elke 30 minuten verhoogd, het hele monster duurt enkele uren.

[51],

Diagnostische criteria voor fysieke inspanning van astma

Astma fysieke inspanning (postnagruzochny bronchospasme) wordt zelden geïsoleerd gevonden, maar meestal tegen de achtergrond van andere pathogenetische varianten van bronchiale astma. Astma fysieke inspanning wordt vaker waargenomen bij kinderen dan bij volwassenen. De belangrijkste diagnostische criteria voor fysieke inspanning van astma zijn:

• specificeren van een geschiedenis van een duidelijk verband aanval stikken met lichaamsbeweging in tegenstelling tot de conventionele astma of obstructieve bronchitis astma-aanval niet optreedt tijdens inspanning, en gedurende de volgende 10 minuten na afsluiting ( "post-oefening bronchospasmen");
• frequentere aansluiting van een astma-aanval met bepaalde soorten fysieke oefeningen - rennen, voetballen, basketballen; minder gevaarlijk tillen van gewichten, goed verdragen zwemmen;
• positieve provocatieve test met fysieke activiteit.

Het monster wordt uitgevoerd in afwezigheid van contra - hartfalen, ischemische hartziekte, hoge bloeddruk (boven 150/90 mmHg), hartritmestoornissen en geleidingsstoornissen van cerebrale circulatie, veneuze tromboflebitis drumsticks, zeer myopathie. Binnen 12 uur vóór de studie mag de patiënt geen bronchodilatoren en intala (of tegels) innemen. Indicatoren van bronchiale doorgankelijkheid worden gemeten vóór en na het einde van de test.

Tijdens het monster met fysieke activiteit, is het noodzakelijk om aan de volgende vereisten voor de standaardisatie te voldoen:

• de trainingsintensiteit moet zodanig zijn dat de hartslag tot 85% van de maximale hartslag stijgt, berekend met de formule: HRMSax = 209 - 0,74 x leeftijd in jaren;
• de duur van de lading is -10 minuten;
• fysieke belasting wordt uitgevoerd met veloergometrie of loopband (loopband), de vorm van de belasting neemt stapsgewijs toe;
• indicatoren van bronchiale doorgankelijkheid worden bepaald vóór en na 5, 30, 60 minuten na beëindiging.

De meest informatieve voor de diagnose van astma fysieke inspanning is het bepalen van de indicatoren van de "flow-volume" -curve. Een lichte mate van astma fysieke inspanning wordt gekenmerkt door een verslechtering van de flow-volume curve met 15-30%, een ernstige mate met 40% of meer.

Als het niet mogelijk is om een strenge standaardisatie van de test uit te voeren, kan een eenvoudiger test worden uitgevoerd, die wordt aanbevolen door VI Pytsky en collega's. (1999). Het wordt als volgt uitgevoerd. De initiële pulsfrequentie en het expiratoire vermogen worden geregistreerd met behulp van pneumotachometrie of spirografie. Vervolgens wordt de fysieke belasting gegeven - vrijlopend of squats totdat de hartslag 140-150 / min bereikt. Direct na het einde van de oefening en na 5, 10, 15 en 20 minuten wordt opnieuw een lichamelijk onderzoek uitgevoerd en wordt het vermogen (snelheid) van uitademen bepaald. Als het uitademingsvermogen met 20% of meer wordt verminderd, wordt de test als positief beschouwd, d.w.z. Duidt op een astma van fysieke inspanning.

[52],

Differentiële diagnose van bronchiale astma

[53], [54], [55],

Chronische obstructieve bronchitis

Meestal moet bronchiale astma worden onderscheiden van chronische obstructieve bronchitis. Essentiële hulp in dit opzicht kan worden geboden door de lijst van diagnostische referentietekens van chronische bronchitis volgens Vermeire (geciteerd door A.L. Rusakov, 1999):

• de werkelijke bronchiale obstructie is een afname van FEV1 <84% en / of een afname van de Tiffno-index <88% van de verwachte waarden;
• onomkeerbaarheid / gedeeltelijke reversibiliteit van bronchiale obstructie, variabiliteit (spontane variabiliteit) van FEV1-waarden gedurende de dag <12%;
• Stabiel bevestigde bronchusobstructie - minstens 3 keer tijdens een jaarlijkse observatie;
• leeftijd is in de regel meer dan 50 jaar oud;
• vaak gedetecteerde functionele of radiografische tekenen van longemfyseem;
• roken of blootstelling aan industriële aerosoluties;
• progressie van de ziekte, wat zich uit in toenemende dyspneu en een gestage afname van FEV1 (jaarlijkse afname met meer dan 50 ml).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Tracheobronchialnia dyskinesie

Syndroom tracheobronchiale dyskinesie - het expiratoire ineenstorting van de trachea en bronchi vanwege grote verzakking gestrekt en gereduceerd membraanachtige wand gedeeltelijk of volledig het lumen van de trachea en bronchi grote expiratoire fase of hoesten overlappen. Klinisch beeld tracheobronchiale dyskinesie - krampachtig hoesten voorkomende en expiratoire kortademigheid. Hoestaanvallen veroorzaakt door lichaamsbeweging, lachen, niezen, acute respiratoire virale infecties, soms scherpe overgang van horizontaal naar verticaal. Hoest heeft een bitonaal karakter, soms een ratelende, nasale tint. Hoestaanvallen veroorzaken duizeligheid op de korte termijn, verdonkering in de ogen, een kort verlies van bewustzijn. Tijdens een hoestbui is er sprake van een uitgesproken dyspneu van het expiratoire type, tot stikken.

Ziekten die obturatie en compressie van de bronchiën en de trachea veroorzaken

Significante ademhalingsproblemen, vooral uitademen kan optreden tijdens compressie van (compressie) van de trachea en bronchi grote goedaardige en kwaadaardige tumoren, sterk vergrote lymfeklieren, aorta. Tumoren kunnen obstructie van de bronchiën veroorzaken met groei in het lumen van de bronchiën.

De differentiële diagnose van astma dient te worden opgemerkt dat wanneer de bovenstaande situaties auscultatoire symptomen (fluiten droge crepitaties sterk langgerekte uitademing) waargenomen in de ene hand en niet over het gehele oppervlak van de longen bij astma. Het is ook noodzakelijk om de klinische symptomen van de ziekten die een occlusie of compressie van de trachea en bronchiën (bronchus kanker, ziekte van Hodgkin, lymfocytische leukemie, tumoren van het mediastinum, aorta aneurisma) geanalyseerd. Wanneer mediastinale tumor karakteristieke superior vena cava syndroom (cyanose en oedeem van de nek en het gezicht, halsader). Ter verduidelijking van de bronchoscopie, röntgentomografie van het mediastinum, wordt computertomografie van de longen uitgevoerd.

[63],

Carcinoid

Carcinoid - tumor-Apud bestaande uit cellen die serotonine, bradykinine, histamine, prostaglandinen. Kenmerkend is de tumor gelokaliseerd in het maagdarmkanaal, in 7% van de gevallen - in de bronchiën. Bij lokalisatie van carcinoïden verschijnt een kliniek met bronchospasmen. In tegenstelling tot astma, de carcinoïdsyndroom waargenomen met bronchospasmen gezicht spoelen met uitgesproken erytheem, telangiectasia, veneus overvloedige diarree, endocardiale fibrose rechterhart een tricuspidalisklep insufficiëntie vormen (gediagnosticeerd door echocardiografie), urinaire uitscheiding van grote hoeveelheden 5- hydroxyindoleacetic acid - een product van het metabolisme van seratonine.

[64], [65], [66], [67]

Hart astma

Hart-astma is een manifestatie van ernstig falen van het linker ventrikel.

[68], [69], [70]

Trombo-embolie van de longslagader

Wanneer longembolie (PE) plotseling verschijnen kortademigheid en kortademigheid, auscultatie bepaald droge piepende ademhaling die onderscheid maken PE en astma veroorzaakt.

Overtredingen van de nerveuze regulatie van de ademhaling

Bij patiënten die lijden aan neurosen, hebben hysterie, vooral bij vrouwen, vaak dyspneuaanvallen, waardoor deze differentiëren met bronchiale astma. Patiënten die lijden aan neurogene ademhalingsstoornissen, associëren doorgaans een gevoel van gebrek aan lucht en kortademigheid met een acute psycho-emotionele stressvolle situatie, zijn vaak erg neurotisch. Het belangrijkste diagnostische teken dat neurotisch of hysterisch astma van bronchiaal astma onderscheidt, is de afwezigheid van piepende ademhaling bij auscultatie van de longen.

Buitenlands lichaam van luchtpijp of bronchiën

Wanneer je in de luchtpijp of het bronchiënvreemde lichaam terechtkomt, is er een aanval van verstikking, die kan lijken op een aanval van bronchiale astma. Echter, in de aanwezigheid van een vreemd lichaam, een sterke hoest, verschijnt cyanose in de luchtwegen; Tegelijkertijd wordt piepende ademhaling niet gehoord bij auscultatie van de longen. Bij het formuleren van de juiste diagnose zijn anamnestische gegevens en bronchoscopie nuttig.

[71], [72], [73], [74], [75]

Syndroom van bronchiale obstructie bij parasitaire invasies

Bronchiale obstructie kan gepaard gaan met een invasie van ascaries, haakwormen, schistosomen, filarias en andere parasieten. De karakteristieke tekens in het broncho-obstructieve syndroom van parasitaire etiologie zijn uitgesproken eosinofilie van bloed en sputum, pulmonaire infiltraten, detectie van helminth-eieren tijdens coprologisch onderzoek. Het is ook noodzakelijk om rekening te houden met de relevante klinische symptomen van parasitaire invasie en vrij vaak het verdwijnen van het bronchiale obstructiesyndroom na succesvolle dehelminthization.

Reflux-geïnduceerde bronchiale astma

Reflux-geïnduceerde bronchiale astma zijn aanvallen van verstikking veroorzaakt door aspiratie van maaginhoud als gevolg van gastro-oesofageale reflux. De aanval van asfyxie geassocieerd met aspiratie van maaginhoud werd voor het eerst beschreven door Oder in 1892.

De prevalentie van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) in de Amerikaanse bevolking en in sommige Europese landen is 20-40%, en bij patiënten met astma, dit cijfer 70-80% (Stanley, 1989) bereikt. De belangrijkste factoren voor de pathogenese van GERD worden verlaagd tonus van de onderste esophagus sfincter, waardoor intragastrische druk demping slokdarm motiliteit, vertragen esophageal klaring.

De pathogenese van bronchiale astma die voortkomt uit de achtergrond van GERD hangt samen met de volgende factoren (Goodall, 1981):

• ontwikkeling van bronchospasmen door gieten (microaspiratie) van maaginhoud in het lumen van de bronchiale boom;
• stimulatie van vagale receptoren van het distale deel van de slokdarm en inductie van bronchoconstrictie reflex.

Klinische kenmerken van bronchiale astma als gevolg van GERD zijn:

• het optreden van een aanval van verstikking, vooral 's nachts;
• aanwezigheid van bijkomende klinische manifestaties van GORZ: zuurbranden, oprispingen, regurgitatie, pijn in de overbuikheid of achter het borstbeen, terwijl het voedsel door de slokdarm wordt gevoerd;
• uiterlijk of verergering van astma aanvallen GERD symptomen onder invloed van overvloedig voedsel, horizontale positie na de maaltijd, geneesmiddelen schade aan de mucosa van de maag en de slokdarm, fysieke belasting, flatulentie, enz.;
• prevalentie van symptomen van bronchiale astma ten opzichte van andere manifestaties van GORZ.

Nachtelijk bronchiaal astma

Nachtbronchiaal astma is het optreden van astma-aanvallen bij patiënten met bronchiale astma in de nacht of in de vroege ochtend.

Volgens Turner-Warwick (1987), heeft een derde van de patiënten met bronchiale astma last van nachtelijke aanvallen van verstikking.

De belangrijkste pathogenetische factoren van nachtelijke bronchiale astma zijn:

• versterking van de astma patiënt contact met agressieve allergenen voor hem 's nachts (high spore concentratie van schimmels in de lucht in de warme zomeravonden, contact met beddengoed bestaande uit allergenen - veren kussens, mijten - Dermatophagoideses in matrassen, dekens, etc.);
• de maximale synthese van IgE-antilichamen (reactanten) tussen 5 en 6 uur;
• de invloed van gastro-oesofageale reflux 's nachts;
• de invloed van de horizontale positie (in de horizontale positie en tijdens de slaap verergert de mucociliaire klaring, neemt de toon van de nervus vagus toe en, bijgevolg, het bronchoconstrictieve effect);
• de aanwezigheid van circadiane ritmen van veranderingen in de bronchiale doorgankelijkheid (maximale bronchiale doorgankelijkheid wordt waargenomen van 13 tot 17 uur, het minimum - van 3 tot 5 uur;
• dagelijkse schommelingen in barometrische druk, relatieve vochtigheid en luchttemperatuur. De ademwegen van patiënten met bronchiale astma zijn overgevoelig voor een daling van de omgevingstemperatuur 's nachts;
• circadiaans ritme van cortisolafscheiding met een daling van het niveau in het bloed 's nachts;
• daling van de bloedconcentraties van catecholamines, cAMP en bèta-2-adrenoreceptoractiviteit 's nachts en in de vroege ochtend;
• de aanwezigheid van het syndroom van nachtelijke slaapapneu, in het bijzonder obstructieve vorm, bevordert de ontwikkeling van periodes van nachtelijk bronchiaal astma.

Enquêteprogramma

1. De algemene analyse van bloed, urine, uitwerpselen (ook op eieren van helminthen).
2. Biochemische bloedtest: bepaling van het gehalte aan totaal eiwit, eiwitfracties, seromukov, haptoglobine, fibrine, C-reactief proteïne.
3. Immunologische analyse van bloed: de inhoud van B- en T-lymfocyt subpopulaties van T-lymfocyten, immunoglobulinen, circulerende immuuncomplexen, complement, bepaling van de functionele activiteit van T-lymfocyten.
4. Sputum-analyse: cellulaire samenstelling, Charcot-Leiden-kristallen, Kurshman-spiralen, atypische cellen, Koch-bacillen.
5. Röntgenfoto van de longen (volgens de indicaties - radiografie van de neusbijholten).
6. Spirografie, bepaling van indicatoren van de volumestroomcurve (pneumotachografie), peakflowmetrie.
7. Overleg van een allergoloog, keel-, neus- en oorarts, tandarts.
8. FGDS (in de fase van remissie, volgens indicaties - in aanwezigheid van een kliniek die gastro-oesofageale refluxziekte kan vermoeden).
9. ECG.
10. De setting in een off-trial periode van monsters met allergenen en volgens indicaties - provocerende monsters en onderzoek.

Formulering van de diagnose

Bij het formuleren van de diagnose van bronchiale astma, is het raadzaam om de volgende bepalingen te overwegen:

• genoemd vorm van astma volgens ICD-X (allergische, niet-allergische, gemengde, niet gespecificeerd oorsprong). Opgemerkt wordt dat de indeling van astma Professor G. B. Fedoseyeva ook kan worden toegepast bij het ontwerpen van astma diagnose, die vanwege indeelt clinico-pathogenetische uitvoeringsvormen en in feite geeft duidelijk welke vormen van astma moet worden toegeschreven aan niet-allergische astma;
• Om te specificeren, voor welk allergeen er een sensibilisatie is bij een allergische vorm van een bronchiaal astma;
• weerspiegelen de ernst en fase van bronchiale astma (verergering, remissie);
• wijzen op bijkomende ziekten en complicaties van bronchiale astma.

Voorbeelden van de formulering van de diagnose van astma

1. Bronchiale astma, allergische vorm (overgevoeligheid voor huisstof), mild episodisch verloop, DN0, remissiefase. Allergische rhinitis.
2. Bronchiale astma, niet-allergische vorm (infectueus afhankelijk), ernstig beloop, exacerbatiefase. Chronische purulente-catarrale obstructieve bronchitis. Emfyseem van de longen. DNIIst

Uit deze voorbeelden is duidelijk dat het voor klinische en praktische doeleinden opportuun is om de classificatie van G. B. Fedoseyev te gebruiken voor statistische rapportering, de ICD-X-classificatie.

[76], [77],