Diagnose van vertigo

Het diagnostische algoritme voor duizeligheid kan als volgt worden weergegeven.

• Het vaststellen van het bestaan van duizeligheid.
• Bepalen welk type duizeligheid u heeft.
• De oorzaken van duizeligheid achterhalen.
• Identificatie van neurologische of otologische symptomen (onderzoek door een KNO-arts).
• Instrumentele onderzoeken afhankelijk van de geïdentificeerde symptomen (neuroimaging, gehoortesten, opgewekte potentialen, enz.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Het onderzoek van een patiënt die klaagt over duizeligheid omvat het vaststellen van het feit van duizeligheid zelf en het verduidelijken van de topische en nosologische relatie ervan. Vaak hechten patiënten een breed scala aan betekenissen aan het begrip duizeligheid, waaronder bijvoorbeeld wazig zien, misselijkheid, hoofdpijn, enz. In deze situatie is het de taak van de arts om differentiële diagnostiek uit te voeren tussen duizeligheid en klachten van een andere aard. Tijdens het verhoor moet de patiënt niet worden gedwongen een specifieke term te noemen; het is veel passender om van hem een zo gedetailleerd mogelijke beschrijving van de klachten te krijgen. Neurologisch onderzoek is van groot belang, met name het detecteren en bepalen van de aard van de nystagmus (de richting, symmetrie, verband met de positie van het hoofd, enz.), de toestand van de hersenzenuwen en de duidelijkheid van de uitvoering van coördinatietests, evenals het detecteren van focaal neurologisch deficit. Veel patiënten vereisen onderzoek door een otoloog of otoneuroloog met behulp van instrumentele methoden om de toestand van het vestibulaire apparaat, het gehoor en het gezichtsvermogen te diagnosticeren. Zelfs een volledig onderzoek laat in sommige gevallen geen diagnose toe, wat dynamische observatie van de patiënt vereist. Met name de diagnostiek van gecombineerde vormen van duizeligheid is moeilijk. De ontwikkelingssnelheid van de ziekte, de daaraan voorafgaande gebeurtenissen en de provocerende factoren zijn van aanzienlijke diagnostische waarde: een acuut begin is kenmerkender voor perifere letsels, terwijl een geleidelijke ontwikkeling kenmerkender is voor centrale letsels. Perifere letsels worden gekenmerkt door gehoorverlies (oorsuizen, congestie, gehoorverlies), terwijl symptomen van letsels in andere delen van de hersenen (hersenhelften, romp) wijzen op centrale letsels. Ernstige vestibulaire aandoeningen met ernstige misselijkheid en herhaaldelijk braken worden vaker waargenomen bij vestibulaire pathologische processen. Het optreden of de intensivering van duizeligheid met een verandering van de hoofdpositie duidt in de overgrote meerderheid van de gevallen op perifere letsels en een relatief goedaardig karakter van het proces. Informatie over eerdere ontstekingsziekten, auto-immuunziekten, intoxicaties (inclusief door geneesmiddelen geïnduceerde) en hoofdletsels kan helpen bij het stellen van een diagnose.

Tijdens neurologisch onderzoek moet speciale aandacht worden besteed aan nystagmus. Eerst wordt de aanwezigheid van nystagmus gecontroleerd bij recht vooruit kijken (spontane nystagmus), vervolgens bij zijwaarts kijken, wanneer de oogbollen 30° vanuit de middenpositie worden bewogen (nystagmus veroorzaakt door de blik). Het optreden van nystagmus veroorzaakt door intens schudden van het hoofd (ongeveer 20 seconden) wijst op een perifere afwijking.

Van uitzonderlijk belang bij de diagnose van BPPD is de Hallpike-test. De patiënt zit op een bank met zijn ogen open en draait zijn hoofd 45° naar rechts. Licht ondersteund door de schouders gaat de patiënt snel op zijn rug liggen, zodat zijn hoofd 30° over de rand van de bank hangt. De test wordt vervolgens herhaald met het hoofd naar de andere kant gedraaid. De test wordt als positief beschouwd als er na enkele seconden in de eindpositie systemische duizeligheid en horizontale nystagmus optreedt.

Bij het ooronderzoek wordt de uitwendige gehoorgang onderzocht (opsporen van oorsmeer, sporen van recent trauma, acute of chronische infecties), het trommelvlies, de botgeleiding en de luchtgeleiding (testen van Weber en Rinne).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laboratorium- en instrumentele diagnostiek van duizeligheid

CT- of MRI-scans van het hoofd zijn van uitzonderlijk belang om neoplasmata, demyeliniserende processen en andere structurele veranderingen van verworven en aangeboren aard uit te sluiten. Een röntgenfoto van de schedel is minder informatief, hoewel deze wel fracturen van de schedelbeenderen en een verwijding van de inwendige gehoorgang in geval van een neurinoom van de nervus vestibulocochlearis kan identificeren.

Bij vermoeden van een vasculaire oorzaak van de ziekte dient echo-dopplerografie van de hoofdslagaders en intracraniële vaten (of MRI-angiografie) te worden uitgevoerd. Er dient echter rekening mee te worden gehouden dat de gedetecteerde vasculaire veranderingen niet altijd de oorzaak zijn van bestaande vestibulaire aandoeningen. Dit geldt in nog sterkere mate voor veranderingen in de cervicale wervelkolom: gedetecteerde osteochondrose, artrose en spondylose hebben zeer zelden een verband met het optreden van duizeligheid.

Bij verdenking op een infectieziekte is het raadzaam om de cellulaire samenstelling van het bloed te onderzoeken en antilichamen tegen verdachte ziekteverwekkers te bepalen.

Bij gelijktijdige gehoorstoornissen is het raadzaam om tonaudiometrie uit te voeren en auditieve evoked potentials te registreren. Het maken van een audiogram na inname van glycerol (een test met dehydratatie, die de ernst van endolymfatische hydrops vermindert) maakt het mogelijk om een verbetering in de waarneming van lage frequenties en een verbetering in de spraakverstaanbaarheid te detecteren, wat wijst op de ziekte van Ménière. Elektrocochleografie is ook een objectieve methode voor de diagnose van de ziekte van Ménière.

Vergeet niet om een EEG uit te voeren om paroxysmale of epileptische activiteit in de temporale afleidingen of tekenen van disfunctie van de hersenstam uit te sluiten.

Diagnostische tests voor klachten van duizeligheid

Volledig bloedbeeld; nuchtere bloedsuikerspiegel; ureumstikstof in het bloed; elektrolyten (Na, K, O) en CO2; onderzoek van het hersenvocht; röntgenfoto van de borstkas, schedel en inwendige gehoorgang; röntgenfoto van de cervicale wervelkolom; doppleronderzoek van de hoofdslagaders; compressie-functietests, duplexscans, transcraniële doppler met farmacologische tests, CT of MRI; ECG; otoneurologisch onderzoek met audiografie en vestibulair paspoortonderzoek; oftalmodynamometrie; carotismassage; cardiovasculair onderzoek. Indien nodig kan de therapeut andere onderzoeken aanbevelen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostische criteria voor fobische posturale duizeligheid

Deze diagnose is hoofdzakelijk gebaseerd op de volgende 6 karakteristieke manifestaties.

1. Duizeligheid en klachten kunnen optreden tijdens het staan en lopen, ondanks het normaal uitvoeren van stabiliteitstesten zoals de Romberg-test, tandemlopen, staan op één been en routinematige houdingsonderzoeken.
2. De patiënt beschrijft houdingsduizeligheid als een fluctuerende instabiliteit, vaak in aanvallen (seconden of minuten), of als een gevoel van denkbeeldig verlies van lichaamsstabiliteit dat een fractie van een seconde duurt.
3. Duizeligheidsaanvallen treden spontaan op, maar worden vaak geassocieerd met specifieke zintuiglijke stimuli (het oversteken van een brug, een trap, een lege ruimte) of een sociale situatie (warenhuis, restaurant, concertzaal, vergadering, enz.), die de patiënt moeilijk kan weigeren en die hij als provocerende factoren ervaart.
4. Duizeligheid gaat gepaard met angst en autonome symptomen, maar duizeligheid kan ook voorkomen zonder angst.
5. Typische kenmerken zijn een obsessief-compulsief persoonlijkheidstype, affectieve labiliteit en milde reactieve depressie (als reactie op duizeligheid).
6. De ziekte begint vaak na een periode van stress of een ziekte met evenwichtsstoornissen.

Vergelijkbare duizeligheid kan voorkomen in het beeld van agorafobische stoornissen en (minder vaak) paniekaanvallen, in het beeld van functioneel-neurologische (demonstratieve) stoornissen of onderdeel uitmaken van complexe somatoforme stoornissen, samen met andere (gastro-intestinale, pijn-, ademhalings-, seksuele en andere) somatische aandoeningen die niet door een reële ziekte kunnen worden verklaard. Meestal is er in dergelijke gevallen sprake van "pseudoataxie" in de context van angst-fobische en/of conversiestoornissen. Dit type duizeligheid is moeilijk te objectiveren en wordt gediagnosticeerd op basis van een positieve diagnose van psychische (neurotische, psychopathische) stoornissen en het uitsluiten van de organische aard van de ziekte.

Tegelijkertijd sluit de aanwezigheid van affectieve begeleiding van duizeligheid in de vorm van gevoelens van angst, vrees of zelfs afschuw het organische karakter van duizeligheid niet uit, aangezien alle duizeligheid: zowel systemische (vooral paroxysmale) als niet-systemische, op zichzelf extreem stressvol zijn, waarmee altijd rekening moet worden gehouden in het proces van hun behandeling.

Bij het stellen van de differentiële diagnose van duizeligheid staat de analyse van de klachten van de patiënt en de daarbij behorende somatische en neurologische verschijnselen voorop.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]