Diagnose van een gescheurd aneurysma

De diagnose van een aneurysmaruptuur is gebaseerd op het hierboven beschreven klinische beeld en aanvullende onderzoeksmethoden. Leeftijd en informatie over bijkomende aandoeningen (vasculitis, diabetes, bloedziekten, nierhypertensie, hypertensie) worden altijd in aanmerking genomen.

Meestal rupturen aneurysma's bij jonge en middelbare personen zonder voorgeschiedenis van arteriële hypertensie, hoewel de aanwezigheid van arteriële hypertensie de mogelijkheid van een aneurysmaruptuur niet uitsluit. Als er in het verleden soortgelijke aanvallen van plotselinge hoofdpijn met verminderd bewustzijn en focale neurologische symptomen zijn voorgekomen, is de kans groot dat er sprake is van een bloeding uit een aneurysma. Als er echter meer dan drie van dergelijke aanvallen zijn geweest en de patiënt functioneel behouden is, is het de moeite waard om een ruptuur van een arterioveneuze malformatie te overwegen, omdat het verloop ervan minder ernstig is.

Een belangrijke methode is het meten van de bloeddruk in beide arteria brachialis. Arteriële hypertensie bij personen die dit nog niet eerder hebben gehad, bevestigt de veronderstelling van een mogelijke bloeding uit een aneurysma.

Een eenvoudige, toegankelijke en diagnostisch waardevolle methode om een subarachnoïdale bloeding vast te stellen is een lumbaalpunctie. Deze kan binnen enkele uren na de ruptuur worden uitgevoerd en is absoluut geïndiceerd bij meningeaal syndroom.

Contra-indicaties voor een lumbaalpunctie zijn:

• dislocatiesyndroom;
• occlusie van de cerebrospinale vloeistofbanen;
• ernstige stoornissen van de vitale functies: ademhalingsstoornissen van het Cheyne-Stokes-, Biot- en terminale type; onstabiele bloeddruk met een neiging tot daling (systolische druk 100 mm en lager);
• de aanwezigheid van een intracraniaal hematoom in de rug
• schedelgroeve.

Het wordt afgeraden om veel cerebrospinaalvocht af te nemen, omdat dit herhaaldelijke bloedingen kan veroorzaken. Het is alleen nodig om de druk van het cerebrospinaalvocht te meten en 2-3 ml af te nemen voor analyse om er zeker van te zijn dat de vermenging van bloed in het cerebrospinaalvocht niet het gevolg is van een technisch onjuist uitgevoerde manipulatie. Zoals bekend is een pathognomonisch kenmerk van de opgetreden bloeding een significante vermenging van bloed in het cerebrospinaalvocht. Het is vaak moeilijk visueel vast te stellen of het zuiver bloed is of intens met bloed gekleurd cerebrospinaalvocht. Dit laatste kan worden bevestigd door een hoge druk van het cerebrospinaalvocht, gemeten met een manometer en een eenvoudige test bestaande uit het aanbrengen van een druppel op een gaasje (een druppel bloed heeft een egale rode kleur, terwijl met bloed gekleurd cerebrospinaalvocht een tweekleurige druppel achterlaat: in het midden bevindt zich een intens gekleurde vlek omgeven door een oranje of roze halo). Als dit bloed afkomstig is uit de subarachnoïdale ruimten van de hersenen, zullen er tijdens het centrifugeren veel gehemolyseerde erytrocyten in het sediment aanwezig zijn en vrije hemoglobine in het supernatant, waardoor de kleur roze of scharlakenrood zal zijn. Bij onderzoek in de latere fase, wanneer de zuivering van het hersenvocht al gaande is, zal dit een xanthochrome kleur hebben. Zelfs bij een late ziekenhuisopname is het mogelijk om de aanwezigheid van bloed in het hersenvocht vast te stellen met behulp van spectrofotometrische analyse van het hersenvocht, wat de detectie van hemoglobine-afbraakproducten na 4 weken mogelijk maakt.

Een belangrijke moderne methode voor het diagnosticeren van een aneurysmaruptuur en het monitoren van constrictieve-stenotische arteriopathie is transcraniële dopplerechografie, waarvan het belang bij de diagnostiek en de selectie van behandelingsmethoden zeer groot is. De methode is gebaseerd op het bekende dopplereffect: een ultrageluidsignaal dat wordt gereflecteerd door bewegende bloedcellen verandert van frequentie, waarvan de mate de lineaire snelheid van de bloedstroom bepaalt. De versnelling ervan duidt (volgens de wet van Bernoulli) op een vernauwing van het lumen van het te bestuderen bloedvat - angiospasme of arteriopathie. Multisegmentale en diffuse arteriopathie is kenmerkend voor een aneurysmaruptuur, en hoe meer uitgesproken de vernauwing van het lumen, hoe groter de systolische bloedstroomsnelheid en hoe hoger de pulsatie-index (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; waarbij LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Afhankelijk hiervan worden matige, ernstige en kritieke arteriopathie onderscheiden. Deze gegevens maken het mogelijk de juiste behandelmethode te kiezen. Als de patiënt kritieke arteriopathie heeft, is een chirurgische behandeling gecontra-indiceerd. Transcraniële dopplerografie in de dynamiek maakt het mogelijk de toestand van de cerebrale bloedstroom te beoordelen, op basis waarvan het optimale tijdstip voor chirurgische interventie kan worden gekozen met een minimale verslechtering van de individuele prognose. Zoals reeds opgemerkt, treedt een dergelijke periode meestal 12-14 dagen na de ruptuur van het aneurysma op. Het gebruik van Nimotop vanaf de eerste dag van de bloeding maakt het mogelijk de operatie eerder uit te voeren. De dynamiek van de vernauwing van het vaatlumen correleert met het klinische beeld: toenemende ischemie gaat gepaard met verslechtering van de toestand van de patiënt, een toename van focale neurologische symptomen en een progressieve vermindering van het bewustzijn.

Een vergelijkbare correlatie wordt waargenomen met axiale computertomografie (ACT)-gegevens. Deze laatste heeft niet alleen diagnostische maar ook prognostische waarde, waardoor de juiste behandelmethode kan worden gekozen en de uitkomst kan worden voorspeld. ACT-gegevens kunnen een SAB aan het licht brengen, in sommige gevallen kan lokale ophoping van bloed in de basale cisternen informatie verschaffen over de lokalisatie van het geruptureerde aneurysma. Bij 15-18% van de patiënten onthult ACT intracerebrale hematomen van variërende volumes en intraventriculaire bloedingen. De ernst van het dislocatiesyndroom is van groot belang: deformatie en verplaatsing van de hersenventrikels, visualisatie en conditie van de omsluitende pontine cisterne. Bij een temporotentoriële hernia is de cisterne vervormd of helemaal niet zichtbaar, wat een slechte prognostische waarde heeft. Daarnaast maakt ACT het mogelijk om de zone van ischemisch oedeem in de hersenen te visualiseren met gedetailleerde informatie over de grootte en lokalisatie ervan.

Afhankelijk van de ernst van de aandoening, klinisch beeld, transcraniële Doppler-echografie, ACT, elektro-encefalografie (EEG) worden drie gradaties van cerebrale ischemie veroorzaakt door angiospasme - arteriopathie onderscheiden: gecompenseerd, subgecompenseerd en gedecompenseerd.

1. Gecompenseerde ischemie wordt gekenmerkt door: de conditie van patiënten die overeenkomt met graden I-II volgens HN; zwak uitgedrukte focale symptomen; CSA met betrokkenheid van 2-3 segmenten van de slagaders van de hersenbasis; ischemie volgens axiale computertomografie, die 1-2 hersenlobben bestrijkt; type II EEG (volgens VV Lebedev, 1988 - matige verstoring van de bio-elektrische activiteit van de hersenen, zonale veranderingen blijven behouden. In de occipitale afleidingen wordt een polymorf alfaritme geregistreerd, in de anterieur-centrale afleidingen - licht uitgedrukte a - 0 activiteit).
2. Subgecompenseerde ischemie: de toestand van patiënten die overeenkomt met graad III volgens HH; een uitgesproken symptoomcomplex dat overeenkomt met het gebied van arteriële spasmen en ischemie; de uitbreiding van CSA naar 4-5 segmenten van de slagaders; de uitbreiding van het ischemische proces volgens ACT naar 2-3 lobben; type III EEG (duidelijke verstoringen van de elektrische activiteit, verstoring van het a-ritme tegen de achtergrond van polymorfe activiteit van het a-0-bereik met de registratie van uitbarstingen van bilateraal synchrone langzame golfactiviteit met hoge amplitude die langer dan 1 ms duren).
3. Gedecompenseerde ischemie: ernst van de aandoening volgens HN graad IV-V; macroscopische focale neurologische symptomen, tot volledig functieverlies; CSA strekt zich uit tot 7 segmenten van de basale arteriën of meer; prevalentie van ischemie volgens ACT is 4 lobben of meer; type IV EEG-veranderingen (macroscopische verstoringen van de bio-elektrische activiteit van de hersenen, activiteit van bilateraal synchrone aard van het A-bereik domineert in alle afleidingen).

De ernst van de toestand van de patiënt gedurende de eerste dag na de ruptuur van het aneurysma hangt niet zozeer af van arteriopathie (die zich nog niet heeft kunnen ontwikkelen en de vernauwing van de slagaders wordt veroorzaakt door myogene mechanismen en kan worden geclassificeerd als arteriospasme), maar eerder van de massiviteit van het SAB, de bloeddoorbraak in de hersenventrikels, de aanwezigheid en lokalisatie van een intracerebraal hematoom. Op dag 4-7, en met name in de tweede week, wordt de ernst van de toestand echter voornamelijk bepaald door de ernst van de arteriopathie. Rekening houdend met dit patroon is de bovenstaande gradatie niet geheel acceptabel voor alle perioden van de bloeding en maakt het mogelijk om het chirurgische risico te bepalen als gevolg van de ontwikkelde ischemie bij late opname van patiënten met behulp van multifactoriële analyse. Zo kan in geval van compensatie van cerebrale ischemie direct een chirurgische ingreep worden uitgevoerd; in een subgecompenseerde toestand wordt de vraag naar de interventie op individuele basis bepaald. Gedecompenseerde ischemie is een contra-indicatie voor een chirurgische behandeling en dergelijke patiënten ondergaan een actieve conservatieve therapie totdat hun toestand verbetert (bij overlevende patiënten is dit doorgaans na 3-4 weken mogelijk).

De "gouden standaard" voor de diagnose van arteriële aneurysma's van de hersenvaten is cerebrale angiografie. Deze maakt het mogelijk om de aneurysmazak, de slagader die deze draagt, de ernst van de nek en soms de dochterzak (ruptuurplaats), de aanwezigheid van trombi in het aneurysma, en de ernst en prevalentie van arteriopathie te identificeren. De informatieve waarde van angiografie hangt af van de onderzoeksmethode en de diagnostische precisie van het angiografische apparaat. Moderne angiografen zijn uitgerust met een systeem voor computerwiskundige verwerking van het angiografische beeld, waarmee het contrast van het benodigde deel van de slagader kan worden vergroot, de grootte ervan kan worden vergroot en de beelden van botstructuren en secundaire bloedvaten die over het onderzochte gebied zijn geprojecteerd, kunnen worden geëlimineerd (digitale subtractie-angiografie). Deze methode heeft voordelen ten opzichte van de conventionele multiseriesmethode vanwege de volgende mogelijkheden: contrasteren van alle pools in één onderzoek met minimaal gebruik van contrastmiddel, continue demonstratie van de beweging van contrastmiddel door het vaatbed (videobewaking) met de mogelijkheid om de lineaire snelheid van de bloedstroom te berekenen; uitvoeren van multi-axiale angiografie onder elke gewenste hoek.

De diagnostische nauwkeurigheid met deze techniek bedraagt 95%. Een angiografische studie uitgevoerd in de acute fase kan echter vals-negatief zijn. In sommige gevallen (2%) is dit mogelijk door vulling van de aneurysmazak met trombotische massa's of ernstige spasmen van het aangrenzende arteriële segment zonder contrast van de structuur. Herhaalde studies worden uitgevoerd na 10-14 dagen en maken het mogelijk een aneurysma te detecteren. Volgens de wereldliteratuur worden deze pathologische structuren gedetecteerd bij 49-61% van de patiënten met een SAB. Andere bloedingen worden veroorzaakt door andere oorzaken (microaneurysma's die niet angiografisch zichtbaar zijn, arteriële hypertensie, neoplasmata, amyloïde angiopathie, coagulopathie, atherosclerotische vaatwandlaesies, vasculitis, erfelijke hemorragische teleangiëctasieën).

Contra-indicaties voor het onderzoek zijn:

• ernstige centrale ademhalingsstoornissen (tachypneu, abnormale ademhaling, spontane ademhalingsstilstand), ernstige tachyarrhythmie;
• onstabiele systemische arteriële druk met een neiging tot hypotensie, inclusief medicatie-ondersteunde druk op een niveau van 100 mm (bij een druk lager dan 60 mm wordt tijdens de angiografie het fenomeen van "stop-contrast" of pseudocarotistrombose waargenomen, veroorzaakt door overdruk in de schedelholte ten opzichte van de druk in de inwendige halsslagader, waarbij het bloed met contrast niet doordringt in de intracraniële vaten en de diagnose van aneurysma onmogelijk is);
• ademhalingsstoornissen als gevolg van een afsluiting van de luchtwegen (totdat deze is verholpen).

Indien de toestand van de patiënt volgens HH IV-V is, kan het onderzoek alleen worden uitgevoerd als een spoedoperatie noodzakelijk is; anders is het raadzaam om het onderzoek uit te stellen totdat de toestand van de patiënt verbetert.

De methoden voor het uitvoeren van angiografie zijn verschillend, maar ze kunnen allemaal worden onderverdeeld in twee groepen: punctie en katheterisatie. Punctiemethoden worden uitgevoerd volgens Seldinger en verschillen alleen in welke slagader wordt aangeprikt om een contrastmiddel in te brengen. Meestal worden carotisangiografie (inbrengen van contrastmiddel in de arteria carotis communis) en axillaire angiografie (inbrengen van contrastmiddel in de axillaire ader) uitgevoerd. Bij de laatste kan de arteria vertebralis worden gecontrasteerd, en als de angiografie rechts wordt uitgevoerd, worden de bekkens van de rechter arteria vertebralis en de rechter arteria carotis gelijktijdig gecontrasteerd.

De punctiemethode maakt een goede contrastering van de slagaders mogelijk, wordt beter verdragen door patiënten en heeft minder complicaties, omdat er een kleinere hoeveelheid contrastmiddel nodig is. Het nadeel is dat het onmogelijk is om in één onderzoek informatie te verkrijgen over alle arteriële bekkens van de hersenen. Daarom wordt bij de diagnose van aneurysma's vaak de methode van katheterisatie of selectieve angiografie gebruikt. Meestal wordt een katheter via de arteria femoralis in de aortaboog ingebracht en van daaruit sequentieel naar alle slagaders geleid die de hersenen van bloed voorzien. Zo is het in één onderzoek mogelijk om informatie te verkrijgen over alle arteriële bekkens van de hersenen. Dit is vooral belangrijk wanneer het klinische beeld en de gegevens van aanvullende onderzoeksmethoden de lokalisatie van het aneurysma niet kunnen vaststellen. Bovendien is informatie over alle bekkens nodig, omdat, zoals reeds vermeld, 10-15% van de patiënten meerdere aneurysma's van verschillende slagaders heeft. Het nadeel van de methode is de arbeidsintensiviteit. De duur van het onderzoek en de noodzaak om een grote hoeveelheid contrastmiddel te gebruiken, kunnen in sommige gevallen complicaties veroorzaken in de vorm van een dieper wordend angiospasme en toenemende cerebrale ischemie. Deze verschijnselen zijn doorgaans omkeerbaar en kunnen met medicatie worden behandeld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]