Diagnose van systemische lupus erythematosus

De diagnose van systemische lupus erythematosus is gebaseerd op de klinische, instrumentele, laboratorium- en morfologische kenmerken van de patiënt, hetgeen een uitgebreid onderzoek vereist.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Laboratoriumdiagnostiek van systemische lupus erythematosus

Klinische bloedtest. De actieve periode van systemische lupus erythematosus wordt gekenmerkt door een toename van de ESR, de ontwikkeling van leukopenie met lymfopenie en minder vaak hemolytische anemie met een positieve Coombs-reactie. Hypochrome bloedarmoede kan een gevolg zijn van chronische ontsteking en intoxicatie, verborgen bloedingen, enz.

Thrombocytopenie (meestal mild) wordt meestal gediagnosticeerd bij patiënten met secundaire AFS. In sommige gevallen ontwikkelt zich auto-immune trombocytopenie, vanwege het optreden van antilichamen tegen bloedplaatjes.

Algemene analyse van urine. Ze onthullen proteïnurie, hematurie, leukocyturie, cilindrurie van verschillende gradaties van ernst, die correleren met het type en de activiteit van lupus nefritis.

Biochemische bloedtest. Veranderingen in biochemische parameters zijn niet-specifiek, hun onderzoek wordt uitgevoerd om de functies van verschillende organen en systemen te evalueren. Een verhoging van het niveau van C-reactief proteïne voor systemische lupus erythematosus is niet typisch, het wordt meestal opgemerkt wanneer een secundaire infectie is gehecht.

Immunologische diagnose van systemische lupus erythematosus

ANF (antinuclear antibody) is een heterogene groep van antilichamen die reageren met verschillende componenten van de kern. De gevoeligheid van deze test is zeer significant (95% van de patiënten met systemische lupus erythematosus), maar de specificiteit is laag (deze wordt vaak bepaald bij patiënten met andere reumatische en niet-reumatische aandoeningen).

Antistoffen tegen dubbelstrengig DNA worden geregistreerd bij 20-70% van de patiënten met systemische lupus erythematosus. Zeer specifiek voor systemische lupus erythematosus, correleert hun niveau meestal met de activiteit van de ziekte, vooral in de aanwezigheid van lupus nefritis.

Antistoffen tegen histonen zijn meer kenmerkend voor het medicinale lupus-achtige syndroom, waarbij systemische lupus erythematosus is geassocieerd met de ontwikkeling van artritis.

Antilichamen tegen het Sm-antigeen zijn zeer specifiek voor systemische lupus erythematosus, maar ze worden alleen bij 20-30% van de patiënten gedefinieerd.

Geregistreerde lage AT- titers voor kleine nucleaire ribonucleoproteïnen bij systemische lupus erythematosus worden gewoonlijk geassocieerd met het syndroom van Raynaud en leukopenie; hun hoge titers worden gevonden bij patiënten met gemengde bindweefselziekte.

Antilichamen tegen SS-A / Ro-antigeen, SS-B / La-antigeen minder kenmerkend systemische lupus erythematosus, geassocieerd met lymfopenie, trombocytopenie, fotodermatitis en longfibrose. Hun optreden in 60-80% van de patiënten met het syndroom van Sjögren, deze antigenen zijn ook kenmerkend voor subacute cutane lupus en drugs.

Antilichamen tegen cardiolipine (ACL), antilichamen tegen S ₂ -glycoproteïne 1, antistollingsmiddel tegen lupus, worden gemiddeld bepaald bij 60% van de kinderen met systemische lupus erythematosus. Dit zijn de markeringen van de secundaire AFS.

Reumatoïde factor (autoantilichaam klasse IgM, reageren met het Fc-fragment van IgG) wordt vaak opgemerkt bij kinderen met systemische lupus erythematosus met een gemarkeerde gewrichtssyndroom.

LE-cellen - polymorfonucleaire neutrofielen (minder vaak eosinofielen of basofielen) met holle cellen fagocyteren of de afzonderlijke fragmenten worden gevormd door de aanwezigheid van antilichamen tegen een complex "DNA-histon". Deze cellen worden gemiddeld gevonden bij 70% van de kinderen met systemische lupus erythematosus.

Vermindering van de totale hemolytische activiteit van het complement (CH50) en de componenten (C3, C4) komt meestal overeen met de activiteit van lupus nefritis en kan in sommige gevallen een gevolg zijn van een genetisch bepaalde tekortkoming.

Instrumentele methoden voor diagnose van lupus erythematosus

Musculoskeletale: radiografie van botten en gewrichten, echografie van gewrichten en zachte weefsels, MRI (in aanwezigheid van indicaties), densitometrie.

Ademhalingswegen: röntgenfoto (ten minste eenmaal per jaar), CT-scan van de borstkas (indien aangegeven), echocardiogram (pulmonale hypertensie te detecteren).

Cardiovasculair systeem: ECG, Echocardiografie, Holter ECG-monitoring (als er indicaties zijn).

Maag-darmkanaal: echografie van de buikholte, esophagogastroduodenoscopie, CT en MRI (in aanwezigheid van indicaties).

Zenuwstelsel: in aanwezigheid van indicaties - elektro-encefalografie, CT, MRI.

Om de diagnose van systemische lupus erythematosus vast te stellen, worden de classificatiecriteria van de American Rheumatology Association het meest gebruikt.

Criteria voor de American Rheumatology Association voor de diagnose van systemische lupus erythematosus (1997)

Criteria	Definitie
Uitslag in het gebied van de jukbeenderen	Vast erytheem afgevlakt of verhoogd op jukbeenderen met de neiging zich te verspreiden naar nasolabiale plooien
Discoïde huiduitslag	Erythemateuze verhoogde plaques met keratotische disfunctie en folliculaire pluggen; oude foci kunnen atrofische littekens hebben
Lichtgevoeligheid	Huiduitslag als gevolg van een ongewone reactie op zonneschijn volgens anamnese of observaties van de arts
Zweren van de mond	Zweren in de mond of nasopharynx, meestal pijnloos, waargenomen door een arts
Artritis	Niet-erosieve artritis van 2 of meer perifere gewrichten, gekenmerkt door pijn, zwelling of uitstroming
Serositis	A) Pleuritis (pleurale pijn bij anamnese, pleurale wrijvingsruis bij auscultatie, pleurale effusie); B) pericarditis (pericardiale wrijvingsruis, pericardiale effusie, ECG-symptomen)
Nier schade	A) Persistente proteïnurie> 0,5 g / dag; B) cylindrurie (erythrocyten, hemoglobine, granulaire, gemengde cilinders)
Neurologische aandoeningen	Convulsies of psychose die niet geassocieerd zijn met medicatie of metabole stoornissen als gevolg van uremie, ketoacidose, elektrolytenonbalans
Hematologische stoornissen	A) Hemolytische anemie met reticulocytose; B) leukopenie (<4x10 9 / l) bij 2 of meer bepalingen; C) lymfopenie (<1,5 x 10 9 / l) met 2 of meer onderzoeken; D) trombocytopenie (<100x10 9 / l), niet geassocieerd met het nemen van medicatie
Immuun aandoeningen	A) Antilichamen tegen natuurlijk DNA bij verhoogde titers; B) de aanwezigheid van antilichamen tegen het Sm-antigeen; C) aanwezigheid van AFA: Verhoogde titer van ACL (IgM of IgG); de detectie van lupus-anticoagulans door een standaardmethode; een vals positieve Wasserman-reactie gedurende ten minste 6 maanden bij afwezigheid van syfilis, bevestigd door de bleke treponema-immobilisatiereactie of in de absorptietest van fluorescerende anti-treponemale antilichamen
ANF (antinucleaire antilichamen)	Een verhoging van de ANP-titer in de immunofluorescentietest of in een andere soortgelijke, niet gerelateerd aan de inname van geneesmiddelen die lupus erythematosus kunnen induceren

Als de patiënt 4 of meer symptomen in een combinatie heeft, wordt de diagnose als betrouwbaar beschouwd. Als er 3 symptomen zijn, is dit waarschijnlijk.

De gevoeligheid van deze criteria is 78-96% en de specificiteit is 89-96%.

Graden van activiteit van systemische lupus erythematosus

De activiteit van systemische lupus erythematosus wordt bepaald op basis van de ernst van de toestand van de patiënt, rekening houdend met de totaliteit en de ernst van de beschikbare klinische en laboratoriumtekenen van de ziekte.

Er zijn 3 graden activiteit van systemische lupus erythematosus:

Bij hoge activiteit (III graden) mee hoge koorts, uitgesproken veranderingen van de inwendige organen (nefritis met nefrotisch syndroom endomyocarditis, pericarditis met effusie en / of pleurale effusie), zware CZS, huid (dermatitis), spier (acute polyartritis en / of polymyositis) en anderen, gepaard met aanzienlijke veranderingen in laboratoriumparameters, inclusief significante toename van ESR (45 mm / h) en immunologische parameters (toename van ANF en titers van antilichamen tegen DNA, significant verminderde de totale hemolytische activiteit van het complement en zijn componenten C3, C4).

De lupus erythematosus wordt gediagnosticeerd bij patiënten in kritieke omstandigheden, gekenmerkt door de ontwikkeling van functioneel falen van een orgaan tegen de achtergrond van een buitensporig hoge activiteit van het pathologische proces.

Bij matige activiteit (graad II) is koorts meestal onder de koorts, tekenen van schade aan verschillende organen worden matig tot uitdrukking gebracht. Patiënten kunnen markeren of polyartralgie artritis, dermatitis, milde reactie van de sereuze vliezen, nefritis zonder nefrotisch syndroom en nierdisfunctie, myocarditis et al. Verhoogde bezinking 25-45 mm / h, toename van ANF punt titers van antilichamen tegen DNA, circulerende immuuncomplexen.

Bij lage activiteit (graad I) wordt de algemene toestand van patiënten gewoonlijk niet verstoord, laboratoriumparameters worden weinig veranderd, tekenen van inwendige organen laesies bepalen alleen met complex instrumenteel onderzoek. Klinisch de zachte tekenen van cutane en articulaire syndromen opmerken.

Evaluatie van de mate van activiteit van het pathologische proces is cruciaal voor het bepalen van de tactiek van het behandelen van de patiënt in elk stadium van de ziekte.

De staat van remissie wordt vastgesteld bij afwezigheid van klinische en laboratoriumtekenen van de activiteit van de patiënt.

Gebruik een andere score-index om de conditie van patiënten met dynamische waarneming nauwkeuriger te beoordelen.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Evaluatie van de activiteit van systemische lupus erythematosus volgens het ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Algemene symptomen (een van de volgende x 0,5 punten)

Koorts	Ochtendtemperatuur boven 37,5 C, niet geassocieerd met infectie
Vermoeidheid	Subjectief gevoel van verhoogde vermoeidheid

2. Symptomen van gewrichtsschade (een van de volgende x 0,5 punten)

Artritis	Niet-erosieve artritis met laesies van 2 of meer perifere gewrichten (pols, distale of proximale interfalangeale gewrichten, metacarpofalangeale gewrichten)
Gewrichtspijn	Gelokaliseerde pijn zonder objectieve symptomen van ontsteking van 2 of meer perifere gewrichten)

Over. Symptomen van actieve huid- en slijmvliesbeschadiging

Erythemateuze uitslag in het jukbeenderengebied	Vast erytheem plat of torenhoog in het jukbeengebied met neiging tot verspreiding naar het nasolabiale gebied
Gegeneraliseerde huiduitslag	Gevlekte papulaire uitslag, niet geassocieerd met het nemen van medicatie. Kan op elk deel van het lichaam zijn, ongeacht de blootstelling aan de zon
Discoïde uitslag	Erythemateuze of gedepigmenteerde, overgroeide plaque met aanhechtende keratotische schubben of folliculaire plug
Cutane vasculitis	Inclusief digitale zweren, purpura, urticaria, bulleuze uitbarstingen
Zweren van de mondholte	Zweren in de mond of nasopharynx, meestal pijnloos, detecteerbaar door een arts

3b. Ontwikkeling van symptomen van beschadiging van de huid en slijmvliezen (x 1 punt, als de bovenstaande symptomen opnieuw verschijnen, +1 punt, als de ernst van de symptomen na de laatste observatie toeneemt)
4. Myositis (x 2 punten, indien bevestigd door verhoogde niveaus van CK- en / of EMG-gegevens of histologisch onderzoek)
5. Pericarditis (x 1 punt, indien bevestigd door ECG of EchoCG of door te luisteren naar pericade frictiegeluid tijdens auscultatie)
6. Tekenen van darmaandoening (een van de volgende x 2 punten)
Vasculitis van de darm	Voor de hand liggende tekenen van acute darmasculitis
Aseptische peritonitis	Uitscheiding in de buikholte bij afwezigheid van infectie
7. Symptomen van longaandoeningen (een van de volgende x 1 punt)
Pleuris	Adhesief of exsudatief, auscultatorisch of radiologisch bevestigd)
Pneumonitis	Enkele of meerdere schaduwen op de radiografie, die de activiteit van de ziekte weerspiegelen en niet gerelateerd zijn aan een infectie
Progressieve dyspnoe	-
8. Symptomen van psychoneurologische aandoeningen (een van de volgende x 2 punten)
Hoofdpijn / migraine	Onlangs ontwikkeld, persistent of persistent, moeilijk te behandelen met analgetica en gemakkelijk te behandelen met corticosteroïden
Epipristupy	Kleine of grote aanvallen en choreokinetisch syndroom, niet ontwikkeld als gevolg van bijwerkingen van geneesmiddelen en stofwisselingsstoornissen
Belediging	-
Encefalopathie	Minder geheugen, oriëntatie, perceptie, mogelijkheid om te tellen
Psychosen	In afwezigheid van medicijnen
9a. Symptomen van nierbeschadiging (een van de volgende x 0,5 punten)
Proteïnurie	Dagelijkse proteïnurie> 0,5 g / dag
Urinesediment	Erythrocyturie, cylindurie
Gematuriya	Macroscopisch of microscopisch
Verhoogd creatininegehalte of verminderde creatinineklaring	"
9b. Ontwikkeling van symptomen van nierbeschadiging (x 2 punten, indien een van de bovenstaande symptomen van nierbeschadiging opnieuw wordt opgemerkt of waargenomen verslechtering in vergelijking met de laatste observatie)
10. Tekenen van hematologische aandoeningen (een van de volgende x 1 punt)
Niet-hemolytische anemie	Coombs-negatieve hypochrome of normochrome bloedarmoede zonder reticulocytose)
Hemolytische anemie	Coombs-positieve hemolytische anemie met reticulocytose
Leukopenie	<3500 of lymfopenie <1500 in μL
Trombocytopenie	<100 000vmkl
11. MINDER	<25 mm / h in afwezigheid van andere oorzaken
12. Hypokomplementemie (een van de volgende x 1 punten)
SZ	Radiale diffusie of nefelometrie
CH50	Standaard hemolytische methode
12b. Het ontwikkelen van hypocompleteemia (x 1 punt met een significante afname van het niveau van complement (C4) vergeleken met de laatste observatie

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Eindscore

Als myositis, symptomen van psychoneurologische aandoeningen en nierletsels de enige zijn die worden genoteerd tussen de punten 1-10, moeten twee punten worden toegevoegd. Als de berekening geen geheel getal is, moet deze worden afgerond op een kleinere met een waarde van minder dan 6 en een grotere waarde - bij een waarde groter dan 6. Als de uiteindelijke score meer dan 10 is, moet deze worden afgerond op 10.

Evaluatie van de activiteit van systemische lupus erythematosus volgens de schaal van SLEDAI-2K

Points	SLEDAI-score	Symptomen	Definitie
8	-	Epileptische aanval	Onlangs opgekomen. Het is noodzakelijk om metabole, infectieuze en medicinale oorzaken uit te sluiten
8		Psychose	Verminderd vermogen om acties uit te voeren in de normale modus als gevolg van significante veranderingen in de perceptie van de werkelijkheid, met inbegrip van hallucinaties, rusteloosheid denken, een significante vermindering van de associatieve vermogens, uitputting van de mentale activiteit, gemarkeerd onlogisch denken, bizar chaotisch of katatonische gedrag. Het moet worden onderscheiden van vergelijkbare aandoeningen veroorzaakt door uremie of medicijnen
8		Organische hersensyndromen	Schendingen van intellectuele activiteit met oriëntatie aandoening van het geheugen en andere intellectuele capaciteiten met acute en instabiele klinische symptomen, waaronder wazig bewustzijn met beperkte sphobnostyu concentratie en het onvermogen om de aandacht te houden voor het milieu, vermeerderd met ten minste twee van de volgende: verminderde waarneming, onsamenhangende spraak, slapeloosheid of slaperigheid overdag een afname of toename van de psychomotorische activiteit. Het is noodzakelijk om de mogelijkheid van metabole, infectieuze en medicinale effecten uit te sluiten
8		Visuele stoornissen	Veranderingen in de retina (inclusief cellichamen, bloedingen, sereus exsudaat of bloedingen in de choroidea) of optische neuritis. Het moet worden onderscheiden van aandoeningen veroorzaakt door hypertensie, infectie, medicinale effecten
8	-	Overtreding van de functies van de schedelzenuwen	De eerste verscheen gevoelige of motorische neuropathie van de schedelzenuwen
8	-	Hoofdpijn	Expressieve aanhoudende hoofdpijn, niet vatbaar voor behandeling met narcotische analgetica
8	-	Overtreding van de cerebrale circulatie	Het eerste optreden van een aandoening van de cerebrale circulatie. Het moet worden onderscheiden van de aandoeningen die zijn ontstaan als gevolg van atherosclerose
8		Vasculitis	Zweren, gangreen, pijnlijke knobbeltjes aan de vingers, okolonogtevye-infarcten, bloedingen of biopsiegegevens of angiogrammen die vasculitis bevestigen
4	-	Artritis	> 2 pijnlijke gewrichten met tekenen van ontsteking (oedeem of effusie)
4	~	Myositis	Proximale spierpijn / zwakte geassocieerd met verhoogde CK / aldolase-spiegels, of EMG-gegevens of biopsieën die myositis bevestigen
4	-	Cylindruria	Granulaire of erytrocytcilinders
4		Gematuriya	> 5 erytrocyten in n / sp. Het is noodzakelijk om hematurie uit te sluiten vanwege urolithiasis, infecties en andere oorzaken
4	-	Proteïnurie	> 0,5 g / dag
4	-	Leukocyturie	> 5 leukocyten in n / sp. Het is noodzakelijk om de mogelijkheid van infectieuze oorzaken van leukocyturie uit te sluiten
2	-	Huiduitslag	Uitbarstingen van inflammatoire aard
2	-	Alopecia	Verhoogde focale of diffuse haaruitval
2	-	Zweren van het slijmvlies	Ulceratie van het slijmvlies van de mond en neus
2	-	Pleuris	Pijn in de borst met pleurale wrijvingsruis of effusie of pleurale genoegens
2	-	Pericarditis	Pericardiale pijn met een van de volgende symptomen: pericardiale wrijvingsruis, elektrocardiografische of echografische bevestiging
2	-	Weinig complement	De daling in het niveau van СН50, СЗ of С4 is lager dan de ondergrens van de norm (volgens het testlaboratorium)
2	-	Verhoogde niveaus van anti-DNA	> 25% Farr binding of overschrijding van de normale waarden van het testlaboratorium
1	-	Koorts	> 38 C, moeten infectieuze oorzaken worden uitgesloten
1	-	Trombocytopenie	<100x10 7 l, de blootstellingfactor voor het geneesmiddel moet worden uitgesloten
1	-	Leukopenie	<3х10 9 / l, is het noodzakelijk om de factor van medicinale werking uit te sluiten

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],

Algemeen SLEDAI-account

In de kolom van de SLEDAI-account worden punten vermeld als het symptoom aanwezig is op het moment van de inspectie of is opgetreden tijdens de 10 dagen voorafgaand aan de inspectie. SLEDAI-1K in tegenstelling tot SLEDAT schaal mogelijk maakt om aanhoudende activiteit in verband met de aanwezigheid van huiduitslag, mucosale ulceratie, proteïnurie alopecia overwegen. De omvang SLEDAI alleen rekening met de initiële optreden of terugkeren van symptomen zoals huiduitslag, haaruitval, zweren van de slijmvliezen en proteïnurie en omvang SLEDAI-2K - elke variant tekenen gegevens (nieuw gebleken, terugkerende, aanhoudende activiteit).

Differentiële diagnose van lupus erythematosus

Bij de meeste kinderen (> 80%), meestal een paar weken (minder vaak maanden) vanaf het verschijnen van de eerste symptomen, wordt een polysyndroom ziektebeeld met tekenen van betrokkenheid van verschillende organen en systemen gevormd. Als de patiënt een lupus "vlinder" heeft, wordt de diagnose meestal vastgesteld in de vroege periode vanaf het begin van de ziekte. Moeilijkheden bij het diagnosticeren van systemische lupus erythematosus doen zich voor bij de afwezigheid van een kenmerkende erythemateuze uitslag bij een kind. Differentiële diagnose in dergelijke gevallen moet worden uitgevoerd met ziekten die een polysyndroom klinisch beeld hebben:

• systemische reumatische vormen van juveniele reumatoïde artritis, juveniele dermatomyositis, acute reumatische koorts, ziekte van Henoch-Schönlein, primair antifosfolipidesyndroom, nodulaire polyartritis, microscopische polyarteritis, en anderen;
• hematologische ziekten: hemolytische anemie, ITP;
• lymfoproliferatieve ziekten: lymfogranulomatose, lymfoom;
• infectieziekten: borreliose (de ziekte van Lyme), hepatitis B en C met extrahepatische verschijnselen, tuberculose, syfilis, iersiniose, HIV-infectie, enz.;
• inflammatoire darmaandoeningen: niet-specifieke colitis ulcerosa met systemische manifestaties, de ziekte van Crohn;
• nierziekten: glomerulonefritis, enz.;
• infectieuze endocarditis;
• lupus erythematosus en paraneoplastisch lupusachtig syndroom.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]