Lupus erythematosus en lupus nefritis: symptomen

Symptomen van lupus nefritis zijn polymorf en bestaan uit een combinatie van verschillende symptomen, waarvan sommige specifiek zijn voor systemische lupus erythematosus.

• Verhoogde lichaamstemperatuur (van subfebrile tot hoge koorts).
• Huidletsels: De meest frequent gemelde erythema gezicht in de vorm van een "butterfly", discoïde uitslag, maar er kan erythemateuze uitslag op andere sites, evenals de zeldzamere soorten huidletsels (urticaria, hemorragische, papulonekroticheskie huiduitslag, of net duur boom met zweren) zijn.

• De nederlaag van de gewrichten wordt vaker weergegeven door polyartralgia en artritis van de kleine gewrichten van de handen, die zelden gepaard gaan met misvorming van de gewrichten.
• Polyseroticum (pleuritis, pericarditis).
• Perifere vasculitis: kapillyarity vingertoppen, handpalmen en voetzolen zelden, cheilitis (vasculitis rond de vermiljoen grens) enantheem mondslijmvlies.
• De nederlaag van de longen: fibroserende alveolitis, schijfvormige atelectase, hoog diafragma staand, leidend tot de ontwikkeling van restrictieve respiratoire insufficiëntie.
• CNS-laesie: cerebrovasculaire lupus, manifesteert zich meestal door hevige hoofdpijn, convulsieve aanvallen, mentale stoornissen. Zeldzame laesies van het zenuwstelsel omvatten transverse myelitis, die een ongunstige prognostische waarde heeft.
• Verslaan van het hart: vaker ontstaat myocarditis, minder vaak de endocarditis van Liebman-Saks; het is ook mogelijk om de coronaire vaten te beschadigen.
• Nierbeschadiging: glomerulonefritis van verschillende ernst.
• Trofische stoornissen: snel gewichtsverlies, alopecia, nagelschade.
• Lymfadenopathie.

[1], [2], [3], [4]

Pathomorfologie van lupus erythematosus en lupus nefritis

Het morfologische beeld van lupus nefritis onderscheidt zich door significant polymorfisme. Naast de histologische veranderingen die kenmerkend glomerulonefritis in het algemeen (de proliferatie van glomerulaire cellen, uitbreiding van mesangium, veranderingen in basale capillaire membraanbeschadiging tubuli en interstitiële) Noteer de specifieke (hoewel niet pathognomonisch) specifiek voor lupus nefritis morfologische kenmerken: fibrinoïde necrose capillaire lussen, aandoeningen in cel kernen (karyorrhexis en karyopyknose), een scherpe focale verdikking van de glomerulaire basaalmembraan van capillairen in de vorm van "draadlussen" hyaline Trom zou hematoxyline-lichamen zijn.

Immunohistochemisch onderzoek in glomeruli onthult IgG-afzettingen, vaak in combinatie met IgM en IgA, evenals C3-componenten van complement en fibrine. Bij elektronenmicroscopisch onderzoek worden afzettingen van immuuncomplexen met verschillende lokalisatie gevonden: subendotheliaal, subepitheliaal, intramembraan en mesangiaal. Pathognomonische tekenen van lupus-nefritis zijn intra-endotheliale virusachtige insluitsels in de glomerulaire haarvaten die op paramyxovirussen lijken.

In 50% van de gevallen, in aanvulling op glomerulaire, nota ook tubulo veranderingen (in de vorm van dystrofie en atrofie van de tubuli epitheel, interstitiële infiltratie van mononucleaire cellen, sclerose foci). In de regel komt de ernst van tubulo-interstitiële veranderingen overeen met de ernst van de glomerulaire laesie; Geïsoleerde tubulo-interstitiële laesie treedt uiterst zelden op. Bij 20-25% van de patiënten worden kleine bloedvaten van de nieren aangetast.

Klinische opties voor lupus nefritis

De moderne klinische classificatie van lupus nefritis werd voorgesteld door I.E. Tareeva (1976). Afhankelijk van de ernst van de symptomen van lupus nefritis, de aard van de cursus, de prognose, zijn er verschillende varianten van lupus nefritis, waarbij verschillende therapeutische benaderingen nodig zijn.

• Actieve jade.
  • Snel progressieve lupus nefritis.
  • Langzaam progressieve lupus nefritis:
    • met nefrotisch syndroom;
    • met ernstig urinair syndroom.
• Inactieve nefritis met minimaal urinair syndroom of subklinische proteïnurie.
• Symptomen van lupus-nefritis zijn afhankelijk van de morfologische variant.
• Snel progressieve lupus-nefritis ontwikkelt zich bij 10-15% van de patiënten.
  • Klinisch deze overeenkomt met de klassieke subacute kwaadaardige glomerulonefritis en wordt gekenmerkt door de snelle toename van nierfalen als gevolg van renale activiteit werkwijze en nefrotisch syndroom, hypertensie en eritrotsiturii artiralnoy, bij voorkeur een sterkstroom.
  • Kenmerkend voor snel lupus nefritis is frequent (meer dan 30% van de patiënten) ontwikkelen DIC syndroom klinisch manifesteert bloedingen (huid hemorragisch syndroom, nasale, baarmoeder, maag bloeden) en trombose en een zodanige laboratoriumtekenen de opkomst en groei van thrombocytopenie, anemie, reductie van fibrinogeen in het bloed, de concentratie van fibrine afbraakproducten in bloed.
  • Vaak wordt snel progressieve lupus-nefritis gecombineerd met hart- en CZS-laesies.
  • Morfologisch gezien wordt deze optie vaker geassocieerd met diffuse proliferatieve lupus nefritis (IV-klasse), vaak met semilunar.
  • Isolatie van deze vorm van de ziekte is te wijten aan een ernstige prognose, de gelijkenis van het klinische beeld met andere snel progressieve nefritis, de noodzaak om de meest actieve therapie te gebruiken.
• Actieve lupus-nefritis met nefrotisch syndroom ontwikkelt zich bij 30-40% van de patiënten.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Lupus Jade

Lupus nefritis - een van de meest voorkomende oorzaken van nefrotisch syndroom bij jonge vrouwen. Bijzonderheden van lupus nefrotisch syndroom zijn buitengewoon hoge proteïnurie (een dergelijke vorm is bijvoorbeeld waargenomen, nier amyloïdose) en bijgevolg minder ernst hypoproteinemia en hypoalbuminemie, vaak gecombineerd met hypertensie en hematurie, verminderde neiging zullen voordoen dan bij chronische glomerulonefritis. De meeste patiënten zeggen hypergammaglobulinemie, soms uitgedrukt, en in tegenstelling tot patiënten met een andere etiologie van nefrotisch syndroom, matig verhoogde niveaus van een ₂ -globuline en cholesterol. Morfologische studie onthult algemeen of diffuse proliferatieve lupus nefritis, althans - (respectievelijk III, IV en V klassen) membraneuze.

• Actieve lupus-nefritis met ernstig urinair syndroom, gekenmerkt door proteïnurie van 0,5 tot 3 g / dag, erytrocytische
  leukocyturie, wordt waargenomen bij ongeveer 30% van de patiënten.
  • Hematurie is een belangrijk criterium voor de activiteit van lupus nefritis. Bij de meeste patiënten wordt een uitgesproken en aanhoudende microhematuria gedetecteerd, meestal in combinatie met proteïnurie, en in 2-5% van de gevallen wordt macrohematurie opgemerkt. Geïsoleerde hematurie (hematurische nefritis) wordt zelden opgemerkt.
  • Pyurie kan worden veroorzaakt door zowel het eigenlijke proces nieren lupus en verbinden van een secundaire infectie van de urinewegen. Om deze processen te onderscheiden (de kwestie van tijdige vroege behandeling met antibiotica aan te pakken), is het raadzaam om de telling differentiële bloed ontdekken, urine sediment: in het geval van verergering van lupus nefritis tonen limfotsituriyu (lymfocyten voor meer dan 20%), en secundaire infectie in de urine sediment wordt gedomineerd door neutrofielen (80%) .
  • Arteriële hypertensie wordt opgemerkt bij meer dan 50% van de patiënten met deze vorm van lupus nefritis.
  • Het morfologische beeld wordt even vaak weergegeven door proliferatieve lupus-nefritis en mesangiale vormen van de ziekte (klassen II, III, IV).
  • Als patiënten met snel progressieve lupus nefritis en actieve lupus nefritis met nefrotisch syndroom, wordt het klinisch beeld gedomineerd door symptomen van de nierziekte, de patiënten met ernstige urine-syndroom op de voorgrond extrarenale letsels (huid, gewrichten, sereuze membranen, longen).
• Lupus-nefritis met minimaal urinair syndroom wordt gekenmerkt door proteïnurie van minder dan 0,5 g / dag (subklinische proteïnurie) zonder leukocyturie en, het belangrijkste, zonder erytrocyturie. De ziekte gaat verder met behoud van de nierfunctie in norm en zonder arthe-rale hypertensie. De isolatie van dit type jade is belangrijk voor de therapiekeuze; terwijl de intensiteit van de behandeling wordt bepaald door de laesies van andere organen. Morfologische veranderingen komen overeen met I- of II-klasse, hoewel ze soms gepaard gaan met tubulo-interstitiële en fibroplastische componenten.

Dergelijke klinische symptomen van lupus nefritis, zoals nierfalen en hypertensie, hebben een ernstige prognostische waarde.

• Nierfalen is het belangrijkste symptoom van snel progressieve lupus nefritis. Voor de diagnose van kritische groeisnelheid van de concentratie van creatinine in het bloed: een verdubbeling van creatinine gehalte van minder dan 3 maanden het criterium van snelle progressie. Een klein percentage patiënten met lupus nefritis (5-10%) acute nierinsufficiëntie, die, naast de hoge nefritis activiteit kan als gevolg van ICE syndroom, trombotische microangiopathie intrarenaal bloedvaten in antifosfolipidensyndroom (zie. "Nierziekte in antifosfolipidensyndroom"), secundaire infectie, evenals niermedicatie als gevolg van antibiotische therapie. In tegenstelling tot nefritis Bright's bij patiënten met systemische lupus erythematosus nierfalen betekent niet dat de afwezigheid van ziekte activiteit, zelfs in de aanwezigheid van klinische symptomen van uremie, en dus het percentage patiënten die behoefte hebben aan voortzetting van immunosuppressieve therapie na aanvang van de hemodialyse.
• Arteriële hypertensie komt gemiddeld voor bij 60-70% van de patiënten met lupus-nefritis. De incidentie van hypertensie en hemodynamische toestand nauw samen met de mate van activiteit nefritis (dus snel vordert nefritis hypertensie genoteerd bij 93% van de patiënten, terwijl inactieve - 39%). Het schadelijke effect van arteriële hypertensie op de nieren, het hart, de hersenen en de bloedvaten bij systemische lupus erythematosus wordt verergerd door auto-immuunschade aan dezelfde doelorganen. Arteriële hypertensie verslechtert de algehele en renale overleving, verhoogt het risico op overlijden door cardiovasculaire complicaties en de ontwikkeling van chronisch nierfalen. Normalisatie van arteriële druk bij het bereiken van remissie van lupus nefritis bevestigt ook de verbinding van arteriële hypertensie met lupus-nefritis met de ernst van de activiteit van het proces. Nefrosclerose beïnvloedt de bloeddruk alleen als het significante niveaus bereikt. Bij matige activiteit van lupus nefritis en systemische lupus erythematosus speelt een anti-fosfolipide syndroom een speciale rol als oorzaak van hypertensie. Het risico van het ontwikkelen van "steroïde" arteriële hypertensie bij patiënten met systemische lupus erythematosus is 8-10%, en in het geval van nierbeschadiging - tot 20%. Voor de ontwikkeling van "steroïde" arteriële hypertensie zijn niet alleen de dosis, maar ook de duur van de behandeling met glucocorticoïden belangrijk.

Classificatie van lupus erythematosus en lupus nefritis

Afhankelijk van de aard van de start, progressie van lupus erythematosus en nefritis lupus, polisindromnosti werkwijze vschelyayut acute, subacute en chronische systemische lupus erythematosus (VA Nasonova classificatie, 1972).

• In acute fase begint de ziekte plotseling met hoge koorts, polyartritis, serositis, huiduitslag. Reeds bij het begin van de ziekte of in de komende maanden worden tekenen van schade aan vitale organen, voornamelijk de nieren en het centrale zenuwstelsel, waargenomen.
• Bij de meest voorkomende, subacute, ontwikkelt de ziekte zich langzamer, golvend. Viscerieten verschijnen niet gelijktijdig met laesies van de huid, gewrichten, sereuze membranen. De karakteristieke polysyndroomkarakteristiek van systemische lupus erythematosus wordt binnen 2-3 jaar gevormd.
• Het chronische verloop van de ziekte gedurende lange tijd is manifeste recidieven van bepaalde syndromen: articulair, Reynaud, Verlhof; viscerale laesies ontwikkelen zich laat.

Lupus nefritis - de ernstigste orgaanschade bij systemische lupus erythematosus, gevonden in 60% van de volwassenen en 80% van de kinderen, maar een vroeg symptoom van lupus, samen met gewrichtspijn, huidaandoeningen en sereuze vliezen, lupus nefritis is slechts 25% van de patiënten, en bij patiënten met een debuutziekte ouder dan 50 jaar - minder dan 5%. De incidentie van lupus nefritis afhankelijk van het type van de stroming en de activiteit van de ziekte nieren zijn aangetast vaakst in acute en subacute en veel minder - in chronische. Lupus nefritis ontwikkelt zich meestal in de eerste jaren na het ontstaan van systemische lupus erythematosus, bij hoge immunologische activiteit tijdens een van exacerbaties van de ziekte. In zeldzame gevallen nierschade is het eerste symptoom van lupus nefritis voorafgaan extrarenale manifestaties ( "nefrotisch" masker systemische lupus erythematosus, stroomt meestal met nefrotisch syndroom, dat kan bij sommige patiënten voordoen gedurende enkele jaren vóór de ontwikkeling van systemische manifestaties of tekenen van immune ziekteactiviteit ). De meest acute en actieve vormen van nefritis ontwikkelen vooral bij jongere patiënten, ouderen vaak tonen een gestage stroom van zowel lupus nefritis en SLE. Naarmate de duur van de ziekte toeneemt, neemt de incidentie van lupus-nefritis toe.

Symptomen van lupus nefritis is zeer divers: van een minimum van aanhoudende proteïnurie niet over de gezondheidstoestand van de patiënten weerspiegelen en heeft praktisch geen invloed op de prognose van de ziekte, om de hardste subacute (snel progressief) nefritis met oedeem, anasarca, hoge bloeddruk en nierfalen. In 75% van de patiënten met nier- insufficiëntie in de uitgevouwen ziektebeeld van de ziekte of bij aanwezigheid van 1 of 2 verschijnselen (meestal artralgie, erythema of polyserositis). In dergelijke gevallen, soms is het samenvoegen tekenen van nierschade kan de juiste diagnose, ondanks de afwezigheid van symptomen die uniek zijn voor lupus nefropathie zijn.

[11], [12], [13], [14], [15]

Morfologische classificatie van lupus erythematosus en lupus nefritis

Volgens de morfologische classificatie van binnenlandse auteurs worden de volgende vormen van lupus-nefritis onderscheiden.

• Focal lupus proliferatieve nefritis.
• Diffuse lupus proliferatieve nefritis.
• Membraneuze.
• Mesangioproliferative.
• Mesangiocapillaire.
• Fibroplastic.

De morfologische classificatie van lupus nefritis, voorgesteld door de WHO in 1982 en goedgekeurd in 2004 door de International Society of Nephrologists, die het heeft toegevoegd en verduidelijkt, omvat 6 klassen van veranderingen.

• I klasse - minimale mesangiale lupus nefritis: met lichtmicroscopie zien de glomeruli er normaal uit, en in immuno-fluorescent - in mesangium worden immuunafzettingen onthuld.
• II klasse - mesangioproliferatieve lupus nefritis: met lichtmicroscopie wordt mesangiale hypercellulariteit van verschillende gradaties of uitzetting van de mesangiale matrix opgemerkt.
• Klasse III - focal lupus nefritis: onder lichtmicroscopie blijkt minder dan 50% van de glomeruli segmentale actieve als inactieve (minder dan 50% verlies van vaatbundels) of globale (meer dan 50% verlies van vaatbundels) endokapillyarny of extracapillary glomerulonefritis, waarbij ook de mesangium.
• Klasse IV - diffuus lupus nefritis: onder lichtmicroscopie in meer dan 50% van de glomeruli waargenomen of gesegmenteerde globale endokapillyarny of extracapillary glomerulonefritis bestaande necrotiserende veranderingen, en de betrokkenheid van de mesangium. Met deze vorm worden meestal subendotheliale afzettingen gevonden.
• Klasse V - membraneuze nefritis lupus kenmerk subepitheliaal immune afzettingen, gedetecteerd door immunofluorescentie en elektronenmicroscopie, en een significante verdikking van het glomerulaire capillaire wand.
• VI klasse - scleroserende lupus-nefritis, waarbij meer dan 90% van de glomeruli volledig is gesclerotiseerd.

Bij vergelijking van de laatste 2 classificaties, kan men hun gelijkenis identificeren: de WHO klasse II klasse ligt dicht bij mesangioproliferatieve glomerulonefritis volgens de classificatie van V.V. Serova, V klasse volgens de WHO classificatie geheel overeenkomstig membraneuze nefritis in binnenlandse indeling rang VI - Fibroplastic niettemin klasse III en IV volgens de WHO classificatie - ruimer begrip dan de focale en diffuse lupus nefritis classificatie B. V.Serov als omvatten naast focale en diffuse proliferatieve lupus nefritis, een aantal gevallen van mesangioproliferatieve en mesangiocapillaire glomerulonefritis volgens de nationale classificatie. Morfologisch type van de ziekte is de basis voor het kiezen van de optimale therapie voor lupus-nefritis.