Dyscirculatoire encefalopathie - Diagnose

Diagnose van cerebrovasculaire insufficiëntie

Om chronische cerebrale circulatoire insufficiëntie te diagnosticeren, is het noodzakelijk om een verband te leggen tussen klinische manifestaties en pathologie van de cerebrale vaten. Voor de juiste interpretatie van de gedetecteerde veranderingen zijn een zorgvuldige anamnese met beoordeling van het ziekteverloop en dynamische observatie van de patiënt van groot belang. Er moet rekening worden gehouden met de omgekeerde relatie tussen de ernst van de klachten en de neurologische symptomen en met het parallellisme van klinische en paraklinische verschijnselen tijdens het beloop van cerebrale vasculaire insufficiëntie.

Het is raadzaam om klinische tests en schalen te gebruiken, rekening houdend met de meest voorkomende klinische manifestaties van deze pathologie (beoordeling van evenwicht en looppatroon, identificatie van emotionele en persoonlijkheidsstoornissen, neuropsychologische tests).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anamnese

Bij het verzamelen van anamnese bij patiënten met bepaalde vaatziekten dient aandacht te worden besteed aan de progressie van cognitieve stoornissen, emotionele en persoonlijke veranderingen, focale neurologische symptomen met de geleidelijke vorming van uitgebreide syndromen. Identificatie van deze gegevens bij patiënten met een risico op een cerebrovasculair accident (CVA) of die reeds een beroerte en TIA hebben gehad, stelt ons met een hoge waarschijnlijkheid in staat om chronische cerebrovasculaire insufficiëntie te vermoeden, met name bij ouderen.

Uit de anamnese is het belangrijk om de aanwezigheid van ischemische hartziekten, myocardinfarct, angina pectoris, atherosclerose van de perifere slagaders van de extremiteiten, arteriële hypertensie met schade aan de doelorganen (hart, nieren, hersenen, netvlies), veranderingen in het hartklepapparaat, hartritmestoornissen, diabetes mellitus en andere ziekten te noteren.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek stelt ons in staat om pathologie van het cardiovasculaire systeem te identificeren. Het is noodzakelijk om de integriteit en symmetrie van de pulsatie in de hoofd- en perifere bloedvaten van de extremiteiten en het hoofd te bepalen, evenals de frequentie en het ritme van de polsschommelingen. De bloeddruk moet in alle vier de extremiteiten worden gemeten. Het is noodzakelijk om het hart en de abdominale aorta te ausculteren om geruis en hartritmestoornissen op te sporen, evenals de hoofdslagaders van het hoofd (de halsslagaders), waardoor we het geluid boven deze bloedvaten kunnen vaststellen, wat wijst op de aanwezigheid van een stenotisch proces.

Atherosclerotische stenosen ontwikkelen zich meestal in de beginsecties van de arteria carotis interna en ter hoogte van de bifurcatie van de arteria carotis communis. Een dergelijke lokalisatie van stenosen maakt het mogelijk om systolische ruis te horen tijdens auscultatie van de halsvaten. Als er ruis boven het vat optreedt, dient de patiënt te worden doorverwezen voor een duplexscan van de hoofdslagaders.

Laboratoriumonderzoek

De belangrijkste richting van laboratoriumonderzoek is het ophelderen van de oorzaken van chronisch cerebraal circulatoir falen en de pathogene mechanismen ervan. Een klinische bloedtest wordt uitgevoerd, waarbij het gehalte aan bloedplaatjes, erytrocyten, hemoglobine, hematocriet en leukocyten met een uitgebreide leukocytenformule wordt gemeten. De reologische eigenschappen van het bloed, het lipidenspectrum, het bloedstollingssysteem en het glucosegehalte in het bloed worden bestudeerd. Indien nodig worden aanvullende tests uitgevoerd om specifieke vasculitis, enz., uit te sluiten.

Instrumenteel onderzoek

Instrumentele methoden hebben tot doel de ernst en de ernst van de schade aan de bloedvaten en hersenweefsels te verduidelijken en onderliggende ziekten te identificeren. Deze taken worden uitgevoerd met behulp van herhaalde ECG-opnamen, oftalmoscopie, echocardiografie (indien geïndiceerd), cervicale spondylografie (bij verdenking op pathologie in het vertebrobasilaire systeem), echografische onderzoeksmethoden (echografie met dopplerografie van de hoofdslagaders, duplex- en triplexscans van extra- en intracraniële vaten).

Structureel onderzoek van de hersenmaterie en de cerebrospinale vloeistof wordt uitgevoerd met behulp van beeldvormende technieken (MRI). Om zeldzame etiologische factoren te identificeren, wordt niet-invasieve angiografie uitgevoerd. Dit maakt het mogelijk vasculaire afwijkingen te identificeren en de toestand van de collaterale circulatie te bepalen.

Een belangrijke plaats wordt toegekend aan echografische onderzoeksmethoden, die het mogelijk maken om zowel cerebrale bloedstroomstoornissen als structurele veranderingen in de vaatwand op te sporen, die stenose kunnen veroorzaken. Stenoses worden meestal onderverdeeld in hemodynamisch significant en insignificant. Als er distaal van het stenotische proces een daling van de perfusiedruk optreedt, duidt dit op een kritische of hemodynamisch significante vernauwing van het bloedvat, die zich ontwikkelt met een afname van het lumen van de slagader met 70-75%. Bij aanwezigheid van instabiele plaques, die vaak worden gedetecteerd bij gelijktijdige diabetes mellitus, zal een occlusie van het lumen van het bloedvat met minder dan 70% hemodynamisch significant zijn. Dit komt doordat bij een instabiele plaque arteriële embolie en bloedingen in de plaque met een toename van het volume en een toename van de stenosegraad mogelijk zijn.

Patiënten met dergelijke plaques, evenals met hemodynamisch significante stenosen, dienen voor overleg met een vaatchirurg te worden verwezen om te beslissen over chirurgische herstel van de bloedstroom in de hoofdslagaders.

We mogen asymptomatische ischemische cerebrovasculaire accidenten (CVA's) niet vergeten, die alleen met aanvullende onderzoeksmethoden worden opgespoord bij patiënten zonder klachten en klinische manifestaties. Deze vorm van chronische cerebrovasculaire insufficiëntie wordt gekenmerkt door atherosclerotische laesies van de hoofdslagaders van het hoofd (met plaques, stenose), "stille" herseninfarcten, diffuse of lacunaire veranderingen in de witte stof van de hersenen en atrofie van hersenweefsel bij personen met vasculaire laesies.

Er wordt aangenomen dat chronisch cerebraal circulatoir falen voorkomt bij 80% van de patiënten met stenotische laesies van de hoofdslagaders. Uiteraard kan deze indicator een absolute waarde bereiken indien adequaat klinisch en instrumenteel onderzoek wordt uitgevoerd om tekenen van chronische cerebrale ischemie te identificeren.

Aangezien chronische cerebrovasculaire insufficiëntie voornamelijk de witte stof van de hersenen aantast, wordt de voorkeur gegeven aan MRI boven CT. MRI bij patiënten met chronische cerebrovasculaire insufficiëntie toont diffuse veranderingen in de witte stof, cerebrale atrofie en focale veranderingen in de hersenen.

MRI's tonen periventriculaire leukoaraiose (rarefactie, verminderde weefseldichtheid), wat wijst op ischemie van de witte stof in de hersenen; interne en externe hydrocefalie (verwijding van de ventrikels en de subarachnoïdale ruimte), veroorzaakt door atrofie van het hersenweefsel. Kleine cysten (lacunae), grote cysten en gliose kunnen worden gedetecteerd, wat wijst op eerdere herseninfarcten, waaronder klinisch "stille".

Opgemerkt dient te worden dat niet alle genoemde symptomen als specifiek worden beschouwd. Het is onjuist om cerebrovasculaire insufficiëntie uitsluitend op basis van beeldvormende onderzoeksmethoden te diagnosticeren.

Differentiële diagnostiek van cerebrovasculaire insufficiëntie

De hierboven genoemde klachten, die kenmerkend zijn voor de beginfase van chronische cerebrale circulatiestoornissen, kunnen ook ontstaan bij oncologische processen, bij verschillende somatische ziekten, een weerspiegeling zijn van de prodromale periode of asthenische “staart” van infectieziekten, deel uitmaken van het symptoomcomplex van borderline psychische stoornissen (neurosen, psychopathie) of endogene psychische processen (schizofrenie, depressie).

Tekenen van encefalopathie in de vorm van diffuse multifocale hersenschade worden eveneens als aspecifiek beschouwd. Encefalopathieën worden meestal gedefinieerd door het belangrijkste etiopathogenetische teken (posthypoxisch, posttraumatisch, toxisch, infectieus-allergisch, paraneoplastisch, dysmetabolisch, enz.). Dyscirculatoire encefalopathie moet meestal worden onderscheiden van dysmetabolische, inclusief degeneratieve processen.

Dysmetabole encefalopathie veroorzaakt door stofwisselingsstoornissen in de hersenen kan primair zijn, ontstaan als gevolg van een aangeboren of verworven metabole afwijking in neuronen (leukodystrofie, degeneratieve processen, enz.), of secundair, wanneer stofwisselingsstoornissen in de hersenen zich ontwikkelen tegen de achtergrond van een extracerebraal proces. De volgende varianten van secundaire metabole (of dysmetabole) encefalopathie worden onderscheiden: lever-, nier-, respiratoire, diabetische encefalopathie en encefalopathie met ernstig multipel orgaanfalen.

Differentiële diagnostiek van cerebrovasculaire insufficiëntie met verschillende neurodegeneratieve aandoeningen, die meestal gepaard gaan met cognitieve stoornissen en focale neurologische manifestaties, levert grote problemen op. Deze aandoeningen omvatten multipele systeematrofie, progressieve supranucleaire parese, corticobasale degeneratie, de ziekte van Parkinson, diffuse Lewy-body-dementie, frontotemporale dementie en de ziekte van Alzheimer. Het onderscheid maken tussen de ziekte van Alzheimer en cerebrovasculaire insufficiëntie is vaak verre van eenvoudig: cerebrovasculaire insufficiëntie initieert vaak subklinische Alzheimer. In meer dan 20% van de gevallen is dementie bij ouderen van een gemengd type (vasculair-degeneratief).

Dyscirculatoire encefalopathie moet worden onderscheiden van nosologische vormen zoals een hersentumor (primair of metastatisch), normotensieve hydrocefalie die zich manifesteert door ataxie, cognitieve stoornissen, verminderde controle over de bekkenfuncties, idiopathische dysbasie met verminderd loopvermogen en stabiliteit.

Het is noodzakelijk om rekening te houden met de aanwezigheid van pseudodementie (het dementiesyndroom verdwijnt tegen de achtergrond van de behandeling van de onderliggende ziekte). Deze term wordt in de regel gebruikt voor patiënten met ernstige endogene depressie, waarbij niet alleen de stemming verslechtert, maar ook de motorische en intellectuele activiteit afneemt. Dit feit gaf aanleiding om een tijdsfactor mee te nemen in de diagnose dementie (het langer dan 6 maanden aanhouden van de symptomen), aangezien de depressieve symptomen tegen die tijd verlicht zijn. Waarschijnlijk kan deze term ook worden gebruikt voor andere aandoeningen met reversibele cognitieve stoornissen, met name bij secundaire dysmetabole encefalopathie.

[ 9 ], [ 10 ]