Stoornis in de gelijkheid van de pupillen (anisocoria)

Het onderzoek van de pupillen is van bijzonder belang voor de diagnose van een groot aantal pathologische aandoeningen.

Een klein verschil in pupilgrootte komt voor bij 15-20% van de gezonde mensen en is aangeboren. Geëxpliciteerde anisocorie kan twee oorzaken hebben:

• I. "Oftalmologisch": structureel defect van de irisspieren, gevolgen van iritis, uveïtis, trauma, refractieafwijkingen, enz. In dit geval wordt vaak een verschillende gezichtsscherpte vastgesteld in het linker- en rechteroog.
• II. "Neurologische" anisocorie:
  • anisocorie is meer uitgesproken in het donker
  • Anisocorie is duidelijker bij fel licht.

Om de pupillen in het donker (een verduisterde kamer) te onderzoeken, schakelt u alle lichtbronnen uit en houdt u een zaklamp bij de kin van de patiënt, zodat er voldoende diffuus licht is om de pupilgrootte te kunnen meten.

Fel licht ontstaat door lichtbronnen aan te zetten en de lichtbundel van een zaklamp direct in de pupil te richten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

I. Anisocorie is meer uitgesproken in het donker

In deze situatie is de pupil de kleinste, omdat deze moeilijk te verwijden is. Er zijn vier mogelijke situaties te onderscheiden.

Eenvoudige (fysiologische) anisocorie wordt waargenomen bij 20% van de gezonde mensen. De pupillen zijn regelmatig van vorm en reageren levendig op licht. Soms neemt het de vorm aan van een "schommel" ("alternerende" anisocorie). De grootte van anisocorie is meestal minder dan 1 mm.

Syndroom van Horner (ptosis, miosis en anhidrose). Miosis is klein, waardoor de anisocorie gemiddeld ongeveer 1 mm bedraagt in een verlichte kamer. De miosis wordt kleiner bij helder licht en is opvallender in het donker. Het meest specifieke teken van het syndroom van Horner is een vertraging in de verwijding van de miotische pupil ten opzichte van de normale pupil wanneer deze gedurende 15-20 seconden in het donker wordt bekeken.

Afwijkende regeneratie. Bij niet-ischemische schade aan de nervus oculomotorius (trauma, compressie) kunnen de regenererende axonen van deze nervus (bijvoorbeeld naar de musculus rectus inferior) afwijkend groeien en de m. sfincter iris bereiken. In dit geval zal de pupil zich ook vernauwen wanneer men naar beneden kijkt. Deze vernauwing van de pupil is synkinesie. Hoewel anisocorie bij afwijkende regeneratie meer uitgesproken is in het donker, is de afwijkende pupil smaller in het donker en breder in fel licht.

De aanhoudende tonische (wijde) pupil van Adie is het gevolg van langdurige denervatie (pupilotonie). De pupil kan ook kleiner worden dan een normale pupil. Bij pupillotonie verwijdt de pupil zich niet of reageert deze traag op licht. De oorzaak is niet volledig bekend.

II. Anisocorie is meer uitgesproken bij helder licht

In deze situatie is de afwijking de vergrote pupil, omdat deze moeilijk te vernauwen is. Deze situatie is mogelijk in de volgende drie gevallen.

Tonische pupil van Eddie. Het werkingsmechanisme van de tonische pupil is tweeledig. Ten eerste leidt schade aan het corpus ciliare tot postganglionaire parasympathische denervatie van de sluitspier en de ciliairspier. Bij denervatie van deze spieren raakt de aangetaste pupil verwijd en reageert deze minder goed op licht. Bovendien wordt lezen bemoeilijkt door de accommodatiestoornis.

Binnen enkele dagen na denervatie ontwikkelen zich cholinerge overgevoeligheid en afwijkende regeneratie van parasympathische vezels, wat resulteert in segmentale verlamming en sluitspiercontractie met wormachtige bewegingen en langzame tonische contracties van de sluitspier tijdens pogingen tot accommodatie. Na maanden of jaren wordt de tonische pupil kleiner en treedt segmentale sluitspierverlamming op met een slechte lichtrespons, tonische pupilreactie op accommodatie en cholinerge overgevoeligheid.

Verlamming van de nervus oculomotorius (III). De nervus oculomotorius omvat preganglionaire parasympathische vezels naar de sluitspier en de ciliaire spier, innerveert de m. levator palpebrae, de m. rectus superior, de m. rectus medialis en de m. obliquus inferior. Klinische verschijnselen van de beschadiging zijn onder andere ptosis, mydriasis en oftalmoplegie. De pupil is meer dan normaal verwijd en reageert slecht op licht.

Farmacologische mydriasis. Pupilverwijding kan het gevolg zijn van het gebruik van sympathicomimetica, die de verwijdende pupil stimuleren, of anticholinergica, die de vernauwer blokkeren (cocaïne, amfetamine, atropine, scopalamin, enz.).

Geïsoleerde, vaste, verwijde pupil.Bij afwezigheid van tekenen van oftalmoparese is de kans op schade aan de derde zenuw als oorzaak van een geïsoleerde, gefixeerde, verwijde pupil zeer gering. Varianten van een tonische pupil of farmacologische mydriasis dienen in overweging te worden genomen.