dystonie

Dystonie is een bewegingsstoornis die gekenmerkt wordt door pathologische (dystonische) houdingen en heftige, vaak draaibewegingen in een of ander lichaamsdeel.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire vormen van dystonie, waarvan de klinische manifestaties afhankelijk zijn van de etiologie. Dystonie is een syndroom dat zich manifesteert door misvormende bewegingen en houdingen die ontstaan als gevolg van gelijktijdige onwillekeurige samentrekking van agonistische en antagonistische spieren.

[ 1 ]

Oorzaken van dystonie

1. Primaire dystonie.
2. "Dystonie plus"
3. Secundaire dystonie
4. Neurodegeneratieve ziekten.
5. Pseudodystonie.

Primaire dystonie omvat aandoeningen waarbij dystonie de enige neurologische manifestatie is. Ze worden verder onderverdeeld in sporadisch en erfelijk. De meeste vormen van primaire dystonie zijn sporadisch en beginnen op volwassen leeftijd; de meeste zijn focaal of segmentaal (blefarospasme, oromandibulaire dystonie, spasmodische torticollis, spasmodische dysfonie, schrijfkramp, voetdystonie). Maar erfelijke gegeneraliseerde torsiedystonie valt hier ook onder.

Bij primaire vormen van dystonie worden geen pathomorfologische veranderingen in de hersenen van patiënten gevonden en wordt de pathogenese ervan geassocieerd met neurochemische en neurofysiologische stoornissen, voornamelijk ter hoogte van de subcorticale formaties in de hersenstam.

"Dystonie plus" verenigt een groep aandoeningen die verschillen van zowel primaire dystonie als erfelijke degeneratieve vormen van dystonie. Net als primaire dystonie is dystonie plus gebaseerd op neurochemische aandoeningen en gaat het niet gepaard met structurele veranderingen in de hersenen. Indien primaire dystonie zich echter manifesteert als "zuivere" dystonie, omvat dystonie plus, naast het dystonisch syndroom, ook andere neurologische syndromen. We hebben het over twee varianten van dystonie plus: dystonie met parkinsonisme en dystonie met myoclonus. Dystonie met parkinsonisme omvat verschillende erfelijke aandoeningen, waaronder de zogenaamde dopa-gevoelige dystonie, die verschillende individuele genetische varianten omvat (DYT5; tyrosinehydroxylasedeficiëntie; biopterinedeficiëntie; dopamine-agonistgevoelige dystonie). De tweede variant van dystonie-plus wordt myoclonische dystonie of erfelijke dystonie met razendsnelle spiertrekkingen (schokken) genoemd, die gevoelig is voor alcohol. De naam "dystonie-myoclonus" is ook voorgesteld. Het gen is echter nog niet in kaart gebracht. De ziekte werd voor het eerst beschreven door SNDavidenkov in 1926.

Secundaire dystonie wordt gedefinieerd als dystonie die zich voornamelijk ontwikkelt als gevolg van omgevingsfactoren die schade aan hersenweefsel veroorzaken. In de afgelopen jaren is aangetoond dat schade aan het ruggenmerg en perifere zenuwen (vaak subklinisch) kan bijdragen aan het ontstaan van dystonie. Secundaire dystonie omvat een breed scala aan aandoeningen: perinatale letsels aan het centrale zenuwstelsel, encefalitis, craniocerebraal trauma, thalamotomie, pontiene myelinolyse, antifosfolipidensyndroom, andere cerebrovasculaire aandoeningen, hersentumoren, multiple sclerose, bijwerkingen van bepaalde geneesmiddelen (meestal levodopa) en intoxicatie. Veel gevallen van secundaire dystonie manifesteren zich klinisch niet als pure dystonie, maar als een mix van dystonie en andere neurologische syndromen.

Neurodegeneratieve ziekten. Omdat veel van deze neurodegeneraties worden veroorzaakt door genetische aandoeningen, is de term heredegeneraties van toepassing op deze categorie. Sommige ziekten in deze groep hebben echter een onbekende etiologie en de rol van genetische factoren bij hun ontstaan blijft onduidelijk. Bij deze ziekten kan dystonie de belangrijkste manifestatie zijn, maar deze gaat meestal gepaard met andere neurologische syndromen, met name parkinsonisme. Deze groep omvat een groot aantal verschillende, maar vrij zeldzame, ziekten: X-gebonden dystonie-parkinsonisme (Lubag); snel optredende dystonie-parkinsonisme; juveniel parkinsonisme (in aanwezigheid van dystonie); de ziekte van Huntington; de ziekte van Machado-Joseph (een variant van spinocerebellaire degeneratie); de ziekte van Wilson-Konovalov; de ziekte van Hallervorden-Spatz; progressieve supranucleaire parese; corticobasale degeneratie; sommige leukodystrofieën, stofwisselingsstoornissen en andere ziekten.

De diagnose van veel van de genoemde ziekten vereist genetisch onderzoek; een aantal ziekten vereist biochemisch onderzoek, cytologische en biochemische analyse van weefselbiopten en andere paraklinische diagnostische methoden. Een gedetailleerde beschrijving van dit brede scala aan ziekten is te vinden in de relevante neurologische naslagwerken en handleidingen (met name die gewijd aan pediatrische neurologie). Het dystonisch syndroom zelf wordt uitsluitend klinisch gediagnosticeerd.

In tegenstelling tot de diagnose van andere vormen van hyperkinesie, vereist de herkenning van dystonie niet alleen rekening houden met het motorische patroon van hyperkinesie, maar ook een grondige analyse van de dynamiek ervan. Feit is dat het motorische patroon van dystonie in individuele lichaamsregio's zo verschillend, polymorf of atypisch kan zijn dat de analyse van de dynamiek ervan (d.w.z. het vermogen om hyperkinesie te transformeren, te versterken, te verzwakken of te stoppen onder invloed van verschillende exogene of endogene invloeden) vaak een doorslaggevende betekenis krijgt bij de diagnose van dystonie. We hebben het over het fenomeen van dagelijkse fluctuatie, het remmende effect van alcohol, emotionele veranderingen in klinische manifestaties, corrigerende gebaren, paradoxale kinesieën, stapsgewijze metamorfosen van sommige dystonische syndromen en andere dynamische kenmerken die hier niet in detail kunnen worden beschreven en die uitgebreid worden behandeld in de meest recente nationale publicaties.

Er moet ook worden benadrukt dat de patiënt in de regel niet actief spreekt over de bovengenoemde manifestaties van dynamiek en dat een overeenkomstig onderzoek door de arts vereist is, wat de kans op een adequate klinische diagnose van dystonie vergroot. Alle andere neurologische syndromen die uiterlijk lijken op of doen denken aan dystonie (bijvoorbeeld niet-dystonisch blefarospasme, vertebrogene of myogene torticollis, vele psychogene syndromen, enz.) hebben geen dergelijke dynamiek. Daarom kan klinische herkenning van laatstgenoemde van fundamenteel belang zijn bij de diagnose van dystonie.

Pseudodystonie omvat een reeks aandoeningen die lijken op dystonie (meestal door de aanwezigheid van pathologische houdingen), maar niet tot de echte dystonie behoren: het syndroom van Sandifer (veroorzaakt door gastro-oesofageale reflux), soms het syndroom van Isaac (gordeldiersyndroom), sommige orthopedische en vertebrogene aandoeningen, en zelden epileptische aanvallen. Sommige aandoeningen die gepaard gaan met een pathologische hoofdhouding kunnen soms een reden zijn om dystonie uit te sluiten. Psychogene dystonie kan hier ook onder vallen.

De diagnose primaire dystonie wordt alleen klinisch gesteld.

[ 2 ]

Vormen van dystonie

Voetdystonie kan zich manifesteren door extensie en inversie van de voet, evenals uitgesproken flexie van de vingers, handdystonie door flexie met hyperextensie van de vingers, en nek- en rompdystonie door draaibewegingen. Dystonie in het gelaat uit zich in diverse bewegingen, waaronder het geforceerd sluiten of openen van de mond, scheelzien, het oprekken van de lippen en het uitsteken van de tong. Dystonische houdingen zijn vaak bizar van aard en invaliderend voor patiënten. Ze verdwijnen altijd tijdens de slaap en soms tijdens ontspanning.

Dystonie kan elk lichaamsdeel aantasten. Afhankelijk van de prevalentie zijn er focale dystonie (aangegeven door het aangedane lichaamsdeel - bijvoorbeeld craniaal, cervicaal, axiaal), segmentale dystonie (aantasting van twee aangrenzende lichaamsdelen) en gegeneraliseerde dystonie. Patiënten kunnen onwillekeurige bewegingen verzwakken met behulp van corrigerende gebaren, bijvoorbeeld door de kin aan te raken. Bij sommige patiënten kan de ernst van torticollis afnemen.

Secundaire vormen van dystonie kunnen verschillende oorzaken hebben: erfelijke stofwisselingsziekten (bijvoorbeeld aminoacidurie of lipidose), koolmonoxidevergiftiging, trauma, beroerte of subduraal hematoom. De leeftijd waarop secundaire dystonie begint en de klinische manifestaties ervan variëren en zijn afhankelijk van de etiologie van de ziekte.

Primaire dystonie is een groep erfelijke aandoeningen. Bij sommige hiervan is inmiddels een genetisch defect vastgesteld. Deze aandoeningen kunnen autosomaal dominant, autosomaal recessief of X-gebonden worden overgedragen en kunnen gepaard gaan met andere extrapiramidale syndromen, zoals myoclonus, tremor of parkinsonisme. In veel families wordt een variabele penetrantie waargenomen, waarbij sommige individuen de aandoening in de kindertijd ontwikkelen en anderen pas op volwassen leeftijd.

Hoewel elk type erfelijke dystonie zijn eigen kenmerken heeft, zijn er wel gemeenschappelijke patronen. Dystonie die in de kindertijd begint, manifesteert zich doorgaans eerst in de onderste ledematen, vervolgens in de romp, nek en bovenste ledematen. Dystonie die in de kindertijd begint, heeft meestal de neiging te generaliseren en veroorzaakt aanzienlijke fysieke beperkingen, maar laat het cognitieve vermogen intact. Dystonie die in de volwassenheid begint, daarentegen, generaliseert zelden en blijft meestal focaal of segmentaal, met aantasting van de romp, nek, bovenste ledematen of schedelmusculatuur (oog- of mondspieren). Cervicale of axiale dystonie treedt meestal op tussen de 20 en 50 jaar, terwijl craniale dystonie zich meestal voordoet tussen de 50 en 70 jaar.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Classificatie van dystonie

De etiologische classificatie van dystonie wordt momenteel verbeterd en heeft blijkbaar nog geen definitieve vorm aangenomen. De classificatie omvat vier categorieën (primaire dystonie, "dystonie plus", secundaire dystonie en erfelijk-degeneratieve vormen van dystonie). Sommige mensen onderscheiden nog een andere vorm: de zogenaamde pseudodystonie. De diagnose van bijna alle vormen van dystonie is uitsluitend klinisch.

• Primaire dystonie.
• "Dystonie plus"
  • Dystonie met parkinsonisme (levodopa-responsieve dystonie, dopamine-agonist-responsieve dystonie).
  • Dystonie met myoclonische schokken, gevoelig voor alcohol.
• Secundaire dystonie.
  • Cerebrale parese met dystonische (athetoïde) manifestaties.
  • Vertraagde dystonie tegen de achtergrond van cerebrale parese.
  • Encefalitis (waaronder HIV-infectie).
  • Hersenletsel.
  • Na thalamotomie.
  • Hersenstamlaesies (waaronder pontine myelinolyse).
  • Primair antifosfolipidensyndroom.
  • Cerebrale circulatiestoornissen.
  • Arterioveneuze misvorming.
  • Hypoxische encefalopathie.
  • Hersentumor.
  • Multiple sclerose.
  • Vergiftiging (koolmonoxide, cyaniden, methanol, disulfiram, enz.).
  • Stofwisselingsstoornissen (hypoparathyreoïdie).
  • Iatrogene middelen (levodopa, neuroleptica, moederkoornpreparaten, anti-epileptica).
• Erfelijke neurodegeneratieve ziekten.
  • X-gebonden recessieve ziekten (dystonie-parkinsonisme, X-gebonden, ziekte van Merzbacher-Pelizaeus).
  • Autosomaal dominante ziekten (snel optredende dystonie-parkinsonisme, juveniel parkinsonisme, ziekte van Huntington, ziekte van Machado-Joseph, dentato-rubro-pallido-Lewis-atrofie, andere spinocerebellaire degeneraties).
  • Autosomaal recessieve ziekten (ziekte van Wilson-Konovalov, ziekte van Niemann-Pick, gangliosidose van GM ₁ en CM ₂, metachromatische leukodystrofie, ziekte van Lesch-Nyhan, homocystinurie, glutaaracidemie, ziekte van Hartnup, ataxia-telangiectasie, ziekte van Hallervorden-Spatz, juveniele ceroïdlipofuscinose, neuroacancytose, enz.).
  • Waarschijnlijk autosomaal recessieve ziekten (familiaire verkalking van de basale ganglia, ziekte van Rett).
  • Mitochondriale ziekten (ziekte van Lee, ziekte van Leber, andere mitochondriale encefalopathieën).
  • Ziekten die gepaard gaan met het parkinsonsyndroom (ziekte van Parkinson, progressieve supranucleaire verlamming, multipele systeematrofie, corticobasale degeneratie).
• Pseudodystonie.

De classificatie van dystonie volgens de kenmerken van de verspreiding ervan biedt vijf mogelijke opties:

1. brandpunt,
2. segmentaal,
3. multifocaal.
4. gegeneraliseerd en
5. hemidystonie.

Focale dystonie is een dystonie die wordt waargenomen in één lichaamsdeel: het gezicht (blefarospasme), de nekspieren (torticollis spasmodica), de arm (schrijfkramp), het been (voetdystonie), enz. Segmentale dystonie is een syndroom dat wordt waargenomen in twee aangrenzende (aangrenzende) lichaamsdelen (blefarospasme en oromandibulaire dystonie; torticollis en torsiespasmen van de schouderspieren; tortipelvis en crurale dystonie, enz.).

Multifocale dystonie weerspiegelt een dergelijke verspreiding van dystonische syndromen wanneer ze worden waargenomen in twee of meer lichaamsdelen die niet aan elkaar grenzen (bijvoorbeeld blefarospasme en dystonie van de voet, oromandibulaire dystonie en schrijfkramp, enz.). Hemidystonie is een syndroom dat bestaat uit brachiale en crurale dystonie aan één lichaamshelft (zelden is dezelfde gezichtshelft aangedaan). Hemidystonie is in de praktijk een belangrijk teken, omdat het altijd wijst op de symptomatische (secundaire) aard van dystonie en duidt op een primaire organische laesie van de contralaterale hemisfeer, waarvan de aard moet worden verduidelijkt. Gegeneraliseerde dystonie is een term die wordt gebruikt om dystonie in de spieren van de romp, ledematen en het gezicht aan te duiden. Alleen op deze syndromale vorm van dystonie kunnen de termen "torsie" en "deformerende spierdystonie" worden toegepast. Focale vormen die significant overheersen in de populatie worden aangeduid met de term "dystonie".

Er bestaan zeer specifieke relaties tussen focale en gegeneraliseerde vormen van dystonie. Er zijn zes relatief onafhankelijke vormen van focale dystonie: blefarospasme, oromandibulaire dystonie (craniale dystonie), spasmodische torticollis (cervicale dystonie), schrijfkramp (brachiale dystonie), spasmodische dysfonie (laryngeale dystonie) en voetdystonie (crurale dystonie). Een zeldzame vorm is het syndroom dat "buikdans" wordt genoemd. De relatieve onafhankelijkheid van deze vormen moet worden begrepen als het vermogen van deze syndromen om te fungeren als een enkelvoudig geïsoleerd dystonisch syndroom dat nooit generaliseert, of als het eerste stadium van de ziekte, gevolgd door een stadium van dystonie dat zich uitbreidt naar andere delen van het lichaam tot volledige generalisatie. Focale dystonie kan dus een onafhankelijk syndroom zijn, wanneer er in alle stadia van de ziekte geen andere dystonische syndromen bijkomen, of de eerste manifestatie van gegeneraliseerde dystonie. Het verband tussen focale en gegeneraliseerde vormen van dystonie wordt gemedieerd door leeftijd: hoe hoger de leeftijd waarop dystonie begint, hoe kleiner de kans op een latere generalisatie. Zo voorspelt het optreden van spasmodische torticollis bij een kind onvermijdelijk de ontwikkeling van gegeneraliseerde torsiedystonie. Spasmodische torticollis ontwikkelt zich op volwassen leeftijd doorgaans niet tot een gegeneraliseerde vorm.

De etiologische classificatie van dystonie wordt momenteel verbeterd en heeft blijkbaar nog geen definitieve vorm aangenomen. Deze omvat vier secties: primaire dystonie, "dystonie plus", secundaire dystonie en heredodegeneratieve vormen van dystonie. Wij zijn van mening dat deze aangevuld zou moeten worden met nog een vorm: de zogenaamde pseudodystonie. De diagnose van bijna alle vormen van dystonie wordt uitsluitend klinisch gesteld.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnose van dystonie

Diagnostisch onderzoek kan een breed scala aan onderzoeken vereisen, waarvan de keuze per geval wordt gemaakt op basis van de indicaties (zie hierboven voor een lijst van een groot aantal verworven en erfelijke ziekten die gepaard kunnen gaan met dystonie).

[ 11 ], [ 12 ]

Neurochemische veranderingen

Neurochemische veranderingen bij verschillende vormen van dystonie worden nog steeds slecht begrepen. Geen van de vormen van primaire dystonie vertoont focale degeneratieve veranderingen in de hersenen. Studies van monoaminerge systemen laten doorgaans geen veranderingen zien. Studies naar individuele families met dystonie zijn echter zeldzaam. Patiënten overlijden meestal niet aan dystonie, maar aan bijkomende ziekten, waardoor er een gebrek is aan voldoende pathomorfologisch materiaal.

De belangrijkste uitzondering is de ziekte van Segawa, een autosomaal recessieve aandoening waarbij dystonie dagelijks fluctueert (afneemt in de ochtend en toeneemt in de middag en avond) en significant verbetert met lage doses levodopa. Het gen voor de ziekte van Segawa is geïdentificeerd, dat codeert voor GTP-cyclohydrolase I, een enzym dat betrokken is bij de synthese van biopterine, een obligate cofactor van tyrosinehydroxylase. Patiënten met de ziekte van Segawa hebben een verminderde tyrosinehydroxylaseactiviteit en synaptische dopaminespiegels. Aangenomen wordt dat de synaptische dopaminespiegels gedeeltelijk herstellen tijdens de slaap, maar snel afnemen na het ontwaken, gepaard gaand met een toename van dystonie in de middag.

De ziekte van Lubeg is een X-gebonden aandoening die voorkomt bij Filipino's en die gepaard gaat met dystonie en parkinsonisme. PET-scans laten een verminderde opname van 11C-fluorodopa zien, wat wijst op een afwijkend dopaminemetabolisme in de hersenen.

Het verlies van een GAG-codon in het DYT-1-gen ligt ten grondslag aan de meeste gevallen van dystonie bij kinderen, die autosomaal dominant wordt overgeërfd. Deze mutatie komt vooral veel voor bij Asjkenazische joden en verscheen voor het eerst bij een van hun voorouders die ongeveer 300 jaar geleden in Litouwen leefde. Dit gen codeert voor het eiwit torsine A, dat voorkomt in dopaminerge neuronen van de substantia nigra, granulacellen van de kleine hersenen, cellen van de nucleus dentatus en piramidale cellen van de hyoscampus. De functie van dit eiwit blijft onbekend, evenals het effect ervan op de werking van het dopaminerge systeem. De ineffectiviteit van levodopa bij deze ziekte wijst er echter op dat de activiteit van het dopaminerge systeem niet wordt beïnvloed.

Behandeling van dystonie

Bij het starten van de behandeling van dystonie is het eerst noodzakelijk om te bepalen of de aandoening reageert op levodopa of een dopamine-agonist. Zo niet, dan dienen muscarine cholinerge receptorantagonisten (anticholinergica), baclofen, carbamazepine en langwerkende benzodiazepinen te worden geprobeerd. Proefbehandeling met verschillende geneesmiddelen dient systematisch te worden uitgevoerd om duidelijk vast te stellen of een bepaald geneesmiddel al dan niet een therapeutisch effect heeft. Bij veel patiënten heeft medicamenteuze behandeling slechts een zeer matig effect. Bij dystonie die in de kindertijd begint, wordt soms een significante verbetering waargenomen bij langdurige behandeling met hoge doses muscarine cholinerge receptorantagonisten. Bij deze patiënten dient de proefbehandeling ten minste 6 maanden te worden voortgezet, aangezien het therapeutische effect mogelijk niet direct merkbaar is.

Dystonie kan ook chirurgisch worden behandeld, met name stereotactische thalamotomie of pallidotomie. Ondanks het aanzienlijke risico op ernstige dysartrie en andere complicaties die kunnen optreden bij bilaterale chirurgie, wat noodzakelijk is bij gegeneraliseerde dystonie of spasmodische torticollis, hebben moderne neuroimaging- en neurofysiologische technieken stereotactische chirurgie tot een onmisbare methode gemaakt in de meest ernstige gevallen. De laatste jaren worden niet alleen destructieve, maar ook stimulerende methoden voor interventie op diepe hersenstructuren steeds vaker gebruikt. Een mogelijkheid is een combinatie van microstimulatie van de globus pallidus of thalamus aan de ene kant en pallidotomie of thalamotomie aan de andere kant. Lokale botulinetoxine-injecties om de 2-4 maanden zijn een effectieve behandeling voor focale dystonie. Injecties worden toegediend in de spieren die betrokken zijn bij hyperkinesie en veroorzaken een gedeeltelijke verzwakking ervan, wat echter voldoende is om de ernst van de dystonische contracties te verminderen. Injecties moeten regelmatig worden herhaald. De bijwerkingen zijn minimaal. Sommige patiënten ontwikkelen kort na de injectie extreme spierzwakte, die binnen 1-2 weken verdwijnt. Om herhaling van deze complicatie te voorkomen, wordt de dosis bij volgende injecties verlaagd. Bij sommige patiënten leiden overmatig frequente injecties met botulinetoxine tot de vorming van antilichamen tegen de toxine, waardoor de effectiviteit op lange termijn afneemt.