Dystonie

Dystonie is een posturale motorische stoornis die wordt gekenmerkt door pathologische (dystonische) houdingen en gewelddadige, vaker roterende bewegingen in een of ander lichaamsdeel.

Isoleer de primaire en secundaire vormen van dystonie, terwijl hun klinische manifestaties afhankelijk zijn van de etiologie. Dystonie is een syndroom dat zich manifesteert door vervormende bewegingen en houdingen die het gevolg zijn van gelijktijdige onwillekeurige samentrekking van agonistische spieren en antagonisten.

[1],

Oorzaken van dystonie

1. Primaire dystonie.
2. "Dystonia plus."
3. Secundaire dystonie
4. Neurodegeneratieve ziekten.
5. Psevdodistoniya.

Primaire dystonie combineert ziekten waarbij dystonie de enige neurologische manifestatie is. Ze zijn op hun beurt weer onderverdeeld in sporadisch en erfelijk. De meeste vormen van primaire dystonie zijn sporadisch, met begin op volwassen leeftijd; en de meeste van hen - focaal of segmentaal (blefarospasme, oromandibulaire dystonie, spastische torticollis, spastische dysfonie, schrijfspasme, dystonie van de voet). Maar dit omvat erfelijke gegeneraliseerde torsiedystonie.

In primaire vormen van dystonie in de hersenen vinden patiënten geen pathomorfologische veranderingen en associëren ze de pathogenese met neurochemische en neurofysiologische stoornissen voornamelijk op het niveau van stam-subcorticale formaties.

"Dystonia-plus" verenigt een groep ziekten die verschillen van primaire dystonie en van geredodegeneratieve vormen van dystonie. Net als primaire dystonie is dystonia plus gebaseerd op neurochemische aandoeningen en gaat het niet gepaard met structurele veranderingen in de hersenen. Maar als de primaire dystonie zich manifesteert door "pure" dystonie, dan omvat dystonie plus, naast het dystonische syndroom, alle andere neurologische syndromen. Dit zijn twee varianten van dystonie plus: dystonie met parkinsonisme en dystonie met myoclonus. Dystonie met parkinsonisme omvat verschillende erfelijke aandoeningen, waaronder basisvorm is het zogenaamde dopa-gevoelige dystonie, die verscheidene verschillende genetische varianten (DYT5, tyrosine hydroxylase deficiëntie biopterine falen, dystonie, gevoelig voor dopamine-agonisten). De tweede variant van dystonie-plus wordt myoclonische dystonie of erfelijke dystonie genoemd met fulminante schokken (rukken), gevoelig voor alcohol. De naam "dystonie-myoclonus" wordt ook voorgesteld. Haar gen is niet in kaart gebracht. De ziekte werd voor het eerst beschreven door SNDavidenkov in 1926.

Secundaire dystonie gedefinieerd als dystonie, dat doet hoofdzakelijk als gevolg van blootstelling aan omgevingsfactoren die schade aan hersenweefsel. De laatste jaren is aangetoond dat ruggenmerg- en perifere zenuw (vaak subklinisch) kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van dystonie. Secundaire dystonie omvat een breed scala van ziekten: perinatale CNS, encefalitis, traumatisch hersenletsel, thalamotomie, Pontina myelinolyse, antifosfolipidesyndroom, andere cerebrovasculaire aandoeningen, hersentumor, multiple sclerose, bijwerkingen van sommige medicijnen (vooral levodopa) intoxicatie. Veel gevallen van secundaire dystonie klinisch gemanifesteerd niet zo zuiver dystonie, evenals de gemengde dystonie met andere neurologische ziektebeelden.

Neurodegeneratieve ziekten. Omdat veel van deze neurodegeneraties worden veroorzaakt door genetische aandoeningen, is de term 'geredo-degeneratie' van toepassing op deze categorie. Maar sommige ziekten, toegeschreven aan deze groep, hebben een onbekende etiologie en tot nu toe is de rol van genetische factoren in hun ontstaan onduidelijk. Met deze ziekten kan dystonie optreden als een leidende manifestatie, maar wordt meestal gecombineerd met andere neurologische syndromen, vooral met parkinsonisme. Deze groep omvat nogal wat verschillende, maar vrij zeldzame ziektes: dystonie-parkinsonisme, gekoppeld aan het X-chromosoom (Lubag); dystonie-Parkinsonisme met een snel begin; juveniele parkinsonisme (in de aanwezigheid van dystonie); Chorea van Huntington; Ziekte van Machado-Joseph (variant van spin-cerebellaire degeneratie); De ziekte van Wilson-Konovalov; Ziekte van Gallerwolden-Spatz; progressieve supranucleaire verlamming; corticobasale degeneratie; sommige leukodystrofieën, metabole stoornissen en andere ziekten.

De diagnose van veel van deze ziekten vereist een genetisch onderzoek; een aantal ziekten omvat het gebruik van biochemische studies, cytologische en biochemische analyse van weefselbiopsie en andere paraklinische diagnosemethoden. Een gedetailleerde beschrijving van dit brede scala aan ziekten is te vinden in de relevante neurologische naslagwerken en handleidingen (in het bijzonder gewijd aan pediatrische neurologie). Hetzelfde dystonische syndroom wordt uitsluitend klinisch gediagnosticeerd.

In tegenstelling tot andere hyperkinesieën diagnostische detectie dystonie moet rekening worden gehouden, niet alleen van de motor patroon hyperkinesie, maar een zorgvuldige analyse van de dynamiek. Dat de motor patroon van dystonie in de afzonderlijke lichaamsdelen zo verschillend, polymorfe of atypische die cruciaal bij de diagnose van dystonie vaak verwerft analyse van de dynamiek (dat wil zeggen, het vermogen om te transformeren, versterken, verminderen of elimineren hyperkinetische onder invloed van verschillende exogeen of kunnen endogene invloeden). We hebben het over het fenomeen van de dagelijkse schommelingen, vermindert of elimineert de effecten van alcohol, emotiogenic veranderingen in de klinische symptomen, corrigerende gebaren paradoxale kinesis, progressieve metamorfose van sommige dystonische syndromen, en andere dynamische functies die hier niet in detail worden beschreven en komen ruimschoots aan bod in de laatste binnenlandse publicaties.

Er moet ook worden benadrukt dat de patiënt in de regel niet actief praat over de bovengenoemde manifestaties van dynamiek en een gepast vragen stellen door de arts vereist, wat de kansen op een adequate klinische diagnose van dystonie vergroot. Alle andere oppervlakkig gelijk of gelijkend dystonie, neurologische syndromen (bijvoorbeeld nedistonichesky blefarospasme, torticollis Vertebrogenous of myogene vele syndromen en psychogene etc.) geen dergelijke dynamische hebben. Bijgevolg kan klinische herkenning van de laatste van fundamenteel belang zijn in het proces van het diagnosticeren van dystonie.

Psevdodistoniya omvat een reeks ziekten die dystonie kunnen lijken (meestal te wijten aan de aanwezigheid van pathologische toets), maar verwijst niet naar de werkelijke dystonie: Sandifer (veroorzaakt door gastro-oesofageale reflux) syndroom, soms Isaacs syndroom ( "armadillo" syndroom), bepaalde orthopedische en vertebrale ziekte, zelden - epileptische aanvallen. Sommige van de ziekten die gepaard gaan met abnormale positie van het hoofd kan soms dienen als een voorwendsel om dystonie te sluiten. Dit kan ook worden toegeschreven aan psychogene dystonie.

De diagnose primaire dystonie is alleen klinisch vastgesteld.

[2]

Vormen van dystonie

Dystonie kan onbuigzaam voeten en stopte de voet en een uitgesproken buigen van de vingers, hand dystonie optreden - de rotatiebewegingen - haar vingers uit hyperextensie, dystonie van de nek en romp buigen. Dystonie in het gezichtsveld manifesteert een verscheidenheid aan bewegingen, waaronder geforceerd sluiten of openen van de mond, het sluiten van ogen, het strekken van de lippen, het uitsteken van de tong. Dystonic houdingen hebben vaak een eigenzinnige karakter- en invaliditeitspatiënten. Ze verdwijnen altijd tijdens de slaap en soms tijdens ontspanning.

Dystonie kan elk deel van het lichaam omvatten. De prevalentie van focale dystonie geïsoleerd is (zijn aangeduid op het getroffen lichaamsdeel - zoals een craniale cervicale, axiaal), segmentale dystonie waarbij twee aangrenzende lichaamsdelen en gegeneraliseerde dystonie. Patiënten kunnen onvrijwillige bewegingen verzwakken met behulp van corrigerende bewegingen, bijvoorbeeld door de kin aan te raken, sommige patiënten verminderen de ernst van torticollis.

Secundaire vormen van dystonie ontstaan om verschillende redenen - in erfelijke metabole ziekten (bijvoorbeeld aminoacidurie of lipidose), koolmonoxidevergiftiging, trauma, beroerte of subduraal hematoom. De leeftijd van aanvang en klinische manifestaties van secundaire dystonie zijn variabel en hangen af van de etiologie van de ziekte.

Primaire dystonie is een groep erfelijke ziekten. Bij sommigen van hen is het genetische defect nu vastgesteld. Deze ziekten kunnen op autosomaal dominant, autosomaal recessief of X-gebonden soort worden verzonden en worden gecombineerd met andere extrapiramidale syndromen - myoclonus, tremor of de ziekte van Parkinson. In veel families wordt een variabele penetrantie opgemerkt, terwijl in sommige gevallen de ziekte zich manifesteert in de kindertijd en in andere - in de volwassenheid.

Hoewel elk van de varianten van erfelijke dystonie zijn eigen bijzonderheden heeft, zijn er algemene patronen. In de regel betreft dystonie die begint in de kindertijd in eerste instantie de onderste ledematen, dan de romp, de nek en de bovenste ledematen. Gewoonlijk neigt het ertoe om te generaliseren en veroorzaakt het een significant fysiek defect, maar laten cognitieve functies intact. In contrast, dystonie die begint op volwassen leeftijd, zelden werden gegeneraliseerde en blijven meestal focale of segmentale, met betrekking tot de romp, de nek, de bovenste ledematen of craniale spieren (de spieren van de ogen of mond). Cervicale of axiale vormen van dystonie manifesteren zich gewoonlijk op de leeftijd van 20-50 jaar, terwijl craniale dystonie gewoonlijk tussen 50 en 70 jaar is.

[3], [4], [5], [6]

Classificatie van dystonie

De etiologische classificatie van dystonie wordt momenteel verbeterd en heeft blijkbaar nog niet de definitieve vorm gekregen. Het omvat 4 secties (primaire dystonie, "dystonie plus", secundaire dystonie, erfelijke degeneratieve vormen van dystonie). Sommigen selecteerden een andere vorm - de zogenaamde pseudodistony. Diagnose van bijna alle vormen van dystonie is uitsluitend klinisch.

• Primaire dystonie.
• "Dystonia plus."
  • Dystonie met parkinsonisme (dystonie, gevoelig voor levodopa, dystonie, gevoelig voor dopamine-agonisten).
  • Dystonie met myoclonische spiertrekkingen, gevoelig voor alcohol.
• Secundaire dystonie.
  • Cerebrale parese met dystonische (athetoid) manifestaties.
  • Vertraagde dystonie tegen hersenverlamming.
  • Encefalitis (inclusief met HIV-infectie).
  • CMT.
  • Na thalamotomie.
  • Schade aan de hersenstam (inclusief Pontinus-myelinolyse).
  • Primair antifosfolipidensyndroom.
  • Aandoeningen van de cerebrale circulatie.
  • Arterio-veneuze misvorming.
  • Hypoxische encefalopathie.
  • Tumor van de hersenen.
  • Multiple sclerose.
  • Bedwelmende effecten (koolmonoxide, cyaniden, methanol, disulfiram, enz.).
  • Metabole stoornissen (hypoparathyreoïdie).
  • Iatrogeen (levodopa, neuroleptica, moederkoornpreparaten, anticonvulsiva).
• Erfelijke neurodegeneratieve ziekten.
  • X-gebonden recessieve ziekten (dystonie-parkinsonisme, gekoppeld aan het X-chromosoom, ziekte van Merzbacher-Pelitseus).
  • Autosomaal dominante aandoeningen (dystonie-Parkinsonisme snelwerkende, juveniele parkinsonisme, ziekte van Huntington, Machado-Joseph-dentate rubreen-pallido-Lewis atrofie, spinocerebellaire degeneratie anderen).
  • Autosomale recessieve aandoeningen (ziekte van Wilson, Niemann-Pick, GM ₁ en CM ₂ -gangliozidozy, metachromatic leykodi stanzas, Lesch-Nyhan ziekte, homocystinurie, glutaarzuur acidemie, Hartnapa ziekte, ataxia-telangiectasia, ziekte Gallervordena-Spatz, juveniele ceroid lipofuscinosis, neuroacanthosis, etc.).
  • Waarschijnlijk autosomale recessieve ziekten (familiale calcificatie van de basale ganglia, de ziekte van Rett).
  • Mitochondriale ziekten (ziekten van Lee, Leber, andere mitochondriale encefalopathieën).
  • Ziekten die voorkomen met het Parkinson-syndroom (ziekte van Parkinson, progressieve supranucleaire verlamming, meervoudige systemische atrofie, cortico-basale degeneratie).
• Psevdodistoniya.

Indeling van dystonie volgens de eigenaardigheden van de verdeling ervan biedt vijf mogelijke opties:

1. fokalnaya,
2. gesegmenteerde,
3. multifocale.
4. gegeneraliseerd en
5. gemidistoniya.

Focale dystonie - dystonie is waargenomen in een gebied van het lichaam: het gezicht (blefarospasme), nekspieren (spasmodische torticollis), hand (schrijfkramp), been (voet dystonie), etc. Segmentale dystonie - syndroom waargenomen bij twee naburige (aangrenzende) zones van het lichaam (blefarospasme en oromandibulyarnaya dystonie, tortikollis en schouderspieren torsie spasmen, dystonie tortipelvis en kruralnaya etc.).

Multifocale dystonie geeft een verdeling van dystonische syndromen, wanneer zij worden waargenomen in twee of meer delen van het lichaam die niet aan elkaar grenzen (bijvoorbeeld blefarospasme en voet dystonie, dystonie oromandibulyarnaya en schrijfkramp en dergelijke) zijn. Gemidistoniya - syndroom, arm en vouwen van kruralnoy dystonie op één lichaam helft (zelden betrokken dezelfde naam en half gezicht). Gemidistoniya - nagenoeg belangrijk teken punten zoals altijd de symptomatische (secundaire) aard van dystonie en geeft de primaire biologische letsel van de contralaterale hemisfeer, waarvan de aard wordt onderworpen aan een verplichte specificatie. Gegeneraliseerde dystonie is een term die wordt gebruikt om te verwijzen naar dystonie in de spieren van de romp, ledematen en gezicht. Alleen voor deze syndroomvorm van dystonie is de term "torsie" en "deformerende spierdystonie" van toepassing. De focale vormen die de overhand hebben in de populatie worden aangeduid met de term "dystonie".

Tussen brandpunt en gegeneraliseerde vormen van dystonie, zijn er zeer eigenaardige relatie. Bekende zes relatief onafhankelijk vormen van focale dystonie: blefarospasme, oromandibulyarnaya dystonie (craniale dystonie) spaticheskaya torticollis (cervicale dystonie), schrijfkramp (brachiale dystonie), spasmodische dysfonie (laryngeale dystonie), aan dystonie (kruralnaya dystonie). Een zeldzame vorm van een syndroom genaamd "buikdans". Onder de relatieve onafhankelijkheid van deze vormen is het vermogen van deze syndromen worden opgevat dienen hetzij als afzonderlijk geïsoleerd dystonische syndroom die nooit generalisatie, of als de eerste fase van de ziekte, gevolgd door een stap van dystonie verspreid naar andere delen van het lichaam tot de volledige generalisatie. Aldus focale dystonie kan hetzij onafhankelijk syndroom bij alle stadia van de ziekte niet vergezeld door andere dystonische syndromen, of de eerste manifestatie van gegeneraliseerde dystonie zijn. De verbinding tussen brandpunt en gegeneraliseerde vormen van dystonie wordt gemedieerd door leeftijd dan op latere leeftijd zal debuut dystonie, hoe minder waarschijnlijk de daaropvolgende generalisatie. Bijvoorbeeld het uiterlijk van het kind spasmodische torticollis onvermijdelijk voorspelt vorming algemene torsie dystonie. Krampachtige torticollis in de volwassenheid, in de regel niet ontwikkelen in een veralgemeende vorm.

De etiologische classificatie van dystonie wordt momenteel verbeterd en heeft blijkbaar nog niet de definitieve vorm gekregen. Het omvat vier secties: primaire dystonie, "dystonie plus", secundaire dystonie en geredodegeneratieve vormen van dystonie. Wij geloven dat het moet worden aangevuld met een andere vorm - de zogenaamde pseudodistony. De diagnose van bijna alle vormen van dystonie wordt uitsluitend klinisch uitgevoerd.

[7], [8], [9], [10], [11],

Diagnose van dystonie

Diagnostische onderzoeken kunnen een breed scala aan onderzoeken vereisen, waarbij de keuze in elk geval volgens de indicaties wordt uitgevoerd (zie de lijst van een groot aantal verworven en erfelijke ziekten die gepaard kunnen gaan met dystonie).

[12], [13]

Neurochemische veranderingen

Neurochemische veranderingen in verschillende vormen van dystonie blijven slecht begrepen. Geen van de vormen van primaire dystonie in de hersenen onthult geen focale degeneratieve veranderingen. De studie van monoaminerge systemen onthult meestal geen veranderingen. Studies naar individuele families met dystonie zijn echter zeldzaam. Patiënten sterven meestal niet aan dystonie, maar aan gelijktijdige ziekten, dus er is onvoldoende pathomorfologisch materiaal.

De belangrijkste uitzondering is de ziekte van Segawa's - waarbij het onderwerp dagelijkse schommelingen dystonie (dalingen in de ochtend en 's middags en' s avonds versterkt) en aanzienlijk verbeterd onder invloed van lage doses van levodopa, een autosomaal recessieve aandoening. Ziekte van Segawa geïdentificeerde gen dat een GTP cyclohydrolase I codeert - een enzym betrokken bij de synthese van biopterine, verplichten cofactor voor tyrosine hydroxylase. Bij patiënten met de ziekte van Segawa zijn de activiteit van tyrosinehydroxylase en het synaptische niveau van dopamine verminderd. Er wordt aangenomen dat tijdens de slaap de synaptische niveau van dopamine is gedeeltelijk hersteld, maar na het ontwaken snel af, begeleid door intensivering van dystonie in de middag.

Ljubeg-ziekte is een X-gebonden ziekte waargenomen bij Filippino's en manifesteert zich door een combinatie van dystonie en Parkinsonisme. Met behulp van PET in patiënten gaven een daling capture fluorodopy-11C, wat wijst op een schending van het metabolisme van dopamine in de hersenen.

Het verlies van GAG codon in de DYT-1 gen grondslag ligt meestal bij kinderen dystonie, autosomaal dominante wijze. Deze mutatie komt vooral veel voor onder Asjkenazische Joden en verscheen voor het eerst in een van hun voorouders, die ongeveer 300 jaar geleden in Litouwen leefde. Dit gen codeert voor een eiwit Torsin A, die wordt gedetecteerd in de substantia nigra dopaminerge neuronen, cerebellaire granule cellen en dentate nucleus cellen gigshokampa piramidale cellen. De functie van dit eiwit blijft onbekend, evenals het effect ervan op de werking van het dopaminerge systeem. De ineffectiviteit van levodopa-preparaten bij deze ziekte geeft echter aan dat de activiteit van het dopaminerge systeem niet ondergaat.

Behandeling van dystonie

Bij het starten van de behandeling van dystonie, is het in de eerste plaats noodzakelijk om te bepalen of het reageert op levodopa of een dopamine-receptoragonist. Indien dit niet het geval is, moeten antagonisten van muscarinische cholinerge receptoren (cholinolytica), baclofen, carbamazepine, benzodiazepinen met langdurige werking worden getest. Proefbehandeling met verschillende geneesmiddelen moet systematisch worden uitgevoerd om duidelijk te bepalen of dit of dat middel een therapeutisch effect heeft of niet. Bij veel patiënten heeft farmacotherapie slechts een zeer mild effect. Bij dystonie, beginnend in de kindertijd, is er soms een aanzienlijke verbetering in langdurige behandeling met hoge doses antagonisten van muscarinische cholinerge receptoren. Bij deze patiënten moet de behandelingsbehandeling minstens 6 maanden duren, omdat het therapeutische effect mogelijk niet onmiddellijk verschijnt.

Bij dystonie een beroep doen op chirurgische behandeling, in het bijzonder stereotaxische thalamotomie of pallidotomie. Ondanks het grote risico van ernstige dysartrie en andere complicaties die kunnen ontstaan wanneer twee richtingen operatie, die nodig is voor gegeneraliseerde dystonie en spasmodische torticollis, dankzij de moderne zijn een onmisbaar methode in de meest ernstige gevallen, beeldvormende en neurofysiologische technieken stereotactische operaties worden. In de afgelopen jaren zijn er niet alleen destructieve, maar ook stimulerende methoden gebruikt om te interfereren met diepe structuren van de hersenen. Als een mogelijkheid wordt een combinatie van microstimulatie van de bleke ballon of thalamus aan de ene kant en pallidotomie of thalamotomie aan de andere kant voorgesteld. Lokale injecties van botulinumtoxine om de 2-4 maanden zijn een effectieve methode om focale dystonie te behandelen. Injecties worden uitgevoerd in de spieren die betrokken zijn bij hyperkinese en veroorzaken hun gedeeltelijke verzwakking, die echter voldoende is om de ernst van dystonische samentrekkingen te verminderen. Injecties moeten regelmatig worden herhaald. Bijwerkingen zijn minimaal. Bij sommige patiënten, kort na de injectie, ontwikkelt zich buitensporige spierzwakte die 1-2 weken aanhoudt. Om herhaling van deze complicatie te voorkomen, wordt de dosis in volgende toedieningen verminderd. Bij sommige patiënten, met overmatige toediening van botulinumtoxine, worden antilichamen tegen toxines gevormd, die de werkzaamheid op de lange termijn verminderen.