Loopstoornissen (dysfasie)

Bij de mens is regelmatig "tweevoetig" lopen de meest complex georganiseerde motorische handeling, die, samen met het spraakvermogen, de mens onderscheidt van zijn voorgangers. Lopen wordt optimaal gerealiseerd onder de voorwaarde van een normale werking van een groot aantal fysiologische systemen. Lopen, als vrijwillige motorische handeling, vereist een ongehinderde doorgang van motorische impulsen door het piramidale systeem, evenals actieve deelname van de extrapiramidale en cerebellaire controlesystemen, die de fijne coördinatie van bewegingen uitvoeren. Het ruggenmerg en de perifere zenuwen zorgen voor de doorgang van deze impuls naar de corresponderende spieren. Sensorische feedback vanuit de periferie en oriëntatie in de ruimte via het visuele en vestibulaire systeem zijn eveneens noodzakelijk voor normaal lopen, evenals het behoud van de mechanische structuur van botten, gewrichten en spieren.

Omdat veel niveaus van het zenuwstelsel betrokken zijn bij de implementatie van een normaal looppatroon, zijn er dienovereenkomstig een groot aantal oorzaken die het normale lopen kunnen verstoren. Sommige ziekten en letsels van het zenuwstelsel gaan gepaard met karakteristieke en zelfs pathognomonische loopstoornissen. Het pathologische looppatroon dat door de ziekte wordt veroorzaakt, wist de normale geslachtsverschillen uit en bepaalt de ene of de andere vorm van dysbasie. Daarom is zorgvuldige observatie van het looppatroon vaak zeer waardevol voor de differentiële diagnose en dient dit aan het begin van het neurologisch onderzoek te worden uitgevoerd.

Tijdens het klinisch onderzoek van het looppatroon loopt de patiënt met open en gesloten ogen; loopt vooruit met het gezicht naar voren en achteruit; vertoont een flankgang en loopt rond een stoel; loopt op tenen en hielen; loopt langs een smalle doorgang en in een lijn; langzaam en snel lopen; rennen; draait tijdens het lopen; traplopen.

Er bestaat geen algemeen aanvaarde uniforme classificatie van soorten dysbasie. Bovendien kan het looppatroon van een patiënt complex zijn, omdat meerdere van de hieronder genoemde soorten dysbasie tegelijkertijd aanwezig zijn. De arts moet alle componenten van de dysbasie zien en deze afzonderlijk beschrijven. Veel soorten dysbasie gaan gepaard met symptomen die wijzen op betrokkenheid van bepaalde niveaus van het zenuwstelsel, waarvan de herkenning ook belangrijk is voor de diagnose. Veel patiënten met een breed scala aan loopstoornissen klagen over "duizeligheid".

Loopstoornissen zijn een veelvoorkomend syndroom onder de bevolking, vooral onder ouderen. Tot 15% van de 60-plussers heeft last van een vorm van loopstoornis en valt af en toe. Bij ouderen ligt dit percentage nog hoger.

Gang bij aandoeningen van het bewegingsapparaat

De gevolgen van de ziekte van Bechterew en andere vormen van spondylitis, artrose van grote gewrichten, peesretracties aan de voet, aangeboren afwijkingen, enz. kunnen leiden tot diverse loopstoornissen, waarvan de oorzaken niet altijd gepaard gaan met pijn (klompvoet, misvormingen zoals halux valgus, enz.). Voor de diagnose is overleg met een orthopedisch chirurg noodzakelijk.

Belangrijkste soorten loopstoornissen (dysbasie)

1. Atactische gang:
   1. cerebellum; cerebellum
   2. stempelen ("tabetisch");
   3. met vestibulair symptoomcomplex.
2. "Hemiparetisch" ("scheef" of "drievoudig verkortend" type).
3. Paraspastisch.
4. Spastisch-ataxisch.
5. Hypokinetisch.
6. Apraxie van het lopen.
7. Idiopathische seniele dysbasie.
8. Idiopathische progressieve "bevriezingsdysbasie".
9. Schaatsgang bij idiopathische orthostatische hypotensie.
10. "Peroneale" gang - unilaterale of bilaterale stapbeweging.
11. Lopen met hyperextensie van het kniegewricht.
12. "Eenden" gang.
13. Lopen met een uitgesproken lordose in de lumbale regio.
14. Gangpatroon bij aandoeningen van het bewegingsapparaat (ankylose, artrose, peesretracties, enz.).
15. Hyperkinetische gang.
16. Dysbasie bij mentale retardatie.
17. Gangpatroon (en andere psychomotorische vaardigheden) bij ernstige dementie.
18. Psychogene loopstoornissen van verschillende aard.
19. Dysbasie van gemengde oorsprong: complexe dysbasie in de vorm van loopstoornissen tegen de achtergrond van bepaalde combinaties van neurologische syndromen: ataxie, piramidaal syndroom, apraxie, dementie, enz.
20. Iatrogene dysbasie (onvaste of “dronken” gang) als gevolg van drugsvergiftiging.
21. Dysbasie veroorzaakt door pijn (antalgisch).
22. Paroxysmale loopstoornissen bij epilepsie en paroxysmale dyskinesieën.

Atactische gang

Bewegingen bij cerebellaire ataxie staan in een slechte verhouding tot de kenmerken van de ondergrond waarop de patiënt loopt. Het evenwicht is in meer of mindere mate verstoord, wat leidt tot corrigerende bewegingen die het looppatroon een wanordelijk-chaotisch karakter geven. Kenmerkend, met name voor laesies van de cerebellaire vermis, is het lopen op een brede voet als gevolg van instabiliteit en wankelen.

De patiënt wankelt vaak niet alleen tijdens het lopen, maar ook tijdens het staan of zitten. Soms wordt titubatie waargenomen - een karakteristieke cerebellaire tremor van het bovenste deel van het lichaam en het hoofd. Als begeleidende symptomen worden dysmetrie, adiadochokinese, intentionele tremor en houdingsinstabiliteit waargenomen. Andere karakteristieke symptomen kunnen ook worden waargenomen (scannende spraak, nystagmus, spierhypotonie, enz.).

Belangrijkste oorzaken: cerebellaire ataxie gaat gepaard met een groot aantal erfelijke en verworven ziekten die gepaard gaan met schade aan de kleine hersenen en de verbindingen daarvan (spinocerebellaire degeneraties, malabsorptiesyndroom, alcoholische degeneratie van de kleine hersenen, multipele systeematrofie, late cerebellaire atrofie, erfelijke ataxie, OPCA, tumoren, paraneoplastische degeneratie van de kleine hersenen en vele andere ziekten).

Wanneer de geleiders van de diepe spierzintuigen zijn aangetast (meestal ter hoogte van de achterste kolommen), ontwikkelt zich sensorische ataxie. Deze is vooral uitgesproken tijdens het lopen en manifesteert zich in karakteristieke beenbewegingen, die vaak worden gedefinieerd als een stampende gang (de voet wordt krachtig neergelaten met de hele zool op de grond); in extreme gevallen is lopen over het algemeen onmogelijk door het verlies van de diepe gevoeligheid, wat gemakkelijk te detecteren is bij onderzoek van de spier-gewrichtszintuigen. Een kenmerkend kenmerk van sensorische ataxie is de correctie ervan door middel van het zicht. Dit is de basis van de Romberg-test: wanneer de ogen gesloten zijn, neemt de sensorische ataxie sterk toe. Soms wordt met gesloten ogen pseudo-athetose vastgesteld in de naar voren gestrekte armen.

Belangrijkste redenen: sensorische ataxie is niet alleen kenmerkend voor letsels aan de achterste kolommen, maar ook voor andere niveaus van diepe gevoeligheid (perifere zenuw, achterwortel, hersenstam, enz.). Daarom wordt sensorische ataxie waargenomen in het beeld van aandoeningen zoals polyneuropathie ("perifere pseudotabes"), funiculaire myelose, tabes dorsalis, complicaties van behandeling met vincristine; paraproteïnemie; paraneoplastisch syndroom, enz.).

Bij vestibulaire aandoeningen is de ataxie minder uitgesproken en manifesteert zich meer in de benen (wankelen bij het lopen en staan), vooral in de schemering. Ernstige schade aan het vestibulaire systeem gaat gepaard met een gedetailleerd beeld van het vestibulaire symptoomcomplex (systemische duizeligheid, spontane nystagmus, vestibulaire ataxie, autonome stoornissen). Milde vestibulaire aandoeningen (vestibulopathie) manifesteren zich alleen door intolerantie voor vestibulaire belastingen, wat vaak gepaard gaat met neurotische stoornissen. Bij vestibulaire ataxie zijn er geen cerebellaire verschijnselen en stoornissen in de spier-gewrichtszin.

Belangrijkste oorzaken: een vestibulair symptoomcomplex is kenmerkend voor schade aan vestibulaire geleiders op elk niveau (cerumenproppen in de uitwendige gehoorgang, labyrintitis, de ziekte van Ménière, akoestisch neuroom, multiple sclerose, degeneratieve hersenstamlaesies, syringobulbie, vaatziekten, intoxicaties, waaronder door drugs veroorzaakte, traumatische hersenletsels, epilepsie, enz.). Een bijzondere vestibulopathie gaat meestal gepaard met psychogene chronische neurotische aandoeningen. Voor de diagnose is het belangrijk om klachten van duizeligheid en de bijbehorende neurologische manifestaties te analyseren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

"Hemiparetische" gang

Hemiparetisch lopen manifesteert zich door extensie en circumductie van het been (de arm is gebogen in de elleboog) in de vorm van een "schuine" gang. Het paretische been wordt tijdens het lopen korter blootgesteld aan het lichaamsgewicht dan het gezonde been. Circumductie (cirkelvormige beweging van het been) wordt waargenomen: het been is gestrekt in het kniegewricht met lichte plantairflexie van de voet en maakt een cirkelvormige beweging naar buiten, terwijl het lichaam licht in de tegenovergestelde richting afwijkt; de homolaterale arm verliest een deel van zijn functies: hij is in alle gewrichten gebogen en tegen het lichaam gedrukt. Als er tijdens het lopen een stok wordt gebruikt, wordt deze gebruikt aan de gezonde kant van het lichaam (waarbij de patiënt voorover buigt en zijn gewicht erop overbrengt). Bij elke stap tilt de patiënt het bekken op om het gestrekte been van de vloer te tillen en beweegt het moeizaam naar voren. Minder vaak wordt het looppatroon verstoord door het type 'drievoudige verkorting' (flexie in drie gewrichten van het been) met een kenmerkend op en neer gaan van het bekken aan de verlammingszijde bij elke stap. Bijbehorende symptomen: zwakte in de aangedane ledematen, hyperreflexie, pathologische voetverschijnselen.

Belangrijkste redenen: hemiparetische gang treedt op bij verschillende organische laesies van de hersenen en het ruggenmerg, zoals beroertes van verschillende oorsprong, encefalitis, hersenabcessen, trauma (waaronder geboortetrauma), toxische, demyeliniserende en degeneratieve-atrofische processen (waaronder erfelijke), tumoren, parasieten van de hersenen en het ruggenmerg, wat leidt tot spastische hemiparese.

Paraspastische gang

De benen zijn meestal gestrekt bij de knieën en enkels. De gang is traag, de benen "schuiven" over de vloer (de zolen van de schoenen slijten hierdoor), soms bewegen ze als een schaar bij het kruisen (door een verhoogde tonus van de adductoren van het dijbeen), op de tenen en met een lichte draaiing van de tenen ("duiventenen"). Dit type loopstoornis wordt meestal veroorzaakt door min of meer symmetrische bilaterale schade aan de piramidale banen op elk niveau.

Belangrijkste oorzaken: Paraspastische gang wordt het vaakst waargenomen onder de volgende omstandigheden:

• Multiple sclerose (karakteristieke spastisch-ataxische gang)
• Lacunaire toestand (bij oudere patiënten met arteriële hypertensie of andere risicofactoren voor vaatziekten; vaak voorafgegaan door episodes van lichte ischemische vasculaire beroertes, vergezeld van pseudobulbaire symptomen met spraakstoornissen en uitgesproken reflexen van het mondautomatisme, gang met kleine stapjes, piramidale tekenen).
• Na een dwarslaesie (geschiedenis, mate van sensorische stoornissen, urinaire stoornissen). Ziekte van Little (een bijzondere vorm van cerebrale parese; symptomen van de ziekte zijn aanwezig vanaf de geboorte, er is een vertraging in de motorische ontwikkeling, maar een normale intellectuele ontwikkeling; vaak slechts selectieve betrokkenheid van de ledematen, met name de onderste, met schaarachtige bewegingen waarbij de benen over elkaar worden geslagen tijdens het lopen). Familiaire spastische spinale parese (erfelijke, langzaam progressieve ziekte, symptomen openbaren zich vaak in de derde levensdecade). Bij cervicale myelopathie bij ouderen veroorzaken mechanische compressie en vasculaire insufficiëntie van het cervicale ruggenmerg vaak een paraspastische (of spastisch-ataxische) gang.

Als gevolg van zeldzame, gedeeltelijk omkeerbare aandoeningen zoals hyperthyreoïdie, portocavale anastomose, lathyrisme, ziekte van de achterste kolom (bij vitamine B12-tekort of als paraneoplastisch syndroom), adrenoleukodystrofie.

Intermitterende paraspastische gang wordt zelden waargenomen bij de afbeelding van "claudicatio intermittens van het ruggenmerg".

Paraspastische gang wordt soms geïmiteerd door dystonie van de onderste ledematen (met name bij de zogenaamde dopa-responsieve dystonie), waarvoor een syndromale differentiële diagnose nodig is.

Spastisch-ataxie gang

Bij deze loopstoornis komt er naast de karakteristieke paraspastische gang een duidelijke atactische component bij: onevenwichtige lichaamsbewegingen, lichte hyperextensie in het kniegewricht, instabiliteit. Dit beeld is kenmerkend, bijna pathognomonisch voor multiple sclerose.

Belangrijkste oorzaken: het kan ook worden waargenomen bij subacute gecombineerde degeneratie van het ruggenmerg (funiculaire myelose), de ziekte van Friedreich en andere ziekten die de kleine hersenen en de piramidale banen aantasten.

Hypokinetische gang

Dit type gang wordt gekenmerkt door langzame, beperkte bewegingen van de benen met een afname of afwezigheid van bijbehorende bewegingen van de armen en een gespannen houding; moeite met het initiëren van het lopen, verkorting van de pas, "schuifelen", moeilijke draaibewegingen, stampen op de plaats voordat je begint met bewegen en soms "pulsatie" verschijnselen.

De meest voorkomende etiologische factoren voor dit type gang zijn:

1. Hypokinetische-hypertone extrapiramidale syndromen, met name het parkinsonsyndroom (waarbij een lichte flexorhouding wordt waargenomen; er zijn geen gecoördineerde armbewegingen tijdens het lopen; stijfheid, een maskerachtig gezicht, rustige monotone spraak en andere manifestaties van hypokinesie, rusttremor, het tandradfenomeen worden ook waargenomen; de gang is langzaam, "schuifelend", stijf, met een verkorte stap; "pulsieve" verschijnselen zijn mogelijk tijdens het lopen).
2. Andere hypokinetische extrapiramidale en gemengde syndromen zijn onder andere progressieve supranucleaire parese, olivo-ponto-cerebellaire atrofie, het syndroom van Shy-Drager, stria-nigrale degeneratie (Parkinsonisme-plus syndromen), de ziekte van Binswanger en vasculaire parkinsonisme in het onderlichaam. In de lacunaire toestand kan er ook sprake zijn van een "marche a petits pas"-gang (kleine, korte, onregelmatige schuifelende passen) tegen de achtergrond van pseudobulbaire parese met slikstoornissen, spraakstoornissen en Parkinson-achtige motiliteit. "Marche a petits pas" kan ook worden waargenomen op het beeld van normotensieve hydrocefalie.
3. Het akinetisch-rigide syndroom en het bijbehorende looppatroon zijn mogelijk bij de ziekte van Pick, corticobasale degeneratie, de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, hydrocefalie, frontale kwab tumor, juveniele ziekte van Huntington, ziekte van Wilson-Konovalov, post-hypoxische encefalopathie, neurosyfilis en enkele andere zeldzamere ziekten.

Bij jonge patiënten kan torsiedystonie soms beginnen met een ongewoon gespannen, beperkte gang als gevolg van dystonische hypertoniciteit in de benen.

Het syndroom van constante spieractiviteit (Isaacs syndroom) wordt het vaakst waargenomen bij jonge patiënten. Ongebruikelijke spanning van alle spieren (vooral distaal), inclusief antagonisten, blokkeert de gang, evenals alle andere bewegingen (gordeldiergang).

Depressie en katatonie kunnen gepaard gaan met een hypokinetische gang.

Apraxie van het lopen

Apraxie van het lopen wordt gekenmerkt door het verlies of de vermindering van het vermogen om de benen correct te gebruiken tijdens het lopen, zonder sensorische, cerebellaire en paretische verschijnselen. Dit type gangbeeld komt voor bij patiënten met uitgebreide hersenschade, met name aan de frontale kwabben. De patiënt kan sommige beenbewegingen niet imiteren, hoewel bepaalde automatische bewegingen behouden blijven. Het vermogen om bewegingen consistent te componeren tijdens het "tweevoetig" lopen is verminderd. Dit type gangbeeld gaat vaak gepaard met perseveraties, hypokinesie, rigiditeit en soms gegenhalten, evenals dementie of urine-incontinentie.

Een variant van loopapraxie is de zogenaamde axiale apraxie bij de ziekte van Parkinson en vasculair parkinsonisme; dysbasie bij normotensieve hydrocefalie en andere aandoeningen waarbij de fronto-subcorticale verbindingen betrokken zijn. Er is ook een syndroom van geïsoleerde loopapraxie beschreven.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Idiopathische seniele dysbasie

Deze vorm van dysbasie ("ouderengang", "seniele gang") manifesteert zich door een licht verkorte, langzame pas, milde posturale instabiliteit, een afname van de bijbehorende armbewegingen bij afwezigheid van andere neurologische aandoeningen bij ouderen en oude mensen. Deze dysbasie is gebaseerd op een complex van factoren: multipele sensorische tekorten, leeftijdsgebonden veranderingen in de gewrichten en wervelkolom, verslechtering van vestibulaire en posturale functies, enz.

Idiopathische progressieve "bevriezingsdysbasie"

"Freezing dysbasie" wordt meestal waargenomen in het beeld van de ziekte van Parkinson; minder vaak komt het voor bij multi-infarct (lacunaire) aandoeningen, multipele systeematrofie en normotensieve hydrocefalie. Er zijn echter oudere patiënten beschreven bij wie "freezing dysbasie" de enige neurologische manifestatie is. De mate van "freezing" varieert van plotselinge motorische blokkades tijdens het lopen tot volledig onvermogen om te beginnen met lopen. Biochemische bloed- en cerebrospinale vloeistofonderzoeken, evenals CT en MRI, laten een normaal beeld zien, met uitzondering van milde corticale atrofie in sommige gevallen.

Schaatsgang bij idiopathische orthostatische hypotensie

Dit looppatroon wordt ook waargenomen bij het Shy-Drager-syndroom, waarbij perifeer autonoom falen (voornamelijk orthostatische hypotensie) een van de belangrijkste klinische manifestaties wordt. De combinatie van parkinsonismesymptomen, piramidale en cerebellaire verschijnselen beïnvloedt de loopkenmerken van deze patiënten. Bij afwezigheid van cerebellaire ataxie en uitgesproken parkinsonisme proberen patiënten hun gang en lichaamshouding aan te passen aan orthostatische veranderingen in de hemodynamiek. Ze bewegen met brede, licht zijwaartse, snelle passen op licht gebogen knieën, waarbij ze hun romp naar voren buigen en hun hoofd laten zakken ("schaatsershouding").

"Peroneale" gang

Peroneale gang is een unilaterale (vaker voorkomend) of bilaterale stapvoetsgang. Stapvoetsgang ontwikkelt zich met de zogenaamde dropvoet en wordt veroorzaakt door zwakte of verlamming van de dorsaalflexie (dorsiflexie) van de voet en/of tenen. De patiënt sleepte de voet tijdens het lopen of tilde deze, om de dropvoet te compenseren, zo hoog mogelijk op om hem van de grond te tillen. Hierdoor is er een verhoogde flexie in de heup- en kniegewrichten; de voet wordt naar voren geslingerd en neergelaten op de hiel of de hele voet met een kenmerkend klapgeluid. De steunfase van het lopen is verkort. De patiënt kan niet op de hielen staan, maar kan wel op de tenen staan en lopen.

De meest voorkomende oorzaak van unilaterale parese van de strekkers van de voet is een disfunctie van de peroneale zenuw (compressie-neuropathie), lumbale plexopathie en zelden schade aan de wortels van L4 en vooral L5, zoals in het geval van een hernia van de tussenwervelschijf ('vertebrale peroneale parese'). Bilaterale parese van de strekkers van de voet met bilaterale "steage" wordt vaak waargenomen bij polyneuropathie (er worden paresthesie, sensorische stoornissen van het koustype, afwezigheid of vermindering van achillespeesreflexen opgemerkt), bij peroneale musculaire atrofie van Charcot-Marie-Tooth - een erfelijke ziekte van drie typen (hoge voetboog, atrofie van de kuitspieren ("ooievaarsbenen"), afwezigheid van achillespeesreflexen, sensorische stoornissen zijn licht of afwezig), bij spinale musculaire atrofie - (waarbij de parese gepaard gaat met atrofie van andere spieren, langzame progressie, fasciculaties, afwezigheid van sensorische stoornissen) en bij sommige distale myopathieën (scapuloperoneale syndromen), met name bij Steinert-atten-Gibb dystrofische myotonie.

Een vergelijkbaar beeld van een loopstoornis ontstaat wanneer beide distale takken van de ischiaszenuw zijn aangetast (‘drop foot’).

Lopen met hyperextensie van het kniegewricht

Lopen met unilaterale of bilaterale hyperextensie van het kniegewricht wordt waargenomen met verlamming van de knie-extensoren. Verlamming van de knie-extensoren (quadriceps femoris) leidt tot hyperextensie bij het belasten van het been. Bij bilaterale zwakte zijn beide benen tijdens het lopen hyperextensie in de kniegewrichten; anders kan gewichtsverplaatsing van het ene been naar het andere leiden tot veranderingen in de kniegewrichten. Traplopen begint met het paretische been.

Oorzaken van unilaterale parese zijn onder meer schade aan de nervus femoralis (verlies van de kniereflex, sensorische stoornis in het innervatiegebied van de nervus saphenus) en schade aan de plexus lumbale (symptomen vergelijkbaar met die van schade aan de nervus femoralis, maar de abductor- en iliopsoasspieren zijn ook betrokken). De meest voorkomende oorzaak van bilaterale parese is myopathie, met name progressieve spierdystrofie van Duchenne bij jongens, en polymyositis.

"Eenden" gang

Parese (of mechanische insufficiëntie) van de heupabductoren, oftewel de heupabductoren (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae) leidt tot het onvermogen om het bekken horizontaal te houden ten opzichte van het belaste been. Als de insufficiëntie slechts gedeeltelijk is, kan hyperextensie van de romp richting het standbeen voldoende zijn om het zwaartepunt te verplaatsen en bekkenkanteling te voorkomen. Dit is de zogenaamde Duchenne-kreupelheid, en bij bilaterale aandoeningen resulteert dit in een ongewone 'waggelende' gang (de patiënt lijkt van het ene been op het andere te waggelen, een 'eendengang'). Bij volledige verlamming van de heupabductoren is de hierboven beschreven verschuiving van het zwaartepunt niet meer voldoende, wat resulteert in een bekkenkanteling bij elke stap in de richting van de beenbeweging - de zogenaamde Trendelenburg-kreupelheid.

Unilaterale parese of insufficiëntie van de heupabductoren kan worden veroorzaakt door schade aan de nervus gluteus superior, soms als gevolg van een intramusculaire injectie. Zelfs in buikligging is er onvoldoende kracht voor externe abductie van het aangedane been, maar er zijn geen sensorische stoornissen. Dergelijke insufficiëntie wordt gevonden bij een unilaterale congenitale of posttraumatische heupluxatie of postoperatieve (prothese) schade aan de heupabductoren. Bilaterale parese (of insufficiëntie) is meestal een gevolg van myopathie, met name progressieve spierdystrofie, of bilaterale congenitale heupluxatie.

[ 10 ], [ 11 ]

Lopen met een uitgesproken lordose in de lumbale regio

Als de heupextensoren betrokken zijn, met name de m. gluteus maximus, is traplopen alleen mogelijk met het gezonde been als startpunt, maar bij het afdalen gaat het aangedane been als eerste. Lopen op een vlakke ondergrond is meestal alleen beperkt bij bilaterale zwakte van de m. gluteus maximus; dergelijke patiënten lopen met een ventraal gekanteld bekken en een verhoogde lumbale lordose. Bij unilaterale parese van de m. gluteus maximus is abductie van het aangedane been naar achteren onmogelijk, zelfs in pronatiepositie.

De oorzaak is altijd (zelden) een laesie van de nervus gluteus inferior, bijvoorbeeld door een intramusculaire injectie. Bilaterale parese van de nervus gluteus maximus komt het vaakst voor bij de progressieve vorm van bekkengordelspierdystrofie en de Duchenne-vorm.

Af en toe wordt in de literatuur melding gemaakt van het zogenaamde femoraal-lumbale extensierigiditeitsyndroom, dat zich manifesteert in reflexmatige spiertonusstoornissen in de extensoren van rug en benen. In verticale positie heeft de patiënt een gefixeerde, lichte lordose, soms met laterale kromming. Het belangrijkste symptoom is het "bord" of "schild": in rugligging, met passief heffen van beide voeten van de gestrekte benen, flexieert de patiënt niet in de heupgewrichten. Het lopen, dat schokkerig van aard is, gaat gepaard met een compensatoire thoracale kyfose en een voorovergekantelde hoofdhelft bij rigiditeit van de cervicale extensoren. Het pijnsyndroom is niet het belangrijkste in het klinische beeld en is vaak vaag en abortief. Een veelvoorkomende oorzaak van het syndroom is fixatie van de durazak en de terminale draad door een cicatriciaal-adhesief proces in combinatie met osteochondrose tegen de achtergrond van dysplasie van de lumbale wervelkolom of met een spinale tumor op cervicaal, thoracaal of lumbaal niveau. Regressie van de symptomen treedt op na chirurgische mobilisatie van de durazak.

Hyperkinetische gang

Hyperkinetisch lopen wordt waargenomen bij verschillende vormen van hyperkinesie. Deze omvatten aandoeningen zoals de chorea van Sydenham, de chorea van Huntington, gegeneraliseerde torsiedystonie (kameelgang), axiale dystonische syndromen, pseudo-expressieve dystonie en voetdystonie. Minder vaak voorkomende oorzaken van loopstoornissen zijn myoclonus, romptremor, orthostatische tremor, het syndroom van Gilles de la Tourette en tardieve dyskinesie. Bij deze aandoeningen worden de bewegingen die nodig zijn voor normaal lopen plotseling onderbroken door onwillekeurige, ongeordende bewegingen. Er ontwikkelt zich een vreemde of "dansende" gang. (Zo'n gangbeeld bij de chorea van Huntington ziet er soms zo vreemd uit dat het op psychogene dysbasie lijkt). Patiënten moeten constant tegen deze stoornissen vechten om doelbewust te kunnen bewegen.

Loopstoornissen bij mentale retardatie

Dit type dysbasie is een probleem dat nog onvoldoende is onderzocht. Onhandig staan met een overmatig gebogen of gestrekt hoofd, een vreemde stand van armen of benen, onhandige of vreemde bewegingen - dit alles komt vaak voor bij kinderen met een verstandelijke beperking. Tegelijkertijd zijn er geen proprioceptiestoornissen, noch cerebellaire, piramidale en extrapiramidale symptomen. Veel motorische vaardigheden die zich in de kindertijd ontwikkelen, zijn leeftijdsafhankelijk. Blijkbaar gaan ongebruikelijke motorische vaardigheden, waaronder het lopen bij kinderen met een verstandelijke beperking, gepaard met een vertraging in de rijping van de psychomotorische sfeer. Het is noodzakelijk om comorbiditeiten met een verstandelijke beperking uit te sluiten: cerebrale parese, autisme, epilepsie, enz.

Gang (en andere psychomotorische vaardigheden) bij ernstige dementie

Dysbasie bij dementie weerspiegelt de totale ineenstorting van het vermogen tot georganiseerd, doelgericht en adequaat handelen. Zulke patiënten beginnen de aandacht te trekken met hun gedesorganiseerde motoriek: de patiënt staat in een ongemakkelijke houding, stampt met zijn voeten, draait rond, kan niet doelgericht lopen, zitten en adequaat gebaren (de ineenstorting van de "lichaamstaal"). Drukke, chaotische bewegingen treden op de voorgrond; de patiënt oogt hulpeloos en verward.

Het looppatroon kan sterk veranderen bij psychoses, met name bij schizofrenie (pendelmotoriek, cirkelvormige bewegingen, stampen en andere stereotypen in benen en armen tijdens het lopen) en bij obsessief-compulsieve stoornissen (rituelen tijdens het lopen).

Psychogene loopstoornissen van verschillende typen

Er zijn loopstoornissen, die vaak doen denken aan de hierboven beschreven stoornissen, maar die zich (meestal) ontwikkelen zonder dat er sprake is van organische schade aan het zenuwstelsel. Psychogene loopstoornissen beginnen vaak acuut en worden veroorzaakt door een emotionele situatie. Ze manifesteren zich wisselend. Ze kunnen gepaard gaan met agorafobie. De prevalentie bij vrouwen is kenmerkend.

Deze gang ziet er vaak vreemd uit en is moeilijk te beschrijven. Een zorgvuldige analyse laat ons echter niet toe om deze te classificeren als een bekend voorbeeld van de bovengenoemde vormen van dysbasie. Vaak is de gang zeer pittoresk, expressief of uiterst ongewoon. Soms wordt deze gedomineerd door het beeld van vallen (astasie-abasie). Het hele lichaam van de patiënt weerspiegelt een dramatische roep om hulp. Tijdens deze groteske, ongecoördineerde bewegingen lijkt het erop dat patiënten periodiek hun evenwicht verliezen. Ze zijn echter altijd in staat zich staande te houden en te voorkomen dat ze vanuit een ongemakkelijke positie vallen. Wanneer de patiënt zich in het openbaar bevindt, kan zijn gang zelfs acrobatische trekken krijgen. Er zijn ook vrij karakteristieke elementen van psychogene dysbasie. Zo loopt de patiënt, met ataxie, vaak door "een vlecht te maken" met zijn benen, of, met parese, door het been "te slepen", het over de vloer te "trekken" (soms de vloer aanrakend met de rug van de grote teen en voet). Maar psychogene gang kan soms uiterlijk lijken op de gang bij hemiparese, paraparese, cerebellaire ziekten en zelfs parkinsonisme.

In de regel zijn er andere conversieverschijnselen, die uiterst belangrijk zijn voor de diagnose, en valse neurologische tekenen (hyperreflexie, pseudo-Babinski-symptoom, pseudo-ataxie, enz.). Klinische symptomen moeten uitgebreid worden beoordeeld; het is zeer belangrijk om in elk geval de waarschijnlijkheid van echte dystonische, cerebellaire of vestibulaire loopstoornissen gedetailleerd te bespreken. Al deze stoornissen kunnen soms chaotische loopveranderingen veroorzaken zonder voldoende duidelijke tekenen van een organische ziekte. Dystonische loopstoornissen lijken vaker op psychogene stoornissen. Er zijn veel soorten psychogene dysbasie bekend en er zijn zelfs classificaties voorgesteld. Diagnostiek van psychogene bewegingsstoornissen moet altijd gebaseerd zijn op de regel van positieve diagnose en uitsluiting van een organische ziekte. Het is nuttig om speciale tests te gebruiken (Hoover-test, zwakte van de musculus sternocleidomastoideus, enz.). De diagnose wordt bevestigd door het placebo-effect of psychotherapie. Klinische diagnostiek van dit type dysbasie vereist vaak speciale klinische ervaring.

Psychogene loopstoornissen worden zelden waargenomen bij kinderen en ouderen.

Dysbasie van gemengde oorsprong

Gevallen van complexe dysbasie tegen de achtergrond van bepaalde combinaties van neurologische syndromen (ataxie, piramidaal syndroom, apraxie, dementie, enz.) komen vaak voor. Dergelijke aandoeningen omvatten cerebrale parese, multipele systeematrofie, de ziekte van Wilson-Konovalov, progressieve supranucleaire parese, toxische encefalopathieën, sommige spinocerebellaire degeneraties en andere. Bij dergelijke patiënten vertoont het looppatroon kenmerken van meerdere neurologische syndromen tegelijk, en een zorgvuldige klinische analyse is in elk individueel geval nodig om de bijdrage van elk van deze syndromen aan de manifestaties van dysbasie te beoordelen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Iatrogene dysbasie

Iatrogene dysbasie wordt waargenomen tijdens drugsintoxicatie en is vaak atactisch (‘dronken’) van aard, voornamelijk als gevolg van vestibulaire of (minder vaak) cerebellaire stoornissen.

Soms gaat dysbasie gepaard met duizeligheid en nystagmus. Meestal (maar niet uitsluitend) wordt dysbasie veroorzaakt door psychotrope middelen en anticonvulsiva (vooral difenine).

Dysbasie veroorzaakt door pijn (antalgisch)

Wanneer pijn optreedt tijdens het lopen, probeert de patiënt dit te vermijden door de meest pijnlijke fase van het lopen aan te passen of te verkorten. Bij eenzijdige pijn draagt het aangedane been gedurende een kortere periode gewicht. De pijn kan optreden op een specifiek punt in elke stap, maar kan aanwezig zijn gedurende de hele loopbeweging of geleidelijk afnemen bij verder lopen. Loopstoornissen veroorzaakt door beenpijn manifesteren zich meestal extern als "claudicatio".

Claudicatio intermittens is een term die gebruikt wordt om pijn te beschrijven die alleen optreedt bij het lopen over een bepaalde afstand. In dit geval is de pijn te wijten aan arteriële insufficiëntie. Deze pijn treedt regelmatig op bij het lopen over een bepaalde afstand, neemt geleidelijk in intensiteit toe en treedt na verloop van tijd ook over kortere afstanden op; de pijn treedt sneller op als de patiënt bergopwaarts klimt of snel loopt. De pijn dwingt de patiënt te stoppen, maar verdwijnt na een korte rustperiode als de patiënt blijft staan. De pijn is meestal gelokaliseerd in de kuit. De typische oorzaak is stenose of afsluiting van bloedvaten in het bovenbeen (typische anamnese, vasculaire risicofactoren, afwezige pols in de voet, geluid over de proximale bloedvaten, geen andere oorzaak voor pijn, soms sensorische stoornissen zoals kousen). In dergelijke omstandigheden kan ook pijn in het perineum of dijbeen worden waargenomen, veroorzaakt door afsluiting van de bekkenarteriën; dergelijke pijn moet worden onderscheiden van ischias of een proces dat de cauda equina aantast.

Intermitterende claudicatio met cauda equina-laesies (caudogeen) is een term die gebruikt wordt om pijn te beschrijven die wordt veroorzaakt door wortelcompressie, die wordt waargenomen na het lopen van verschillende afstanden, met name bergafwaarts. De pijn is een gevolg van compressie van de cauda equina-wortels in het smalle wervelkanaal ter hoogte van de lendenen, waarbij spondylotische veranderingen een nog grotere vernauwing van het kanaal veroorzaken (kanaalstenose). Daarom wordt dit type pijn het vaakst aangetroffen bij oudere patiënten, met name mannen, maar kan ook bij jonge mensen voorkomen. Gebaseerd op de pathogenese van dit type pijn, zijn de waargenomen aandoeningen meestal bilateraal, radiculair van aard, voornamelijk in het achterste perineum, bovenbeen en onderbeen. Patiënten klagen ook over rugpijn en pijn bij het niezen (symptoom van Naffziger). Pijn tijdens het lopen dwingt de patiënt om te stoppen, maar verdwijnt meestal niet volledig als de patiënt staat. Verlichting treedt op bij verandering van de positie van de wervelkolom, bijvoorbeeld tijdens het zitten, abrupt vooroverbuigen of zelfs hurken. Het radiculaire karakter van de aandoening wordt vooral duidelijk bij een stekende pijn. In dat geval zijn er geen vaatziekten; röntgenfoto's laten een afname zien van de sagittale grootte van het wervelkanaal in de lumbale regio; myelografie toont een verstoring van de contrastdoorgang op meerdere niveaus. Differentiële diagnose is meestal mogelijk, rekening houdend met de karakteristieke lokalisatie van de pijn en andere kenmerken.

Pijn in de lumbale regio tijdens het lopen kan een uiting zijn van spondylose of een tussenwervelschijfaandoening (voorgeschiedenis van acute rugpijn met uitstralende pijn langs de ischiaszenuw, soms afwezigheid van achillespeesreflexen en parese van de spieren die door deze zenuw worden geïnnerveerd). Pijn kan een gevolg zijn van spondylolisthesis (gedeeltelijke ontwrichting en "slipping" van de lumbosacrale segmenten). Het kan worden veroorzaakt door ankyloserende spondylitis (ziekte van Bechterew), enz. Röntgenonderzoek van de lumbale wervelkolom of MRI verduidelijkt vaak de diagnose. Pijn als gevolg van spondylose en een tussenwervelschijfaandoening neemt vaak toe bij langdurig zitten of een ongemakkelijke houding, maar kan afnemen of zelfs verdwijnen bij het lopen.

Pijn in de heup en liesstreek is meestal het gevolg van heupartrose. De eerste paar stappen veroorzaken een sterke toename van de pijn, die geleidelijk afneemt bij verder lopen. In zeldzame gevallen is er sprake van pseudoradiculaire uitstraling van de pijn langs het been, een verstoring van de interne rotatie van de heup, wat pijn en een gevoel van diepe druk in de femorale driehoek veroorzaakt. Wanneer een wandelstok wordt gebruikt tijdens het lopen, wordt deze aan de tegenovergestelde zijde van de pijn geplaatst om het lichaamsgewicht naar de gezonde zijde te verplaatsen.

Soms kan tijdens het lopen of na langdurig staan pijn in de liesstreek worden waargenomen, geassocieerd met schade aan de nervus ilioinguinalis. Deze laatste treedt zelden spontaan op en wordt vaker geassocieerd met chirurgische ingrepen (lumbotomie, appendectomie), waarbij de zenuwstam beschadigd of geïrriteerd raakt door compressie. Deze oorzaak wordt bevestigd door de voorgeschiedenis van chirurgische ingrepen, verbetering met flexie van de heup, de meest hevige pijn in het gebied twee vingerbreedtes mediaal van de spina iliaca anterior superior, sensorische stoornissen in de iliacale regio en het gebied van het scrotum of de grote schaamlippen.

Meralgia paresthetica wordt gekenmerkt door een brandende pijn aan de buitenkant van het dijbeen. Dit leidt zelden tot veranderingen in het looppatroon.

Lokale pijn in het gebied van de lange pijpbeenderen die optreedt tijdens het lopen, zou moeten wijzen op een lokale tumor, osteoporose, de ziekte van Paget, pathologische fracturen, enz. De meeste van deze aandoeningen, die kunnen worden vastgesteld door palpatie (pijn bij palpatie) of röntgenfoto, worden ook gekenmerkt door rugpijn. Pijn aan de voorzijde van het scheenbeen kan optreden tijdens of na langdurig lopen of andere overmatige spanning in de scheenbeenspieren, evenals na acute afsluiting van de bloedvaten in het been of na een operatie aan het onderbeen. De pijn is een uiting van arteriële insufficiëntie van de spieren in het voorste deel van het onderbeen, ook wel bekend als het anterieur tibiaal arteriopathisch syndroom (duidelijk toenemende pijnlijke zwelling; pijn door compressie van de voorste delen van het onderbeen; verdwijnen van pulsatie in de arteria dorsalis pedis; gebrek aan gevoeligheid op de rug van de voet in de innervatiezone van de diepe tak van de nervus peroneus; parese van de strekspieren van de vingers en de korte strekspieren van de grote teen), wat een variant is van het spierbedsyndroom.

Pijn in de voet en tenen komt bijzonder vaak voor. De meeste gevallen worden veroorzaakt door voetafwijkingen zoals platvoeten of brede voeten. Deze pijn treedt meestal op na het lopen, na het staan in schoenen met harde zolen of na het dragen van zware voorwerpen. Zelfs na een korte wandeling kan een hielspoor hielpijn en een verhoogde drukgevoeligheid op de hiel veroorzaken. Chronische achillespeesontsteking manifesteert zich, naast lokale pijn, door een voelbare verdikking van de pees. Pijn in de voorvoet wordt waargenomen bij Morton's metatarsalgie. De oorzaak is een pseudoneuroom van de nervus interdigitalis. In eerste instantie verschijnt de pijn alleen na een lange wandeling, maar later kan deze ook optreden na korte stukjes lopen en zelfs in rust (de pijn is distaal gelokaliseerd tussen de kopjes van de middenvoetsbeentjes III-IV of IV-V; het treedt ook op bij compressie of verschuiving van de kopjes van de middenvoetsbeentjes ten opzichte van elkaar; verlies van gevoeligheid op de contactvlakken van de tenen; verdwijnen van de pijn na plaatselijke verdoving in de proximale intertarsale ruimte).

Vrij hevige pijn aan de plantaire zijde van de voet, waardoor u moet stoppen met lopen, kan worden waargenomen bij het tarsaal tunnelsyndroom (meestal bij een ontwrichting of fractuur van de enkel, pijn die optreedt achter de mediale malleolus, paresthesie of verlies van gevoeligheid aan de plantaire zijde van de voet, droge en dunne huid, gebrek aan zweten op de voetzool, onvermogen om de tenen te abduceren in vergelijking met de andere voet). Plotselinge viscerale pijn (angina pectoris, pijn bij urolithiasis, enz.) kan het looppatroon beïnvloeden, aanzienlijk veranderen en zelfs een stop bij het lopen veroorzaken.

[ 15 ]

Paroxysmale loopstoornissen

Periodieke dysbasie kan worden waargenomen bij epilepsie, paroxysmale dyskinesie, periodieke ataxie, maar ook bij pseudo-aanvallen, hyperekplexie en psychogene hyperventilatie.

Sommige epileptische automatismen omvatten niet alleen gebaren en bepaalde handelingen, maar ook lopen. Bovendien zijn er vormen van epileptische aanvallen die alleen door lopen worden uitgelokt. Deze aanvallen lijken soms op paroxysmale dyskinesie of loopapraxie.

Paroxysmale dyskinesieën die tijdens het lopen beginnen, kunnen dysbasie, stoppen, vallen van de patiënt of extra (gedwongen en compenserende) bewegingen veroorzaken tegen de achtergrond van doorgaand lopen.

Periodieke ataxie veroorzaakt periodieke cerebellaire dysbasie.

Psychogene hyperventilatie veroorzaakt vaak niet alleen lipothymische toestanden en flauwvallen, maar veroorzaakt ook tetanische convulsies of demonstratieve bewegingsstoornissen, waaronder periodieke psychogene dysbasie.

Hyperekplexie kan loopproblemen veroorzaken en in ernstige gevallen vallen.

Myasthenia gravis is soms de oorzaak van periodieke zwakte in de benen en dysbasie.

Diagnostische tests voor loopstoornissen

Een groot aantal aandoeningen die tot dysbasie kunnen leiden, vereisen een breed scala aan diagnostische tests, waarbij klinisch neurologisch onderzoek van primair belang is. Deze omvatten CT en MRI; myelografie; evoked potentials van verschillende modaliteiten, waaronder evoked motor potential, stabilisatie, EMG; spier- en perifere zenuwbiopten; onderzoek van cerebrospinaal vocht; screening op stofwisselingsstoornissen en identificatie van toxines en vergiften; psychologisch onderzoek; soms is overleg met een oogarts, KNO-arts of endocrinoloog belangrijk. Ook andere tests worden, indien geïndiceerd, gebruikt, waaronder speciale methoden voor het bestuderen van het looppatroon.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]