Echografische tekenen van baarmoederafwijkingen

Myometriale pathologie

Gezien de brede introductie van transvaginale echografie in de klinische praktijk, levert de diagnostiek van pathologische veranderingen in het myometrium momenteel geen noemenswaardige problemen op. De informatie-inhoud van echografische diagnostiek voor verschillende myometriumpathologieën is echter niet gelijk.

Echografie is de meest informatieve methode voor het diagnosticeren van vleesbomen in de baarmoeder. Transabdominale echografie vóór hysteroscopie wordt gebruikt om de locatie en grootte van vleesboomklieren te bepalen. Alleen de hoge resolutie van transvaginale sensoren maakt echter een meer gedetailleerde studie van de grootte, locatie en structuur van vleesboomklieren mogelijk, en het identificeren van zeer kleine klieren, met name bij patiënten met obesitas. Na laparoscopie en hysteroscopie voor respectievelijk subsereuze en submuceuze lokalisatie van vleesboomklieren, is transvaginale scanning de meest gebruikte methode voor het diagnosticeren van intermusculaire klieren. De nauwkeurigheid bij het bepalen van submuceuze en interstitiële klieren met centripetale (richting de baarmoederholte) groei is 95,7%.

Echografische criteria voor baarmoedermyomen: toename van de grootte en de contouren van de baarmoeder, het verschijnen van ronde structuren met verhoogde geluidsgeleiding in het myometrium of de baarmoederholte.

Er zijn akoestische criteria voor dystrofische transformatie van uteriene myomatische lymfeklieren gedetecteerd door transabdominale echografie:

1. Gebieden met verhoogde echogeniciteit zonder duidelijke grenzen.
2. Echovrije cystische insluitsels.
3. Verschijnsel van akoestische versterking langs de periferie van een knooppunt.

AN Strizhakov en AI Davydov (1997) identificeerden tijdens transvaginale echografie histologisch bevestigde echografische tekenen van prolifererend uterusmyoom: de aanwezigheid van echo-negatieve gebieden in combinatie met tumorfragmenten met een gemiddelde echogeniciteit. Volgens de auteurs varieert de verhouding van cystische en dichte componenten van het myoom afhankelijk van de mate van expressie van proliferatieve processen.

Bij echografische diagnostiek van submukeuze of intermusculaire uterusmyomen met centripetale groei dient speciale aandacht te worden besteed aan de conditie van de mediane uterusstructuur (mate van M-echo-deformatie). Bij echografie worden submukeuze myoomklieren gevisualiseerd als ronde of ovale formaties met gladde contouren en gemiddelde echogeniciteit, gelegen in de vergrote uterusholte. In de regel veranderen alleen grote submukeuze klieren de vorm van de uterusholte. Bij kleine tumoren wordt alleen een anteroposterieure vergroting van de M-echo waargenomen.

Bij centripetale groei van de interstitiële lymfeklier wordt altijd een misvormde baarmoederholte met gladde contouren vastgesteld (ongeacht de grootte van de lymfeklier). In dit geval worden akoestische tekenen van myoom waargenomen, zowel nabij het concave oppervlak van de baarmoederholte en M-echo, als in het aangrenzende myometrium.

Aangezien de nauwkeurigheid van de diagnostiek van submucosale en intermusculaire uteriene myomen met centripetale groei toeneemt tegen de achtergrond van uteriene bloeding (het bloed dat zich in de baarmoederholte ophoopt, fungeert als een soort natuurlijk contrastmiddel), wordt hydrosonografie de laatste jaren veelvuldig toegepast voor deze pathologie. Het inbrengen van een contrastmiddel in de baarmoederholte maakt een nauwkeurigere bepaling mogelijk van de grootte van de formatie, de ruimtelijke verhouding van de tumor tot de wanden van de baarmoederholte en de ernst van de intermusculaire component van de myomatische lymfeklier.

Intra-uteriene echografie

De nauwkeurigheid van echografische diagnostiek van submukeuze uterusmyomen zal in de toekomst aanzienlijk toenemen met de introductie van intra-uteriene echografie in de praktijk. Deze wordt uitgevoerd met behulp van speciale sensoren met een vergrote baarmoederholte, wat vooral belangrijk is omdat de omstandigheden van de methode zo dicht mogelijk bij die tijdens transcervicale resectie van myomatische klieren liggen. Deze methode kan zelfs vóór de operatie de meest waardevolle informatie verschaffen over de grootte van de intramurale component van de submukeuze klier.

Objectievere informatie over baarmoederfibromen kan worden verkregen door middel van driedimensionale echografie, die steeds vaker wordt toegepast in de gynaecologie.

Om de perifere hemodynamiek bij patiënten met een uterusmyoom en de mate van vascularisatie van de myomatische klieren te beoordelen, worden doppleronderzoek en kleurendopplermapping gebruikt. Bij uterusmyoom is een betrouwbare afname van de vaatweerstand in de uterusarteriën aangetoond, wat wijst op een toename van de arteriële bloedstroom. Een afname van de weerstandsindex in de vaten van een myomatische klier is kenmerkend voor necrose, secundaire degeneratie en ontstekingsprocessen. Kleurendopplermapping maakt het mogelijk om myomatische klieren met een sterke vascularisatie te detecteren, wat volgens Friedman et al. (1987) correleert met de effectiviteit van therapie met gonadotropine-releasing hormone (GnRH)-analogen.

De laatste jaren is er veel belang gehecht aan zeer informatieve instrumentele onderzoeksmethoden bij de diagnose van adenomyose, waaronder echografie. Tegelijkertijd biedt alleen transvaginale echografie een hoge mate van nauwkeurigheid bij het diagnosticeren van endometrioseschade aan de spierlaag van de baarmoeder.

Pathognomonische akoestische criteria voor interne endometriose zijn ontwikkeld: vergroting van de baarmoeder (voornamelijk als gevolg van de anteroposterieure grootte) met asymmetrische verdikking van de voorste en achterste wanden, ronde vorm van de baarmoeder, optreden van abnormale cysteuze holtes in het myometrium, heterogeniteit van de echogene structuur van het myometrium, onduidelijke grens tussen het endometrium en het myometrium, enz. Volgens verschillende auteurs is de nauwkeurigheid van het diagnosticeren van adenomyose met behulp van transvaginale echografie echter niet hoger dan 62-86%. Dit wordt verklaard door het feit dat het zelfs bij transvaginale adenomyose niet altijd mogelijk is om endometrioïde holtes in het myometrium te onderscheiden van valse echosignalen (bijvoorbeeld verwijde vaten bij chronische endometritis), een vergroting van de anteroposterieure grootte van de baarmoeder bij adenomyose in vergelijking met andere pathologische aandoeningen van de baarmoeder (bijvoorbeeld baarmoedermyomen), enz. Het moet worden benadrukt dat de detectie van echte endometrioïde holtes (cysteuze holtes met een onregelmatige vorm, omgeven door een dunne echo-positieve lijn) in de regel pas mogelijk wordt bij prevalentiegraad II-III van het pathologische proces volgens de classificatie van BI Zheleznov en AN Strizhakov (1985).

De diagnose van de nodulaire vorm van de ziekte is minder ingewikkeld. Het gebruik van hoogfrequente transvaginale sensoren maakt een duidelijke differentiatie tussen adenomyoseklieren en uterusmyomen mogelijk. Het belangrijkste akoestische criterium voor adenomyoseklieren is de afwezigheid van een omringend bindweefselkapsel, wat kenmerkend is voor interstitieel uterusmyomen.

Met behulp van kleurendoppleranalyse kan de differentiële diagnose van de nodulaire vorm van adenomyose en kleine baarmoedermyomen worden gesteld: adenomyoseklieren zijn duidelijker en helderder zichtbaar dan myomen. Myomen worden, in tegenstelling tot adenomyose, gekenmerkt door een omringende heldere gekleurde rand, die de reflectie van een ultrasone golf vanuit het bindweefselkapsel voorstelt.

Pathologie van het endometrium

De echografie van endometriumpoliepen hangt af van hun aantal, grootte, locatie en vorm. Poliepen worden in de vergrote baarmoederholte gevisualiseerd als ronde of ovale formaties, meestal met gladde contouren. In tegenstelling tot submuceuze myomateuze knooppunten worden endometriumpoliepen gekenmerkt door een lagere echogeniciteit. In de regel veranderen ze de vorm van de baarmoeder niet (met uitzondering van grote poliepen).

Endometriumpoliepen zijn gemakkelijker te diagnosticeren bij een bloeding uit de baarmoeder. In dat geval is de poliep goed zichtbaar en contrasterend, omdat deze niet overgaat in de baarmoederwand en het endometrium.

Het gebruik van een contrastmiddel tijdens transvaginale echografie vergemakkelijkt de diagnose van endometriumpoliepen aanzienlijk. Onze opgebouwde ervaring met hydrosonografie toont de hoge informatiewaarde van deze methode aan bij de differentiële diagnose van verschillende soorten intra-uteriene pathologie. Endometriumpoliepen tekenen zich duidelijk af tegen de achtergrond van de contrastvloeistof.

De meest accurate methoden voor de diagnose van hyperplastische processen en baarmoederkanker zijn hysteroscopie en histologisch onderzoek van afkrabsels van het baarmoederslijmvlies. Gezien de hoge informatiewaarde en minimale invasiviteit van transvaginale echografie, speelt deze echter een belangrijke rol bij zowel massaal onderzoek bij vrouwen (met name in de postmenopauze en tegen de achtergrond van hormoonvervangingstherapie) als bij de differentiële diagnose van verschillende pathologische aandoeningen van het baarmoederslijmvlies, gepaard gaand met baarmoederbloedingen.

De diagnose van endometriumhyperplasie door middel van echografie is gebaseerd op de detectie van een vergrote mediane M-echo met verhoogde akoestische dichtheid in de anteroposterieure zone. De structuur van het hyperplastische endometrium kan homogeen zijn of echo-negatieve insluitsels bevatten (moeilijk te onderscheiden van endometriumpoliepen). Een tweede type endometriumhyperplasie is ook beschreven, waarbij de hyperechogene gladde, verdikte contouren van het endometrium op het echogram de hypoechogene homogene zone begrenzen.

Transvaginale echografie is van groot belang bij het onderzoek van postmenopauzale patiënten om maligne transformatie van het endometrium te voorkomen. Volgens talrijke studies behoren vrouwen die een anteroposterieure vergroting van de middenlijnstructuur van de baarmoeder vertonen en een verhoogde echogeniciteit tijdens echografie tot de risicogroep onder postmenopauzale patiënten.

Tot op heden zijn er geen duidelijke criteria voor endometriumpathologie bij asymptomatische postmenopauzale patiënten; volgens verschillende auteurs varieert de bovengrens van de endometriumdikte van 5 tot 10 mm. Tegelijkertijd wordt, indien er symptomen aanwezig zijn bij postmenopauzale vrouwen, het criterium voor pathologische veranderingen in het endometrium beschouwd als een endometriumdikte van 4 mm of meer. Aan de andere kant zijn de auteurs van mening dat een zeer dun endometrium dat niet met echografie kan worden gemeten, wat ook typisch is voor postmenopauzale patiënten, endometriumpathologie niet uitsluit. Vochtophoping in de baarmoederholte, vastgesteld met herhaalde echografie, zou alarmerend moeten zijn; in dit geval is aanvullende invasieve diagnostiek noodzakelijk. Volgens Timmerman en Vergote (1997) kan het aantal chirurgische ingrepen met 50% worden verminderd als alle patiënten met een dergelijke borderline endometriumdikte aanvullende invasieve diagnostiek ondergaan (hysteroscopie, afzonderlijke diagnostische curettage).

Baarmoederkanker

De mogelijkheden van echografische diagnostiek van endometriumkanker zijn beperkt, omdat maligne transformatie van het endometrium volgens de meeste onderzoekers geen specifieke echografische tekenen vertoont. Veelbelovende studies naar het gebruik van kleurendopplermapping bij de diagnose van endometriumkanker hebben geen afdoende bevestiging gevonden. Om de diagnostische mogelijkheden van transvaginale echografie te vergroten ten behoeve van differentiële diagnostiek tussen een poliep, myomatische lymfeklier en endometriumverdikking (hyperplasie of kanker), wordt hydrosonografie aanbevolen.

Er wordt aangenomen dat transvaginaal onderzoek, in tegenstelling tot transabdominale echografie, kan worden gebruikt om het stadium van de ziekte te bepalen op basis van de diepte van de invasie in het myometrium:

• Stadium Ia - er zijn geen echografische tekenen van invasie in het baarmoederslijmvlies.
• Stadium Ib - myometriuminvasie van meer dan 50%. In dit geval is de diameter van de endometriumecho meer dan 50% van de anteroposterieure grootte van de baarmoeder.
• Stadium II - de tumor breidt zich uit tot in de baarmoederhals. Er is geen duidelijke scheidingslijn tussen de endometriumecho en het baarmoederhalskanaal.

Benadrukt moet worden dat de belangrijkste rol die transvaginale echografie speelt bij het opsporen van baarmoederkanker, screening is van patiënten met een hoog risico: postmenopauzale vrouwen met een voorgeschiedenis (familieanamnese) van borst-, eierstok- en baarmoederkanker. Indien er verdikking van het baarmoederslijmvlies of een onduidelijk echobeeld wordt vastgesteld, wordt invasieve diagnostiek uitgevoerd. Een speciale risicogroep zijn postmenopauzale vrouwen met borstkanker die tamoxifen gebruiken. Het is bewezen dat zij een grotere kans hebben op het ontwikkelen van endometriumhyperplasie, poliepen en baarmoederkanker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zwangerschapscomplicaties

Echografie maakt het mogelijk om de meeste complicaties in een vroeg stadium te detecteren. Bij ziektesymptomen kan echografie tijdig de optimale behandelmethode selecteren en de indicaties voor hysteroscopie vaststellen.

Een van de meest voorkomende complicaties in het eerste trimester van de zwangerschap is een abortus. Verschillende stadia van de abortus vertonen een kenmerkend echografisch beeld.

De echo van een incomplete abortus is afhankelijk van de zwangerschapsduur en het aantal delen van de eicel dat uit de baarmoeder is vrijgekomen. De grootte van de baarmoeder bij een incomplete abortus is kleiner dan de verwachte zwangerschapsduur. De baarmoederholte bevat veel afzonderlijke, onregelmatig gevormde structuren met een wisselende echogeniciteit, terwijl de eicel een afgeplatte vorm heeft. Het echogram lijkt vaak op een echo van een niet-ontwikkelende zwangerschap of de beginvorm van een hydatidiforme mola. Bij een complete abortus is de baarmoederholte meestal niet verwijd en is het endometrium relatief dun en uniform.

Het meest voorkomende echobeeld van een niet-ontwikkelende zwangerschap is anembryonie, oftewel een lege eicel, d.w.z. de afwezigheid van een embryo in de eicelholte, met een afmeting van meer dan 24 mm bij transabdominale echografie en meer dan 16 mm bij transvaginale echografie. Ondanks de afwezigheid van een embryo kunnen de eicel en de baarmoeder tot de 10e-12e week van de zwangerschap in omvang toenemen, waarna hun groei meestal stopt en klinische symptomen van een miskraam optreden. Onderzoek van Kurjak et al. (1991) toonde aan dat in sommige gevallen kleurendopplermapping vascularisatie van lege eicellen laat zien, waarvan de mate afhankelijk is van de activiteit van de trofoblast. De auteurs zijn van mening dat de ernst van de vascularisatie kan worden gebruikt om te voorspellen in welke gevallen van deze pathologie er een risico bestaat op een mola hydatidosa.

De diagnose van een niet-ontwikkelende zwangerschap wordt ook gesteld door middel van echografie, wanneer er geen hartslag te zien is bij een embryo met een lengte van meer dan 6 mm. Kleurendoppleranalyse is hierbij zeer nuttig. Bij een recente foetale sterfte hebben de eicel en het embryo een normale vorm en grootte en zijn er mogelijk geen klinische tekenen van een dreigende zwangerschapsafbreking. Als het dode embryo zich langere tijd in de baarmoeder heeft bevonden, toont echografie sterke veranderingen in de structuur van de eicel aan en is visualisatie van het embryo meestal niet mogelijk.

Echografie is de meest nauwkeurige methode om een mola hydatidiformis te diagnosticeren. De diagnose is gebaseerd op de detectie van meerdere echosignalen in de baarmoederholte, waardoor een "sneeuwstorm"-beeld ontstaat. Hoe langer de zwangerschap, hoe nauwkeuriger de diagnose, omdat de blaasjes groter worden (het beeld wordt scherper).

Echografische diagnostiek van een partiële mola hydatidosa tijdens een zwangerschap van meer dan 12 weken is eveneens niet moeilijk als de foetus zich normaal ontwikkelt. Bij kleine veranderingen in het chorion en/of ernstige degeneratie van de foetus is het vaak moeilijk om deze pathologie op te sporen. Differentiële diagnostiek dient te worden uitgevoerd bij uterusmyomen met secundaire veranderingen in de myomateuze knooppunten (oedeem, necrose). Moeilijkheden bij de differentiële diagnostiek van een mola hydatidosa bij een niet-ontwikkelende zwangerschap met significante regressieve veranderingen zijn mogelijk.

Het echografisch criterium voor invasie van de trofoblast tijdens transvaginale echografie is het verschijnen van focale echogene gebieden in het myometrium, die omgeven kunnen zijn door nog echogener trofoblastweefsel.

Transvaginale kleurendopplerechografie biedt waardevolle informatie bij de diagnose van trofoblastische aandoeningen (invasieve mola hydatidiformis en choriocarcinoom). Identificatie van gebieden met verhoogde vascularisatie in het myometrium (verwijde spiraalvormige arteriën en nieuw gevormde vaten die de tumor voeden) met behulp van kleurendopplerechografie maakt het mogelijk om deze pathologie in een eerder stadium te diagnosticeren. In dit geval reflecteren de uteroplacentale vaten de echografie slechter dan bij een normale zwangerschap. Kleurendopplerechografie helpt ook bij de differentiële diagnose van trofoblastische zwangerschapsziekten met een resteicel na een abortus en endometriumpathologie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Misvormingen van de baarmoeder

Het is uiterst belangrijk om baarmoedermisvormingen te identificeren vóór een hysteroscopie. Echografische diagnostiek van baarmoedermisvormingen brengt bepaalde moeilijkheden met zich mee en de informatieve waarde van deze methode voor het identificeren van een specifieke pathologie is beperkt.

De diagnose van een bicornuate baarmoeder en de duplicatie ervan met behulp van echografie is niet moeilijk. De transversale grootte van de baarmoeder is groter dan de longitudinale; echografieën tonen twee afzonderlijke baarmoeders, verbonden in het gebied van de isthmus of iets hoger; soms is visualisatie van twee M-echo's mogelijk.

Het uterusseptum is niet altijd zichtbaar en wordt op het echogram bepaald als een dunwandige structuur die in anteroposterieure richting loopt; het wekt de indruk dat de uterus uit twee delen bestaat. Volgens S. Valdes et al. (1984) is het onmogelijk om een bicornuate uterus te onderscheiden van een compleet of incompleet septum in de uterusholte. Tegelijkertijd beschrijven Fedele et al. (1991) differentiële echografische tekenen van deze uterusmisvormingen om de tactiek van chirurgische behandeling te bepalen. Tijdens echografie worden 3 punten bepaald: de openingen van beide eileiders en de apex van de fundus die in de uterusholte uitsteekt. De uterus wordt geclassificeerd als bicornuate of double als het 3e punt zich onder de verwachte lijn tussen de openingen van de eileiders bevindt of niet meer dan 5 mm erboven. In een dergelijke situatie is hysteroscopische correctie van het defect onmogelijk. In gevallen waarbij het 3e punt meer dan 5 mm boven de lijn ligt die de uitmondingen van de eileiders verbindt, wordt de diagnose gesteld van een gedeeltelijk of volledig septum in de baarmoederholte; verwijdering van een dergelijk ontwikkelingsdefect van de baarmoeder wordt mogelijk geacht door middel van hysteroscopie.

Intra-uteriene verklevingen

De mogelijkheden van echografie bij het diagnosticeren van intra-uteriene verklevingen zijn beperkt. In sommige gevallen worden onregelmatige contouren van het endometrium zichtbaar gemaakt; bij aanwezigheid van hematometra wordt een echoloze formatie in de baarmoederholte vastgesteld.

Bij amenorroe kan transvaginale echografie worden gebruikt om de endometriumproliferatie te bepalen tegen de achtergrond van oestrogeenstimulatie. Dit stelt ons in staat om te bepalen welk deel van de baarmoederholte bedekt is met functioneel endometrium, wat de behandeling vergemakkelijkt en zeer belangrijk is voor het bepalen van de prognose. Hydrosonografie stelt ons in staat om enkelvoudige intra-uteriene verklevingen te identificeren in gevallen waarbij er geen volledige obstructie is in het onderste deel van de baarmoederholte.

Complicaties van intra-uteriene anticonceptie

Wanneer het spiraaltje onder hysteroscopie wordt verwijderd, is een voorafgaand echografisch onderzoek verplicht. Het echobeeld dat het spiraaltje maakt, is afhankelijk van de vorm en het type anticonceptiemiddel. Elk type spiraaltje heeft een kenmerkend helder echogeen beeld dat kan variëren afhankelijk van de locatie van het anticonceptiemiddel in de baarmoeder. De optimale locatie van het spiraaltje is wanneer het distale deel zich in de fundus bevindt en het proximale deel niet tot aan de os interna reikt.

Bij pathologische verplaatsing van het spiraaltje wordt het proximale deel zichtbaar in het bovenste derde deel van het cervixkanaal. De ernstigste complicatie van intra-uteriene anticonceptie is perforatie van de baarmoeder. Deze kan incompleet zijn (het spiraaltje penetreert het myometrium) of compleet (het spiraaltje reikt gedeeltelijk of volledig buiten de baarmoeder).

Als er een spiraaltje in de baarmoederholte zit, kan er zwangerschap optreden. In de beginfase is een spiraaltje niet moeilijk te detecteren: het bevindt zich buiten de eicel en bevindt zich meestal in het onderste deel van de baarmoeder.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Postpartum complicaties

Bij de diagnostiek van postpartum baarmoederaandoeningen, voorafgaand aan een hysteroscopie, is echografie van primair belang. Echografie maakt dynamische monitoring van de postpartum involutie van de baarmoeder mogelijk, beoordeling van de toestand van de baarmoederholte en de hechting van de baarmoeder na een keizersnede, wat van groot belang is voor de keuze van de juiste behandelmethode.

De nauwkeurigheid van echografische diagnostiek van placentaire weefselretentie is bijna 100%. De diagnose in de eerste dagen na de geboorte wordt gesteld op basis van de detectie van een echogene formatie met onregelmatige contouren en een sponsachtige structuur in de vergrote baarmoederholte. Vervolgens neemt de echogeniciteit van de achtergebleven placentaire kwab toe. Een placentaire poliep wordt bij transvaginale echografie vastgesteld als een ovaalvormige formatie met een uitgesproken hyperechoïsche structuur.

Het echobeeld van endometritis tijdens transvaginale echografie wordt gekenmerkt door een anteroposterieure vergroting van de baarmoederholte en de accumulatie van structuren met variërende echodensiteit daarin. Bij een aantal observaties worden kleine hyperechogene insluitsels vastgesteld tegen de achtergrond van een niet-vergrote baarmoederholte en, wat vooral belangrijk is, de verhoogde echogeniciteit van de baarmoederholtewanden, veroorzaakt door het ontstekingsproces, trekt de aandacht.

Evaluatie van de toestand van de baarmoederhechting na een keizersnede. Hematomen onder de vesico-uteriene plooi van het peritoneum (vaak niet klinisch gediagnosticeerd) en abcessen in het gebied van de baarmoederhechting zijn zichtbaar. Echografische indicatoren van ontstekingsveranderingen in het gebied van de baarmoederhechting, zoals verminderde echogeniciteit, het verschijnen van lineaire structuren met uitgesproken echogeniciteit, heterogeniteit van de structuur van het myometrium, het samensmelten van individuele reflecties van het hechtingsmateriaal tot ononderbroken lijnen, enz., worden onderscheiden.

Het falen van de baarmoederhechting wordt gediagnosticeerd op basis van het ontdekken van een defect in de vorm van een diepe driehoekige niche; het is mogelijk om een verdunning van het myometrium in het gebied van de hechting vast te stellen.