Kwaadaardige borsttumoren

De meest voorkomende kwaadaardige tumor van de borstklier is borstkanker. Dit is de ziekte waarbij alle goedaardige processen in de borstklier worden onderscheiden.

Bij verdenking op een kwaadaardig proces kan met behulp van echografie van de melkklieren de locatie, hoeveelheid, grootte, vorm, echostructuur, contouren, aanvullende akoestische effecten, de conditie van de melkklieren en omliggende weefsels, inclusief huidveranderingen, en de aanwezigheid en aard van vascularisatie worden beoordeeld. Meestal worden laesies van de melkklier in het bovenste buitenste kwadrant aangetroffen. Tot 50% van alle borstkankers bevindt zich in dit kwadrant. Een dergelijke frequentie van laesies in dit gebied houdt kennelijk verband met een hoge concentratie terminale melkklieren.

De lokalisatie van kwaadaardige tumoren in andere kwadranten is als volgt:

• onderste binnenste kwadrant - 5%;
• onderste buitenste en bovenste binnenste kwadrant - 15%;
• onderste buitenste kwadrant - 10%;
• centrale ligging achter de tepelhof - 17%.

Borstkanker kan voorkomen in een diffuse vorm (oedemateus-infiltratief kanker) en een nodulaire vorm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nodulaire vorm van borstkanker

Het kan de vorm hebben van een of meer lymfeklieren. De grootte van de tumor is gerelateerd aan de groeisnelheid en het tijdstip van detectie. Een correcte bepaling van de tumorgrootte is belangrijk voor het kiezen van de behandelingstactiek. Iedereen weet van de zwakke correlatie tussen de klinisch bepaalde, röntgenmammografische en werkelijke, histologische groottes van formaties in de borstklier. Echografie van de borstklieren geeft een betere verhouding van de groottes van kwaadaardige tumoren van de borstklier in vergelijking met de gegevens van röntgenmammografie en hun klinische vaststelling. Bij vergelijking van de grootte van de tumor met pathomorfologische gegevens, is de correlatiecoëfficiënt volgens sommige gegevens 0,77 voor palpatie, 0,79 voor röntgenmammografie en 0,91 voor echografie van de borstklieren. Volgens andere gegevens - 0,79 voor klinische bepaling van de groottes, 0,72 voor röntgenmammografie en 0,84 voor echografie van de borstklieren.

Tijdens echografie wordt de tumor in drie projecties gemeten. Nodulaire vormen van borstkanker zijn in de meeste gevallen echoarme tumoren. De echostructuur kan variëren en is afhankelijk van de aanwezigheid van necrose, fibrose, verkalkingen en tumorvaten. Achter kwaadaardige tumoren kan een akoestische schaduw worden waargenomen.

Er is een specificiteit van echografische beelden van twee morfologische varianten van de nodulaire vorm van borstkanker: goed begrensde tumoren met een uitgebreid groeipatroon en slecht begrensde kankers (scirrheus of stervormig) met een infiltratief groeipatroon.

De vorm en contouren van deze tumoren worden beoordeeld op basis van hun groeipatroon.

Bij infiltratieve groei heeft de tumor vaak een onregelmatige vorm en worden onregelmatige contouren opgemerkt, omdat veel structuren van de borstklier bij het pathologische proces betrokken zijn. De contouren van de tumor worden nog onregelmatiger in combinatie met desmoplasie (secundaire fibrose) van de omliggende weefsels. Desmoplasie is een reactie op de tumorinfiltratie in de omliggende weefsels en wordt gekenmerkt door een toename van de echogeniciteit van het omliggende vetweefsel in de vorm van een onregelmatige hyperechoïsche rand rond de tumor en andere veranderingen veroorzaakt door de contractie van vezelachtige vezels en stroma.

Bij expansieve (glijdende) groei hebben tumoren een regelmatige ronde of ovale vorm, met duidelijk gedefinieerde of licht vage contouren. De tumor duwt het omliggende weefsel uit elkaar, waardoor het samengedrukt en vervormd wordt, maar niet vernietigd.

Wanneer de sensor op een tumor met een expansief groeipatroon wordt gedrukt, wordt een lichte vormverandering en een symptoom van "slippage" of verplaatsing van de formatie ten opzichte van het omliggende weefsel waargenomen. Dit wordt nooit waargenomen bij het comprimeren van vaste, infiltrerende massa's.

Met echografie is het mogelijk om de eigen tumorgrens te onderscheiden van vezelachtige reacties (desmoplasie) van omliggend weefsel. Met palpatie en röntgenmammografie is het onmogelijk om desmoplasie van een tumor te onderscheiden. Op röntgenfoto's lijken desmoplasieën op een deel van een kwaadaardige tumor.

Microcalcificaties worden in 42% van de gevallen geassocieerd met borstkanker en zijn gemakkelijk te detecteren met röntgenmammografie. In de literatuur is uitgebreid aandacht besteed aan de mogelijkheden van echografie bij het detecteren van microcalcificaties in de melkklieren. Met behulp van ultrasone apparatuur met hoge resolutie en correct gefocuste sensoren is het mogelijk om kleine echogene puntjes in de formatie te detecteren, die overeenkomen met het mammografische beeld van de verkalkingen. Kleine verkalkingen produceren bijna altijd geen akoestische schaduw. Echografisch gezien zijn microcalcificaties moeilijk te onderscheiden tegen de achtergrond van echogeen klierweefsel of weefsel met een groot aantal reflecterende oppervlakken. Röntgenmammografie detecteert verkalkingen veel beter, daarom hebben de mogelijkheden van de echografische methode in dit opzicht niet veel klinische betekenis. Momenteel is de rol van echografie beperkt tot het detecteren van structuren die verkalkingen bevatten, bijvoorbeeld melkcalcium in microcysten, intraductale verkalkingen en verkalkingen in formaties.

Sensoren met een waterstraal maken visualisatie van veranderingen in de huid van de borstklier mogelijk. Oppervlakkig gelegen kwaadaardige tumoren van de borstklier kunnen niet alleen veranderingen in het onderhuidse weefsel veroorzaken, maar ook de huidstructuur beïnvloeden. Betrokkenheid van de huid bij het tumorproces kan zich uiten in verdikking, vervorming en verandering in de echogeniciteit van de huid. Minder oppervlakkig gelegen kankers kunnen huidveranderingen veroorzaken in de vorm van verstoring van de normale oriëntatie en contractie van de ligamenten van Cooper.

Distale verzwakking werd lange tijd beschouwd als het meest constante teken van tumormaligniteit. In de werken van Kabayashi et al. (1987) werd echter bewezen dat het optreden van akoestische effecten achter tumoren wordt veroorzaakt door de aanwezigheid en hoeveelheid bindweefsel. Akoestische schaduw wordt in 30-65% van de gevallen vastgesteld.

Achter een kwaadaardige borsttumor kunnen er geen extra akoestische effecten optreden, of er kan distale versterking optreden, zoals bij medullaire en mucineuze kankers. Distale versterking kan ook worden gezien achter kwaadaardige tumoren die groeien in cystische holtes, evenals achter sommige infiltratieve ductale carcinomen.

Met behulp van echografische criteria kan geen onderscheid worden gemaakt tussen histologische typen borstkanker.

Nodulaire vormen van infiltratief borstkanker

Kankers die een stervormig patroon vertonen, ongeacht hun vorm (infiltratief, ductaal, lobulair), hebben een scirrusstructuur. Meestal overheersen in het centrum van dergelijke tumoren gebieden met fibreus, soms gehyaliniseerd stroma. Complexen van epitheliale tumorcellen bevinden zich langs de periferie van de tumor. Minder vaak wordt een gelijkmatige verdeling van parenchym en stroma in de tumorklier opgemerkt.

De tumorgrenzen zijn op echografie altijd onduidelijk vanwege de sterke infiltratie van omliggend weefsel. De stervormige vorm wordt veroorzaakt door compressie van de ligamenten van Cooper door de tumor. Een van de meest voorkomende echografische tekenen bij scirrheuze vormen van kanker zijn akoestische schaduwen.

Het is vastgesteld dat de overheersing van de bindweefselcomponent in de tumor bijdraagt aan een grotere demping van ultrageluidsgolven, waardoor de visualisatie van weefsels achter de tumor verslechtert. De scirrheuze vorm van kanker wordt gekenmerkt door een hoog bindweefselgehalte (tot 75%).

Een van de varianten van een invasief of infiltrerend maligne proces in de borstklieren is infiltratief ductaal carcinoom. Infiltratief ductaal carcinoom kan een uitgebreide intraductale verspreiding hebben, die niet altijd tijdens een operatie kan worden vastgesteld en vervolgens lokale recidieven kan veroorzaken. Vanuit dit oogpunt is het zeer belangrijk dat de grens van chirurgische interventie buiten de tumorinfiltratie valt. De morfologische conclusie is doorslaggevend bij het vaststellen van tumorinfiltratie in de ductus. Röntgenmammografie heeft goede prognostische mogelijkheden bij het bepalen van de prevalentie van intraductale tumoren. Microcalcificaties van een verplaatsbare structuur, goed gedifferentieerd tijdens röntgenmammografie, maken dit proces verdacht voor maligniteit.

Met behulp van kleurendoppleranalyse kunnen vaten van kanalen worden onderscheiden, aangezien beide het uiterlijk hebben van buisvormige, echovrije structuren.

Nodulaire vormen van kanker met een expansief groeipatroon (goed afgebakend)

Nodulaire vormen van goed begrensde kankers zijn onder meer medullaire, mucineuze, papillaire en sommige ductale carcinomen en sarcomen (die een klein percentage van de borstkankers vormen). Hoewel deze tumoren het omliggende weefsel comprimeren tijdens hun groei, veroorzaken ze weinig tot geen fibrotische veranderingen in het omliggende weefsel. Sommige tumoren vertonen distale aankleuring. Echografie kan deze goed begrensde kankers niet onderscheiden van goedaardige, solide laesies.

Medullaire en mucineuze (colloïde) kankers kunnen lijken op een complex van cysten met hypo-echoïsche inhoud. Medullaire kankers hebben een ronde of lobulaire vorm met een cystisch-solide structuur, zijn goed afgebakend van de omliggende weefsels en hebben geen kapsel. Naarmate medullaire kanker groeit, worden echovrije zones van necrose gevormd met gebieden van georganiseerde en verse bloedingen. Vaak wordt een echovrije rand gedetecteerd, die, volgens morfologische beoordeling, overeenkomt met de zone van actieve tumorgroei. Distale aankleuring is te wijten aan de overheersing van de solide component van de tumor met een lager gehalte (minder dan 25%) aan bindweefselstructuren. Naarmate de tumor in omvang toeneemt, kan een brede rand met verhoogde echogeniciteit anterieur van de tumorformatie verschijnen. Bij grote tumoren hecht de tumor zich aan de voorste borstwand en kan ulcereren. Een kleine tumor lijkt klinisch gezien op een fibroadenoom. Medullaire kankers zijn uiterst zeldzaam na de menopauze.

Colloïde kankers zijn zeldzame, langzaam groeiende tumoren waarvan de cellen slijm produceren. Deze tumoren ontstaan op de leeftijd van 50-60 jaar. Bij echografie kan hun vorm rond of ovaal zijn, de randen variëren van goed gedifferentieerd tot wazig. Verkalkingen kunnen worden vastgesteld. Secundaire veranderingen zijn niet typisch. Hemorragische veranderingen in de interne structuur zijn atypisch.

Cavitaire of intracavitaire carcinomen zijn zeldzame vormen van kwaadaardige borsttumoren. Histologisch gezien is het een papillaire kanker die ontstaat vanuit de cystewand. Echografie kan een complex van cysten met verdikte wanden of met solide gezwellen die in de cysteholte uitpuilen, laten zien. De tweede variant van de cavitaire vorm van kanker is een afbeelding van een cyste waarvan de wand van buitenaf vervormd is door infiltratie van de zijde van de nabijgelegen tumor. In beide gevallen kunnen cysten een echogene inhoud hebben. Cytologisch onderzoek van het aspiraat geeft meer informatie wanneer het is verkregen uit een gebied met een solide component, omdat het aantal tumorcellen in de vloeibare inhoud zeer klein kan zijn. De cavitaire vorm wordt, net als het solide papillaire carcinoom, vaker gezien bij oudere vrouwen. Met echografie kunnen deze tumoren niet goed worden onderscheiden van hun goedaardige tegenhangers.

Hoewel kanker doorgaans wordt gekenmerkt door het verschijnen van echovrije laesies, kunnen echografische bevindingen beperkt blijven tot heterogene architecturale verstoringen zonder een duidelijke massa.

Diffuse vorm van borstkanker (oedemateus-infiltratief)

De oedemateus-infiltratieve vorm van kanker is een gevolg van infiltratie van tumorcellen in de lymfevaten van de borstklier. Klinisch manifesteert de oedemateus-infiltratieve vorm zich door roodheid en verdikking van de huid, die lijkt op een citroenschil. Echografie toont verdikking van de huid, verhoogde echogeniciteit van het onderliggende vetweefsel en een netwerk van hypo-echoïsche tubulaire structuren parallel en loodrecht op de huid (verwijde en geïnfiltreerde lymfevaten). Andere echografische veranderingen worden gekenmerkt door verhoogde echogeniciteit van het parenchym van de borstklier met het onvermogen om de componenten ervan te differentiëren. Distale akoestische schaduwen kunnen onderliggende formaties maskeren. De oedemateus-infiltratieve vorm van borstkanker heeft geen specifieke echografische of mammografische kenmerken, waardoor deze niet kan worden onderscheiden van zijn goedaardige analoog - de diffuse vorm van mastitis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Andere kwaadaardige processen van de melkklieren

Metastasen naar de borstklier vertegenwoordigen 1 tot 6% van alle kwaadaardige processen in de borstklieren. De primaire tumorhaard kan zich bevinden in de longen, het maag-darmkanaal, de bekkenorganen, de urineblaas of de contralaterale borstklier. Metastasen in de borstklier kunnen enkelvoudig zijn, maar vaker meervoudig. Ze kunnen al dan niet palpabel zijn. De laesie kan unilateraal of bilateraal zijn, met of zonder aantasting van de lymfeklieren. Echografie van de borstklieren toont de vorming van een heterogene structuur, hypo-echoïsch, rond van vorm met vrij gladde en duidelijke contouren. Het uiterlijk van een hyperechoïsch kapsel (gebieden met desmoplasie) is atypisch.

In tegenstelling tot primaire tumoren bevinden metastasen zich meestal in het subcutane gebied. Metastasen kunnen de eerste manifestatie zijn van een oncologische aandoening bij een patiënt zonder primaire laesie, of ze kunnen in een laat stadium van de ziekte in de borstklier worden aangetroffen. In beide gevallen is een aspiratiebiopsie noodzakelijk om de diagnose te stellen, aangezien mammografische en echografische bevindingen niet specifiek zijn. Röntgenmammografie toont duidelijk gedefinieerde, meerdere, ronde verkleuringen die nauwelijks van cysten te onderscheiden zijn.

Melanomen, sarcomen, lymfomen, leukemieën en myeloom kunnen ook schade aan de borstklier veroorzaken. Er zijn beschrijvingen van plasmacytomen van de borstklier in de literatuur.

Sarcoom is een uiterst zeldzame afwijking van de borstklieren. Het ontstaat meestal uit de mesenchymale delen van een goedaardige tumor, zoals phyllodes fibroadenoom, of uit het stroma van de borstklier. Volgens de literatuur vertegenwoordigt liposarcoom 0,001 tot 0,03% van de kwaadaardige tumoren van de borstklier. Er is één geval van osteogeen sarcoom van de borstklier beschreven. Het mammografisch en echografisch beeld is niet specifiek.

Dopplerografie van borstziekten

Echografie in combinatie met de Doppler-methode kan nieuw gevormde tumorvaten detecteren. Kleurendopplermapping en powerdopplerografie worden beschouwd als een veelbelovende aanvulling op echografie voor differentiatie van borstweefsel. Kleurendopplermapping rond en in veel kwaadaardige tumoren maakt het mogelijk om een veel groter aantal vaten te detecteren in vergelijking met goedaardige processen. Volgens Morishima werd vascularisatie gedetecteerd in 90% van de 50 kankers met behulp van kleurendopplermapping; kleursignalen bevonden zich in 33,3% van de gevallen in de periferie, in 17,8% centraal en in 48,9% chaotisch. De verhouding tussen het vascularisatiegebied en de grootte van de formatie was minder dan 10% in 44,4% van de gevallen, minder dan 30% in 40% van de gevallen en meer dan 30% in 11,6% van de gevallen. De gemiddelde tumorgrootte waarin kleursignalen werden gedetecteerd, was 1,6 cm, terwijl er geen vaten werden gedetecteerd bij tumorgroottes van 1,1 cm. Bij de analyse van 24 borstkankers werd rekening gehouden met het aantal vascularisatiepolen, dat gemiddeld 2,1 bedroeg voor kwaadaardige tumoren en 1,5 voor goedaardige tumoren.

Bij het differentiëren tussen goedaardige en kwaadaardige processen met behulp van gepulseerde Doppler-echografie moeten de volgende factoren in acht worden genomen:

• grote prolifererende fibroadenomen bij jonge vrouwen zijn in 40% van de gevallen goed gevasculariseerd;
• kleine kankers, evenals enkele specifieke soorten kanker van elke grootte (zoals mucoïdcarcinoom) kunnen niet-gevasculariseerd zijn;
• De detectie van tumorvaten is afhankelijk van de technische mogelijkheden van het echografieapparaat om lage snelheden te registreren.

Met behulp van echografie kunnen veranderingen in de lymfeklieren worden gedetecteerd die optreden bij verschillende pathologische processen in de borstklieren, en kunnen de grootte, vorm, structuur en de aanwezigheid van een echovrije rand worden vastgesteld. De gedetecteerde ronde echovrije formaties met een diameter van 5 mm kunnen het gevolg zijn van ontsteking, reactieve hyperplasie en metastasering. De ronde vorm, het verlies van de echovrije rand en de verminderde echogeniciteit van de poortafbeelding van de lymfeklier wijzen op infiltratie door tumorcellen.

Echografie van de borst heeft een hogere gevoeligheid voor het detecteren van okselklieren in vergelijking met palpatie, klinische beoordeling en röntgenmammografie. Volgens Madjar levert palpatie tot 30% vals-negatieve resultaten op en hetzelfde aantal vals-positieve resultaten voor lymfeklierbetrokkenheid. Echografie detecteerde 73% van de borstkankermetastasen naar de okselklieren, terwijl palpatie slechts 32% detecteerde.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]