Een medicijn kiezen om osteoartritis te behandelen

Farmaco-economie is een wetenschap waarvan het doel is om de effectiviteit van kosten en resultaten in verband met het gebruik van geneesmiddelen economisch te beoordelen. In West-Europa heeft het zich ontwikkeld sinds de 60-70s van de XX eeuw.

Het onderwerp van de studie farmacotherapie is:

1. resultaten van farmacotherapie, indien mogelijk, een vergelijkende analyse van ten minste twee verschillende behandelingsregimes (technologieën),
2. veiligheid en werkzaamheid van nieuwe geneesmiddelen,
3. economische kosten van farmacotherapie en diagnostiek,
4. farmaco-epidemiologische statistieken die de relatie weergeeft tussen de blootstelling aan het geneesmiddel en de baten-risico-indicator ervan tijdens de behandeling van een bepaalde ziekte in een specifieke populatie na introductie van het geneesmiddel op de markt;
5. gegevens van gerandomiseerde klinische onderzoeken naar een geneesmiddel in een groep patiënten (populaties),
6. gegevens over het farmaceutische aanbod van patiënten, analyse van de consumptie en prognose van de noodzaak van een geneesmiddel,
7. behoefte aan drugs (berekend in absolute en relatieve, evenals in economische indicatoren).

Studievoorwerpen van farmaco-economie zijn:

1. kosten (in kostenparameters) voor effectieve farmacotherapie met verschillende technologieën, een van de technologieën die verband houden met farmacotherapie, en de andere kan aanvullende therapeutische maatregelen omvatten,
2. de effectiviteit van farmacotherapie, uitgedrukt in biologische gezondheidsparameters (bijvoorbeeld veranderingen in het niveau van glycemie bij diabetische patiënten, lipidemiespiegels, verlenging van de levensduur);
3. de effectiviteit van behandelingsregimes (bepaald met behulp van farmaco-epidemiologische studies, indien waargenomen, worden zowel de werkzaamheid van het geneesmiddel als alle waargenomen bijwerkingen in de populatie geregistreerd).

De algemene structuur van de economische kosten van de ziekte is verdeeld in direct, indirect en aanvullend.

1. Directe kosten omvatten:
   • Kosten voor diagnose van de ziekte.
   • De kosten van de medicatie die nodig is voor het verloop van de behandeling.
   • De kosten van laboratoriumonderzoek.
   • Kosten om bijwerkingen van het medicijn te elimineren.
   • De kosten van een beddag.
   • Salaris van medische hulpverleners.
   • Kosten voor het afleveren van een medicijn, voedsel voor de patiënt.
   • Kosten voor de betaling van bijstand als gevolg van een handicap (van sociale verzekeringsfondsen).
2. Indirecte of indirecte medische kosten - in verband met economische schade door vermindering van het tijdstip van tewerkstelling van de patiënt, zijn voortijdige dood. Dit zijn de kosten die verband houden met de onmogelijkheid van een burger in de periode van ziekte om nuttig te zijn voor de samenleving, deel te nemen aan het productieproces. 
3. Extra immateriële kosten in verband met de ziekte zijn te wijten aan de psycho-emotionele ervaringen van de patiënt en de verslechtering van de kwaliteit van zijn leven (om deze redenen zijn ze moeilijk te kwantificeren). 

De economische kosten van artrose zijn van bijzonder belang vanwege de hoge socio-economische en economische last voor de samenleving als gevolg van deze ziekte (samen met reumatoïde artritis).

Onderzoek naar de kosten van aandoeningen van het bewegingsapparaat (artritis) in de VS.

Jaar	Kosten voor patiënten met artritis
	Totaal, miljard dollar	Direct,% van de totale kosten
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

Let op. * 59% van de directe kosten betrof sociale zorg voor patiënten en bezoeken van verpleegkundigen; 15,5% van de directe kosten waren uitgaven voor medische behandeling, en de meeste van hen zijn te wijten aan het gebruik van NSAID's.

In de afgelopen jaren is er sprake van een snelle groei van farmaco-economische studies geweest, om verschillende redenen, waaronder: de groei van de kosten voor gezondheidszorg, de noodzaak om de behandeling van een aantal ziekten (HIV, kanker), de opkomst van nieuwe technologieën aan te pakken, het verbeteren van de kwaliteit van het leven en verhoging van de levensverwachting, en de dringende noodzaak om de kosten-batenverhouding te analyseren.

De belangrijkste methoden voor farmaco-economie zijn de volgende methoden voor farmaco-economische analyse:

1. "Cost-effectiveness analysis" (CEA) - beoordeling van veranderingen in elke parameter die verandert in de pathofysiologische toestand, bijvoorbeeld: bloeddrukindicatoren, evenals verlaging van financiële kosten. 
2. Kosten-batenanalyse (CBA) is een economische kosten-batenanalyse waarbij de voordelen van het gebruik van een bepaald medicijn in geld uitgedrukt worden door kosten als directe besparingen niet meteen duidelijk zijn.
3. "Kosten-nut» (kostenutiliteitsanalyse - CUA) - analyse waarin de effecten uitgedrukt in termen van hun nut voor de consument, en schat de kosten van een aantal extra verhoging van de levensduur (bijvoorbeeld de kosten van een extra jaar vol leven) of een andere indicator die waarde voor de patiënt.
4. "Kostenminimalisatie" (kostenminimalisatie) - een schatting van de verlaging van de financiële kosten van de behandeling. 
5. Analyse van de relatie tussen de economische kosten van behandeling en de kwaliteit van leven van de patiënt, die wordt geschat op basis van de indicator van extra jaren standaardkwaliteit van leven (QALY-index - kwaliteit gecorrigeerde levensjaren).

Farmaco-economische evaluatie kan worden gebruikt, in het bijzonder, om te beslissen over een specifieke technologie (normen) van de behandeling, de registratie en de aankoop van een geneesmiddel prijzen, in de evaluatie van de klinische testen, etc. Dus, vaak een volledige verloop van de behandeling duurder drug kosten voor de patiënt is veel goedkoper dan het gebruik van een low-cost drug, vanwege de snelle en aanhoudende manifestatie van het therapeutische effect en de duur van de ziekenhuisopname te verminderen, omdat de kosten van geneesmiddelen is slechts 10-20% van de totale kosten ziekenhuis.

Het uitvoeren van expertbeoordelingen van geneesmiddelen omvat de beoordeling van de volgende parameters:

• Onmiddellijke klinische effecten.
• De frequentie van complicaties.
• Opgeslagen jaren van het leven.
• Frequentie van invaliditeit ingediend door de WTEC op arbeidsongeschiktheid.
• Verandering in de kwaliteit van leven.
• Opgeslagen jaren van "kwaliteit" leven.
• Tevredenheid met de verwachtingen of voorkeuren van de patiënt (40% wordt als de norm beschouwd).
• Sociaal-demografische indicatoren.
• Begrotingskosten.

De resultaten worden geïnterpreteerd in de berekeningen zijn de basis voor de ontwikkeling van de lijst van essentiële medicijnen en nationale richtlijnen voor artsen over het gebruik van drugs, het opstellen van protocollen voor patiënten die drug formules, formularium lijsten compilatie te ontwikkelen.

Een voorbeeld van farmaco-economische studies in het Verenigd Koninkrijk economische evaluatie van meloxicam in vergelijking met diclofenac, piroxicam en rofecoxib, op basis waarvan zij therapeutische strategieën werden gemodelleerd bij de behandeling van artrose worden uitgevoerd. Analyse van de kosten / effectiviteit van de twee traditionele en meest voorgeschreven NSAID's (diklofenaks met gereguleerde afgifte en piroxicam) en twee nieuwe COX-2-remmers (rofecoxib en meloxicam), alsook de evaluatie van het effect van deze geneesmiddelen op de nationale begroting voor de Britse gezondheidszorg systeem toont het volgende.

De basis voor het onderzoek waren de volgende vereisten:

• de wereldwijde markt voor NSAID's voor de behandeling van artrose en reumatoïde artritis is $ 12,1 miljard;
• Reumatische aandoeningen zijn een van de meest voorkomende oorzaken van behandeling voor huisartsen en treffen een op de tien mensen in de wereld;
• in 1998 werden 33 miljoen voorschriften uitgegeven voor het bedrag van 254 miljoen pond voor musculoskeletale aandoeningen;
• in 1997 bedroegen de totale kosten van artritis (de som van de directe en indirecte kosten) 733 miljoen pond;
• osteoartritis is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit, op de tweede plaats na hart- en vaatziekten als oorzaak van ernstige invaliditeit;
• 250 000 mensen in het VK worden elk jaar gediagnosticeerd met 500 - 600 nieuwe gevallen van artrose;
• de prevalentie van artrose neemt toe van 2% van de vrouwen - tot 45 jaar oud tot 30% op de leeftijd van 45-64 jaar en 68% - ouder dan 65 jaar;
• bij mannen zijn deze cijfers respectievelijk 3,25 en 58%;
• het is vastgesteld dat ongeveer 50% van alle voorgeschreven NSAID's bedoeld is voor de behandeling van pijn als gevolg van artrose, 15% voor reumatoïde artritis;
• meloxicam kwam in 1996 op de Britse markt;
• in in-vitro-onderzoeken en experimentele farmacologische onderzoeken is vastgesteld dat meloxicam een selectieve remmer van COX-2 is;
• meloxicam veroorzaakt minder bijwerkingen van het spijsverteringskanaal in vergelijking met traditionele NSAID's, zoals diclofenac;
• de werkzaamheid van meloxicam en rofecoxib is gelijk aan die van conventionele NSAID's;
• gebruik van NSAID's wordt geassocieerd met neveneffecten, die variëren van dyspepsie tot lichte mate ulcerogene effect en de complicaties zoals perforatie en bloeden, en complicaties van de nieren, lever en het hart- en vaatstelsel bij risicopatiënten.

Omdat de gegevens over de vier NSAID's niet in dezelfde periode konden worden verzameld, werden twee testperioden, vier weken en zes maanden onderzocht.

Testperiode van 4 weken. De gegevens voor meloxicam, piroxicam en diclofenac (incidentie van bijwerkingen en de duur van de ziekenhuisopname voor een periode van 4 weken) op basis van de resultaten van 2 gerandomiseerde, dubbelblinde grootschalige van parallelle groep klinische studies MELISSA en SELECT (vergeleken meloxicam 7,5 mg tot niet-selectieve NSAID diclofenac MR - 100 mg en piroxicam - 20 mg). Beide tests weerspiegelden de analyse van de NSAID-aanduiding. In een studie van 4635 patiënten kregen MELISSA meloxicam en diclofenac-4688, een 4320 studie kregen SELECT meloxicam en 4336 - piroxicam. Inbegrepen in de studie werden de patiënten van 18 jaar of ouder zijn gediagnosticeerd met artrose, voornamelijk in de heup, knie gewrichten, de gewrichten van de bovenste ledematen en de wervelkolom in de acute fase.

Testperiode van 6 maanden. Vergelijkbare gegevens over rofecoxib werden verzameld voor een periode van 6 maanden. Gegevens over rofecoxib en diclofenac werden verkregen uit het rapport van de medische adviseurs van de FDA (test 069, n = 2812). De gegevens voor 6 maanden over meloxicam waren gebaseerd op de resultaten van 2 dubbelblinde onderzoeken met een geneesmiddel in een dosis van 7,5 mg (n = 169) en een dosis van 15 mg (n = 306). Het FDA-rapport bevatte alleen gegevens over bijwerkingen van het spijsverteringskanaal, terwijl twee klinische onderzoeken naar meloxicam - gegevens over alle schadelijke bijwerkingen.

Vergelijkende gegevens over de incidentie van bijwerkingen (PE) uit het spijsverteringskanaal tijdens de inname van sterke> meloxicam en diclofenac - (volgens de MELISSA-test)

Indicator	Meloxicam 7,5 mg	Diclofenac 100 mg
Aantal patiënten dat NSAID's gebruikt	35	4688
Het aantal ziekenhuisopnamen door bijwerkingen	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Gemiddelde ziekenhuisopname door bijwerkingen	1,7 dagen	11.3 dagen
Totaal aantal opnamedagen door bijwerkingen	5	121
Het totale aantal dagen doorgebracht in de reanimatieafdeling vanwege PE	0	31

Om de kosten van de behandeling voor elke NSAID te modelleren, werd een model gebruikt, ook wel een beslissingsboom genoemd, rekening houdend met de volgende factoren:

1. De risicofactoren voor bijwerkingen van het spijsverteringskanaal zijn leeftijd, de aanwezigheid van een maagzweer bij een anamnese, het gelijktijdig gebruik van GCS en anticoagulantia.
2. Ongeveer 25% van de mensen die NSAID's gebruiken, heeft endoscopisch bevestigde ulcera.
3. Hoewel ernstige bijwerkingen (zweer, bloeding, perforatie) relatief zeldzaam zijn, kunnen ze de dood veroorzaken.
4. Elk jaar in de Verenigde Staten zijn NSAID-geïnduceerde gastropathieën de reden voor meer dan 70.000 ziekenhuisopnamen en veroorzaken meer dan 7.000 doden.

Hoewel het optreden van bloeden, ulceratie en perforatie is laag vanwege de kosten kunnen aanzienlijk (- 848-1200 pond, endoscopie - 139-200 pond opname op een intensive care unit - 910 £ 2500 laparoscopie) zijn.

De kosten van verschillende NSAID's voor een behandelingskuur van 28 dagen

Het medicijn	De kosten van NSAID's voor behandeling (pond sterling)
Diclofenac MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3.95
Meloxicam 7,5 mg	9.33
Rofekoksiʙ	21.58

De kosten van behandeling met verschillende NSAID's per patiënt

Het medicijn	Kosten per patiënt (pond sterling)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Let op. De kosten werden berekend in prijzen van 1998.

De resultaten van onderzoeken van 6 maanden lieten zien dat de kosten van behandeling met meloxicam lager zijn (146 pond sterling) in vergelijking met rofecoxib (166 pond sterling), wat leidt tot een besparing van 3,33 pond per patiënt per maand. Rekening houdend met het jaarlijkse verbruik (het aantal geschreven recepten) van meloxicam, diclofenac en piroxicam, bedraagt de totale kostenbesparing met meloxicam meer dan 25 miljoen pond per jaar.

Jaarlijkse inname van verschillende NSAID's (berekend op basis van het aantal voorgeschreven recepten)

Het medicijn	Het aantal voorgeschreven voorschriften voor NSAID's voor OA	Het aandeel van de NSAID-markt volgens het aantal recepten,%
Meloxicam	303.900	7.46
Piroksikam	109 800	2.70
Diclofenac	1184900	29.09

Van groot belang zijn de gegeneraliseerde gegevens van de Zwitserse vergelijkende farmaco-economische analyse van de kosten van behandeling met generieke en gemerkte NSAID's.

In een andere studie geanalyseerd farmaco parameters 6 maanden behandeling met celecoxib patiënten met osteoartritis en reumatoïde artritis in vergelijking met andere regelingen therapie: de referentie NSAIDs, NSAIDs + protonpompremmers, NSAID antagonist + H ₂ receptorantagonisten, NSAID + misoprostol, diclofenac / misoprostol. Hiertoe ontwikkelde een analytisch model - het Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool ( COMET), konden we de relatieve invloed van een aantal indicatoren (risico op complicaties van het spijsverteringskanaal, het effect van de dosis op de kosten van de behandeling met celecoxib per dag schatten, de kosten van de behandeling complicaties, het relatieve risico op bijwerkingen de effecten van de behandeling met celecoxib in vergelijking met andere NSAID's) op de verwachte kosten van de behandeling met celecoxib.

De gemiddelde doses individuele NSAID's en de totale dagelijkse kosten voor de behandeling van NSAID's

Het medicijn	De gemiddelde dosis (mg / dag)	Gemiddelde kosten (Zwitserse franken) per dag
Generieke NSAID's
Diclofenac	116	1.53
Ibuprofen	1206	1.34
Flurbiprofen	193	1.60
Alle NSAID's zijn generiek		1.49
Branded NSAID's
Voltaren (diclofenac)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1.55
Tilur (acemetacine)	143	2.03
Aulin (nimesulide)	198	1.24
Felden (pyroxycam)	24.2	1.65
Stikstof (larythulide)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9.71	2.04
Lodin (etodolac)	636	2.81
Apranaks (naproxen)	996	2.85
Indocid (indomethacin)	116	0.93
Ticolyl (tenoxicam)	13.3	1.68
Proxen (naproxen)	760	2.53
Alle NSAID's met het merk		1.87

Verwachte kosten van een behandeling van 6 maanden met celecoxib en andere regimes

Het schema van bakken	Verwachte kosten (Zwitserse franken)
	Absoluut	Het verschil met celecoxib
Celecoxib	435,06
NPVP	509,94	74.88
Diclofenac / misoprostol	521,95	86.89
NSAID's + misoprostol	1033,63	598,57
NSAIDs + H 2 -Ra	1201,09	766,03
NFIP + BPN	1414,72	979,66

Let op. H ₂ -RA-antagonisten van H2-receptoren, BPN-blokkers van de protonpomp.

Een analyse van de verwachte kosten, afhankelijk van het risico op bijwerkingen van het spijsverteringskanaal, toonde aan dat behandeling met celecoxib de minst dure is; maximale verwachte kosten werden gedetecteerd met behulp van combinaties van NSAID + misoprostol NSAID + H ₂ P + NSAID en BPN.

Dus door vergelijking met andere behandelingen toegepast bij dit onderzoek, tijdens de behandeling met celecoxib opgemerkt optimale prijs / effectiviteit.

Van 1992 tot 1995 stegen de totale kosten (direct en extra) met 27,1%. Van 1988 tot 1995 stegen de totale kosten met 70,6%.

Dus de gepresenteerde gegevens over farmaco-economie met het voorbeeld van artrose getuigen van de noodzaak van de introductie van deze praktijk in Oekraïne. Een voorlopige analyse van de houding van reumatologen ten aanzien van dit probleem wijst op een onvoldoende evaluatie van het belang van farmaco-economie in hun praktische activiteiten. Volgens een onderzoek uitgevoerd in de klas de school reumatologen, 34% van de artsen voor het eerst horen een rapport over farmaco-economie, 97% van de respondenten gebruikt farmaco-economische benadering bij het kiezen van lekartsva in verband met de financiële mogelijkheden van de patiënt en rekening houden met de noodzaak van de invoering in Oekraïne, in de wereld van de ervaring bekend. Echter, 53% vindt dat farmacotherapie geen rol speelt in de praktijk van een reumatoloog. Verdere vorming van de arts filosofie over rationeel gebruik van het geneesmiddel moet een systematische aanpak om de administratieve en educatieve maatregelen omvat, te beginnen met het ministerie van Volksgezondheid en Medische Wetenschappen van Oekraïne instellingen en eindigend met zorgverleners hebben. Ongetwijfeld moeten dergelijke werkzaamheden worden uitgevoerd rekening houdend met de belangen van patiënten.

[1], [2], [3], [4]