Eigenaardigheden van longontsteking tijdens de zwangerschap

Een van de prioriteiten bij de ontwikkeling van de nationale gezondheid is het bieden van veilig moederschap en jeugd. Deze kwestie is uiterst relevant vanwege de afname van de populatie van gezonde vrouwen met een aantal vrouwen, wat leidt tot een toename van de perinatale pathologie.

De vorming van pathologie in de perinatale periode in 99,5% van de gevallen gaat gepaard met aandoeningen tijdens de zwangerschap, tijdens de bevalling en tijdens de bevalling en slechts in 0,5% van de gevallen tijdens de eerste levensweek.

Tot op heden, bleek dat bijna alle bestaande vóór de zwangerschap chronische ziekten veroorzaken systemische veranderingen in de hemodynamica en microcirculatie bij de vorming foetoplacentaire circulatie, waardoor placentofetal falen (FHF) ontwikkelen. Foetoplacentaire mislukking is een klinisch syndroom, dat is te wijten aan morfologische en functionele veranderingen in de placenta naar de achtergrond storingen staat moederlichaam en lijkt foetale hypoxie en verminderde groei en ontwikkeling. De meest voorkomende oorzaak van foetoplacentale insufficiëntie is de extragenitale pathologie van de moeder.

Extragenitale pathologie is een grote groep ziekten of aandoeningen die in verschillende mate de mate van maternale en perinatale mortaliteit beïnvloeden, de frequentie van complicaties van zwangerschap, bevalling en de postpartumperiode, perinatale morbiditeit.

In de structuur van de oorzaken van moedersterfte in Oekraïne in 2007 bedroeg de extragenitale pathologie 27,7%; bloeden - 25,3%; pre-eclampsie / eclampsie - 14,4%; embolie met vruchtwater - 10,9%; trombo-embolie van de longslagader - 12,1%; sepsis - 4,8%; andere redenen - 4,8%. Zoals uit de gegeven gegevens blijkt, sterft bijna een derde van de vrouwen aan extragenitale pathologie.

Onder de oorzaken van maternale sterfgevallen door extragenitale pathologie, neemt infectie de eerste plaats in: 36,3%; verder - ziekten van de bloedsomloop - 31,8%, spijsverteringsorganen - 13,6%; kwaadaardige gezwellen - 13,6%.

Sterfte van zwangere en moederschapspatiënten uit longziekten (voornamelijk longontsteking) staat op de derde plaats (13%) na hart- en vaatziekten (28,5%) en acute virale hepatitis (18,6%). Onder de doodsoorzaken van infectieziekten komt longontsteking op de eerste plaats.

De prevalentie van extragenitale en een verscheidenheid aan klinische entiteiten, complicerende zwangerschap, eiste een verplichte opname in de klassieke keten interactie "verloskundige - gynaecoloog - zwanger" nieuw niveau - een arts of specialist. Deze interactie draagt bij aan het verstrekken van moeders en kinderen naar een nieuw niveau door de keuze van de behandeling strategie extragenitale pathologie rekening houdend met de fysiologische veranderingen in het vrouwelijk lichaam, het ontwikkelen van tactiek, optimale timing en levering methoden voor maximale veiligheid voor het leven van de moeder en kind.

Een van de actuele gebieden van een dergelijke interdisciplinaire interactie is het management van de zwangerschap tegen de achtergrond van de pathologie van het ademhalingssysteem. In een situatie waarin "de moeder twee ademt", is longontsteking het specifieke gevaar als de meest voorkomende oorzaak van de ontwikkeling van acute respiratoire insufficiëntie (DV) tijdens de zwangerschap.

De prevalentie van longontsteking buiten het ziekenhuis bij zwangere vrouwen varieert van 1,1 tot 2,7 per 1000 geboorten, wat niet hoger is dan het percentage bij niet-zwangere vrouwen in de leeftijd van 20 tot 40 jaar. De ontwikkeling van pneumonie op de achtergrond van zwangerschap verhoogt het risico op complicaties van moeder en foetus, terwijl de sterftecijfers vergelijkbaar zijn met die in de algemene populatie.

De situatie verandert als het gaat om periodes van de epidemie van influenza A. De ervaring van de grootste epidemieën van influenza in de twintigste eeuw. Toonde aan dat de hoogste morbiditeit en mortaliteit in de epidemische periode kenmerkend is voor zwangere vrouwen. Klinische verschijnselen van acute respiratoire virale infecties (ARI) en griep bij zwangere vrouwen niet verschillen van die in leeftijd gematchte populatie van zwangere vrouwen, maar door de derde trimester verhoogt het risico op ziekenhuisopname, zelfs bij vrouwen zonder risicofactoren.

Volgens het California Department of Public Health in april-augustus 2009 (de periode van de griepepidemie "California" H1N1), was 10% van de 1.088 in het ziekenhuis zwanger, 57% van hen in het derde trimester.

De ontwikkeling van influenza A op de achtergrond van de zwangerschap heeft altijd het risico op complicaties verhoogd, zoals vroeggeboorte, acute respiratory distress syndrome, verhoogde percentages van maternale en kindersterfte.

Zwangere vrouwen vormen slechts 1-2% van de totale bevolking, en van patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis tijdens de H1N1-grieppandemie, 7 tot 10%. Volgens de FDA waren voor de periode van 14 april tot 21 augustus 2009 alle patiënten met bevestigde influenza H1N15% zwanger.

Het is belangrijk om te benadrukken dat zwangerschap als een fysiologische toestand van het vrouwelijk lichaam geen risicofactor is voor de ontwikkeling van pneumonie, maar geassocieerd is met een groot aantal complicaties van de ziekte. Om de kenmerken van het beloop van pneumonie bij deze groep patiënten te begrijpen, is het noodzakelijk om een aantal fysiologische veranderingen in hun ademhalingssysteem, gasuitwisseling en immuniteit nader in overweging te nemen.

Fysiologische kenmerken van het ademhalingssysteem tijdens de zwangerschap. Veranderingen in het ademhalingssysteem beginnen met de eerste week van de zwangerschap. Door de afscheiding van progesteron is er een verandering in het ademvolume en soms de frequentie van de ademhalingsbewegingen. Soortgelijke fenomenen kunnen worden waargenomen bij niet-zwangere vrouwen in de luteale fase van de cyclus of bij de benoeming van progesteron.

Vanwege de zwangere baarmoeder stijgt het diafragma met 4 cm, terwijl de rondleiding niet verandert. De functionele restcapaciteit van de longen wordt met 20% verminderd. De maximale ventilatie van de longen neemt toe gedurende de zwangerschap en bij de bevalling neemt deze toe met 20-40%, de alveolaire ventilatie neemt toe met 50-70% ter compensatie van respiratoire alkalose, die zich ontwikkelt onder de invloed van progesteron.

Gas samenstelling van bloed. Tijdens de zwangerschap neemt het zuurstofverbruik met 33% toe.

Fysiologische hyperventilatie leidt tot de ontwikkeling van respiratoire alkalose - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Terwijl Pa O2 moet worden gehandhaafd op 105 mm Hg. Art. Kleine veranderingen in de bloedgassamenstelling van de moeder leiden tot significante veranderingen in de oxygenatie van de foetus. De behoefte van het lichaam aan zuurstof tijdens de zwangerschap neemt toe met 15-20%, terwijl het reserve-longvolume afneemt. Dus een verhoogd zuurstofverbruik en een afname van de compensatiecapaciteit van het ademhalingssysteem zijn factoren die predisponeren voor de ontwikkeling van ernstige DV. Het risico van overdracht naar kunstmatige beademing van de longen met de ontwikkeling van pneumonie bij patiënten van deze groep wordt met 10-20% verhoogd. De ontwikkeling van ernstige hypoxie tegen pneumonie is de op twee na meest voorkomende indicatie voor intubatie bij alle obstetrische patiënten.

Immuniteit. Tegen de achtergrond van de zwangerschap neemt de cytotoxische activiteit van lymfocyten af, neemt de hoeveelheid T-helper af en neemt de activiteit van NK-killer af, waardoor de gevoeligheid voor virale en schimmelinfecties toeneemt. Voor zwangere vrouwen met de aanwezigheid van foci van acute en chronische infectie, is de onderdrukking van het cellulaire en het ontbreken van een adequate respons van de zijde van humorale immuniteit kenmerkend. Zwangerschap verhoogt het risico op complicaties van influenza met 50%.

Een verhoogde incidentie van influenza bij zwangere vrouwen is niet alleen geassocieerd met fysiologische en immunologische veranderingen in het lichaam van de moeder, maar ook met de constant veranderende antigene structuur van het virus.

De H1N1-influenzapandemie toonde aan dat patiënten in het derde trimester van de zwangerschap en vrouwen in de vroege postpartumperiode het meest vatbaar zijn voor dit virus. Volgens de California Pandemic (H1N1) Working Group had 22% van het totale aantal patiënten (102 vrouwen) toelating nodig tot de intensive care unit (ICU) en respiratoire ondersteuning. Sterfte onder zwangere vrouwen na de pandemie in 2009 was 4,3 moedersterfte per 100.000 levendgeborenen.

Onder de risicofactoren voor longontsteking los van de fysiologie van de zwangerschap, de belangrijkste zijn HIV, cystic fibrosis, bloedarmoede, het gebruik van steroïden, waaronder verloskundige indicaties, astma (geïdentificeerd in 16% van de ziekenhuisopnames voor pneumonie zwanger tijdens de griepepidemie H1N1 California) en het derde trimester van de zwangerschap (volgens verschillende onderzoeken kwam 50 tot 80% van de gevallen van pneumonie voor tijdens deze periode).

Als gevolg van respiratoire insufficiëntie zijn de ernstigste complicaties van pneumonie acute foetale nood, prenatale foetale sterfte, vroeggeboorte met de geboorte van kinderen met een laag lichaamsgewicht (minder dan 2500 g in 36% van de gevallen).

Bij pasgeborenen van moeders met een longontsteking griep H1N1 achtergrond vaker intra-uteriene longontsteking, cerebrale ischemie, intraventriculaire bloeding, kinkhoest en vegetatief-viscerale syndroom, voorbijgaande myocarddysfunctie. Complicaties die ontstaan op de achtergrond van deze pathologie leiden tot een toename van kindersterftecijfers; afhankelijk van de studies is het van 1,9 tot 12% o.

Het doel van deze studie was om de kenmerken van een longontsteking vast te stellen in de zwangerschap en werkzaamheid schalen PSI, te beteugelen-65 en Coopland bij de beoordeling van de toestand van de zwangere vrouwen, en markeer de groep van risicofactoren voor ernstige DN, ontwikkelen algoritme van de patiënten met symptomen van SARS vanuit de positie van de huisarts.

25 casussen van zwangere vrouwen die intensieve zorg en / of zwangerschapspathologie (OST) hebben doorlopen voor de periode van oktober 2009 tot maart 2011 werden geselecteerd. Patiënten werden verdeeld in 2 groepen: degenen die de ICU passeerden (n = 18) waren de eerste groep en de tweede groep behandeld in de OPB (n = 7). De gemiddelde leeftijd van zwangere vrouwen in de eerste groep was 29 ± 3,3 jaar, in de tweede groep - 23 ± 6,7 jaar.

Analyse van de gegevens toonde aan dat 88% van de patiënten op het moment van de ziekte zich in het derde trimester van de zwangerschap bevonden. Net als in de eerste, en in de tweede groep, domineerden vrouwen met extragenitale pathologie - respectievelijk 67% en 72%. Alle patiënten die een IC-behandeling ondergingen, werden in het ziekenhuis opgenomen tijdens de epidemieën van influenza 2009-2010, alleen in 3 virologisch bevestigde influenza A H1N1.

Volgens bevel van het ministerie van Volksgezondheid van Oekraïne van 19.03.2007 nummer 128 "Bij goedkeuring van de klinische protocollen van de zorg, specialiteit" Pulmonology "" voor otsenki zwaartekracht STATUS patsyenta met een longontsteking en definities urovnja bijstand verlenen medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI en paal en perk-65.

Beoordeling achteraf van de zwangere vrouwen op het moment van toelating tot de ICU of OPB toonde aan dat volgens de schaal CURB-65 50% van de patiënten het ziekenhuis op de intensive care, werden onderworpen aan ambulante behandeling, 48,2% - hospitalisatie en slechts 1,8% voldeed aan de criteria voor de behandeling op de ICU. 100% van de patiënten van de tweede groep in CURB-65 scoorde 0 punten, dat wil zeggen ze waren onderworpen aan een ambulante behandeling.

Een vergelijkbaar beeld werd verkregen met behulp van de PSI-schaal. Van 18 patiënten opgenomen op de IC, 16 scoorden minder dan 70 punten (I en II risico) - indicatie voor behandeling van patiënten, patiënten 1 ingedeeld in groep III (intramurale behandeling) en 1 - IV (behandeld op ICU). Alle zwangere vrouwen die met OPB werden behandeld, werden geclassificeerd als een risicogroep volgens de PSI-schaal.

Volgens bevel van het ministerie van Volksgezondheid van Oekraïne van 28.12.2002 nummer 503 "On verbetering ambulatornoi verloskundige zorg in Oekraïne" beremennыe otsenyvalys Scale Coopland voor definities urovnja medytsynskoy hulp te verlenen. Alle patiënten verwezen naar groepen van hoog of zeer hoog risico van ontwikkeling van perinatale of maternale pathologie. In de eerste groep bevond de meerderheid (62%) van de zwangere vrouwen zich in zeer hoge risicogroepen, in de tweede groep was deze categorie patiënten 42%.

Zwangere vrouwen die de ICU passeerden, waren verdeeld in 2 groepen: patiënten wier eerste aanvraag voor medische zorg samenviel met de datum van opname in de IC (n = 12); Patiënten die zijn opgenomen in gespecialiseerde ziekenhuizen (FBS, verloskundige afdeling van CRH) (n = 7).

Kenmerken van de groep zwangere vrouwen, aanvankelijk opgenomen in het ziekenhuis op de ICU:

• 84% van de vrouwen was tussen de 30 en 40 jaar;
• Volgens de Coopland-schaal waren 4 patiënten hoog en 8 zeer riskant (7 tot 17 punten);
• bij vier patiënten met de laagste in de groep punten op de schaal van Coopland (5-6 punten) de nieuwste aanvraag voor medische zorg geregistreerd - op de 3-4e dag na het begin van de ziekte;
• 50% van de patiënten in de zeer hoogrisicogroep in Coopland wordt 24-48 uur na het begin van de ziekte in de IC op het IC opgenomen, wat aangeeft dat deze groep zwangere vrouwen vatbaar is voor de ontwikkeling van acute DV;
• in de structuur van de extragenitale pathologie in de hele groep patiënten, aanvankelijk opgenomen in de IC, chronische pyelonefritis, bacteriële vaginose, bloedarmoede I-II st.

De belangrijkste indicatie voor ziekenhuisopname op de ICU was een afname van Sat O2 tot 95%. De analyse van de gassamenstelling van veneus bloed toonde aan dat zelfs met Sat O2 binnen 90-95% de partiële druk van O2 van veneus bloed (Pv O2) aanzienlijk wordt verlaagd. Als bijvoorbeeld Sat O2 gelijk is aan 94%, is Pv O2 26 mm Hg. Art. Met een snelheid van 37-42 mm Hg. St, wat de aanwezigheid van "latente hypoxie" aangeeft, die geassocieerd is met de kenmerken van de hemoglobinedissociatiecurve.

Oxygenatie wordt gekenmerkt door twee factoren: zuurstofverzadiging van hemoglobine en zuurstofspanning in het bloed. Deze parameters bevinden zich onderling in een relatie die wordt bepaald door de vorm en de positie van de hemoglobine-dissociatiecurve (figuur). Het steile gedeelte van de curve geeft de mogelijkheid aan van zuurstofbinding door hemoglobine in de longen en de terugkeer naar weefsels met kleine veranderingen in de partiële zuurstofdruk (Pv O2). Een vlak deel van de curve geeft een afname in de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof in het gebied van hoge waarden van Pv O2 aan.

Matige hypoxemie wordt voornamelijk gekenmerkt door een afname van Pv O2, terwijl zuurstofverzadiging met bloed weinig verandert. Dus met een afname van Pv O2 van 90 tot 70 mm Hg. Art. Verzadiging daalt met slechts 2-3%. Dit verklaart de zogenaamde "latente" of "latente" hypoxie, gesignaleerd door sommige auteurs, wanneer hypoxemie, te oordelen naar de verzadiging van het bloed met zuurstof, niet wordt gedetecteerd bij ernstige schendingen van pulmonaire ademhaling.

Deze gegevens suggereren dat het gebruik van alleen pulsoximetrie om de mate van hypoxie te bepalen, vooral bij patiënten met extragenitale pathologie, kan leiden tot een onderschatting van de ernst van de toestand van de zwangere vrouw. Daarom is het in het onderzoeksplan van patiënten met respiratoire pathologie in de context van zwangerschap met een verzadigingswaarde van minder dan 95% nodig om een analyse van de gassamenstelling van het bloed op te nemen.

Dus, de risicofactoren voor de ontwikkeling van ernstige longontsteking, vooral tijdens de griepepidemie, omvatten: III trimester van de zwangerschap; leeftijd van 30 tot 40 jaar; aanwezigheid van extragenitale pathologie, in het bijzonder anemie en foci van chronische infectie (chronische pyelonefritis, bacteriële vaginose); hoog en zeer hoog risico op de Coopland-schaal; later op zoek naar medische hulp, wat leidt tot een verslechtering van de prognose van het beloop van de ziekte, zelfs bij patiënten zonder extragenitale pathologie.

Gezien deze feiten, de vrouwen in de II en III trimester van de zwangerschap moet worden aangemoedigd om een griepprik te krijgen, alsmede op pulsoximetrie voor alle patiënten met een longontsteking in elk stadium van de zorg, gevolgd door bepaling van bloed gas in een intensive care unit uit te voeren. Behandeling van pneumonie bij zwangere vrouwen, ongeacht de zwangerschapsduur en de aan- of afwezigheid van extragenitale pathologie, vereist dynamische follow-up door zowel de verloskundige als de gynaecoloog en de therapeut. Daarom is het optimale behandelingsregime voor deze categorie patiënten stationair.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Eigenaardigheden van longontsteking tijdens de zwangerschap // International Medical Journal №4 2012

[1], [2], [3]