Kenmerken van het verloop van longontsteking in de zwangerschap

Een van de prioriteiten bij de ontwikkeling van de nationale gezondheidszorg is het waarborgen van een veilige moeder en kind. Dit thema is uiterst relevant vanwege de afname van het aantal gezonde moeders, wat leidt tot een toename van perinatale pathologie.

De ontwikkeling van pathologie in de perinatale periode houdt in 99,5% van de gevallen verband met aandoeningen die ontstaan tijdens de zwangerschap, tijdens de bevalling en bij de geboorte van het kind. Slechts in 0,5% van de gevallen treedt dit op in de eerste week van het leven.

Tegenwoordig is bewezen dat bijna alle chronische ziekten vóór de zwangerschap leiden tot systemische veranderingen in de hemodynamiek en microcirculatie tijdens de vorming van de foetoplacentale circulatie, wat resulteert in foetoplacentale insufficiëntie (FPI). Foetoplacentale insufficiëntie is een klinisch syndroom dat wordt veroorzaakt door morfologische en functionele veranderingen in de placenta tegen een achtergrond van verstoringen in het lichaam van de moeder en dat zich manifesteert door foetale hypoxie en verminderde groei en ontwikkeling. De meest voorkomende oorzaak van foetoplacentale insufficiëntie is extragenitale pathologie van de moeder.

Extragenitale pathologie is een grote groep ziekten of aandoeningen die in verschillende mate van invloed zijn op de moeder- en perinatale sterfte, de frequentie van complicaties tijdens de zwangerschap, de bevalling en de postnatale periode, en de perinatale morbiditeit.

In de structuur van de oorzaken van moedersterfte in Oekraïne in 2007 was extragenitale pathologie goed voor 27,7%; bloedingen - 25,3%; pre-eclampsie/eclampsie - 14,4%; vruchtwaterembolie - 10,9%; longembolie - 12,1%; sepsis - 4,8%; andere oorzaken - 4,8%. Zoals uit de verstrekte gegevens blijkt, overlijdt bijna een derde van de vrouwen aan extragenitale pathologie.

Onder de oorzaken van moedersterfte door extragenitale pathologie wordt de eerste plaats ingenomen door infecties - 36,3%; vervolgens - ziekten van het vaatstelsel - 31,8%, spijsverteringsorganen - 13,6%; kwaadaardige gezwellen - 13,6%.

Sterfte onder zwangere vrouwen en vrouwen tijdens de bevalling door longziekten (voornamelijk longontsteking) staat op de derde plaats (13%), na hart- en vaatziekten (28,5%) en acute virale hepatitis (18,6%). Van de doodsoorzaken door infectieziekten staat longontsteking op de eerste plaats.

De brede prevalentie van extragenitale pathologie en de diversiteit aan nosologische vormen die het verloop van de zwangerschap compliceren, vereisten de verplichte toevoeging van een nieuwe schakel in de klassieke interactieketen "verloskundige - gynaecoloog - zwangere vrouw" - een therapeut of een specialist. Deze interactie draagt bij aan de ondersteuning van moeder en kind op een kwalitatief nieuw niveau, dankzij de keuze van een behandelstrategie voor extragenitale pathologie, rekening houdend met de fysiologische veranderingen in het vrouwelijk lichaam, de ontwikkeling van behandelstrategieën, optimale timing en methoden voor de bevalling met maximale veiligheid voor moeder en kind.

Een van de huidige gebieden van dergelijke interdisciplinaire interactie is zwangerschapsmanagement tegen de achtergrond van pathologie van het ademhalingsstelsel. In een situatie waarin "de moeder voor twee ademt", is longontsteking bijzonder gevaarlijk als de meest voorkomende oorzaak van acuut respiratoir falen (ARF) tijdens de zwangerschap.

De prevalentie van in de gemeenschap opgelopen pneumonie onder zwangere vrouwen varieert van 1,1 tot 2,7 per 1000 geboorten, wat niet hoger is dan de cijfers onder niet-zwangere vrouwen tussen de 20 en 40 jaar. Het ontwikkelen van pneumonie tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op complicaties voor moeder en foetus, terwijl de sterftecijfers vergelijkbaar zijn met die in de algemene bevolking.

De situatie verandert wanneer het gaat om periodes van influenza A-epidemieën. De ervaring met de grootste influenza-epidemieën van de 20e eeuw heeft aangetoond dat de hoogste morbiditeit en mortaliteit tijdens de epidemische periode kenmerkend zijn voor zwangere vrouwen. De klinische manifestaties van acute respiratoire virale infectie (ARVI) en influenza bij zwangere vrouwen verschillen niet van die bij een vergelijkbare leeftijdsgroep van niet-zwangere vrouwen, maar tegen het derde trimester neemt het risico op ziekenhuisopname toe, zelfs voor vrouwen zonder risicofactoren.

Volgens gegevens van het California Department of Public Health voor april-augustus 2009 (de periode van de H1N1-griepepidemie in Californië) was 10% van de 1.088 opgenomen vrouwen zwanger, waarvan 57% zich in het derde trimester bevond.

De ontwikkeling van influenza A tijdens de zwangerschap leidt altijd tot een groter risico op complicaties, zoals vroeggeboorte, acute respiratory distress syndrome (ACS) en hogere moeder- en kindersterfte.

Zwangere vrouwen vormen slechts 1-2% van de algemene bevolking en 7-10% van de patiënten die tijdens de H1N1-grieppandemie in het ziekenhuis zijn opgenomen. Volgens gegevens van de FDA was tussen 14 april en 21 augustus 2009 15% van alle patiënten met bevestigde H1N1-griep zwanger.

Het is belangrijk om te benadrukken dat zwangerschap, als fysiologische toestand van het vrouwelijk lichaam, geen risicofactor vormt voor het ontwikkelen van longontsteking, maar wel gepaard gaat met een groot aantal complicaties van deze ziekte. Om de kenmerken van het beloop van longontsteking bij deze groep patiënten te begrijpen, is het noodzakelijk om een aantal fysiologische veranderingen in hun ademhalingsstelsel, gasuitwisseling en immuniteit nader te bekijken.

Fysiologische kenmerken van het ademhalingsstelsel tijdens de zwangerschap. Veranderingen in het ademhalingsstelsel beginnen al in de eerste week van de zwangerschap. Door de progesteronproductie treden veranderingen op in het ademhalingsvolume en soms in de frequentie van de ademhalingsbewegingen. Soortgelijke verschijnselen kunnen worden waargenomen bij niet-zwangere vrouwen in de luteale fase van de cyclus of wanneer progesteron aan hen wordt voorgeschreven.

Door de zwangerschap van de baarmoeder stijgt het middenrif met 4 cm, terwijl de uitslag ongewijzigd blijft. De functionele restcapaciteit van de longen neemt met 20% af. De maximale ventilatie van de longen neemt gedurende de zwangerschap toe en tegen de tijd van de bevalling met 20-40%. De alveolaire ventilatie neemt met 50-70% toe om de respiratoire alkalose, die zich onder invloed van progesteron ontwikkelt, te compenseren.

Samenstelling van bloedgassen. Tijdens de zwangerschap neemt het zuurstofverbruik met 33% toe.

Fysiologische hyperventilatie leidt tot de ontwikkeling van respiratoire alkalose - Pa CO2 = 28-32 mm Hg, terwijl Pa O2 op 105 mm Hg moet worden gehouden. Kleine veranderingen in de gassamenstelling van het bloed van de moeder leiden tot significante veranderingen in de zuurstofvoorziening van de foetus. De zuurstofbehoefte van het lichaam tijdens de zwangerschap neemt met 15-20% toe, terwijl de reservevolumes van de longen afnemen. Een verhoogd zuurstofverbruik en een afname van het compenserende vermogen van het ademhalingssysteem zijn dus factoren die predisponeren tot de ontwikkeling van ernstig respiratoir falen. Het risico op overschakeling op kunstmatige beademing in geval van pneumonie bij patiënten in deze groep neemt met 10-20% toe. De ontwikkeling van ernstige hypoxie tegen de achtergrond van pneumonie is de derde meest voorkomende indicatie voor intubatie bij alle obstetrische patiënten.

Immuniteit. Tijdens de zwangerschap neemt de cytotoxische activiteit van lymfocyten af, neemt het aantal T-helpers af en neemt de activiteit van NK-killers af, wat de vatbaarheid voor virale en schimmelinfecties vergroot. Zwangere vrouwen met acute en chronische infectiehaarden worden gekenmerkt door onderdrukking van de cellulaire immuniteit en het ontbreken van een adequate reactie van de humorale immuniteit. Zwangerschap verhoogt het risico op griepcomplicaties met 50%.

De verhoogde incidentie van influenza bij zwangere vrouwen hangt niet alleen samen met fysiologische en immunologische veranderingen in het lichaam van de moeder, maar ook met de voortdurend veranderende antigene structuur van het virus.

De H1N1-grieppandemie toonde aan dat patiënten in het derde trimester van de zwangerschap en vrouwen in de vroege postpartumperiode het meest vatbaar zijn voor dit virus. Volgens de California Pandemic (H1N1) Working Group had 22% van het totale aantal geobserveerde patiënten (102 vrouwen) ziekenhuisopname op de intensive care (IC) en beademing nodig. Het sterftecijfer onder zwangere vrouwen aan het einde van de pandemie van 2009 bedroeg 4,3 moedersterfte per 100.000 levendgeborenen.

Tot de risicofactoren voor de ontwikkeling van longontsteking die geen verband houden met de fysiologie van de zwangerschap, behoren onder meer HIV, cystische fibrose, bloedarmoede, het gebruik van steroïden (ook voor obstetrische indicaties), bronchiale astma (gedetecteerd bij 16% van de zwangere vrouwen die tijdens de H1N1-griepepidemie in Californië in het ziekenhuis werden opgenomen vanwege longontsteking) en het derde trimester van de zwangerschap (volgens verschillende onderzoeken doen 50 tot 80% van de gevallen van longontsteking zich in deze periode voor).

Als gevolg van ademhalingsfalen zijn de ernstigste complicaties van longontsteking: acute foetale nood, prenatale foetale sterfte, vroeggeboorte met een laag geboortegewicht (minder dan 2500 g in 36% van de gevallen).

Bij pasgeborenen van moeders met pneumonie tegen de achtergrond van H1N1-influenza A, intra-uteriene pneumonie, cerebrale ischemie, intraventriculaire bloeding, convulsief en vegetatief-visceraal syndroom, ontwikkelden zich vaker voorbijgaande myocarddisfunctie. Complicaties die tegen de achtergrond van deze pathologie ontstaan, leiden tot een verhoogde kindersterfte; afhankelijk van de uitgevoerde studies varieert deze van 1,9 tot 12%.

Het doel van deze studie was om de kenmerken van het beloop van pneumonie tijdens de zwangerschap te bepalen en de effectiviteit van de PSI-, CURB-65- en Coopland-schalen bij het beoordelen van de toestand van zwangere vrouwen, om groepen en risicofactoren voor de ontwikkeling van ernstig ademhalingsfalen te identificeren en om een algoritme te ontwikkelen voor het behandelen van patiënten met ARVI-symptomen vanuit het perspectief van een huisarts.

In totaal werden 25 casussen geselecteerd van zwangere vrouwen die in de periode van oktober 2009 tot en met maart 2011 waren behandeld op de intensive care en/of de afdeling zwangerschapspathologie (PPD). De patiënten werden verdeeld in twee groepen: de eerste groep (n = 18) en de tweede groep (n = 7). De gemiddelde leeftijd van de zwangere vrouwen in de eerste groep was 29 ± 3,3 jaar, in de tweede groep 23 ± 6,7 jaar.

Data-analyse toonde aan dat 88% van de patiënten zich ten tijde van de ziekte in het derde trimester van de zwangerschap bevond. In zowel de eerste als de tweede groep waren vrouwen met extragenitale pathologie dominant – respectievelijk 67% en 72%. Alle patiënten die op de intensive care werden behandeld, werden tijdens de griepepidemieën van 2009-2010 in het ziekenhuis opgenomen; slechts 3 hadden virologisch bevestigde influenza A H1N1.

Volgens de beschikking van het Ministerie van Volksgezondheid van Oekraïne van 19.03.2007 nr. 128 "Over de goedkeuring van klinische protocollen voor het verlenen van medische hulp in het specialisme "Pulmonologie"" worden de PSI- en CURB-65-schalen gebruikt om de ernst van de toestand van de patiënt met longontsteking te beoordelen en het niveau van medische zorg te bepalen.

Uit een retrospectieve beoordeling van de toestand van zwangere vrouwen op het moment van opname op de intensive care of in het ziekenhuis bleek dat, volgens de CURB-65-schaal, 50% van de patiënten die op de intensive care waren opgenomen, een poliklinische behandeling ondergingen, 48,2% een ziekenhuisopname onderging en slechts 1,8% voldeed aan de criteria voor behandeling op de intensive care. 100% van de patiënten in de tweede groep scoorde 0 punten op CURB-65, d.w.z. zij ontvingen een poliklinische behandeling.

Een vergelijkbaar beeld werd verkregen met de PSI-schaal. Van de 18 patiënten die op de intensive care werden opgenomen, scoorden er 16 niet meer dan 70 punten (risicogroep I en II) – een indicatie voor poliklinische behandeling; 1 patiënt werd toegewezen aan groep III (ziekenhuisbehandeling) en 1 aan groep IV (intensive care-behandeling). Alle zwangere vrouwen die op de intensive care werden behandeld, werden volgens de PSI-schaal toegewezen aan risicogroep I.

Volgens de verordening van het Ministerie van Volksgezondheid van Oekraïne van 28 december 2002 nr. 503 "Over de verbetering van de poliklinische verloskundige en gynaecologische zorg in Oekraïne" werden zwangere vrouwen beoordeeld volgens de Coopland-schaal om het niveau van medische zorg te bepalen. Alle patiënten behoorden tot groepen met een hoog of zeer hoog risico op perinatale of maternale pathologie. In de eerste groep behoorde de meerderheid (62%) van de zwangere vrouwen tot de zeer hoogrisicogroepen, in de tweede groep was dit 42%.

Zwangere vrouwen die op de intensive care waren geweest, werden in twee groepen verdeeld: patiënten van wie het eerste ziekenhuisbezoek samenviel met de datum van ziekenhuisopname op de intensive care (n = 12); patiënten die in eerste instantie waren opgenomen in gespecialiseerde ziekenhuizen (het primaire ziekenhuis, de verloskundige afdeling van het centrale districtsziekenhuis) (n = 7).

Kenmerken van de groep zwangere vrouwen die aanvankelijk op de intensive care werd opgenomen:

• 84% van de vrouwen was tussen de 30 en 40 jaar oud;
• Volgens de Coopland-schaal behoorden 4 patiënten tot de hoogrisicogroep en 8 tot de zeer hoogrisicogroep (van 7 tot 17 punten);
• vier patiënten met de laagste scores in de groep op de Coopland-schaal (5-6 punten) werden geregistreerd om uiterlijk op de 3e of 4e dag na het begin van de ziekte medische hulp te zoeken;
• Volgens Coopland wordt 50% van de patiënten in de zeer hoge risicogroep 24-48 uur na het begin van de ziekte opgenomen op de intensive care, wat wijst op een predispositie van deze groep zwangere vrouwen voor het ontwikkelen van acuut respiratoir falen;
• In de structuur van extragenitale pathologie in de gehele groep patiënten die aanvankelijk op de intensive care werd opgenomen, overheersten chronische pyelonefritis, bacteriële vaginose en bloedarmoede stadium I-II.

De belangrijkste indicatie voor opname op de IC was een daling van de verzadigde zuurstofconcentratie (SAT) tot 95%. Gegevens uit veneuze bloedgasanalyse toonden aan dat zelfs bij een verzadigde zuurstofconcentratie (SAT) binnen 90-95% de partiële zuurstofdruk in veneus bloed (PvO2) significant afneemt. Bijvoorbeeld, bij een SAT van 94% bedraagt de PvO2 26 mm Hg met een norm van 37-42 mm Hg, wat wijst op de aanwezigheid van "latente hypoxie" in verband met de kenmerken van de hemoglobinedissociatiecurve.

Oxygenatie wordt gekenmerkt door twee parameters: de zuurstofsaturatie van hemoglobine en de zuurstofspanning in het bloed. Deze parameters hangen met elkaar samen op een manier die wordt bepaald door de vorm en positie van de hemoglobine-dissociatiecurve (figuur). Het steile deel van de curve geeft de mogelijkheid aan dat hemoglobine in de longen zuurstof bindt en afgeeft aan weefsels met kleine veranderingen in de partiële zuurstofdruk (PvO2). Het vlakke deel van de curve geeft een afname van de hemoglobine-affiniteit voor zuurstof aan in het gebied met hoge PvO2-waarden.

Matige hypoxemie wordt voornamelijk gekenmerkt door een daling van de zuurstofsaturatie in het bloed, terwijl de zuurstofsaturatie in het bloed nauwelijks verandert. Bij een daling van de zuurstofsaturatie in het bloed van 90 naar 70 mm Hg neemt de saturatie dus slechts met 2-3% af. Dit verklaart de zogenaamde "verborgen" of "latente" hypoxie, die door sommige auteurs wordt geïdentificeerd, wanneer bij uitgesproken ademhalingsstoornissen hypoxemie, afgaande op de zuurstofsaturatie in het bloed, niet wordt gedetecteerd.

De gepresenteerde gegevens geven aan dat het gebruik van alleen pulsoximetrie om de mate van hypoxie te bepalen, met name bij patiënten met extragenitale pathologie, kan leiden tot een onderschatting van de ernst van de toestand van de zwangere vrouw. Daarom zou het onderzoeksschema voor patiënten met respiratoire pathologie tijdens de zwangerschap met een saturatiewaarde van minder dan 95% een analyse van de gassamenstelling van het bloed moeten omvatten.

Tot de risicofactoren voor de ontwikkeling van ernstige longontsteking, vooral tijdens griepepidemieën, behoren: het derde trimester van de zwangerschap; een leeftijd van 30 tot 40 jaar; de aanwezigheid van extragenitale pathologie, met name bloedarmoede en haarden van chronische infectie (chronische pyelonefritis, bacteriële vaginose); een hoog en zeer hoog risico volgens de Coopland-schaal; het te laat zoeken van medische hulp, wat leidt tot een verslechterende prognose van het beloop van de ziekte, zelfs bij patiënten zonder extragenitale pathologie.

Gezien deze feiten wordt vrouwen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap aangeraden zich te laten vaccineren tegen griep en dient bij alle patiënten met pneumonie in elke fase van de medische zorg een pulsoximetrie te worden uitgevoerd, gevolgd door bepaling van de bloedgassamenstelling op de intensive care. De behandeling van pneumonie bij zwangere vrouwen, ongeacht de zwangerschapsduur en de aan- of afwezigheid van extragenitale pathologie, vereist dynamische monitoring door zowel een gynaecoloog als een therapeut. Daarom is een klinische opname de optimale behandeling voor deze categorie patiënten.

Prof. TA Pertseva, universitair hoofddocent TV Kireeva, NK Kravchenko. Bijzonderheden van het beloop van pneumonie tijdens de zwangerschap // International Medical Journal nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]