Axiale tandfracturen en -dislocaties in het atlanto-axiale gewrichtsgebied

De normale relatie tussen de atlas en de as in het draaigewricht kan verstoord raken als:

• door het geweld zal een breuk van de as-tand ontstaan en zullen de kop, atlas en gebroken as-tand als één blok naar voren of naar achteren verschuiven;
• door het geweld zal het dwarsligament van de atlas scheuren en het hoofd en de atlas naar voren schuiven;
• De as-tand zal door de kracht van de kracht onder het transversale ligament van de atlas vandaan schieten en naar achteren verschuiven.

Het is bekend dat de grens tussen de medulla oblongata en het ruggenmerg zich bevindt in het vlak dat door het midden van de voorste atlasboog en de bovenrand van de achterste atlasboog loopt. Op dit niveau bedraagt de sagittale diameter van het wervelkanaal 25-30 mm en de voor-achterdiameter van de bulbaire hals 10-12 mm. De aanwezigheid van een vrij massief en complex ligamentapparaat in dit gebied vermindert echter aanzienlijk de vrije ruimte tussen de hersenen en de benige wanden van het wervelkanaal, waardoor een verschuiving van de atlas over de as van 10 mm voldoende is voor hersenschade. Deze gegevens karakteriseren het gevaar van de bovengenoemde letsels volledig.

Kienbock maakt onderscheid tussen transdentale, transligamentaire en peridentale dislocaties van de atlas. Transdentale dislocaties van de atlas zijn volgens Kienbock feitelijk fractuurdislocaties, aangezien de verschuiving van de kop, atlas en odontoïde as optreedt als gevolg van een fractuur van de odontoïde. Transligamentaire en peridentale dislocaties van de atlas zijn volgens Kienbock echte dislocaties, aangezien ze optreden als gevolg van een ruptuur van het ligamentum transversum van de atlas of een slip van de odontoïde as onder een ongeruptureerd ligamentum transversum.

In het afgelopen decennium is het aantal patiënten met dendoïde fracturen toegenomen. Dit komt door een toename van het aantal gevallen van ernstig transporttrauma en verbeteringen in de röntgendiagnostiek. Volgens een aantal auteurs (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas) zijn dendoïde fracturen verantwoordelijk voor 10-15% van alle cervicale wervelkolomletsels en 1-2% van alle wervelkolomletsels.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken van astandfractuur en verplaatsing in het atlantoaxiale gewrichtsgebied

Traumatische verplaatsing van de atlas als gevolg van een fractuur van de odontoïde as kan zowel anterieur als posterieur optreden. Anterieure verplaatsingen komen veel vaker voor. De ernst van dit letsel hangt af van de mate van verplaatsing van de eerste halswervel en, bijgevolg, de aard van het letsel aan het ruggenmerg. Het letsel ontstaat door een indirect geweldsmechanisme, meestal als gevolg van een val op het hoofd. Bij een flexorletsel vindt een anterieure verplaatsing van de atlas plaats, bij een extensiemechanisme - posterieur. Een fractuur van de odontoïde as met verplaatsing van de atlas kan ook optreden met onvoldoende geweld in gevallen van onvoldoende sterkte en verhoogde broosheid van de tand, die worden waargenomen met gedeeltelijk behoud van de basale kraakbeenplaat van de tand.

Symptomen van een astandfractuur en verplaatsing in het atlantoaxiale gewrichtsgebied

De symptomen van een fractuur van de axis odontoide en een verplaatsing ter hoogte van het atlantoaxiale gewricht zijn zeer variabel en kunnen variëren van lichte pijn bij nek- en hoofdbewegingen, pijn bij het slikken (anterieure verplaatsing) tot onmiddellijk overlijden ter plaatse van het ongeval. Dit hangt uiteindelijk af van de mate van verplaatsing van de atlas boven de axis. Er zijn drie graden van anterieure verplaatsing van de atlas te onderscheiden, die aanleiding geven tot een verschillend klinisch beloop van dit letsel.

Eerste graad van verschuiving. De breuk van de astand gaat niet gepaard met enige verschuiving ervan, en daarom is er geen verschuiving van de atlas en het hoofd over de as. Bij afwezigheid van een ernstige hersenschudding verliest het slachtoffer het bewustzijn niet. Lichte pijn bij het bewegen van hoofd en nek, en een gevoel van ongemak in de nekstreek verdwijnen snel. Het slachtoffer begrijpt het ongeluk niet en de arts kan de aard van het letsel onderschatten. Dit schijnbare welzijn is zeer relatief. Botfusie in het fractuurgebied vindt vaak helemaal niet plaats of verloopt extreem langzaam. Een minimaal trauma kan vervolgens tot een onherstelbare catastrofe leiden. In de figuurlijke uitdrukking van Nguyen Quoc Anh: zo iemand "loopt naast de dood".

De tweede graad van verplaatsing. Bij een gemiddelde waarde van de traumatische kracht, wat leidt tot een fractuur van de as-tand, wordt de naar voren verplaatste atlas, samen met de gebroken as-tand en het hoofd, vastgehouden op het onderste deel van de gewrichtshoek van de tweede halswervel, d.w.z. er ontstaat een subluxatie. Klinisch manifesteert dit zich door flauwvallen van wisselende duur, soms met bewustzijnsverlies. Wanneer het bewustzijn terugkeert, klaagt het slachtoffer over pijn bij het strekken van de nek, pijn in het achterhoofd, in de bovenste cervicale regio. Neurologische aandoeningen manifesteren zich in de vorm van pijn in de innervatiezone van de nervus occipitalis major, langs de onderliggende cervicale wortels, monoplegie, diplegie, hemplegie, spasticiteit. Bij het heffen van het hoofd treedt medullair compressiesyndroom op, wat optreedt als gevolg van druk van de achterste boog van de atlas op de hersenstam.

De resulterende verticale zwaartekracht, vertegenwoordigd door het gewicht van het hoofd, wordt opgesplitst in twee componenten: de ene loopt door het vlak van de fractuur en is naar beneden en naar achteren gericht, waardoor de cervicale wervelkolom in een extensiepositie komt, de tweede is naar voren en naar beneden gericht en heeft de neiging de achterkant van het hoofd op te tillen, en daarmee de achterste boog van de atlas. Dit leidt ertoe dat zodra het slachtoffer probeert zijn hoofd op te tillen, het bulbomedullaire deel van de hersenen wordt samengedrukt, wat leidt tot het optreden van het bovengenoemde syndroom.

Derde graad van ontwrichting. Bij ernstig geweld en een fractuur van de astand, glijden het hoofd en de atlas samen met de gebroken tand langs de voorste afschuining van de gewrichtsvlakken van de tweede halswervel - een volledige ontwrichting treedt op. De achterste boog van de atlas, die naar voren beweegt, drukt de hersenen samen en beschadigt ze op de grens tussen de medulla oblongata en het ruggenmerg. De dood treedt in door onmiddellijke "onthoofding" van een persoon.

Indien bij de tweede en derde graad van een fractuur-luxatie van de halswervels I-II, die ontstaan zijn als gevolg van een fractuur van de axis odontoide, een voldoende helder en uitgesproken klinisch beeld dit letsel doet vermoeden, dan kunnen fracturen van de axis odontoide zonder luxatie, vanwege de mildheid van de klinische manifestaties en het schijnbare welzijn, de arts misleiden en niet tijdig worden herkend. Onvoldoende of onjuiste behandeling van deze slachtoffers verhult ernstige, soms onherstelbare gevolgen.

Diagnose van astandfractuur en verplaatsing in het atlantoaxiale gewrichtsgebied

Röntgenonderzoek is van onschatbare waarde om de aard en mate van atlasverplaatsing te verduidelijken. Het stelt ons in staat om de aard van het letsel, de kenmerken van wervelverplaatsing en de aan- of afwezigheid van een gelijktijdige rotatiesubluxatie van de atlas, die bij deze letsels kan optreden, correct te beoordelen. De röntgenmethode is van doorslaggevend belang bij het diagnosticeren van een fractuur van de astand zonder verplaatsing. Een correct uitgevoerde profielröntgenfoto stelt ons in staat om alle veranderingen te identificeren die als gevolg van het letsel zijn ontstaan; in sommige gevallen is tomografie nuttig om de bestaande veranderingen gedetailleerder in kaart te brengen. Een transorale opname stelt ons in staat om de toestand van de achterste atlasboog en de aan- of afwezigheid van rotatiesubluxatie te verduidelijken. Hoe meer de mate van verplaatsing van de gebroken tand is, hoe korter deze op de posterieure transorale röntgenfoto lijkt.

Het is niet altijd eenvoudig om de aanwezigheid van een tandfractuur zonder verplaatsing te bevestigen of te ontkennen, vooral niet in recente gevallen. Als het onmogelijk is om een nauwkeurige diagnose te stellen, moet het slachtoffer worden behandeld als een patiënt met een fractuur en moet het röntgenonderzoek na 2-3 weken worden herhaald. Het verschijnen van een smalle lijn van verlichting, vooral als deze wordt benadrukt door aangrenzende gebieden met irregulaire sclerose, maakt de vermoedelijke diagnose betrouwbaar.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandeling van astandfractuur en verplaatsing in het atlantoaxiale gewrichtsgebied

Onderzoek en transport van het slachtoffer moeten met uiterste zorg en voorzichtigheid worden uitgevoerd. Bij onzorgvuldig onderzoek en transport van een gebroken astand zonder verplaatsing kan secundaire verplaatsing van de atlas en het hoofd optreden, met compressie of schade aan de hersenen tot gevolg. Symptomatische medicamenteuze behandeling wordt uitgevoerd volgens de indicaties. Het slachtoffer wordt in rugligging in bed gelegd. Indien verplaatsing en gelijktijdig ernstig letsel uitblijven, wordt een craniothoracale gipsafgietsel aangebracht, dat na 6-8-10 maanden wordt vervangen door een uitneembaar korset. Externe immobilisatie wordt pas stopgezet wanneer er vertrouwen is in het begin van de botfusie. Anders moet de patiënt ofwel constant een orthopedisch korset dragen ofwel een occipitospondylodese (occipitocervicale artrodese) ondergaan.

Bij een verplaatsing van een gebroken tand is het noodzakelijk om de bestaande subluxatie of dislocatie (!) te verhelpen en de fragmenten van de gebroken tand te positioneren. Dit kan worden bereikt door handmatige reductie, wat alleen is toegestaan in ervaren handen, of door reductie met behulp van tractie (skelettractie door de botten van de schedel, de lus van Glisson). In beide gevallen moet de arts een duidelijk beeld hebben van de aard van de schade en de verplaatsing van de fragmenten, en de relatieve posities van de verplaatste wervels en hun relatie tot het ruggenmerg kunnen visualiseren.

Anesthesie wordt niet toegepast. Manipulaties tijdens de reductie zijn afhankelijk van de aard van de verschuiving: bij anterieure subluxaties worden lengterekking en extensie van het hoofd uitgevoerd, bij posterieure verschuivingen lengterekking en flexie. Alle manipulaties worden uitgevoerd onder röntgencontrole. Manuele reductie vereist specifieke vaardigheden van de arts. Bij manuele reductie of tractie wordt een craniothoracale gipsafsluiting aangebracht en wordt de verdere behandeling op dezelfde wijze uitgevoerd als bij fracturen zonder verschuiving, mits er geen indicaties zijn voor een actievere interventie (revisie, decompressie) vanuit het ruggenmerg.

Occipitospondylodese is een operatie waarbij met behulp van bottransplantaat een achterste botblok wordt gecreëerd tussen het achterhoofdsbeen en de bovenste halswervelkolom.

Het eerste verslag van een occipitospondylodese-operatie in de literatuur waarover wij beschikken, is van Forster (1927). Hij gebruikte een botpen uit de fibula om de bovenste cervicale wervelkolom te stabiliseren bij een progressieve atlanto-axiale ontwrichting na een fractuur van de odontoïde 2 van de cervicale wervel.

Juvara en Dimitriu (1928) probeerden deze operatie uit bij een patiënt met tetraplegie; de patiënt overleed. Kahn en Iglessia (1935) waren de eersten die een transplantaat van de iliacale vleugelkam gebruikten om de wervelkolom te stabiliseren bij een patiënt met een atlantoaxiale subluxatie na een fractuur van de axis odontoide en een mislukte conservatieve behandeling. Rand (1944) voerde deze operatie uit bij een patiënt met een spontane subluxatie van de atlas. Spillane, Pallisa en Jones (1957) rapporteerden 27 soortgelijke operaties uitgevoerd voor verschillende indicaties. Een operatie uitgevoerd als een totale cervicale spondylodese werd in 1959 gerapporteerd door Perry en Nicel, die deze uitvoerden bij een patiënt met ernstige verlamming van de cervicoccipitale spieren als gevolg van poliomyelitis. Wij voerden deze operatie in onze eigen modificatie uit bij een patiënt met een fractuur van de wortels van de bogen van de tweede halswervel (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) publiceerde 7 van zijn observaties. IM Irger (1968) beschreef zijn methode van occipitocervicale artrodese, uitgevoerd bij 3 patiënten.

Benadrukt moet worden dat fracturen en fractuur-luxaties van de astand behoren tot de cervicale wervelkolomletsels die gevaarlijk zijn voor het slachtoffer en moeilijk te behandelen. Het gevaar van deze letsels schuilt in de kans op schade aan de hersenstam en het bovenste ruggenmerg, ernstige hersenschuddingen en hersenkneuzingen. Zelfs bij primair ongecompliceerde letsels kan gemakkelijk secundaire hersenschade optreden:

Ongeacht of er sprake is van een gecompliceerd of ongecompliceerd letsel aan de twee bovenste halswervels, moet het resultaat van de uitgevoerde chirurgische ingreep een betrouwbare interne fixatie van het beschadigde deel zijn. Indien er op basis van klinische gegevens of tijdens de chirurgische ingreep geen noodzaak is om de inhoud van het wervelkanaal te repositioneren, is de chirurgische ingreep bedoeld om de verplaatste fragmenten te repositioneren en betrouwbaar te immobiliseren. Indien er op basis van klinische gegevens of tijdens de chirurgische ingreep wel noodzaak is om de inhoud van het wervelkanaal te repositioneren, worden de bovengenoemde taken aangevuld met de noodzaak tot chirurgische behandeling van de beschadigde delen van het ruggenmerg en het opheffen van de compressie ervan. Betrouwbare interne fixatie bij letsel aan de twee bovenste halswervels kan worden bereikt met behulp van occipitospondylodese.

Indicaties: recente letsels van de twee bovenste halswervels, gepaard gaande met instabiliteit van dit deel van de wervelkolom; progressieve atlantoaxiale subluxaties na onsuccesvolle conservatieve behandeling; bepaalde aangeboren afwijkingen van de bovenste halswervels, die leiden tot instabiliteit van de wervelkolom; gevolgen van laminectomie en andere ingrepen aan de bovenste halswervels, die leiden tot instabiliteit van de wervelkolom; als methode om instabiliteit in de bovenste halsregio te voorkomen bij sommige tumoren en destructieve processen in de bovenste halswervels; ernstige verlamming van de halsspieren.

Preoperatieve voorbereiding. Bij recent letsel - zo snel en zorgvuldig mogelijk klinisch, neurologisch en radiologisch onderzoek. Indien geïndiceerd - passende medicamenteuze behandeling. Het is noodzakelijk om de beschadigde cervicale wervelkolom zorgvuldig te behandelen, deze betrouwbaar te immobiliseren en onnodige verplaatsing van het slachtoffer te vermijden. Het hoofd van het slachtoffer moet gladgeschoren zijn.

Het slachtoffer wordt op zijn rug gelegd. Het hoofd wordt door de handen van de assistent langs de lange as van de wervelkolom getrokken. Het hoofd wordt continu door de handen van de assistent gefixeerd vanaf het moment dat het slachtoffer arriveert totdat er skelettractie op de botten van de schedel wordt toegepast. Na intubatie en het intreden van de anesthesieslaap, met voortdurende skelettractie langs de as van de wervelkolom en extra immobilisatie van het hoofd, draait de assistent het slachtoffer op zijn buik. Platte kussens van oliedoek worden onder de bovenborst en het voorhoofd van het slachtoffer geplaatst.

Anesthesie - endotracheale anesthesie met gecontroleerde ademhaling.

Occipitospondylodesetechniek. De weke delen worden laag voor laag gedissecteerd met behulp van een mediane lineaire incisie van de protuberculum occipitalis tot aan het doornuitsteeksel van de V-VI halswervels, strikt langs de middellijn. Als de incisie niet strikt langs de middellijn wordt gemaakt, maar zijdelings afwijkt van het ligamentum nuchae, is aanzienlijke bloeding uit de nekspieren mogelijk. Het occipitale bot wordt subperiostaal geskeletteerd van de protuberculum occipitalis tot aan de achterste rand van het foramen magnum en vanaf daar naar de zijkanten. Strikt subperiostaal worden, met maximale voorzichtigheid, de achterste atlasboog, de doornuitsteeksels en de bogen van het vereiste aantal onderliggende halswervels geskeletteerd. Bij het skeletteren van de achterste atlasboog moet speciale zorg worden betracht om de arteria vertebralis niet te beschadigen. Voorzichtigheid is ook geboden omdat aangeboren onderontwikkeling van de atlasboog of beschadiging ervan kan optreden. Als de ingreep wordt uitgevoerd vanwege een fractuur van de wortels van de asbogen of als er gelijktijdig letsel is aan de achterste delen van andere wervels, is dubbele voorzichtigheid geboden bij het skeletteren van de onderliggende wervels. Over het algemeen zijn de bogen van de halswervels mobiel, dun en vereisen ze delicate manipulatie. Oriëntatie in de achterste paravertebrale weefsels kan moeilijk zijn vanwege de impregnatie ervan met oud, uitgestroomd bloed. Bij latere ingrepen is scheiding van weke delen van de bogen moeilijk vanwege het gevormde littekenweefsel. Overvloedige bloeding wordt gestelpt door tamponade van de wond met gaasjes bevochtigd met warme zoutoplossing. Het beschadigde gebied wordt onderzocht. Afhankelijk van de aan- of afwezigheid van indicaties wordt een revisie van de inhoud van het wervelkanaal uitgevoerd met een voorlopige laminectomie of verwijdering van de gebroken boog. In chronische gevallen kan het nodig zijn om de achterste rand van het foramen magnum te reseceren en de dura mater te disseceren.

Occipitospondylodese kan in twee varianten worden uitgevoerd. De eerste variant beperkt zich tot het aanbrengen van een draadhechting en is alleen geïndiceerd voor verse verwondingen. De tweede variant combineert het aanbrengen van een draadhechting met bottransplantaat.

Optie 1. 1 cm links en rechts van het midden van de verdikking van het achterhoofdsbeen, gevormd door de inferieure neklijn, worden twee parallelle kanalen van 1-1,5 cm lang verticaal in de dikte van het achterhoofdsbeen geboord met een boor met een diameter van 2 mm. Deze kanalen lopen in de dikte van het sponsachtige bot tussen de buitenste compacte plaat en de glasachtige plaat van het achterhoofdsbeen. Een infuus met dezelfde diameter wordt dwars door de basis van het doornuitsteeksel van de tweede of derde halswervel geboord. Een roestvrijstalen draad met een diameter van 1,5-2 mm wordt door de kanalen in het achterhoofdsbeen geleid in de vorm van een U-vormige hechting. Het ene uiteinde van de geleidedraad is langer dan het andere. Het lange uiteinde van de hechting wordt door het dwarskanaal aan de basis van het doornuitsteeksel van de tweede of derde halswervel geleid. De noodzakelijke positionering van het hoofd wordt onder visuele controle uitgevoerd. De hechtdraad wordt aangetrokken en stevig vastgezet in de vorm van een achtje. Er wordt hemostase uitgevoerd. De wonden worden in lagen gehecht. Er worden antibiotica toegediend. Er wordt een aseptisch verband aangelegd. Externe immobilisatie wordt uitgevoerd door middel van skelettractie gedurende 6-8 dagen, gevolgd door het aanbrengen van een craniothoracale bandage. De aangebrachte hechtdraad elimineert de mogelijkheid om de achterkant van het hoofd op te tillen en beschermt zo het ruggenmerg tegen secundaire compressie.

Deze variant van occipitospondylodese maakt een snelle chirurgische ingreep mogelijk. Het bereikt een voldoende betrouwbare stabiliteit in het gebied van het beschadigde deel van de wervelkolom. Het wordt gebruikt wanneer de chirurgische ingreep vanwege de ontstane omstandigheden niet kan worden uitgesteld, wanneer het uiterst onwenselijk is om de patiënt extra chirurgisch trauma te bezorgen, of wanneer de aard van het letsel het toelaat om ons tot een dergelijke fixatie te beperken. Nadelen van deze operatievariant zijn onder andere de kans op draadbreuk en het falen van de hechtingen. Wanneer het slachtoffer uit de bedreigde situatie wordt gehaald, is het, indien er geschikte indicaties zijn, mogelijk om de ingreep in de tweede fase aan te vullen met osteoplastische fixatie.

De tweede optie voorziet, naast het aanbrengen van een draadhechting, direct in aanvullende osteoplastische fixatie van het achterhoofdsbeen en het beschadigde deel van de wervelkolom. Afhankelijk van de indicaties waarvoor de ingreep wordt uitgevoerd, worden, naast de manipulaties die in de eerste optie worden uitgevoerd, de doornuitsteeksels en bogen van de onderliggende halswervels ook geskeletteerd. Compact bot wordt zorgvuldig verwijderd uit de doornuitsteeksels en halve bogen totdat het onderliggende sponsachtige bot is blootgelegd. Twee compact-sponsachtige bottransplantaten, afkomstig van de tibia of de kam van de iliacale vleugel, worden geplaatst op het blootgelegde sponsachtige bot van de halve bogen aan beide zijden van de basis van de doornuitsteeksels. De diameter van de bottransplantaten is 0,75-1 cm, hun lengte moet overeenkomen met de lengte van het te fixeren wervelkolomsegment vanaf het buitenoppervlak van het achterhoofdsbeen plus 0,75-1 cm. Zowel auto- als homograften kunnen worden gebruikt, die zo moeten worden geplaatst dat hun sponsachtige oppervlak grenst aan de blootliggende spongiosa van de halve bogen en doornuitsteeksels. De proximale uiteinden van de bottransplantaten rusten tegen het achterhoofdsbeen nabij de achterste rand van het foramen magnum. Op de contactpunten van de transplantaten met het achterhoofdsbeen worden groeven gevormd met behulp van een frees of kleine halfronde beitels, die doordringen in de dikte van de sponsachtige laag van het achterhoofdsbeen. De proximale uiteinden van de bottransplantaten worden in de groeven van het achterhoofdsbeen geplaatst en het resterende, meer distale deel van de transplantaten wordt met nylon of dunne draadhechtingen aan de bogen van de halswervels bevestigd. Er wordt een soort botbrug gevormd, die van het achterhoofdsbeen naar de halswervels wordt geschoven. De botwond wordt bovendien opgevuld met botsplinters. Bij een laminectomie worden er geen botsplinters op het gebied zonder bogen geplaatst. De wond wordt laag voor laag gehecht. Er worden antibiotica toegediend. Er wordt een aseptisch verband aangelegd.

De draad die voor de hechting wordt gebruikt, moet gemaakt zijn van voldoende elastisch roestvrij staal. Zoals reeds vermeld, worden bottransplantaten genomen uit de tibia of uit de kam van de iliacale vleugel. De voorkeur gaat uit naar autotransplantaten, maar koudgeconserveerde homotransplantaten kunnen ook worden gebruikt. De ingreep gaat gepaard met intraveneuze bloedtransfusie. Bloedverlies moet snel en volledig worden aangevuld en er moet voldoende ademhaling worden gehandhaafd.

Voortijdige extubatie van de patiënt is gevaarlijk. Pas als er volledig vertrouwen is in het herstel van de spontane ademhaling, kan de tube uit de trachea worden verwijderd. Het volgende moet direct klaarliggen voor gebruik op de postoperatieve afdeling: een set intubatietubes, een beademingsapparaat, een set tracheostoma-instrumenten en een systeem voor intra-arteriële bloedinjectie.

Na de operatie wordt het slachtoffer met een houten plank in bed gelegd. Een zacht elastisch kussen wordt onder de nek geplaatst, zodat het hoofd van het slachtoffer de gewenste positie behoudt. De kabel van de tractiebeugel voor de schedel wordt over een blok geworpen dat aan het hoofdeinde van het bed is bevestigd. Er wordt een last van 4-6 kg aan gehangen.

Symptomatische medicamenteuze behandeling van de astandfractuur en verschuiving in het atlantoaxiale gewrichtsgebied wordt toegepast. Er worden antibiotica toegediend. Volgens de indicaties wordt een dehydratatiekuur uitgevoerd. Op de 6e tot 8e dag worden de hechtingen en de tractiebeugel verwijderd. Een craniothoracale bandage wordt gedurende 4-6 maanden aangelegd en daarna verwijderd. Op basis van het röntgenonderzoek wordt besloten of externe immobilisatie moet worden voortgezet. De vraag of iemand in staat is om te werken, hangt af van de aard van de gevolgen van het eerdere letsel en het beroep van het slachtoffer.

Occipitocervicale artrodese volgens IM Irger. Het belangrijkste verschil met de occipitocervicale artrodese volgens IM Irger zit in de techniek van het aanbrengen van de hechtdraad. Op basis van de gegeven berekeningen acht de auteur van de methode deze methode betrouwbaarder en stabieler. De essentie van de methode is als volgt.

Het slachtoffer wordt op zijn zij gelegd en krijgt algehele anesthesie. Een incisie in de middenlijn wordt gebruikt om de weefsels te disseceren en het gebied van de squama van het achterhoofdsbeen, de achterste boog van de atlas, de doornuitsteeksels en de bogen van de tweede en derde halswervel te skeletaliseren. In geval van anterieure subluxaties van de atlas beveelt de auteur resectie van de achterste boog van de atlas aan. Het gebied van de achterste rand van het foramen magnum wordt bijzonder zorgvuldig skeletaliseerd, waarvoor het atlanto-occipitale membraan wordt gedissecteerd. Met behulp van een boor worden twee doorgaande gaten geboord, gelegen op 1,5 cm van de middenlijn en boven de achterste rand van het foramen magnum. Door deze gaten wordt een draadhechting ingebracht, die van voor naar achter langs het voorste oppervlak van de squama van het achterhoofdsbeen loopt. De uiteinden van de ingebrachte hechting worden door de opening in het doornuitsteeksel van de tweede of derde halswervel gestoken en stevig vastgebonden. Het plaatsen en fixeren van bottransplantaten gebeurt op dezelfde manier als door ons beschreven. IM Irger benadrukt de moeilijkheden bij het aanbrengen van een draadhechting.