Gangreen van de voet

Gangreen van de voet - weefselnecrose, die zich ontwikkelde na een verwonding of als gevolg van een verstoring van de bloedsomloop in dit gebied.

[1], [2], [3], [4], [5]

Hoe vaak stopt gangreen?

De verpletterende ziekten van de slagaders van de benen tasten tot 2% van de wereldbevolking aan, in de overgrote meerderheid van de mannen. Geleidelijke progressie van pathologie binnen 5 jaar leidt tot kritische ischemie van de onderste ledematen bij 10-40% van de patiënten. Het sterftecijfer varieert tussen 6-35%.

In 30-60% van de gevallen is de oorzaak van gangreen acute occlusie van de hoofdslagaders, letaliteit bereikt tegelijkertijd 45%. Sterfte aan ledemaat necrose veroorzaakt door ileofemorale flebothrombosis, een vrij zeldzame maar extreem ernstige pathologie, bereikt 60%.

Wat veroorzaakt gangreen van de voet?

Gangreen van de voet kenmerkt het terminale stadium van chronische arteriële insufficiëntie van de benen. Om het leiden geleidelijk progressieve ziekten van de belangrijkste slagaders. Plotselinge occlusie van de slagaders van de onderste ledematen met hun embolie of trombose leidt tot acute ischemie. De ontwikkeling van contractuur in de gewrichten geeft de dood van spierweefsel aan. Bij morfologisch onderzoek bij dergelijke patiënten wordt necrose van weefsels van benen ontdekt, ondanks de afwezigheid van externe attributen van een gangreen.

Ileofemorale flebothrombosis, die voortgaat met de ontwikkeling van het zogenaamde blauwe flegma van de ledemaat; schending van de bloedstroom in de kleine "nontrunk" vaten (bijvoorbeeld diabetes, en diverse arteritis), trauma (mechanische, thermische, chemische), de distale gedeelten van de poten - dit alles leidt tot de vernietiging en weefselnecrose. Het resultaat van de ziekte kan niet alleen het verlies van het been zijn, maar de dood van de patiënt tegen de achtergrond van dronkenschap.

Welke soorten gangreen heeft de voet?

Afhankelijk van de reactie rondom de necrotische focus van de weefsels, wordt vochtig en droog gangreen van de voet uitgescheiden.

Hyperemie, zwelling van de weefsels rond de necrotische massa's in combinatie met een kenmerkende stinkende geur zijn inherent aan een vochtige vorm. In de regel wordt de ontwikkeling ervan veroorzaakt door verrotte micro-organismen.

Hoe wordt gangreen herkend?

Bij het onderzoeken van een patiënt met gangreen van de voet is het belangrijk om de belangrijkste oorzaak van zijn ontwikkeling te bepalen en ook om de levensvatbaarheid van de beenweefsels op verschillende niveaus te beoordelen. Na alle studies is het noodzakelijk om het probleem van de mogelijkheid van ledemaatrevascularisatie op te lossen om de progressie van necrose te voorkomen.

Voor arteriële insufficiëntie zijn gevoelloosheid en constante pijn in de benen, die afnemen wanneer deze wordt verlaagd, typerend. Een geschiedenis van claudicatio intermittens geleidelijk toenemende kenmerk van Ziekte van Buerger of aorta-arteritis nespetsifigeskogo op jonge leeftijd en bij ouderen - voor atherosclerotische laesies. Scherpe afkoeling van de benen, een schending van de gevoeligheid en motorische activiteit wordt opgemerkt in embolie of trombose van de hoofdslagaders van de benen. Snelle ontwikkeling van oedeem is typerend voor phlebothrombosis. Matige pijn gelokaliseerd in de zone van necrose is kenmerkend voor ziekten die zijn gebaseerd op microcirculatoire stoornissen.

Bij het onderzoeken van de patiënt met gangreen van de onderste extremiteit, dient aandacht te worden besteed aan zijn positie. Dus voor een patiënt met gedecompenseerde arteriële insufficiëntie is de positie van op het bed zitten met het neergelaten been, dat hij regelmatig wrijft, kenmerkend. Omgekeerd, met veneuze pathologie ligt de patiënt in de regel met een verhoogde onderste ledemaat.

De etiologie van necrose kan ook worden beoordeeld aan de hand van het uiterlijk van de ledemaat. Hypotrofie, afwezigheid van haarbedekking, schimmellaesie van spijkerplaten zijn karakteristieke tekenen van chronische arteriële insufficiëntie. Zwelling en cyanose of bleekheid van de benen zijn kenmerkend voor respectievelijk acute veneuze of arteriële insufficiëntie.

Koude bedekkingen bij palpatie duiden ischemie van de ledemaat aan. Het belangrijkste stadium van klinisch onderzoek van een patiënt met trofische stoornissen is de bepaling van arteriële pulsatie op de getroffen ledemaat. Als de puls wordt bepaald in de distale delen, kan de pathologie van de hoofdbloedstroom worden uitgesloten. De afwezigheid van een puls op typische punten (onder de inguinale vouw, in de knieholte, achteraan of achter de mediale malleolus) duidt op een arteriële insufficiëntie. Voor ernstige ischemie is de contractuur typisch in de enkel- of kniegewrichten.

Gangreen-stops vereisen standaardtests voor chirurgische patiënten:

• een algemene bloedtest;
• biochemische bloedtest;
• bepaling van de bloedglucosespiegel.

Noodzakelijkerwijs een microbiologische studie van de necrotische focus met de bepaling van de gevoeligheid van microflora voor verschillende antibacteriële geneesmiddelen.

Instrumenteel onderzoek van de patiënt is aan te raden om te beginnen met ultrasone duplex-angioscanning. Met deze methode kunt u een paar basisvragen beantwoorden.

• Is er een significante pathologie van de belangrijkste bloedvaten van de benen?
• Is chirurgische revascularisatie mogelijk?
• Is occlusieve-stenotische laesie van de hoofdslagaders gepaard met duidelijke hemodynamische stoornissen?

De laatste vraag kan worden beantwoord door de systolische druk op de hoofdslagaders in het onderste derde deel van het scheenbeen te meten met behulp van ultrasone Doppler-studie. De systolische druk op de tibiale slagaders is minder dan 50 mm Hg. Of een enkel-brachiale index van minder dan 0,3 duidt op een kritische ischemie van de distale benen. Angiografie bij patiënten met gangreen is alleen gerechtvaardigd bij de voorbereiding op chirurgische interventie op de bloedvaten.

Een van de meest informatieve methoden om de toestand van de doorbloeding van weefsel in gangreen van de benen te bepalen, is scintigrafie met 11Tc-pyrfotech. Dit radiofarmaceuticum heeft tropisme voor botweefsel en necrose-foci (vooral met perifocale ontsteking). Na 2,5 uur na intraveneuze toediening werd de isotoopverdeling in de benen beoordeeld. Het niveau van de accumulatie 11Ts-Pyrphotech in het aangedane ledemaat ten minste 60% daarvan in de contralaterale "gezonde" ledematen wordt beschouwd als laag, getuigen van ernstige ischemie.

Met Laser Doppler-flowmetrie kunt u de mate van verstoring van de doorbloeding van weefsel nauwkeurig bepalen. Naast de basale bloedstroom, is het noodzakelijk om de respons op functionele testen te bepalen: posturaal en occlusief. Bij kritische ischemie heeft de basale bloedstroom een karakteristiek monofasisch uiterlijk met lage amplitude; de reactie op het posturale monster wordt omgekeerd en het occlusale monster wordt ernstig vertraagd.

Patiënten die aanwezig voet gangreen, ontwikkeld op een achtergrond van systemische ziekten (zoals arteriosclerose obliterans, diabetes, artritis), is het noodzakelijk om een arts, cardiologie, neurologie en endocrinoloog te raadplegen. Soms duurt het een gastro-enteroloog overleg, als 30% van de patiënten die gangreen van de voet tegen de achtergrond van een kritische been ischemie gedetecteerd erosieve en colitis letsels van de bovenste maagdarmkanaal.

Gangreen stopt met differentiëren met de volgende ziekten:

• met ernstige dermatitis;
• met een necrotische vorm van erysipelas;
• met het syndroom van positionele compressie.

Het diagnostische algoritme omvat een beoordeling van de conditie van de benen en andere organen en systemen. Het klinische en instrumentele onderzoek van de patiënt met gangreen van de onderste ledematen moet resulteren in een duidelijk geformuleerde diagnose die, naast de aandoening en prevalentie van de necrotische focus, de aard van de onderliggende ziekte weerspiegelt.

Hoe wordt gangreen behandeld?

Het doel van de behandeling is de eliminatie van de purulente necrotische focus en de daaropvolgende volledige genezing van de wond. Het verlangen naar maximale bewaring van de ledemaat is een postulaat van moderne chirurgie.

Een poliklinische behandeling is mogelijk met lokale necrose als gevolg van microcirculatoire stoornissen. De pathologie van de belangrijkste bloedvaten van het ledemaat, gecompliceerd door necrose, is een indicatie voor opname in het ziekenhuis.

Geneesmiddelbehandeling heeft betrekking op weefsel bloedstroming te verbeteren en de symptomen van intoxicatie - complex met antibacteriële, anti-inflammatoire en ontgiftingsprocessen therapie. Wanneer antibiotica moet worden opgemerkt dat bij alle patiënten met een langdurige necrose is geïnfecteerd met regionale lymfestelsel. En microbiologisch onderzoek knieholte en lies lymfeklieren, gemaakt in 20-30 dagen van behandelingsprogramma, identificeert, in de regel dezelfde microflora, die op het gebied van trofische aandoeningen ten tijde van de ziekenhuisopname. Aldus antibiotische therapie voor deze aandoening, zoals gangreen centimeter lang en toegewezen gezien de gevoeligheid voor geneesmiddelen zoals die bestaan in de afvoer van de wond (indien aanwezig) van microflora en micro-organismen die in necrotische nadruk bij opname.

De hoeveelheid chirurgische interventie hangt af van de grootte van de necrotische focus, de kenmerken van regionale hemodynamica en de algemene toestand van de patiënt.

De ontwikkeling van necrose op een achtergrond microcirculatie verstoringen op opgeslagen main bloedstroom in de distale delen van de benen groep necrectomy beperken gesuperponeerd drainage ruitensproeiersysteem (of zonder) en een primaire wond naad.

Bevredigende perfusie van de omliggende necrotische weefselfocus, zelfs tegen de achtergrond van schendingen van de hoofdbloedstroom - de basis voor het minimaliseren van de hoeveelheid ontsmettingsinterventie (alleen necrotische massa's worden verwijderd). Bij het betwijfelen van de levensvatbaarheid van de resterende weefsels, overlappen de primaire hechtingen elkaar niet, waardoor de wond open blijft.

Patiënten die gangreen van de voet tegen de achtergrond van ischemie van de ledematen hebben, moeten rekening houden met de ernst van de algemene conditie, zoals vasculaire interventies in gedecompenseerde bijkomende aandoeningen, hebben een hoger sterftecijfer dan primaire amputatie op heuphoogte. Bij het kiezen van de mate van interventie bij patiënten met kritieke ischemie, moet worden beoordeeld of de ondersteunende functie behouden blijft in het geval van hemodynamisch effectieve revascularisatie. Indicaties voor amputatie ter hoogte van het been of de dij:

• totaal gangreen van de voet;
• necrose calcaneale regio met de betrokkenheid van botstructuren;
• occlusie van het distale deel van het arteriële bed van de benen.

Bij het kiezen van het niveau van interventie, zou men zich moeten concentreren op het klinische beeld van de ziekte en de gegevens van het instrumentele onderzoek. Dus, in acute vasculaire pathologie (embolie en trombose van de hoofdslagaders, trombose van de hoofdaders), wordt amputatie uitgevoerd op 15-20 cm boven de proximale grens van de klinische manifestaties van ischemie. Bepaling van weefselbloedstroming in verschillende segmenten van ledematen maakt het mogelijk amputatie uit te voeren in het gebied van bevredigende microcirculatie.

Chirurgische tactieken voor chronische arteriële insufficiëntie van de benen, gecompliceerd door necrose, hebben een gedifferentieerd karakter. Een directe revascularisatie van het onderste lidmaat is geïndiceerd wanneer het volume van vernietiging en daaropvolgende necrose het mogelijk maakt om te vertrouwen op het behoud van de ondersteunende functie en er is een distaal arterieel kanaal geschikt voor reconstructie. Het is raadzaam om zowel de haardreparatie als de vaatreconstructie gelijktijdig uit te voeren. Guillotine necretomie is het optimale volume (minimaal, omdat het extra trauma van ischemische weefsels leidt tot de progressie van necrose), gelijktijdig met de vasculaire reconstructie van de zuiverende interventie. In de toekomst is de wond openlijk.

Volgens de instrumentele onderzoeksmethoden vindt het maximale herstel van de doorbloeding van het weefsel plaats één maand na hemodynamisch effectieve vasculaire reconstructie. Dat is de reden waarom herhaaldelijk ingrijpen op de voet, in de regel stadium necrectomie en plastic sluiting van de wond combineert, het raadzaam is om niet eerder dan een maand na revascularisatie uit te voeren.

Methoden voor chirurgische behandeling

Exarticulatie van de vinger

Het gangreen van de voet en de distale falanx van de vinger tegen een achtergrond van een bevredigende weefselbloedstroom in de voet is de belangrijkste indicatie voor de operatie. Knip de achterste en plantaire huid-subcutane fasciale flappen uit. De capsule en de laterale ligamenten van het interfalangeale gewricht worden ontleed, waarbij de hoofd falanx naar de dorsale kant wordt gedraaid. Het is noodzakelijk om te proberen het gewrichtsoppervlak van de middenvoet niet te beschadigen. Na verwijdering van de botstructuren worden primaire naden aangebracht en, indien nodig, wordt de wond afgetapt.

[6], [7]

Amputatie van vingers met resectie van metatarsale botten in de middenvoet

Indicaties voor chirurgie - gangreen van de voet en distale en hoofdkootjes van de vinger tegen de achtergrond van een bevredigende weefselstroom in de voet. Knip de achterste en plantaire huid-subcutane fasciale flappen uit. Gila's zag het middenvoetsbeen proximaal van het hoofd steken, het zaagsel wordt met een rasp behandeld. Isoleer en maximaleer pezen van spieren - flexoren en extensoren van een vinger. Voltooi de operatie door primaire hechtingen op te leggen en af te tappen (of zonder, afhankelijk van de klinische situatie).

[8], [9]

Scherpe amputatie

Indicaties voor chirurgie - gangreen van de voet en verschillende vingers tegen een achtergrond van bevredigende weefselbloedstroom in de voet. Knip de achterste en plantaire huid-subcutane fasciale flappen uit.

Isoleer en passeer de pezen van de spieren - flexoren en extensoren van de vingers. Afzonderlijk wordt het middenvoetbot in het midden uitgezaagd en gezaagd, het zaagsel wordt met een rasp verwerkt. Voltooi de operatie door primaire hechtingen op te leggen en af te voeren of uit te doseren, afhankelijk van de klinische situatie.

[10], [11],

Shoparu-amputatie

Indicaties voor chirurgie - gangreen van de voet en vingers, die naar het distale deel doorgaan tegen de achtergrond van een bevredigende weefselbloedstroom erin. In de regio van de hoofden van de metatarsale botten worden twee franjes gemaakt.

Wijs middenvoetbotten toe. Pezen kruisen zo hoog mogelijk. Amputatie wordt uitgevoerd op de lijn van de dwarsverbinding van het tarsal (Shoparova) met behoud van hiel, talusbotten en een deel van de metatarsus. De cultus wordt onmiddellijk of na beëindiging van het ontstekingsproces met een plantaflap gesloten.

[12], [13], [14]

Amputatie van onderbeen

Indicaties voor chirurgie - gangreen van de voet tegen een achtergrond van bevredigende bloedtoevoer naar het scheenbeen en laag - in de voet. Knip twee huid-subcutane-fasciale flappen uit: een lange posterior en een korte anterieure, respectievelijk 13-15 en 1-2 cm.

Leid in de dwarsrichting de spieren rond de fibula uit en scheid de peroneale zenuw en bloedvaten af. De fibula van de fibula wordt 1-2 cm boven het niveau van de tibiale kruising geproduceerd. De masochistomie langs de dissectielijn wordt alleen in de distale richting verplaatst. Eerst gezaagde fibula en vervolgens scheenbeen. Isoleer en ligeer de voorste en achterste tibiale vaten. Ontleed de spieren. In verband met de eigenaardigheden van de bloedtoevoer, is het raadzaam om de soleusspier te verwijderen.

Afval van scheenbeenbeenderen wordt verwerkt, zachte weefsels worden zonder spanning genaaid, waardoor een buisvormige drainage voor actieve aspiratie op de bodem van de wond overblijft.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Amputatie dijen

Indicaties voor chirurgie - gangreen van de voet tegen de achtergrond van lage weefselbloedstroom in de voet en scheenbeen. Knip de voorste en achterste dermale subcutane transplantaten uit.

Isoleer en ligeer een grote subcutane ader. Ze ontleden hun eigen fascia van de dij, mobiliseren en kruisen de spieren van de kleermaker. Vervolgens worden de oppervlakkige femorale slagader en ader blootgelegd. Vaartuigen worden gemobiliseerd en worden, na tweemaal te zijn verbonden, ontleed. In de achterste groep van de dijspieren wordt de sciatische zenuw uitgescheiden, geïnfiltreerd met een verdovingsoplossing, verbonden met een resorbeerbare draad en zo hoog mogelijk gesneden. Daarna wordt een amputatiemes gekruist door de voorste en achterste groepen heupspieren. Het naakte dijbeen wordt gereinigd van het periosteum in de distale richting door een schraper en na een proximale intrekking van de spieren door een oprolmechanisme wordt opnieuw gezaagd.

Scherpe randen van het zaagsel worden verwerkt met een rasp, afgerond. Voer een grondige hemostase uit in de gekruiste spieren, daarna steken ze, al dan niet met hun wallen, slechte bloeding, doffe kleur). Noodzakelijk overlappen de fascia en de huid en laten buisvormige drainage onder de fascie en spieren voor actieve aspiratie achter.

[21], [22], [23], [24]

Postoperatieve complicaties

De belangrijkste postoperatieve complicatie bij patiënten met gangreen van de voet is de progressie van ledemaatnecrose, die in de regel gepaard gaat met een fout in de keuze van het interventieniveau. Amputaties (tegen de achtergrond van arteriële insufficiëntie) vereisen dus opnieuw amputatie in meer dan 50% van de gevallen; op het niveau van het scheenbeen - in 10-18%; femora - alleen bij 3% van de patiënten. Met de ontwikkeling van wondcomplicaties (ettering, necrose van de randen van de wond) zijn vaak herhaalde interventies nodig. Langdurige, niet-genezende wonden, evenals uitstekend uit botfragmenten van zacht weefsel - indicaties voor re-amputatie. Het is echter belangrijk om te onthouden dat de sterftecijfers voor herroepingen altijd hoger zijn dan die na primaire interventies op hetzelfde niveau.

Bij patiënten met gangreen van voeten op de achtergrond van atherosclerose, ontstaat vaak een acuut myocardiaal infarct of een acute verstoring van de cerebrale circulatie. Om het risico op deze complicaties te verminderen, is antistollingstherapie met laagmoleculaire heparines mogelijk. Een sterke afname van motorische activiteit in het verlies van ondersteunende functie, vooral bij patiënten met ernstige gelijktijdige pathologie, leidt vaak tot de ontwikkeling van hypostatische pneumonie.

Langdurige pijn, chronische vergiftiging, ongecontroleerde ontvangst van tabletten analgetica en niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen in de preoperatieve periode trauma interventie - dit alles bepaalt vooraf de frequente ontwikkeling van zowel chronische als acute zweren van de maag of het duodenum, gevolgd door bloeden of perforatie. Daarom moeten alle patiënten kritische ischemie van de ledematen tijdens de behandelingsperiode noodzakelijk geneesmiddelen die de productie van zoutzuur (HCl) te onderdrukken voorschrijven.

Vroegtijdige activering van patiënten is wenselijk. Na verschillende amputaties kunt u al opstaan en lopen op de eerste dag van de postoperatieve periode. Met de opgeslagen ondersteuningsfunctie is het noodzakelijk de belasting van de ledemaat te verminderen, waarvoor krukken worden gebruikt. Met een gunstig verloop van het wondproces worden de hechtingen verwijderd 10-14 dagen na de operatie. Een langere behandeling in het ziekenhuis (1,5 - 2 maanden) wordt door patiënten die revascularisatie van de ledemaat en necrectomie hebben ondergaan, uitgevoerd, omdat de weefselbloedstroom in de voet geleidelijk wordt hersteld.

Hoe wordt gangreen voorkomen?

Gangreen stopt kan worden voorkomen als tijdig vasculaire pathologie en de benoeming van adequate behandeling worden gedetecteerd.

Welke prognose is gangreen van de voet?

Gangreen stopt heeft een andere prognose. Het hangt voornamelijk af van de oorzaak, evenals het afsnijniveau van de ledematen. De nederlaag van verschillende vaatbaden voorspelt een hoge mortaliteit bij acute gedecompenseerde arteriële insufficiëntie en gangreen tegen vasculaire atherosclerose. De hoogste sterfte wordt gekenmerkt door amputatie op heupniveau (tot 40%), evenals in complexe interventies, waaronder directe revascularisatie en necrectomie (tot 20%).

Verlies van de ondersteunende functie van het been leidt tot een blijvende invaliditeit. Volgens statistieken, na amputatie op het niveau van de scheenbeen, slechts 30% van de patiënten verdragen de ledemaat, op heupniveau - niet meer dan 10%. Slechts 15% van de patiënten gebruikt orthopedisch schoeisel na amputaties op enkelniveau. De progressie van de onderliggende ziekte en de onopgeloste problemen van medische en sociale rehabilitatie na amputatie leiden tot het feit dat in 2 jaar na de amputatie van de dij de helft van de patiënten overlijdt en een derde van de overlevenden de tweede ledemaat verliest. Na amputatie na 2 jaar, bereikt het sterftecijfer 15%, 10% van de patiënten die op het ledemaat worden geopereerd, 5% van de contralaterale patiënten verliezen hun ledemaat en 1% van de patiënten heeft beide ledematen.