Gewone miskraam: oorzaken

Genetische, anatomische, endocriene, immunologische en infectieuze factoren worden onderscheiden in de structuur van de gebruikelijke zwangerschapsverliezen. Als u alle bovengenoemde redenen uitsluit, blijft een groep patiënten over, de oorsprong van een gebruikelijke miskraam waarin het onduidelijk lijkt (idiopathische miskramen). Volgens C. Coulam et al. (1996), wordt 80% van idiopathische miskramen veroorzaakt door niet-herkende immuunstoornissen.

Er is geen overtuigend bewijs dat endometriose de oorzaak is van een gebruikelijke miskraam en dat medische of chirurgische behandeling van endometriose de frequentie van de gebruikelijke miskraam vermindert.

Volgens de huidige datum concepten, in aanvulling op de genetische en deels besmettelijke oorzaken die leiden tot abnormale tab embryo, de realisatie van de schadelijke gevolgen van andere factoren (anatomische, endocriene, immunologische) is een ongunstige achtergrond voor de ontwikkeling van genetisch volledige eicel te creëren, wat leidt tot de uitputting van de reservecapaciteit chorion en stoppende ontwikkeling (embryogenese). Kritieke perioden in het I trimester van de zwangerschap te erkennen 6-8 weken (de dood van het embryo) en 10 tot 12 weken (de verdrijving van de eicel).

[1]

Genetische oorzaken van een gebruikelijke miskraam

Genetische factoren in de structuur veroorzaakt herhaalde miskramen vormen 3-6%. Sporadische abortus in I trimester abortussen ongeveer 50% een chromosomale abnormaliteit. Meeste (95%) veranderingen in het aantal chromosomen - monosomie (verlies van één chromosoom), trisomie (de aanwezigheid van een extra chromosoom) dat het resultaat van fouten in meiose en polyploïde (toename van de samenstelling van de chromosomen in de volledige haploïde set) zijn die plaatsvindt wanneer een bevrucht ei met twee en nog veel meer sperma. Sporadische abortussen vaakst met trisomie - 60% van alle mutaties (meestal op chromosoom 16 en 13, 18, 21, 22), de tweede hoogste frequentie syndroom van Turner (chromosoom 45 X0) - 20% resterend 15% afkomstig van polyploidy (vooral triploïdie).

In het geval van abortus in het aantal chromosomen in de studie van karyotypen van ouders, worden de meeste pathologieën niet gedetecteerd en de kans op chromosomale ziekte van de foetus tijdens de daaropvolgende zwangerschap is 1%. In tegenstelling tot de studie van abortus bij paren met een gebruikelijke miskraam, werden structurele veranderingen in chromosomen (intra- en interchromosomaal) waargenomen in 3-6% van de gevallen. In de studie van het karyotype van ouders worden in 7% van de gevallen evenwichtige chromosoomherschikkingen gevonden. Meestal deze wederkerige translocatie waarbij een segment van een chromosoom is het andere segment in plaats van niet-homologe chromosomen en mosaicism geslachtschromosomen, chromosoom inversie en detectie in de vorm van ringen. In het geval van dergelijke herschikkingen, is bij een van de echtgenoten het proces van het koppelen en scheiden van chromosomen gecompliceerd gedurende de meiose, resulterend in het verlies (deletie) of verdubbeling (duplicatie) van chromosoomgebieden in gameten. Het resultaat is een zogenaamde ongebalanceerde chromosomale herschikkingen waarbij het embryo ofwel niet levensvatbaar of dient als drager zware chromosomale afwijkingen. De waarschijnlijkheid van een kind met ongebalanceerde chromosomale afwijkingen in de aanwezigheid van een van de ouders in een karyotype van evenwichtige chromosoomherschikkingen is 1-15%. Verschillen in gegevens houden verband met de aard van de herstructurering, de grootte van de betrokken segmenten, het geslacht van de vervoerder, de familiegeschiedenis.

diagnostiek

Geschiedenis

• Erfelijke ziekten bij familieleden.
• De aanwezigheid van aangeboren afwijkingen in het gezin.
• De geboorte van kinderen met mentale retardatie.
• Aanwezigheid bij een getrouwd stel en verwanten van onvruchtbaarheid en / of miskramen van onbekende origine.
• De aanwezigheid van onduidelijke gevallen van perinatale sterfte.

Speciale onderzoeksmethoden

• Karyotype vooral ouders toont koppels bij de geboorte van een pasgeboren met misvormingen in aanvulling op de medische voorgeschiedenis van miskraam, evenals de gewone miskraam in het begin van de zwangerschap.
• Cytogenetische analyse van abortus in gevallen van doodgeboorte of neonatale sterfte.

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Bij het identificeren van de ouders van de veranderingen in het karyotype is noodzakelijk om de arts-genetica te raadplegen om de risico-evaluatie van de geboorte van het kind tot pathologie of, indien nodig, om de kwestie van eiceldonatie of sperma aan te pakken.

Verdere behandeling van de patiënt

In aanwezigheid van een pathologisch karyotype in een getrouwd paar, wordt zelfs één ouder aanbevolen om prenatale diagnose uit te voeren tijdens de zwangerschap - een chorionische biopsie of vruchtwaterpunctie - met het oog op het hoge risico van ontwikkelingsstoornissen bij de foetus.

Anatomische oorzaken van de gebruikelijke miskraam

Om de anatomische redenen van de gebruikelijke miskraam zijn:

• congenitale misvormingen van de baarmoeder (volledige verdubbeling van de baarmoeder, bicorne, zadel, eenhoornige baarmoeder, gedeeltelijke of volledige intra-uteriene verdeling);
• verworven anatomische defecten;
• intra-uteriene synechia (Asherman's syndroom);
• submukeuze myoma van de baarmoeder;
• isthmisch-cervicale insufficiëntie.

De frequentie van anatomische abnormaliteiten bij patiënten met habituele miskraam varieert 10-16%. De incidentie van uterus malformatie, waarbij de mogelijke miskraam (maar niet steriliteit), met betrekking tot alle afwijkingen aan de baarmoeder is als volgt: tweehoornige baarmoeder - 37%, zadelvormige baarmoeder - 15%, intrauterine septum - 22%, een volledige verdubbeling van de baarmoeder - 11% , eenhoorn baarmoeder - 4,4%.

Diagnose van de gebruikelijke miskraam

Geschiedenis

Wanneer de pathologische anatomie van de baarmoeder vaak opgemerkt later abortus en vroeggeboorte, maar wanneer geïmplanteerd in de intra-uteriene septum of in de buurt myomen knooppunt eventuele vroegtijdige beëindiging van de zwangerschap.

Voor ischemische-cervicale insufficiëntie is een pathognomonisch teken de spontane zwangerschapsafbreking in het tweede trimester of vroege vroeggeboorte die relatief snel en pijnloos optreedt.

Wanneer de baarmoeder misvormingen nodig hebben om aandacht te besteden aan de instructies op de medische voorgeschiedenis van de urinewegen pathologie (vaak geassocieerd met aangeboren afwijkingen van de baarmoeder) en de aard van de vorming van de menstruele functie (indicatie Hematometra wanneer functioneren rudimentaire hoorn van de baarmoeder).

Speciale enquêtemethoden

• Momenteel wordt de diagnose uitgevoerd hysterosalpingografie, waarmee u de vorm van de baarmoederholte bestuderen, onthullen de aanwezigheid van submukeuze fibromen, vergroeiingen, septum, atakzhe bepalen de doordringbaarheid van de eileiders. Met het doel van diagnostiek van uteriene pathologie is het rationeel om hysterosalpingografie uit te voeren tijdens intermenstruatie en ovulatie, d.w.z. In de eerste fase van de menstruatiecyclus na de beëindiging van bloederige afscheiding (zevende dag van de cyclus). Voor de diagnose van ischemisch-cervicale insufficiëntie, wordt het onderzoek uitgevoerd in de tweede fase van de menstruatiecyclus (18-20 dagen) om de staat van de interne keel van de cervix te bepalen. Voordat hysterosalpingografie wordt uitgevoerd, moeten ontstekingsziekten van de bekkenorganen worden uitgesloten of behandeld.
• Hysteroscopie in de afgelopen jaren is wijdverspreid geworden en is de gouden standaard geworden voor de diagnose van intra-uteriene pathologie. Vanwege de hogere kosten in vergelijking met hysterosalpingografie wordt de methode echter gebruikt bij vrouwen met een indicatie van de aanwezigheid van een intra-uteriene pathologie volgens voorlopige gegevens van echografie (echografie). Wanneer hysteroscopy mogelijk om de baarmoeder te onderzoeken, endometrium pathologie om het teken vast te stellen en met de nodige uitrusting (resectoscoop) naar low-impact chirurgie te houden - het verwijderen van verklevingen, submukeuze myomen knooppunt endometriumpoliep. Bij het verwijderen van de intra-uteriene scheiding wordt de voorkeur gegeven aan hysteroresectoscopie met laparoscopische controle, die de mogelijkheid van perforatie van de baarmoederwand voorkomt.
• Ultrageluid wordt in de eerste fase van de menstruele cyclus worden uitgevoerd, waardoor de vermoedelijke diagnose submucosale vleesbomen, baarmoeder verklevingen, en in de tweede fase van de cyclus - een intra-uteriene septum en tweehoornige uterus identificeren. Deze methode is vooral belangrijk in de vroege stadia van de zwangerschap, wanneer de gevoeligheid bij de diagnose van deze aandoeningen 100% is en de specificiteit 80%. Buiten de zwangerschap vereist de diagnose extra bevestiging door andere methoden.
• Buitenlandse auteurs geven voordeel sonogisterografii (transvaginale ultrageluid onder gebruikmaking van een omzetter met de voorlopige inbrengen in de uterus van 0,9% natriumchlorideoplossing) voorafgaand hysterosalpingografie, aangezien het een differentiële diagnose tussen het septum en intra-uteriene bicornuate baarmoeder. Sonogetherography kan niet alleen de vorm van de baarmoederholte bestuderen, maar ook de configuratie van de onderkant van het baarmoederlichaam bepalen. In ons land is deze methode nog niet veel gebruikt.
• In sommige complexe gevallen wordt MRT van bekkenorganen gebruikt om de diagnose te verifiëren. De werkwijze maakt het mogelijk om waardevolle informatie over de afwijkingen van de baarmoeder, vergezeld van een atypische verdeling van de organen in het bekken te verkrijgen. MRI is belangrijk in de aanwezigheid van rudimentaire baarmoederhoorn voor het oplossen van de vraag of het te schrappen. De noodzaak van het verwijderen van rudimentaire baarmoederhoorn ontstaat bij communicatie met buizen en eierstokken de vorming en ontwikkeling ervan eicel te voorkomen. Zwangerschapsonderbreking anatomische baarmoederanomalieën kan zijn vanwege een defecte implantatie van de eicel (intra-uteriene septum buurt submuceuze knooppunt fibromen), onvoldoende ontwikkeld vascularisatie en ontvangst endometrial nauwe ruimtelijke relatie met de baarmoederholte (bijvoorbeeld holle vervormingen knooppunt vleesbomen) vaak bijkomende ICN en hormonale stoornissen.

Behandeling van een gebruikelijke zwangerschap miskraam

Chirurgische behandeling

In aanwezigheid van een intra-uterien septum, submukeuze knooppunten van myoma en synechia, is chirurgische behandeling door hysteroresectoscopie het meest effectief. De frequentie van daaropvolgende miskramen bij deze groep vrouwen na de behandeling is 10% vergeleken met 90% vóór de operatie. Bij het vergelijken van de resultaten van metaplastie, uitgevoerd door laparotomie en transcervicale hysteroresectoscopie, ontving R. Heinonen (1997) resultaten die wijzen op een minder traumatische en meer effectieve hysteroresectoscopie; Het percentage zwangerschappen dat resulteerde in de geboorte van levensvatbare kinderen was respectievelijk 68% en 86%.

Chirurgische verwijdering van de intra-uteriene verdeling, synechia, evenals submukeuze knooppunten van myoma leidt tot de eliminatie van miskramen in 70-80% van de gevallen. Het geeft echter geen effect bij vrouwen met een misvorming van de baarmoeder, die een voorgeschiedenis hebben van normale geboorten met daaropvolgende herhaalde miskramen. Waarschijnlijk is in dergelijke gevallen de anatomische factor niet de belangrijkste oorzaak en moet er naar andere redenen voor een miskraam worden gezocht.

Het is bewezen dat abdominale metroplastiek gepaard gaat met een significant risico op postoperatieve onvruchtbaarheid en de prognose van een volgende zwangerschap niet verbetert. Daarom wordt de voorkeur gegeven aan hysteroscopie en laparoscopische operaties.

Geneesmiddel

De werkzaamheid van een spiraal van hoge doses oestrogeen drugs, de Foley katheter in de baarmoederholte na uitslag synechiae, intrauterine septum is niet bewezen. Het wordt aanbevolen om de zwangerschap niet eerder dan 3 maanden na de operatie te plannen. Om de groei van het endometrium uitgevoerd cyclische hormonale therapie verbeteren binnen 3 menstruatiecyclus [14]. Binnen 3 maanden gedurende de eerste 14 dagen van de cyclus doelmatige opvang preparaat dat 2 mg 17-beta-estradiol de komende 14 dagen - 2 mg 17-beta-estradiol en 20 mg dydrogesteron (10 mg dydrogesteron preparaat combinatiepreparaat plus 10 mg dydrogesteron in een afzonderlijke getabletteerde vorm).

Verdere behandeling van de patiënt

Kenmerken van de zwangerschap, wanneer de baarmoeder bicornuate of verdubbeling van de baarmoeder (als er 2 van de baarmoeder)

• In de vroege stadia van de zwangerschap komt bloedverlies vaak voor uit een "lege" hoorn of baarmoederholte als gevolg van een uitgesproken decidale reactie; tactieken moeten op hetzelfde moment conservatief zijn en bestaan uit het gebruik van spasmolytische en hemostatische middelen;
• dreiging van zwangerschapsafbreking op verschillende tijdstippen;
• ontwikkeling van isthmico-cervicale insufficiëntie;
• vertraging van de intra-uteriene ontwikkeling van de foetus als gevolg van placenta-insufficiëntie.

In de vroege stadia van de zwangerschap bij het ontluchten geschikt b polupostelny modi opdracht hemostatische, spasmolytische en sederende middelen, progestines therapie (dydrogesteron in een dagelijkse dosis van 20 tot 40 mg) op 16-18 weken zwangerschap.

[2], [3], [4], [5]

Endocriene oorzaken van de gebruikelijke miskraam

Volgens verschillende auteurs zijn de endocriene oorzaken van een miskraam van 8 tot 20%. De meest significante daarvan zijn de insufficiëntie van de luteale fase (NLF), hypersecretie van LH, disfunctie van de schildklier, diabetes mellitus.

Ernstige schildklieraandoeningen of diabetes kunnen leiden tot herhaalde abortussen van zwangerschap. Echter, in gecompenseerde diabetes het risico van recidiverende miskraam is niet anders dan die van de bevolking.

Tegelijkertijd vereist de hoge incidentie van hypothyreoïdie in de populatie screening met een meting van het TSH-niveau. Bij patiënten met een gebruikelijke miskraam, wordt luteale fase insufficiëntie waargenomen in 20-60% van de gevallen, en echografie tekenen van polycysteuze eierstokken - in 44-56%. Volgens de literatuur blijft het effect van individuele hormonale aandoeningen op de vorming van het symptoomcomplex van een gebruikelijke miskraam controversieel. Studies M. Ogasawara et al. (1997) vonden geen significante verschillen in de incidentie van abortus in de aanwezigheid van NLF en zonder dit bij patiënten met twee of meer eerdere miskramen in de geschiedenis, met uitsluiting van auto-immuun, anatomische en infectieuze oorzaken.

Ontoereikendheid van de functie van het gele lichaam kan het gevolg zijn van een aantal ongunstige factoren:

• aandoeningen van secretie van FSH en LH in de eerste fase van de menstruatiecyclus;
• vroeg of, omgekeerd, te laat piek van LH-piek;
• hypo als gevolg van defecte follikulogeneza.Vse deze staten zijn niet onderworpen aan correctie progestageen substitutietherapie drugs in postovulatory periode. Prospectieve studies L. Regan et al., Pokazalidostovernoe verhoogde frequentie van abortus bij patiënten met hypersecretie van LH op dag 8 van de menstruele cyclus dan vrouwen met normale niveaus van LH in het bloed (65% en 12% miskramen, respectievelijk). De schadelijke effecten van voortijdige LH-piek geassocieerd met vroegtijdige hervatting van de tweede meiotische deling oötide en ovulatie, alsook de inductie van de productie van androgenen thecacellen met ontvangst van een overtreding onder invloed progestatieve endometriale insufficiëntie. Echter, voorlopige verlaging van de pre-ovulatoire LH GnRH-agonisten zonder aanvullende maatregelen die gericht zijn op het verlengen van de volgende zwangerschap niet de verwachte daling van de miskraam overzicht kunnen geven.

De gouden standaard voor de diagnose van NLP is het histologische onderzoek van het materiaal verkregen uit endometriale biopsie in de tweede fase van de cyclus gedurende 2 menstruatiecycli.

Diagnose van andere oorzaken van ovulatoire disfunctie, zoals hyperprolactinemie, hypothyreoïdie, functionele overmaat aan androgenen (eierstokken of bijnier), moet gepaard gaan met de benoeming van een passende behandeling.

diagnostiek

Anamnese en lichamelijk onderzoek

• Anamnese. Factoren die moeten aandacht besteden: late menarche, onregelmatige menstruatiecyclus (oligomenorroe, amenorroe, plotselinge gewichtstoename, gewichtsverlies, onvruchtbaarheid, herhaalde miskramen in de vroege stadia).
• Onderzoek: lichaamskenmerken, lengte, lichaamsgewicht, hirsutisme, ernst van secundaire geslachtskenmerken, aanwezigheid van striae, onderzoek van de borstklieren voor galactorroe.
• Tests van functionele diagnostiek: meting van rectale temperatuur gedurende 3 menstruatiecycli.

Speciale onderzoeksmethoden

• Hormonaal onderzoek:
  • in de 1e fase van de menstruatiecyclus (7-8e dag) - bepaling van het gehalte aan FSH, LH, prolactine, TSH, testosteron, 17-hydroxyprogesteron (17-OP), DHEAS;
  • in de 2e fase van de menstruatiecyclus (21-22 dagen) - bepaling van het gehalte aan progesteron (normatieve indicatoren van het niveau van progesteron zijn zeer variabel, de methode kan niet worden toegepast zonder rekening te houden met andere factoren).
• echografie:
  • in de eerste fase van de menstruatiecyclus (5-7e dag) - diagnose van de pathologie van het endometrium, polycysteuze eierstokken;
  • in de 2e fase van de menstruatiecyclus (20-21 dagen) - de meting van de dikte van het endometrium (10-11 mm, correleert met het gehalte aan progesteron).
• Endometriale biopsie voor NLF-verificatie wordt 2 dagen vóór de verwachte menstruatie uitgevoerd (op de 26e dag met een cyclus van 28 dagen). Een vergelijkbare methode wordt gebruikt in gevallen waarin de diagnose niet duidelijk is. Om veranderingen in het endometrium in de zogenaamde "implantatieperiode" te bestuderen, wordt een biopsie uitgevoerd op de zesde dag na de eisprong.

Behandeling

Bij de diagnose IDLF (bij rectale temperatuur grafieken duur van fase 2 is kleiner dan 11 dagen waargenomen stapsgewijze temperatuurverhoging onvoldoende secretorische transformatie van het endometrium van endometriale biopsie, een laag niveau van progesteron in het serum) moet de oorzaak van dergelijke aandoeningen te identificeren.

Als NLP gepaard gaat met hyperprolactinemie, wordt een MRI van de hersenen uitgevoerd. Een alternatieve methode is de radiografie van de schedel (het gebied van het Turkse zadel).

De eerste fase van hyperprolactinemie is de eliminatie van hypofyseadenoom waarvoor een chirurgische behandeling nodig is. Bij afwezigheid van duidelijke veranderingen wordt hyperprolactinemie als functioneel beschouwd en wordt bromocriptine voorgeschreven om het prolactineniveau te normaliseren. De begindosis bromocriptine is 1,25 mg / dag gedurende 2 weken, na controle van het prolactineniveau bij afwezigheid van normalisatie, wordt de dosis verhoogd tot 2,5 mg / dag. Met een opmerkelijke toename van het prolactinegehalte is de aanvangsdosis 2,5 mg / dag. Wanneer zwangerschap optreedt, moet bromocriptine worden teruggetrokken.

Wanneer hypothyreoïdie wordt gedetecteerd, wordt samen met de endocrinoloog het karakter van de pathologie van de schildklier vastgesteld. In ieder geval wordt de behandeling met levothyroxine natrium dagelijks getoond, de dosis wordt individueel geselecteerd vóór de normalisatie van het TSH-niveau. Bij het begin van de zwangerschap moet de behandeling met levothyroxine natrium worden voortgezet. De vraag of de dosis in het eerste trimester van de zwangerschap kan worden verhoogd, wordt samen met de endocrinoloog bepaald na ontvangst van de resultaten van hormonaal onderzoek (TSH-gehalte, vrij thyroxine).

NLF-correctie wordt op twee manieren uitgevoerd. De eerste manier is stimulatie van de eisprong, de tweede manier - substitutietherapie met progesteronpreparaten.

De eerste behandelingsoptie: stimulering van clomifeenovulatie met citraat. Deze behandelingsmethode is gebaseerd op het feit dat de meeste stoornissen in de luteale fase in de folliculaire fase van de cyclus liggen. Constant verlaagd niveau van progesteron in de 2e fase wordt een gevolg van gestoorde folliculogenese in de 1e fase van de cyclus. Deze aandoening met groot succes zal gecorrigeerd worden door lage doses clomifeencitraat in de vroege folliculaire fase dan die van progesteron in de tweede fase van de cyclus.

In de 1e cyclus is de dosis clomifeencitraat 50 mg / dag vanaf de vijfde tot de negende dag van de menstruatiecyclus. De werkzaamheid wordt gevolgd door rectale temperatuurgrafieken, progesteronniveau-meting in de 2e fase van de cyclus of met dynamische echografie. Bij gebrek aan voldoende effect in de 2e cyclus van ovulatie-stimulatie, moet de dosis clomifeencitraat worden verhoogd tot 100 mg / dag van de vijfde tot de negende dag van de cyclus. De maximaal mogelijke dosis in de 3e cyclus van ovulatie stimulatie is 150 mg / dag. Een dergelijke verhoging van de dosis is alleen mogelijk met de normale verdraagbaarheid van het geneesmiddel (de afwezigheid van intense pijn in de onderbuik en onderrug en andere tekenen van ovariële hyperstimulatie).

De tweede variant van de behandeling: substitutietherapie met progesteronpreparaten, die bijdragen aan de volledige secretie-transformatie van het endometrium, wat het nodige effect geeft bij patiënten met een gebruikelijke zwangerschap miskraam met veilige ovulatie. Bovendien is de laatste jaren vastgesteld dat de toediening van progesteronpreparaten niet alleen een hormonaal maar ook een immunomodulerend effect heeft, waarbij de afstotingsreacties van de immunocompetente cellen in het endometrium worden onderdrukt. In het bijzonder is een vergelijkbaar effect beschreven voor dihydrogesteron in een dosis van 20 mg / dag. Voor de vervangingstherapie wordt dydrogesteron gebruikt in een dosis van 20 mg / dag naar binnen of gemicroniseerd progesteron vaginaal in een dosis van 200 mg / dag. De behandeling wordt uitgevoerd op de 2e dag na de ovulatie (de dag na de stijging van de rectumtemperatuur) en duurt 10 dagen. Bij het begin van de zwangerschap moet de behandeling met progesteron worden voortgezet.

Moderne studies hebben de werkzaamheid van humaan choriongonadotrofine bij de behandeling van een gebruikelijke miskraam niet bevestigd.

Wanneer hyperandrogenisme (ovarium- of bijnieroorsprong) bij patiënten met een gebruikelijke zwangerschap miskraam wordt getoond als medicamenteuze behandeling vanwege het effect van androgenen op de bruikbaarheid van de eisprong en de toestand van het baarmoederslijmvlies. Als de biosynthese van bijnierandrogenen verstoord is, is hun viriliserende effect op de vrouwelijke foetus mogelijk, dus wordt steroïde therapie uitgevoerd in het belang van de foetus.

[6], [7], [8]

Hyperandrogenie van ovariumgenese (polycysteuze eierstokken)

Anamnese, resultaten van fysiek en speciaal onderzoek

• Anamnese: later menarche, aandoening van de menstruatiecyclus volgens het type oligomenorroe (vaker primair, minder vaak secundair). Zwangerschap komt zelden voor, in de regel spontaan in het eerste trimester, tussen zwangerschappen, lange perioden van onvruchtbaarheid.
• Inspectie: hirsutisme, acne, striae, hoge body mass index (niet noodzakelijkerwijs).
• Grafieken van de rectale temperatuur: anovulatoire cycli worden afgewisseld met cycli met ovulatie en NLF.
• Hormonaal onderzoek: hoog testosterongehalte, FSH- en LH-spiegels kunnen toenemen, de verhouding van LH / FSH is groter dan 3. AU: polycysteuze eierstokken.

Behandeling

Niet-medicamenteuze behandeling

Verminderd lichaamsgewicht - dieettherapie, lichaamsbeweging.

Geneesmiddel

• Orlistat in een dosis van 120 mg bij elke hoofdmaaltijd. De duur van de cursus wordt bepaald door rekening te houden met het effect en de verdraagbaarheid.
• Voorlopige afname van testosteronspiegel met geneesmiddelen die cyproteronacetaat (2 mg) en EE (35 μg) bevatten, gedurende 3 menstruatiecycli.
• Annulering van het anticonceptiemiddel, hormonale ondersteuning van de tweede fase van de cyclus (gestagen-therapie) - dydrogesteron in een dosis van 20 mg / dag van de 16e tot de 25e dag van de menstruatiecyclus. Bij afwezigheid van zelfovulatie wordt de volgende stap gezet.
• Stimuleren van de eisprong clomifeen citraat in een initiële dosis van 50 mg / dag 5 tot dag 9 van de menstruatiecyclus bij gelijktijdige behandeling met progestines (dydrogesteron 20 mg / dag vanaf de 16e tot 25e dag van de cyclus) en dexamethason (0, 5 mg).
• Bij afwezigheid van zwangerschap clomifeen citraat dosis werd verhoogd tot 100-150 mg / dag afspraak progestogeen in de tweede fase van de cyclus en dexamethason (0,5 mg). Er werd gevonden dat hoewel dexamethason alleen vermindert het niveau van adrenale androgenen, ovulatie en bevruchting significant vaker voorkomen bij de behandeling van clomifeencitraat en dexamethason dan met alleen clomifeencitraat [12].
• Uitvoeren 3 maal de ovulatie stimuleren en raden een pauze van 3 menstruele cycli met progestine drager en de vraag waar operatieve behandeling van laparoscopie (eierstokken wigresectie, laserverdamping).

Verdere behandeling van de patiënt

Prenatale moet progestageen vergezellen voor maximaal 16 weken zwangerschap (dydrogesteron 20 mg / dag of gemicroniseerde progesteron in een dosis van 200 mg / dag), dexamethason alleen toegediend ik trimester. Monitoring is noodzakelijk voor de tijdige diagnose van ischemische-cervicale insufficiëntie en, indien nodig, de chirurgische correctie.

Bijnier hyperandrogenisme (puberaal en post-pubertaal adrenogenitaal syndroom)

Adrenogenitaal syndroom (ACS) is een erfelijke ziekte die gepaard gaat met een schending van de synthese van adrenale cortex hormonen als gevolg van het verslaan van genen die verantwoordelijk zijn voor de synthese van een aantal enzymsystemen. De ziekte wordt autosomaal-recessief overgeërfd met de overdracht van mutante genen van beide ouders die gezonde dragers zijn.

In 90% van de gevallen wordt het adrenogenitaal syndroom veroorzaakt door mutaties in het gen CYP21B, wat leidt tot een schending van de synthese van 21-hydroxylase.

Anamnese, resultaten van fysiek en speciaal onderzoek

• Anamnese: later menarche, de menstruatiecyclus is enigszins langwerpig, oligomenorroe is mogelijk, spontane onderbrekingen van zwangerschappen in het eerste trimester, er kan onvruchtbaarheid zijn.
• Inspectie: acne, hirsutisme, android type build (brede schouders, smalle bekken), clitorale hypertrofie.
• Grafieken van de rectale temperatuur: anovulatoire cycli worden afgewisseld met cycli met ovulatie en NLF.
• Hormonaal onderzoek: hoog niveau van 17-OP, DHEAS.
• Echografie: de eierstokken zijn niet veranderd.

Het pathognomonische teken buiten de zwangerschap is een toename van de concentratie in het bloedplasma van 17-OP.

Momenteel wordt een test met ACTH uitgevoerd om de latente, niet-klassieke vorm van adrenaal hyperandrogenisme te diagnosticeren. Voor dit monster wordt synakten gebruikt - een synthetisch polypeptide met de eigenschappen van endogeen ACTH, d.w.z. Het stimuleren van de bijnieren de beginfasen van de synthese van steroïde hormonen uit cholesterol.

Test met sinaktenom (ACTH analoog): n / k wordt in de schouder 1 ml (0,5 mg) sinaktena vooraf bepaalde beginhoeveelheid 17-OP en een ochtend cortisol 9 uur plasmamonster. Bloedafname wordt 9 uur na de injectie uitgevoerd om het niveau van 17-OP en cortisol te bepalen. Verder wordt de determinatie-index ( D ) berekend met de formule:

D = 0,052 x 17-OP + 0,005 x Cortisol / 17 OP - 0,018 x Cortisol / 17 OP

Als de coëfficiënt D kleiner dan of gelijk aan 0,069 is, betekent dit dat er geen adrenaal hyperandrogenisme is. Met een coëfficiënt D van meer dan 0,069 moet worden aangenomen dat hyperandrogenisme wordt veroorzaakt door een stoornis in de bijnierfunctie.

Geneesmiddel

De basis voor de behandeling van hyperandrogenisme als gevolg van tekort aan 21-hydroxylase is glucocorticoïden, die worden gebruikt om overmatige uitscheiding van androgenen te onderdrukken.

Verdere behandeling van de patiënt

Door de werking van androgenen virilizuyuschim moeder naar foetus tijdens de diagnose adrenale hyperandrogenism dexamethason behandeling bij een initiële dosering van 0,25 mg toegediend vóór de zwangerschap en bleef individueel gekozen dosis (0,5-1 mg) gedurende de zwangerschap. Bij vrouwen met recidiverende miskramen lijden adrenale hyperandrogenisme, annuleert behandeling onpraktisch, aangezien de frequentie van abortussen zonder behandeling 14% bereikt, en tegelijkertijd - 9%.

Gezien het feit dat patiënten met adrenogenitaal syndroom dit gen kunnen overdragen aan de foetus, is prenatale diagnose noodzakelijk: in 17-18 weken zwangerschap wordt een bloedtest van een moeder voorgeschreven om het 17-OP-gehalte te bepalen. Met een verhoogd niveau van het hormoon in het bloed bepaalt de concentratie ervan in het vruchtwater. Als het gehalte aan 17-OP in het vruchtwater toeneemt, wordt het adrenogenitaal syndroom bij de foetus gediagnosticeerd. Helaas is het, in termen van het niveau van 17-OP in het vruchtwater, onmogelijk om de mate van ernst van adrenogenitaal syndroom (milde of solitaire zware vorm) te bepalen. Het probleem van het handhaven van een zwangerschap in deze situatie wordt bepaald door de ouders.

Als de baby's vader - een gendrager adrenogenitaal syndroom en een familiegeschiedenis van de geboorte van kinderen met dit syndroom, de patiënt zelfs zonder de bijnier hyperandrogenism dexamethason in het belang van de foetus in een dosis van 20 mcg / kg lichaamsgewicht (tot virilisatie van vrouwelijke foetussen te voorkomen), maximum 1,5 mg / dag in 2-3 recepties na een maaltijd. Bij 17-18 weken nadat het besluit over het geslacht van de foetus en genexpressie adrenogenitaal syndroom (gebaseerd op de resultaten van de vruchtwaterpunctie) behandeling moet worden voortgezet tot het einde van de zwangerschap, wanneer de foetus - een meisje met bijnier syndroom. Als de foetus - een jongen of een meisje, geen drager van het gen adrenogenitaal syndroom, kan dexamethason worden geannuleerd.

Als een vrouw met een gebruikelijke zwangerschap miskraam bijnierhyperandrogeen heeft, wordt de behandeling met dexamethason gedurende de zwangerschap uitgevoerd en wordt deze pas na de bevalling ingetrokken. Op de derde dag na de geboorte wordt de dosis dexamethason geleidelijk verminderd (met 0,125 mg elke 3 dagen) tot volledige opname in de postpartumperiode.

[9], [10], [11]

Hyperandrogenisme van gemengde genese (ovarium en bijnier)

Anamnese, resultaten van fysiek en speciaal onderzoek

• Anamnese: later menarche, onregelmatige menstruatie bij het type oligomenorroe (vaker primair, minder vaak secundair), amenorroe, trauma's, hersenschudding zijn mogelijk. Zwangerschap komt zelden voor, in de regel spontaan in het eerste trimester, tussen zwangerschappen, lange perioden van onvruchtbaarheid.
• Lichamelijk onderzoek: hirsutisme, acne, striae, acanthosis nigricans, hoge body mass index, arteriële hypertensie.
• Grafieken van de rectale temperatuur: anovulatoire cycli worden afgewisseld met cycli met ovulatie en NLF.
• Hormonaal onderzoek: hoge testosteron-, FSH- en LH-spiegels kunnen verhoogd zijn, de verhouding van LH / FSH groter dan 3, hoog niveau van DHEAS, 17-OP, kan hyperprolactinemie zijn.
• Echografie: polycysteuze eierstokken.
• Electro-encefalografie: veranderingen in de bio-elektrische activiteit van de hersenen.
• Hyperinsulinemie, stoornis van het lipidemetabolisme (hoog cholesterolgehalte, lipoproteïnen met lage en zeer lage dichtheid), verminderde glucosetolerantie of verhoogde bloedglucosespiegels.

Behandeling

Niet-medicamenteuze behandeling

Verminderd lichaamsgewicht (caloriearm dieet, lichaamsbeweging).

Geneesmiddel

De eerste fase - in aanwezigheid van insulineresistentie, wordt aanbevolen om metformine aan te bevelen in een dagelijkse dosis van 1000-1500 mg om de gevoeligheid voor insuline te verhogen.

Tweede fase - radiogolven en van de menstruele cyclus en een hoog niveau van testosteron getoond voorschriften met anti-androgene effect met cyproteronacetaat (2 mg) en ethinylestradiol (35 g) gedurende 3 maanden.

De derde fase is de stimulatie van de ovulatie met daaropvolgende ondersteuning voor gestagen (het schema is hierboven beschreven) en het gebruik van dexamethason in een dagelijkse dosis van 0,25-0,5 mg.

Bij hyperprolactinemie en hypothyreoïdie moet passende medicatiecorrectie worden uitgevoerd in cycli van ovulatie-stimulatie. Bij het begin van de zwangerschap moet bromocriptine worden geannuleerd, waarbij levothyroxine wordt voortgezet.

Met ineffectieve stimulatie van de eisprong moet de kwestie van de benoeming van directe inductors van de eisprong, de wenselijkheid van chirurgische behandeling van polycystische eierstokken of in-vitrofertilisatie worden opgelost.

Verdere behandeling van de patiënt

Patiënten met metabool syndroom zwangerschap wordt vaak gecompliceerd door hypertensie, nefropathie, hypercoagulatie en daarmee de verplichte controle van de bloeddruk, hemostasiogram vroege zwangerschap en correctie voorkomende aandoeningen (indien nodig), antihypertensiva, antiplatelet agentia en anticoagulantia. Progestine geneesmiddelen worden toegediend vóór 16 weken zwangerschap - BIT-rogesteron 20 mg / dag of gemicroniseerde progesteron met een dosis van 200 mg / dag in 2 afzonderlijke doses.

Alle vrouwen met hyperandrogenie vormen een risicogroep voor de ontwikkeling van ischemische-cervicale insufficiëntie. Controle van de cervicale status moet worden uitgevoerd vanaf de 16e week van de zwangerschap, indien nodig, chirurgische correctie van ischemisch-cervicale insufficiëntie.

Immunologische oorzaken van een gebruikelijke miskraam

Het is nu bekend dat ongeveer 80% van alle voorheen onverklaarde gevallen van herhaald verlies van zwangerschap (na de uitsluiting van genetische, anatomische, hormonale oorzaken) geassocieerd is met immuunaandoeningen. Isoleer auto-immuun- en allo-immuunziekten, leidend tot een gebruikelijke zwangerschapsklacht.

Bij auto-immuunprocessen is het onderwerp van agressie van het immuunsysteem de weefsels van het moederlichaam, d.w.z. Er is een gerichtheid van de immuunrespons tegen zijn eigen antigenen. In deze situatie lijdt de foetus opnieuw als gevolg van schade aan de maternale weefsels.

Bij allo-immuunziekten is de immuunrespons van een vrouw gericht tegen de embryo / foetale antigenen die van de vader zijn verkregen en mogelijk vreemd zijn voor het lichaam van de moeder.

De auto-immuunziekten die het vaakst voorkomen bij patiënten met een gebruikelijke miskraam zijn de aanwezigheid van anti-tyfosfolipide, antithyroid, antinuclear auto-antilichamen in het serum. Aldus werd gevonden dat 31% van de vrouwen met recidiverende miskramen zwangerschap gedetecteerd auto-antilichamen tegen thyroglobuline, schildklier peroxidase (schildklier microsomaal [schildklier peroxidase] autoantilichamen ); in deze gevallen neemt het risico van een spontane miskraam in het eerste trimester van de zwangerschap toe tot 20%. Bij gebruikelijke miskramen van de zwangerschap duidt de aanwezigheid van antinucleaire en anti-schildklierantistoffen op de noodzaak van verder onderzoek om het auto-immuunproces te identificeren en de diagnose te verifiëren.

Een algemeen erkende auto-immuunziekte die leidt tot de dood van het embryo / de foetus is momenteel het antifosfolipide syndroom (APS).

Alloimmuun aandoeningen

Momenteel, werkwijzen alloimmuun, wat leidt tot afstoting van de foetus, de aanwezigheid van het paar omvatten hoge (meer dan 3) de hoeveelheid van het major histocompatibility complex systeem algemene antigenen (vaak waargenomen met verwante huwelijk); laag niveau van blokkerende factoren in het serum van de moeder; verhoogd gehalte aan natuurlijke killercellen (NK-cellen CD56, CD16) in het endometrium en perifeer bloed van de moeder, zowel buiten als tijdens de zwangerschap; hoge niveaus van concentratie van een aantal cytokinen in het endometrium en serum, in het bijzonder y-interferon, tumornecrosefactor a, interleukinen-1 en 2.

Momenteel worden allo-immune factoren die leiden tot vroeg verlies van de zwangerschap en manieren om de bovengenoemde aandoeningen te corrigeren bestudeerd. Er is geen consensus over de therapiemethoden. Volgens sommige onderzoekers heeft actieve immunisatie met donorlymfocyten geen significant effect, andere auteurs beschrijven een significant positief effect bij dergelijke immunisatie en behandeling met immunoglobulines.

Momenteel is een van de immunomodulerende middelen in de vroege stadia van de zwangerschap progesteron. In het bijzonder hebben onderzoeken de rol van dydrogesteron in een dagelijkse dosis van 20 mg aangetoond bij vrouwen met een gebruikelijke miskraam in het eerste trimester van de zwangerschap met een verhoogd niveau van CD56-cellen in het endometrium.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Genetisch bepaalde trombofilie

Thrombophilic voorwaarden tijdens zwangerschap die tot gebruikelijke miskraam leiden omvatten de volgende vormen van genetisch bepaalde trombofilie.

• Deficiëntie van antitrombine III.
• Mutatiefactor V (Leiden's mutatie).
• Deficiency of Protein C.
• Deficiency of Protein S.
• Mutatie van het protrombinegen G20210A.
• Gipyergomotsistyeinyemiya.

Een onderzoek om zeldzame oorzaken van trombofilie te identificeren is noodzakelijk in gevallen die:

• in een familiegeschiedenis - trombo-embolie op 40-jarige leeftijd van familieleden;
• betrouwbare episoden van veneuze en / of arteriële trombose op de leeftijd van maximaal 40 jaar;
• terugkerende trombose bij de patiënt en de nabestaanden;
• trombo-embolische complicaties tijdens de zwangerschap en na de bevalling bij gebruik van hormonale anticonceptie;
• herhaald verlies van zwangerschap, doodgeboorte, intra-uteriene groeiachterstand, placentaire abruptie;
• vroege aanvang van pre-eclampsie, HELLP-syndroom.

Besmettelijke oorzaken van de gebruikelijke miskraam

De rol van de infectieuze factor als oorzaak van de gebruikelijke miskraam wordt nu uitgebreid besproken. Het is bekend dat bij primaire infectie in de vroege zwangerschap een onverenigbaar leven met embryoschade mogelijk is, wat leidt tot een sporadische spontane miskraam. De waarschijnlijkheid van reactivering van de infectie in dezelfde periode met het resultaat bij herhaald verlies van zwangerschap is echter verwaarloosbaar. Bovendien worden micro-organismen die een gebruikelijke miskraam veroorzaken momenteel niet gevonden. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat bij de meeste vrouwen met een gebruikelijke miskraam en de aanwezigheid van chronische endometritis, de prevalentie in het endometrium van 2-3 of meer soorten obligaat anaerobe micro-organismen en virussen wordt opgemerkt.

Volgens V.M. Sidelnikova et al., Bij vrouwen met recidiverende miskramen, zwangerschap diagnose chronische endometritis histologisch geverifieerd 73,1% van de gevallen en 86,7% in de waargenomen persistentie van opportunistische pathogenen in het endometrium, hetgeen natuurlijk, kan activering van immunopathologische processen veroorzaken . Mixed aanhoudende virale infectie (herpes simplex virus, Coxsackie A, Coxsackie B enterovirussen 68-71, cytomegalovirus) voorkomen bij patiënten met habituele miskraam significant vaker dan bij vrouwen met een normale verloskundige geschiedenis. K. Kohut et al. (1997) toonde aan dat het percentage van inflammatoire veranderingen in het baarmoederslijmvlies en deciduale weefsel bij patiënten met primaire herhaalde miskraam is aanzienlijk hoger dan bij vrouwen na een miskraam met een geschiedenis van ten minste een tijdige levering.

Bacteriële en virale kolonisatie van het endometrium wordt gewoonlijk als gevolg van een falen van het immuunsysteem en aspecifieke beschermende functies van het organisme (het complementsysteem, fagocytose) het infectueuze agens volledig te elimineren, en tegelijk zijn begrepen distributie wordt veroorzaakt door de activatie van T-lymfocyten (T-helpercellen, natuurlijke moordenaars) en macrofagen. In al deze gevallen is de persistentie van micro-organismen, gekenmerkt door de betrokkenheid van een haard van chronische ontsteking van mononucleaire fagocyten, natuurlijke killer-cellen, T-helpercellen, synthetiseren verschillende cytokinen. Blijkbaar deze toestand voorkomt endometriale maken lokale immunosuppressie bij inplanting die nodig is voor het vormen van een beschermende barrière en afstoting van vreemde fruithelft voorkomen.

In dit verband moet zwangerschap bij vrouwen met een gebruikelijke miskraam worden uitgesloten van de diagnose chronische endometritis. Om deze diagnose vast te stellen of uit te sluiten, wordt endometriumbiopsie gebruikt op de 7-8ste dag van de menstruatiecyclus met histologisch onderzoek, PCR en bacteriologisch onderzoek van het materiaal uit de baarmoederholte. Bij het verifiëren van de diagnose, wordt chronische endometritis behandeld volgens de normen voor de behandeling van bekkenontstekingsziekte.