Habituele schouderontwrichting: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

ICD-10-code

S43.0. Ontwrichting van het schoudergewricht.

Epidemiologie van recidiverende schouderluxaties

De frequentie van habituele dislocatie na traumatische dislocatie kan oplopen tot 60%. Gemiddeld is dit 22,4%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt terugkerende schouderluxaties?

Soms komen herhaaldelijke ontwrichtingen voor zonder veel kracht - het is voldoende om de schouder te abduceren en naar buiten te draaien. Bijvoorbeeld door met de arm te zwaaien om een bal te slaan, een steen te gooien, de handen achter het hoofd te leggen, kleding aan te trekken, haar te kammen, enz. Schouderontwrichtingen kunnen periodiek tijdens de slaap optreden. Dergelijke ontwrichtingen worden habitueel genoemd.

Het ontstaan van een habituele schouderluxatie kan worden bevorderd door schade aan de vaatzenuwbundel, het labrum glenoidalis en fracturen van de glenoidale holte van het schouderblad. Meestal ontstaat een habituele luxatie echter als complicatie van een traumatische anterieure luxatie als gevolg van kunstmatige fouten: verwaarlozing van anesthesie of de ontoereikendheid daarvan, ruwe repositiemethoden, onvoldoende immobilisatie of de afwezigheid ervan, vroege fysieke activiteit. Als gevolg hiervan genezen beschadigde weefsels (kapsel, ligamenten en spieren rondom het gewricht) door secundaire spanning, met de vorming van blijvende littekens en spieronevenwichtigheid. Er ontstaat instabiliteit van het schoudergewricht, wat resulteert in een habituele luxatie.

Symptomen van een gebruikelijke schouderluxatie

Ontwrichtingen komen vaker voor en naarmate de frequentie toeneemt, neemt de benodigde belasting af en wordt de methode voor het verhelpen ervan eenvoudiger. Hierdoor weigert de patiënt medische zorg en verhelpt hij of zij de ontwrichtingen zelfstandig of met hulp van anderen. Na reductie is er meestal sprake van pijn in het schoudergewricht, die binnen een paar uur, soms binnen 1-2 dagen, verdwijnt. We hebben patiënten geobserveerd die 500 of meer ontwrichtingen hadden, die 1-3 keer per dag optraden. Patiënten reconstrueren de schouder op verschillende manieren zelf: door tractie van de gezonde arm op de ontwrichte schouder, abductie en rotatie van de ontwrichte arm, tractie op de ontwrichte arm, waarbij de hand tussen de knieën van de patiënt wordt geklemd, enz.

Classificatie van een gebruikelijke schouderluxatie

Volgens huisarts Kotelnikov moet instabiliteit van het schoudergewricht worden onderverdeeld in gecompenseerde en gedecompenseerde vormen, waarbij de eerste drie stadia kent: subklinische, milde klinische en uitgesproken klinische manifestaties. Deze gradatie maakt een subtielere beoordeling van de toestand van de patiënt mogelijk en, op pathogene basis, de keuze van de optimale chirurgische behandeling en een combinatie van daaropvolgende revalidatietherapie. Met name in het stadium van subklinische manifestaties wordt conservatieve behandeling toegepast, wat volgens de onderzoeker de overgang naar de volgende fase van het pathologische proces verhindert.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose van een gebruikelijke schouderluxatie

Anamnese

Een geschiedenis van traumatische schouderluxaties, waarna de luxaties zonder voldoende belasting begonnen te recidiveren. Retrospectief onderzoek naar de behandeling van het primaire letsel brengt doorgaans een aantal grove fouten aan het licht.

Inspectie en lichamelijk onderzoek

Uitwendig onderzoek toont atrofie van de spieren van de deltoïdeus en de schouderbladen; de configuratie van het schoudergewricht is niet veranderd, maar de functies ervan zijn aanzienlijk verminderd. Er is een beperking van de actieve externe rotatie van de schouder wanneer deze tot 90° wordt geabduceerd en de onderarm gebogen is uit angst voor dislocatie (symptoom van Weinstein) en passieve rotatie in dezelfde positie en om dezelfde reden (symptoom van Babich). Een positief symptoom van Stepanov is kenmerkend. Dit wordt op dezelfde manier gecontroleerd als het symptoom van Weinstein, maar met dit verschil dat de patiënt op zijn rug op de bank ligt. Bij het draaien van de schouders kan de patiënt met de rug van de aangedane hand het oppervlak waarop hij ligt niet bereiken.

Een poging om de arm passief naar het lichaam te brengen met actieve weerstand van de patiënt aan de aangedane zijde is gemakkelijk, aan de gezonde zijde niet (symptoom van verminderde kracht van de deltoïde spier). Het omhoog heffen van de armen en ze tegelijkertijd naar achteren deflecteren, wijst op een beperking van deze bewegingen aan de aangedane zijde (het "schaar"-symptoom). Er zijn een aantal andere tekenen van een gebruikelijke schouderluxatie, die gedetailleerd worden beschreven in de monografie van AF Krasnov en RB Akhmedzyanov "Shoulder Dislocations" (1982).

Laboratorium- en instrumentele studies

Met behulp van elektromyografie wordt een afname van de elektrische prikkelbaarheid van de deltoïde spier vastgesteld (symptoom van Novotelnov).

Een röntgenfoto van het schoudergewricht toont matige osteoporose van de humeruskop. Soms wordt een verzakking van het defect aan het posterolaterale oppervlak opgemerkt, gelegen achter de top van het tuberculum majus. Het defect is duidelijk zichtbaar op de axiale röntgenfoto. Een vergelijkbaar, maar minder uitgesproken defect is te zien in het gebied van de anterolaterale rand van de glenoïdholte van het schouderblad.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling van een gebruikelijke schouderluxatie

Conservatieve behandeling van een gebruikelijke schouderluxatie

Patiënten met een gebruikelijke schouderluxatie moeten geopereerd worden, omdat conservatieve methoden voor de behandeling van een gebruikelijke schouderluxatie niet succesvol zijn.

Chirurgische behandeling van een gebruikelijke schouderluxatie

Er bestaan meer dan 300 methoden voor de chirurgische behandeling van een gebruikelijke schouderluxatie. Alle ingrepen kunnen worden onderverdeeld in vijf hoofdgroepen, exclusief de methoden die slechts een historische betekenis hebben. We presenteren deze groepen met een illustratie van elk (1-2 methoden die het meest gangbaar zijn geworden).

Kapseloperaties zijn de voorlopers van ingrepen bij een gebruikelijke schouderluxatie, waarbij chirurgen het overtollige kapsel wegsnijden en het vervolgens plooien en hechten.

Bankart (1923) merkte op dat bij een gebruikelijke schouderluxatie de anteroinferieure rand van het kraakbeenlabrum losscheurt van de benige rand van de glenoïdholte van het schouderblad en stelde de volgende chirurgische behandelingsmethode voor. De apex van het coracoïdaal uitsteeksel wordt via een anterieure benadering afgesneden en de daaraan vastzittende spieren worden naar beneden gebracht, waardoor het schoudergewricht opengaat. Vervolgens wordt de gescheurde rand van het kraakbeenlabrum vastgezet met transossale zijden hechtingen. Het gewrichtskapsel wordt gehecht, waarbij een duplicatie ontstaat, waarover de uiteinden van de eerder gedisseceerde subscapularispees worden gehecht. De apex van het coracoïdaal uitsteeksel van het schouderblad wordt transossaal gehecht, waarna hechtingen op de huid worden aangebracht. De chirurgische ingreep wordt voltooid met gipsimmobilisatie.

De Putti-Platt-operatie is technisch gezien een eenvoudigere ingreep. De toegang tot het gewricht is vergelijkbaar met de vorige operatie, maar de dissectie van de subscapularispees en het kapsel gebeurt met niet-samenvallende incisies, gevolgd door scheiding van deze formaties van elkaar. Hechtingen worden aangebracht met sterke interne rotatie van de schouder, waardoor een duplicatie van het kapsel ontstaat, en daarvoor een duplicatie van de subscapularispees.

In ons land worden deze operaties niet veel toegepast vanwege de kans op terugval: de frequentie ervan varieert in het eerste geval van 1 tot 15%, en in het tweede geval tot 13,6%.

Operaties om ligamenten aan te brengen die de humeruskop fixeren. Deze operatiegroep is de meest populaire en talrijke, met ongeveer 110 varianten. De meeste chirurgen gebruikten de pees van de lange kop van de biceps om het schoudergewricht te stabiliseren. Bij methoden waarbij de pees werd doorgesneden tijdens het creëren van het ligament, werden echter een aanzienlijk aantal onbevredigende resultaten genoteerd. Onderzoekers associeerden dit met een verstoring van de voeding van de doorgesneden pees, degeneratie en krachtverlies.

AF Krasnov (1970) stelde een methode voor chirurgische behandeling van een gebruikelijke schouderluxatie voor die dit nadeel niet heeft. De intertuberculeuze groeve wordt blootgelegd door een anterieure incisie. De pees van de lange kop van de biceps wordt geïsoleerd en op een houder geplaatst. Een deel van de tuberculum majus wordt van binnenuit ondersneden en naar buiten gebogen in de vorm van een klep. Daaronder wordt een verticale groeve met ovale uiteinden gevormd, waarin de pees van de lange kop wordt overgebracht. De botklep wordt geplaatst en gefixeerd met transossale hechtingen. Zo vergroeit de intraossaal gelegen pees vervolgens innig met het omliggende bot en vormt een soort ronde ligament van het femur, wat een van de belangrijkste componenten wordt die verdere luxaties van de schouder voorkomt.

Na de operatie wordt er gedurende 4 weken een gipsverband aangelegd.

De operatie werd uitgevoerd bij meer dan 400 patiënten, die 25 jaar lang werden geobserveerd; slechts 3,3% van hen kreeg een recidief. Een retrospectieve studie naar de oorzaken van de recidief toonde aan dat degeneratief veranderde, verdunde en gerafelde pezen werden gebruikt om het ligament te creëren, dat echter scheurde tijdens herhaald trauma.

Om deze oorzaak van recidief te voorkomen, stelden AF Krasnov en AK Povelikhin (1990) voor om de bicepspees te versterken. Deze wordt geïmplanteerd in een behouden allotendon. Het allotransplantaat wordt over de gehele lengte aan de pees gehecht en het onderste uiteinde wordt in de spierbuik van de biceps gedompeld. Pas daarna wordt de versterkte pees onder de klep geplaatst.

Botoperaties. Deze chirurgische ingrepen omvatten het herstel van botdefecten of het creëren van artrorises – extra botstops, uitsteeksels die de beweeglijkheid van de humeruskop beperken. Een overtuigend voorbeeld van dergelijke methoden is de Eden-operatie (1917) of de variant daarvan voorgesteld door Andin (1968).

In het eerste geval wordt een autotransplantaat uit de kam van het scheenbeen genomen en strak in de ontstane holte in de voorste hals van het schouderblad geplaatst, zodat het uiteinde van het getransplanteerde bot 1-1,5 cm boven de glenoïdholte uitsteekt.

Andina nam een transplantaat uit de iliacale vleugel, scherpte het onderste uiteinde ervan aan en plaatste het in de schouderbladhals. Het bovenste, gladde uiteinde steekt naar voren uit en dient als obstakel voor de verplaatsing van de humeruskop.

Een andere groep botoperaties betreft de subcapitale rotatieosteotomie, die vervolgens de externe rotatie van de schouder beperkt en de kans op ontwrichting verkleint.

Het nadeel van alle botoperaties is de beperking van de functie van het schoudergewricht.

Spieroperaties omvatten het veranderen van de spierlengte en het corrigeren van spieronevenwichtigheden. Een voorbeeld is de Mangusson-Stack-procedure, waarbij de musculus subscapularis naar de tuberositas majus wordt verplaatst om abductie en externe rotatie van de schouder te beperken. Het beperken van de laatste twee bewegingen met 30-40% vermindert het risico op een schouderluxatie, maar bij 3,91% van de patiënten komen recidieven nog steeds voor.

In 1943 stelde FF Andreev de volgende operatie voor. Een deel van de processus coracoideus met de daaraan vastzittende spieren wordt afgesneden. Deze botspiercomponent wordt onder de pees van de musculus subscapularis geplaatst en teruggehecht. Bij de Boychev-modificatie wordt ook het buitenste deel van de musculus pectoralis minor verplaatst. Slechts bij 4,16% van de patiënten trad een recidief op na de Andreev-Boychev-operatie.

Gecombineerde operaties zijn interventies die methoden van verschillende groepen combineren. De bekendste is de operatie van V.T. Weinstein (1946).

De weke delen en het kapsel van het schoudergewricht worden losgesneden door een anterieure insnijding in de projectie van de intertuberculeuze groeve. De pees van de lange kop van de biceps brachii wordt geïsoleerd en naar buiten verplaatst. De schouder wordt zo ver mogelijk gedraaid totdat de tuberculum minor in de wond verschijnt. De spier subscapularis, die hier aanhecht, wordt in de lengterichting 4-5 cm doorgesneden, beginnend bij de tuberculum minor. Vervolgens wordt de bovenste bundel gekruist bij de tuberculum minor en de onderste bundel aan het einde van de longitudinale insnijding. De pees van de lange kop van de biceps brachii wordt onder de afgescheiden stomp van de spier subscapularis gebracht die bij de tuberculum minor overblijft en gefixeerd met een U-vormige hechting, en de stomp zelf wordt gehecht aan het bovenste uiteinde van de spier subscapularis. Na de operatie wordt gedurende 10-12 dagen een zacht verband aangelegd in de adductiestand van de arm. Volgens verschillende auteurs varieert het recidiefpercentage van 4,65 tot 27,58%.

Tot dezelfde groep behoort de operatie van Yu. M. Sverdlov (1968), ontwikkeld aan het NN Priorov Centraal Instituut voor Traumatologie en Orthopedie: tenodese van de pees van de lange kop van de biceps brachii wordt gecombineerd met de creatie van een extra autoplastisch ligament dat de kop van de humerus fixeert. Een anterieure incisie wordt gemaakt van het coracoïdproces langs de projectie van de intertuberculaire groeve. De geïsoleerde pees van de lange kop van de biceps wordt naar buiten teruggetrokken. Een flap van 7x2 cm wordt met de basis naar boven gesneden vanaf de pezen die vastzitten aan het coracoïdproces van de spieren. Het resulterende defect wordt gehecht. De flap wordt gehecht met catgut in de vorm van een buis. De schouder wordt teruggetrokken tot 90° en zo ver mogelijk naar buiten gedraaid. Het gewrichtskapsel wordt mediaal geopend vanuit het tuberculum minor. Met een beitel wordt een longitudinale groef in de bovenarmhals gemaakt, waarin het nieuw gevormde ligament wordt geplaatst en aan de buitenrand van het gewrichtskapsel wordt vastgehecht, en daaronder aan het bovenarmbeen. Het binnenblad van het kapsel wordt aan het buitenblad vastgehecht.

De intertuberculeuze groeve wordt schoongemaakt, er worden meerdere kleine gaatjes geboord en de pees van de lange kop van de biceps wordt erin geplaatst, naar beneden getrokken en gefixeerd met zijden transossale hechtingen. Daaronder wordt de overrekte pees in de vorm van een duplicaat gehecht, waarna de wond laag voor laag wordt gehecht. Er wordt gedurende 4 weken een gipsverband aangelegd.

Bij een afdrukdefect van de humeruskop wordt een chirurgische ingreep uitgevoerd volgens de methode van RB Akhmedzyanov (1976): botautoplastiek van het type "huisdak".

Om het gedeelte over de chirurgische behandeling van een gebruikelijke schouderluxatie samen te vatten: wij zijn van mening dat het kiezen van de optimale methode een lastige beslissing is. De moeilijkheid is dat de resultaten in de meeste gevallen worden beoordeeld op basis van de gegevens van de onderzoeker (die ongetwijfeld betere resultaten zal opleveren) en één test voor recidief. Hoewel dit een belangrijke indicator is, is het niet de enige of belangrijkste indicator. De gecombineerde Lange-operatie bijvoorbeeld – een combinatie van de Zhden- en Megnusson-Stack-operaties – geeft slechts 1,06-1,09% van de recidiefgevallen. Na operaties aan botten en spieren afzonderlijk, en vooral in combinatie (de methode van Lange), ontstaat echter zeer vaak stijfheid in het schoudergewricht en zal er vanzelfsprekend geen recidief van de luxatie optreden.

Ook onveilig zijn de ingrepen waarbij (zonder specifieke indicatie) het schoudergewricht geopend moet worden.

We zullen de standaardwaarheid van dienst niet ontkennen dat de keuze van de methode in elk specifiek geval individueel moet zijn en dat de methode die de chirurg perfect beheerst, goed is. Dit is allemaal waar. Maar hoe kan men in een bepaald geval de optimale methode vinden? Om een acceptabele chirurgische behandelingsmethode voor een specifieke patiënt te kiezen en gunstige resultaten te behalen, zijn de volgende voorwaarden noodzakelijk.

• Nauwkeurige diagnose van schoudergewrichtspathologie:
  • type ontwrichting - anterieur, inferieur, posterieur;
  • zijn er intra-articulaire verwondingen - ruptuur van het kraakbeenlabrum, afdrukdefect van de humeruskop, defect van de glenoïdholte van het schouderblad;
  • Zijn er extra-articulaire verwondingen, zoals een scheur in de rotator cuff?
• De methode moet technisch eenvoudig zijn en de chirurgische ingreep moet mild zijn, met een minimale mate van trauma, fysiologisch gezien, ten opzichte van het ligament-capsulaire en spierapparaat.
• De methode mag geen bewegingsbeperkingen in het schoudergewricht creëren.
• Naleving van de voorwaarden en reikwijdte van immobilisatie.
• Adequate complexe behandeling tijdens de periode van immobilisatie en na verwijdering ervan.
• Correcte arbeidsdeskundigheid.

Het lijkt ons dat de operatiemethode van AF Krasnov (1970) de meeste van de genoemde voordelen biedt. Ze is technisch eenvoudig, zacht en zeer effectief wat betreft de resultaten op lange termijn. 35 jaar observatie en chirurgische behandeling van meer dan 400 patiënten toonde aan dat de functies van het schoudergewricht in alle gevallen behouden bleven en dat er slechts 3,3% recidieven waren.