Gewone schouderdislocatie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

ICD-10 code

S43.0. Ontwrichting van het schoudergewricht.

Epidemiologie van gebruikelijke schouderdislocatie

De frequentie van de gebruikelijke dislocatie na traumatisch kan 60% bedragen. Gemiddeld is het 22,4%.

[1], [2], [3],

Wat veroorzaakt een gebruikelijke ontwrichting van de schouder?

Soms ontstaan herhaalde ontwrichtingen zonder speciaal geweld - het is genoeg om terug te trekken en de schouder naar buiten te draaien. Bijvoorbeeld, de hand zwaaien om de bal te raken, een steen proberen te gooien, handen op het hoofd leggen, kleren aantrekken, kammen, enz. Periodiek ontwrichten van de schouder kan optreden in een droom. Dergelijke dislocaties worden habitueel genoemd.

De ontwikkeling van de gebruikelijke dislocatie van de schouder kan worden vergemakkelijkt door schade aan de neurovasculaire bundel, de gewrichtlip, breuken van de articulaire holte van de scapula. Maar de meeste gewone dislocatie ontwikkelt zich als een complicatie van traumatische anterieure dislocatie van de kunstmatige als gevolg van fouten: verwaarlozing van de anesthesie of minderwaardigheid, grove methoden voor het instellen, onvoldoende immobilisatie of haar afwezigheid, het begin van de oefening. Dientengevolge genezen beschadigde weefsels (capsule, gewrichtsbanden en spieren rond het gewricht) door secundaire spanning met de vorming van aanhoudende littekens, er is een spieronbalans. De instabiliteit van het schoudergewricht ontwikkelt zich met het resultaat in de gebruikelijke dislocatie.

Symptomen van een gebruikelijke dislocatie van de schouder

Dislocaties worden herhaald, naarmate hun frequentie toeneemt, neemt de belasting die nodig is voor hun optreden af en de methode voor de eliminatie ervan wordt vereenvoudigd. Dientengevolge weigert de patiënt medische hulp en elimineert dislocaties alleen of met de hulp van anderen. Na herpositionering is de pijn in het schoudergewricht, die enkele uren, soms 1-2 dagen duurt, in de regel ongerust. We namen patiënten waar die 500 of meer dislocaties hadden, die 1-3 keer per dag plaatsvonden. Samovpravlenie schouder patiënten op verschillende manieren met goede tractie hand voor een ontwrichte schouder abductie en rotatie van een verstuikte arm tractie ontwrichte arm, welke borstel is ingeklemd tussen de knieën van de patiënt, etc.

Classificatie van gebruikelijke schouderdislocatie

Volgens G.P. Kotelnikova, instabiliteit van het schoudergewricht moet worden verdeeld in gecompenseerde en gedecompenseerde vormen, en in de eerste drie fasen worden onderscheiden: subklinische, licht klinische en uitgesproken klinische manifestaties. Deze graduatie maakt een nauwkeuriger beoordeling van de conditie van de patiënt en op de pathogenetische basis mogelijk om de optimale methode voor chirurgische behandeling en een complex van daaropvolgende revalidatietherapie te selecteren. In het bijzonder, in het stadium van subklinische manifestaties, wordt conservatieve behandeling gebruikt, die, naar de mening van de onderzoeker, een overgang naar de volgende fase van het pathologische proces voorkomt.

[4], [5], [6], [7],

Diagnose van gebruikelijke schouderdislocatie

Geschiedenis

In de anamnese - een traumatische ontwrichting van de schouder, waarna dislocaties begonnen te herhalen zonder voldoende belasting. Retrospectieve studie van de behandeling van primair trauma onthult in de regel een aantal grove fouten.

Onderzoek en lichamelijk onderzoek

Met een uitwendig onderzoek wordt de atrofie van de spieren van de deltoïde en scapulaire regio's onthuld; de configuratie van het schoudergewricht is niet veranderd, maar de functies ervan worden ernstig beïnvloed. Let op de restrictie actieve buitenste schouderabductie rotatie bij 90 ° en een gebogen onderarm angst voor ontwrichting (Weinstein symptoom) en passieve rotatie in dezelfde positie en dezelfde reden (Babic symptoom). Een positief symptoom van Stepanov is kenmerkend. Het wordt op dezelfde manier gecontroleerd als het symptoom van Weinstein, maar met het verschil dat de patiënt op de bank op zijn rug wordt gelegd. Door de rotatie van de schouders te dragen, kan de patiënt de achterkant van de hand van de zieke arm niet bereiken naar het oppervlak waarop hij ligt.

Pogingen om de hand passief over te dragen aan het lichaam met de actieve weerstand van de patiënt aan de kant van de nederlaag is eenvoudig, aan de gezonde kant - nee (symptoom van een afname in de kracht van de deltoïde spier). Door de armen omhoog te brengen en ze tegelijkertijd naar achteren te buigen, wordt de beperking van deze bewegingen aan de zijkant van de laesie zichtbaar (het symptoom van de "schaar"). Er zijn een aantal tekenen van de gebruikelijke ontwrichting van de schouder, die in detail wordt beschreven in de monografie A.F. Krasnov en R.B. Akhmedzyanova "Dislocaties van de schouder" (1982).

Laboratorium- en instrumentaal onderzoek

Met behulp van elektromyografie wordt een afname van de elektrische exciteerbaarheid van de deltaspier gedetecteerd (Novotnova-symptoom).

Op het röntgenogram van het schoudergewricht wordt matige osteoporose van de kop van de humerus bepaald. Soms bevindt zich aan de achterkant ervan een depressief defect achter de top van de grote tuberkel. Het defect is duidelijk zichtbaar op de axiale röntgenfoto. Een vergelijkbaar maar minder uitgesproken defect kan worden gedetecteerd in de zone van de voorste marge van de articulaire holte van de scapula.

[8], [9], [10]

Behandeling van gebruikelijke schouderdislocatie

Conservatieve behandeling van de gebruikelijke dislocatie van de schouder

Patiënten met een gebruikelijke dislocatie van de schouder moeten worden geopereerd, omdat conservatieve methoden voor de behandeling van de gebruikelijke dislocatie van de schouder geen succes opleveren.

Chirurgische behandeling van gebruikelijke dislocatie van de schouder

Er zijn meer dan 300 manieren van chirurgische behandeling van de gebruikelijke dislocatie van de schouder. Alle interventies kunnen worden onderverdeeld in vijf hoofdgroepen, waarbij geen rekening wordt gehouden met methoden die alleen van historische betekenis zijn. We geven deze groepen met een illustratie van elk (1-2 methoden, die de grootste verdeling hebben gekregen).

Bewerkingen op de capsule van het gewricht zijn de voorouders van de interventies met de gebruikelijke dislocatie van de schouder, waarbij chirurgen de overtollige capsule uitsnijden met daaropvolgende plooiing en hechten.

Bankart (1923) merkte op dat met een gebruikelijke dislocatie van de schouder, de anterieure marge van de kraakbeenachtige lip wordt losgemaakt van de beenachtige rand van de articulaire holte van de scapula, en stelt de volgende methode van chirurgische behandeling voor. De toegang aan de voorkant snijdt de top van het bekachtige proces af en laat de eraan bevestigde spieren zakken, waardoor het schoudergewricht wordt geopend. Vervolgens leggen zijden transossale hechtingen de gescheurde rand van de kraakbeenlip vast in de oorspronkelijke positie. De capsule van het gewricht wordt gehecht en vormt een duplicatie, waarover de uiteinden van de ontleedde eerdere pees van de subscapulaire spier worden gestikt. Pak de punt van de snavelvormige scapula dwars en naai hem over de huid. Volledige chirurgische ingreep met immobilisatie van gips.

Bediening met de Putti-Plyatt-methode is een eenvoudiger ingreep vanuit een technisch oogpunt. De toegang tot het gewricht is vergelijkbaar met de vorige operatie, maar de dissectie van de pees van de scapularus en de capsule is gemaakt door onverenigbare sneden met daaropvolgende scheiding van deze formaties van elkaar. De steken worden opgelegd met een sterke innerlijke rotatie van de schouder, waardoor een duplicaatcapsule ontstaat en ertegenover - de duplicatie van de pees van de scapulaire spier.

In ons land hebben deze operaties geen brede toepassing gevonden vanwege terugvallen: hun frequentie fluctueert in het eerste geval van 1 tot 15%, en met de tweede interventie - tot 13,6%.

Operaties om ligamenten te maken die het hoofd van de schouder fixeren. Deze groep operaties - de meest populaire en talrijke - heeft ongeveer 110 opties. De meeste chirurgen gebruikten de pees van de lange kop van de bicepsenspier om het schoudergewricht te stabiliseren. Bij technieken waarbij de pees werd gekruist tijdens het maken van het ligament, werd echter een aanzienlijk aantal onbevredigende resultaten opgemerkt. De onderzoekers wijten dit aan een verstoring van de voeding van de gekruiste pees, de degeneratie ervan en het verlies van kracht.

AF Krasnov (1970) stelde een methode voor van chirurgische behandeling van de gebruikelijke dislocatie van de schouder, die deze tekortkoming mist. De voorste zone van de intertuberculaire sulcus wordt belicht door een anterieure incisie. Isoleer en neem de houder van de pees van de lange kop van de bicepsspier over. Van binnenuit wordt een deel van een grote tuberkel gesneden en naar buiten afgewend in de vorm van een blad. Daaronder vormen een verticale groef met ovale uiteinden, waarin de pees van de lange kop wordt overgebracht. De botten worden op hun plaats gelegd en gefixeerd met transossale hechtingen. De intraveneuze pees wordt vervolgens vervolgens innig samengevoegd met het omringende bot en vormt een soort van rond heup ligament, en wordt een van de hoofdcomponenten die de schouder vasthouden van daaropvolgende dislocaties.

Na de operatie wordt een pleisterverband aangebracht gedurende 4 weken.

De operatie werd uitgevoerd door meer dan 400 patiënten, gevolgd door 25 jaar, slechts 3,3% van hen had recidieven. Een retrospectieve studie van de oorzaken van terugval toonde aan dat om een ligament te maken, degeneratief-veranderde, uitgedunde, afgebogen pezen werden genomen, die werden gescheurd in het geval van herhaald trauma.

Om een dergelijke oorzaak van terugval te voorkomen, A.F. Krasnov en A.K. Polyhikhin (1990) stelde voor de pees van de biceps-spier te versterken. Het wordt geïmplanteerd in alcoohol in blik. De allograft wordt over de gehele lengte aan de pees gehecht en het onderste uiteinde wordt ondergedompeld in de gespierde buik van de biceps, en alleen dan wordt de versterkte pees onder de vleugel verplaatst.

Operaties op botten. Deze operaties omvatten het herstel van botdefecten of het ontstaan van artritis - extra botabutments, uitsteeksels die de beweeglijkheid van de kop van de humerus beperken. Een overtuigend voorbeeld van dergelijke technieken kan de Eden-operatie (1917) of de versie ervan zijn, voorgesteld door Andina (1968).

In het eerste geval autotransplantaat uit de top van de tibia en stevig in te brengen in de uitsparing, die in de voorste hals van het blad met de verwachting dat het einde van het getransplanteerde bot 1-1,5 cm torens via gewrichtsholte.

Andina nam het transplantaat van de vleugel van het darmbeen, scherpte het onderste uiteinde en stak de schouderblad in de nek. De bovenste gladde uiteinden zijn naar voren gericht en dienen als een obstakel voor de verplaatsing van de kop van de humerus.

Een andere groep operaties aan de botten bestaat uit subcapitale rotationele osteotomie, die vervolgens de externe rotatie van de schouder beperkt en de mogelijkheid van dislocatie vermindert.

Gebrek aan alle operaties aan de botten - beperking van de schoudergewrichtfunctie.

Operaties aan de spieren omvatten het veranderen van de lengte van de spieren en het elimineren van spieronbalans. Een voorbeeld is de Menguson-stack-operatie, die erin bestaat de scapulaire spier naar een grote knol te transplanteren om de terugtrekking van de schouder en externe rotatie te beperken. Beperking van de laatste twee bewegingen met 30-40% vermindert het risico van dislocatie van de schouder, maar toch komen terugvallen voor bij 3,91% van de geopereerde patiënten.

FF Andreev in 1943 stelde de volgende operatie voor. Snijd een deel van het coracoïde proces af met aangehechte spieren. Dit musculoskeletale onderdeel wordt onder de pees van de subscapulaire spier gedragen en op dezelfde plaats genaaid. Bij de wijziging van Boychev verplaats ook het buitenste deel van de kleine borstspier. Recapses in de Andreev-Boychev-procedure werden opgemerkt bij slechts 4,16% van de patiënten.

Gecombineerde operaties zijn interventies die de technieken van verschillende groepen combineren. De meest bekende was de werking van V.T. Weinstein (1946).

De anterieure incisie wordt ontleed in de projectie van de interthybarische sulcus door zachte weefsels en de capsule van het schoudergewricht. Isoleer en leid de pees van de lange kop van de bicepsarmspier naar buiten. Produceer een maximale rotatie van de schouder voordat een kleine tuberkel in de wond verschijnt. De buikspier die hier 4-5 cm werd vastgemaakt, te beginnen bij de tuberkel, wordt in de lengterichting doorgesneden. Vervolgens wordt de bovenste bundel gekruist bij de kleine knobbeltje, en de onderste aan het einde van de longitudinale incisie. Onder otseparovannuyu die in de kleine knobbel stomp subscapularis spier wordt toegevoerd pees van de lange kop van de biceps en zet de U-vormige naad, en de stomp gehecht aan het boveneinde van de musculus subscapularis. Breng na de operatie gedurende 10-12 dagen een zacht verband aan in de ingestelde positie van de arm. De frequentie van terugvallen, volgens verschillende auteurs, varieert van 4,65 tot 27,58%.

Dezelfde groep kan de bewerking van Yu.M. Sverdlov (1968), ontwikkeld bij CITO hen. NN Priorov: de tenodesis van de pees van de lange kop van de bicepsarmspier wordt gecombineerd met de creatie van een extra autoplastisch ligament dat de kop van de schouder fixeert. Maak een anterieure incisie van het coracoïde proces langs de projectie van de intercampagroef. De geïsoleerde pees van de lange bicepskop wordt naar buiten verplaatst. Van de pezen bevestigd aan het coracoïde aanhangsel van spieren, knip een klep van 7x2 cm in grootte uit door de basis naar boven. Het ontstane defect is genaaid. De catgut flap is genaaid als een buis. De schouder wordt teruggetrokken tot 90 ° en zoveel mogelijk naar buiten geroteerd. Binnen in de kleine tuberkel wordt de capsule van het gewricht geopend. In de nek van de humerus wordt een langsgroef gemaakt door de beitel, een nieuw gecreëerde bos wordt erin geplaatst en gehecht aan de buitenrand van de capsule van het gewricht en daaronder aan de humerus. De binnenste laag van de capsule is gestikt met de buitenste.

De tussenwortelploeg wordt gereinigd, er worden veel kleine gaatjes geboord en een pees van de lange kop van de bicepsenspier wordt erin gelegd, die naar beneden wordt getrokken en gefixeerd met zijden transsale hechtingen. Onder de overbelaste pees is gestikt in de vorm van een duplicaat, en dan wordt de laag-voor-laag-wond gehecht. Breng een pleisterverband aan gedurende 4 weken.

In aanwezigheid van een afdrukdefect van de kop van de humerus, wordt chirurgische interventie uitgevoerd volgens de methode van R.B. Akhmedzyanova (1976) bot autoplastic door het type "huis dak".

Als we het gedeelte over de chirurgische behandeling van de gebruikelijke schouderdislocatie samenvatten, geloven we dat het kiezen van de optimale methode een moeilijke beslissing is. De moeilijkheid is dat de resultaten in de meeste gevallen worden geëvalueerd volgens de gegevens van de onderzoeker (wat uiteraard betere resultaten zal opleveren) en één test voor hervallen. En dit, hoewel belangrijk, maar niet de enige en niet de hoofdindicator. Bijvoorbeeld, de gecombineerde operatie van Lange - een combinatie van operaties ZHden en Megnusson-Stack - geeft slechts 1,06-1,09% van de recidieven. Echter, na operaties op afzonderlijke botten en spieren, en nog meer in combinatie (de Lange-methode), ontwikkelt zich dikwijls stijfheid in het schoudergewricht en zal er natuurlijk geen herhaling van de dislocatie optreden.

Onveilig en die interventies wanneer het nodig is (zonder speciaal bewijs) om het schoudergewricht te openen.

We zullen de standaardstandaard van dienst niet weerleggen, dat de keuze van de methode in elk afzonderlijk geval individueel moet zijn en dat de methode die de chirurg perfect heeft goed is. Dit is zo. Maar hoe kunnen we in dit geval de optimale methode vinden? Om een aanvaardbare methode voor chirurgische behandeling voor een bepaalde patiënt te kiezen en gunstige resultaten te verkrijgen, zijn de volgende omstandigheden noodzakelijk.

• Exacte diagnose van de pathologie van het schoudergewricht:
  • type dislocatie - anterior, lower, posterior;
  • of er intra-articulaire laesies zijn - losraken van de kraakbeenachtige lip, indruk-onbalans van de kop van de humerus, defect van de articulaire holte van de scapula;
  • of er extra-articulaire schade is - een loslating van de manchet van pezen van rotators.
• De methode moet technisch eenvoudig zijn en chirurgische interventie - spaarzaam, met een minimale proportie trauma, fysiologisch in relatie tot het ligament-capsulaire en musculaire apparaat.
• De methode moet niet veronderstellen dat beperkingen in het schoudergewricht worden veroorzaakt.
• Naleving van de voorwaarden en het volume van immobilisatie.
• Adequate complexe behandeling in de periode van immobilisatie en na eliminatie.
• Juiste arbeidsexpertise.

Het lijkt ons dat de meerderheid van de genoemde voordelen wordt bezeten door de methode van de AF-operatie. Krasnov (1970). Het is technisch eenvoudig, spaarzaam en zeer effectief voor resultaten op lange termijn. De 35-jarige ervaring met observatie en chirurgische behandeling van meer dan 400 patiënten toonde aan dat de functie van het schoudergewricht in alle gevallen behouden bleef en dat terugvallen slechts 3,3% bedroeg.