Gezichtshyperkinese

[1], [2], [3], [4]

Organische hyperkinese

[5], [6], [7], [8]

Hyperkinetische syndromen met primaire betrokkenheid van gezichtsspieren

[9], [10], [11]

Gezicht paraspasm

De volgende vormen van blefarospasme worden onderscheiden:

• primair: blepharo-spasmen oromandibulair dystonie syndroom (faciale paraspasm, Mezha syndroom, Bruegel syndroom);
• secundaire - met organische hersenziekten (ziekte van Parkinson, progressieve supranucleaire palsy, multiple systeem atrofie, multiple sclerose, syndroom "dystonie plus", vasculaire, ontstekings-, metabolische en toxische (waaronder neuroleptica) laesies van het zenuwstelsel;
• vanwege oogheelkundige redenen;
• andere vormen (gezichts hemispasme, aangezichtssynkinesie, pijnlijke tic en andere "perifere" vormen).

Primaire (dystonische) blefarospasme wordt waargenomen in de foto van de gezichtsspaspass. Gezichtssparaspasm is een eigenaardige vorm van idiopathische (primaire) dystonie, die in de literatuur onder verschillende namen wordt beschreven: Mesa paraspasm, Bruegel-syndroom, blepharospasm-syndroom - oromandibulaire dystonie, craniale dystonie. Vrouwen vallen drie keer vaker dan mannen.

In de regel begint de ziekte met blepharospasme en in dergelijke gevallen hebben we het over focale dystonie met blepharospasm-syndroom. Meestal komt na een paar jaar dystonie van de mondspieren samen. De laatste wordt oromandibulaire dystonie genoemd en het hele syndroom wordt segmentale dystonie met blefarospasme en oromandibulaire dystonie genoemd. Het tijdsinterval tussen het optreden van blepharospasme en het begin van oromandibulaire dystonie is soms echter vele jaren (tot 20 jaar of langer), daarom leven veel patiënten eenvoudigweg niet naar een gegeneraliseerd stadium van parasasme. In dit opzicht kan dit blepharospasmasyndroom legitiem worden beschouwd als een stadium en als een vorm van gezichtsspasmas. Een geïsoleerde blepharospasm wordt soms essentiële blefarospasme genoemd.

Veel minder vaak begint de ziekte in de onderste helft van het gezicht ("lager Bruegelsyndroom"). In de regel is er bij deze variant van het debuut van het Bruegel-syndroom geen verdere generalisatie van dystonie in het gezicht, dat wil zeggen, blepharospasme sluit niet aan bij oromandibulaire dystonie en bij alle volgende stadia van de ziekte blijft dit syndroom centraal.

Gezichtssparaspasm komt het meest voor bij 5-6 jaar van het leven. In zeldzame gevallen ontwikkelt de ziekte zich in de kindertijd. In typische gevallen begint de ziekte met iets meer knipperen, dat geleidelijk meer frequent wordt met de daaropvolgende verschijning van tonische spasmen van de cirkelvormige spieren van het oog met een loensende beweging (blepharospasme). Bij het begin van de ziekte in ongeveer 20% van de gevallen, is blefarospasme eenzijdig of duidelijk asymmetrisch. Zeer zelden blijft blepharospasme stabiel eenzijdig met vele jaren observatie. In het laatste geval wordt de differentiaaldiagnose van het Bruegelsyndroom en de hemispasme van het gezicht relevant. Het motorpatroon van de blepharospasm zelf bij deze ziekten is anders, maar een meer betrouwbare en eenvoudige techniek bij differentiële diagnose is de analyse van de dynamiek van hyperkinese.

Geleidelijk begint de gezichtsspaspasm erg langzaam, over een periode van 2-3 jaar, waarna hij een constante stroom krijgt. Af en toe zijn bij ongeveer 10% van de patiënten niet erg lange remissies mogelijk.

Ernstige blefarospasme manifesteert zich door een extreem intense verwardheid en kan gepaard gaan met blozen in het gezicht, dyspnoe, persen en handbewegingen, wat wijst op niet-geslaagde pogingen van de patiënt om blepharospasme te overwinnen. Blefarospasme wordt gekenmerkt door corrigerende gebaren (vooral in de vroege stadia van de ziekte) en paradoxale kinesieën, gekenmerkt door grote diversiteit. Vaker stopt blepharospasme tijdens elke orale activiteit (roken, snoep zuigen, zaden eten, expressieve spraak, etc.), emotionele activering (bijvoorbeeld tijdens een doktersbezoek), na een nacht slapen, alcohol drinken, in het donker, met één oog sluiten en, vooral, wanneer beide ogen worden gesloten.

Blefarospasme heeft een uitgesproken stresseffect en veroorzaakt, naarmate de ziekte voortschrijdt, ernstige ongeschiktheid vanwege het onvermogen om uw gezichtsvermogen in het dagelijks leven te gebruiken. Dit gaat gepaard met merkbare emotioneel-persoonlijke en onstabiele aandoeningen. Tweederde van de patiënten met ernstig blepharospasme wordt "functioneel blind" omdat ze de functie van visie niet kunnen gebruiken, die op zichzelf intact is.

Zoals alle andere dystonische hyperkinesie, hangt blefarospasme af van de eigenaardigheden van posturale innervatie: het is bijna altijd mogelijk om oogbolposities te vinden waarin blefarospasme stopt. Het vermindert meestal of verdwijnt volledig met extreme ontvoeringen van de oogbollen tijdens follow-up bewegingen. Patiënten vieren reliëf met een halfoogige leeftijd (schrijven, wassen, breien, praten en bewegen met halfoogige ogen). Hyperkinese neemt vaak af in een zittende positie en verdwijnt in de regel in een vooroverliggende positie, die in verschillende mate kenmerkend is voor alle vormen van dystonie. Het grootste provocerende effect op blepharospasm heeft buiten natuurlijk zonlicht.

De beschreven verschijnselen zijn de sterke punten van de klinische diagnose van dystonische hyperkinese. Hun waarde neemt toe met de identificatie van verschillende kenmerkende symptomen die hierboven zijn genoemd bij een patiënt.

Differentiële diagnose van blefarospasme moet worden uitgevoerd in de cirkel van de bovengenoemde primaire en secundaire vormen van blefarospasme. Deze lijst moet alleen worden aangevuld met het ooglid-apraxiasyndroom, waarmee het soms nodig is blefarospasme te differentiëren. We mogen echter niet vergeten dat apraxie van opening van het ooglid en blepharospasme vaak naast elkaar kunnen bestaan bij dezelfde patiënt.

Secundaire vormen van dystonische blefarospasme, waargenomen in de schilderijen van verschillende organische hersenstoornissen (ziekte van Parkinson, progressieve supranucleaire palsy, multiple systeem atrofie, multiple sclerose, syndroom "dystonie plus", vasculaire, ontstekings-, metabolische en toxische, zoals neuroleptica, beschadiging van het zenuwstelsel ) alle klinische kenmerken van dystonisch blepharospasme hebben en ten eerste worden erkend vanwege de typische dynamische kenmerken (correctie gebaren en paradoxale kinesis, nachtelijke slaap effecten, alcohol, visusveranderingen afferentation et al.) en anderzijds door gelijktijdige neurologische symptomen, hetgeen zich ziektes hierboven vermeld.

Blefarospasme als gevolg van oogheelkundige oorzaken veroorzaakt zelden diagnostische problemen. Deze ziekten van het oog (conjunctivitis, keratitis) gaan meestal gepaard met pijn en dergelijke patiënten komen onmiddellijk in de ogen van de oogarts. Blefarospasme zelf bezit geen van de hierboven genoemde eigenschappen van dystonisch blefarospasme. Dit geldt ook voor andere "perifere" vormen van blepharospasme (bijvoorbeeld met hemispasme).

[12], [13], [14], [15], [16]

Orale hyperkinese

De volgende vormen van orale hyperkinese worden onderscheiden:

• tardieve dyskinesie
• andere door geneesmiddelen geïnduceerde orale hyperkinese (cerrucale, orale anticonceptiva, andere geneesmiddelen),
• spontane orofaciale dyskinesie van ouderen,
• andere vormen ("lager" syndroom van Bruegel, "galopperend" tongsyndroom, "konijnen" -syndroom, bruxisme, "linguale" epilepsie, myokimii-taal en andere).

Late (tardieve) dyskinesie is een iatrogene, slecht geneesbare, vrij veel voorkomende ziekte, die een direct gevolg is van de grote verspreiding van neuroleptica in de medische praktijk van artsen van verschillende specialismen. Gewelddadige bewegingen bij late dyskinesie beginnen meestal in de spieren van het gezicht en de tong. De triade van pathologische bewegingen is het meest kenmerkend: het zogenaamde cheek-tongue-chewing (bukko-lingvo-maststicator) syndroom.

Minder vaak zijn de spieren van de romp en ledematen betrokken bij hyperkinese.

Typisch onopvallend begin in de vorm van subtiele bewegingen van de tong en motorische rusteloosheid in het periorale gebied. In meer ernstige gevallen zijn onregelmatige, maar vrijwel constante bewegingen van de tong, lippen en onderkaak duidelijk zichtbaar. Deze hebben vaak de vorm van beweging motor automatismen likken, zuigen, kauwen, zuigen met, smack iemands lippen, kauwen bewegingen en vernis, soms labiale prishlopyvayuschimi geluiden opgezogen, pokryahtyvaniem, puffen en zuchten andere neartikulirovannoy stemgebruik. Gekenmerkt door rollende en uitstekende tong, evenals complexere grimassen voornamelijk in de onderste helft van het gezicht. Deze dyskinesieën kunnen meestal gedurende een korte tijd willekeurig worden onderdrukt. Mondelinge hyperkinesie stopt bijvoorbeeld wanneer de patiënt voedsel naar de mond brengt terwijl hij kauwt, slikt of praat. Soms wordt op de achtergrond van orale hyperkinese lichte hypomimie gedetecteerd. In de extremiteiten beïnvloedt dyskinesie bij voorkeur de distale gebieden ("vingers die piano spelen") en kan soms vanaf slechts één zijde worden waargenomen.

De differentiële diagnose van tardieve dyskinesie vereist vooral de uitsluiting van de zogenaamde spontane orofaciale dyskinesie van ouderen, stereotypieën en orale hyperkinese bij neurologische en somatische aandoeningen. De klinische manifestaties van spontane orofaciale dyskinesie zijn volledig identiek aan die bij late dyskinesie, wat ongetwijfeld wijst op de gemeenschappelijkheid van hun pathogenetische mechanismen. In dit geval spelen neuroleptica de rol van de meest significante risicofactor, die het mogelijk maakt om de gevoeligheid voor dyskinesieën op elke leeftijd te identificeren.

De criteria voor de diagnose van tardieve dyskinesie zijn de volgende kenmerken:

1. de symptomen ervan worden merkbaar na het verminderen van de dosis neuroleptica of deze te annuleren;
2. dezelfde symptomen verminderen of verdwijnen met de hervatting van de neuroleptische behandeling of een verhoging van de dosis van de laatste;
3. anticholinerge geneesmiddelen helpen dergelijke patiënten in de regel niet en verslechteren vaak de verschijnselen van tardieve dyskinesie.

In alle stadia van de ziekte in de klinische manifestaties van tardieve dyskinesie neemt de taal een actieve rol: ritmisch of constant uitsteeksel, gedwongen uitworp uit de mond; patiënten zijn meestal niet in staat om de tong 30 seconden uit de mond te houden.

Annulering van antipsychotica kan leiden tot verergering van de toestand van de patiënt en de opkomst van nieuwe dyskinetische symptomen. In sommige gevallen leidt de annulering ervan tot een afname of verdwijning van dyskinesie (soms na een periode van tijdelijke versterking van hyperkinese). In dit opzicht is tardieve dyskinesie verdeeld in omkeerbaar en onomkeerbaar of persistent. Er wordt aangenomen dat de aanwezigheid van symptomen van tardieve dyskinesie 3 maanden na het stoppen van neuroleptica kan worden beschouwd als een criterium voor aanhoudende dyskinesie. De kwestie van de terugtrekking van neuroleptica moet strikt individueel worden beslist vanwege het gevaar van een terugval van een psychose. Een aantal risicofactoren die vatbaar zijn voor de ontwikkeling van tardieve dyskinesie zijn geïdentificeerd: de duur van de behandeling met neuroleptica, oudere leeftijd, geslacht (vrouwen zijn vaker ziek), langdurig gebruik van anticholinergica, eerdere organische hersenschade en een bepaalde genetische aanleg wordt ook verondersteld.

Hoewel tardieve dyskinesie zich vaak ontwikkelt op volwassen en ouderdom, kan het voorkomen in jonge en zelfs jeugdige leeftijd. Naast het klinische beeld is een belangrijke diagnostische factor de identificatie van de relatie tussen het optreden van dyskinesie en het gebruik van antipsychotica. Spontane orofaciale dyskinesie van ouderen (oraal kauwstelsel syndroom van ouderen, spontane orofaciale dyskinesie) komt alleen voor bij ouderen (meestal bij mensen ouder dan 70 jaar) die geen neuroleptica ontvingen. Er is waargenomen dat spontane orale dyskinesie bij ouderen in een hoog percentage van de gevallen (tot 50% en hoger) wordt gecombineerd met essentiële tremor.

De differentiële diagnose van tardieve dyskinesie moet ook worden uitgevoerd met een ander neuroleptisch fenomeen in het orale gebied - konijnensyndroom. Dit laatste manifesteert zich door de ritmische tremor van periorale spieren, voornamelijk de bovenlip, soms met de kauwspieren (tremor van de onderkaak), met een frequentie van ongeveer 5 per seconde. Taal is meestal niet betrokken bij hyperkinese. Extern zijn gewelddadige bewegingen vergelijkbaar met die van de mond van een konijn. Dit syndroom ontwikkelt zich ook op de achtergrond van langdurige neuroleptische behandeling, maar in tegenstelling tot late dyskinesie reageert het op anticholinergische behandeling.

In het debuut van de ziekte moeten late dyskinesie en spontane orale dyskinesie bij ouderen soms worden onderscheiden van het begin van de chorea van Huntington.

In ernstige gevallen manifesteert tardieve dyskinesie zich door gegeneraliseerde choreische bewegingen, minder vaak door ballistische worpen, dystonische spasmen en houdingen. Deze gevallen vereisen een differentiële diagnose met een groter aantal ziekten (Huntington's chorea, neuroacantocytose, hyperthyreoïdie, systemische lupus erythematosus, andere oorzaken van chorea).

Er zijn ook andere, door drugs geïnduceerde of toxische vormen van orale hyperkinese (vooral bij het gebruik van cerucal, orale anticonceptiva, alcohol), die in hun klinische manifestaties kenmerken zijn van dystonische hyperkinese, maar geassocieerd zijn met de inname van bovengenoemde stoffen en vaak paroxysmaal (van voorbijgaande aard) zijn.

Andere vormen van orale hyperkinese omvatten vrij zeldzame syndromen: "lager" Bruegel-syndroom (oromandibulaire dystonie), "galoppend" -syndroom, reeds genoemd "konijn" -syndroom, bruxisme, enz.

Oromandibulaire dystonie (of "lager Bruegel-syndroom") is moeilijk te diagnosticeren in gevallen waarin het de eerste en belangrijkste manifestatie is van het Bruegel-syndroom. Als het wordt gecombineerd met blefarospasme, veroorzaakt de diagnose meestal geen problemen. Oromandibulaire dystonie wordt gekenmerkt door betrokkenheid bij hyperkinesie van niet alleen de spieren van de orale pool, maar ook de spieren van de tong, het middenrif van de mond, wangen, kauwen, nek en zelfs de ademhalingsspieren. De betrokkenheid van de nekspieren kan gepaard gaan met manifestaties van torticollis. Bovendien zijn een aantal bewegingen in het gezicht en zelfs in de romp en ledematen bij dergelijke patiënten niet pathologisch; ze zijn volledig arbitrair en weerspiegelen de actieve pogingen van de patiënt om spierspasmen tegen te gaan.

Oromandibulaire dystonie wordt gekenmerkt door een verscheidenheid van zijn manifestaties. In typische gevallen heeft het de vorm van een van de drie bekende opties:

1. spierspasmen die de mond bedekken en de kaken balanceren (dystonische trismus);
2. een spasme van de spieren die de mond openen (de klassieke versie afgebeeld in de beroemde Bruegel-foto) en
3. aanhoudende trismus met laterale schokkerige bewegingen van de onderkaak, bruxisme en zelfs hypertrofie van de kauwspieren.

De lagere versie van het Bruegel-syndroom gaat vaak gepaard met problemen met slikken, kauwen en articulatie (spastische dysfonie en dysfagie).

Diagnostiek van oromandibulaire dystonie is gebaseerd op dezelfde principes als de diagnose van elk ander dystonisch syndroom: voornamelijk op de analyse van de dynamiek van hyperkinesie (de verbinding van zijn manifestaties met posturale belastingen, tijdstip van de dag, het effect van alcohol, corrigerende gebaren en paradoxale kinesieën, enz.), Identificeren andere dystonische syndromen, die bij het Bruegel-syndroom voorkomen in andere delen van het lichaam (buiten het gezicht) bij 30-80% van de patiënten.

Vaak is er een situatie waarbij een slecht passend kunstgebit leidt tot het optreden van overmatige motorische activiteit in het orale gebied. Dit syndroom komt vaker voor bij vrouwen van 40-50 jaar die gevoelig zijn voor neurotische reacties.

Episodische repetitieve bewegingen van de tong ("linguale epilepsie") worden beschreven bij kinderen met epilepsie (inclusief tijdens de slaap, bij patiënten na craniocerebraal letsel (zonder veranderingen in het EEG) in de vorm van onbehandelde (3 per seconde) terugtrekking en uitsteeksels aan de wortel tong ("galloping tongue syndrome"), of ritmische uitwerping ervan uit de mond (een soort myoclonus) met een gunstig beloop en resultaat.

Lingual dystonie-syndroom na een elektrische verwonding wordt beschreven; myokimii-taal na bestralingstherapie.

Bruxisme is een andere vaak voorkomende hyperkinese in het orale gebied. Het manifesteert zich door periodieke stereotiepe bewegingen van de onderkaak met balde en kenmerkende tandenknarsen tijdens de slaap. Bruxisme wordt waargenomen bij gezonde mensen (van 6 tot 20% van de gehele populatie) en wordt vaak gecombineerd met verschijnselen zoals periodieke bewegingen van de ledematen tijdens slaap, slaapapneu, epilepsie, tardieve dyskinesie, schizofrenie, mentale retardatie, posttraumatische stressstoornis. Een uiterlijk vergelijkbaar fenomeen tijdens waakzaamheid wordt meestal beschreven als trismisme.

[17], [18]

Gezichts hemispasme

Facial hemispasm wordt gekenmerkt door stereotiepe klinische manifestaties, wat de diagnose vergemakkelijkt.

De volgende vormen van gezichts hemispasm worden onderscheiden:

• idiopathisch (primair);
• secundair (compressie van de aangezichtszenuw met een ingewikkelde ader, minder vaak met een tumor, nog minder vaak met andere oorzaken).

Hyperkinese bij hemispasme in het gezicht is paroxysmaal. Paroxysme bestaat uit een reeks korte, snelle bewegingen, die het meest opvallen in de ronddraaiende spier van het oog, die elkaar overlappen en in tonische spasmen veranderen, waardoor de patiënt een karakteristieke gelaatsuitdrukking krijgt die nergens mee verward kan worden. Tegelijkertijd worden de ogen geknikt of samengeknepen, de wangen omhoog getrokken en de mondhoek omhoog, soms (met uitgesproken spasmen) afwijking van de punt van de neus naar de spasme, vaak een samentrekking van de kinspieren en platysma's. Bij zorgvuldig onderzoek tijdens paroxysma worden grote fasciculaties en myoclonieën met een merkbare tonische component gezien. In de interictale periode worden microsymptomen van verhoogde spierspanning in de aangetaste helft van het gezicht onthuld: een reliëf en diepgaande nasolabiale plooi, vaak een lichte verkorting van de spieren van de lippen, neus en kin aan de ipsilaterale zijden van het gezicht. Paradoxaal genoeg worden tegelijkertijd subklinische tekenen van gezichtszenuwinsufficiëntie aan dezelfde kant onthuld (een kleinere vertraging in de mondhoek met een grijns, een symptoom van "wimpers" met een willekeurige sluiting van de ogen). Paroxysmen duren meestal van enkele seconden tot 1-3 minuten. Gedurende de dag zijn er honderden aanvallen. Het is belangrijk op te merken dat, in tegenstelling tot andere gezichtshypercines (tics, gezichtssparaspisme), patiënten met gezichts hemispasme nooit hun hyperkinese kunnen demonstreren. Het is niet ontvankelijk voor wilsonbekwaamheid, gaat niet gepaard met corrigerende gebaren en paradoxale kinesieën. Er is minder afhankelijkheid dan in veel andere vormen, de afhankelijkheid van hyperkinese op de functionele toestand van de hersenen. Willekeurig loensen veroorzaakt soms hyperkinese. De meest significante is de toestand van emotionele stress, die leidt tot een toename van motorische paroxysmen, terwijl hij in rust verdwijnt, hoewel niet voor lang. Perioden zonder hyperkinese duren meestal niet langer dan een paar minuten. Tijdens de slaap wordt de hyperkinese behouden, maar deze komt veel minder vaak voor, hetgeen tijdens een nachtelijke drukproef wordt geobjectiveerd.

Meer dan 90% van de patiënten giperkinez begint in de kringspier van het oog, en in de meeste gevallen - met de spieren van het onderste ooglid. In de komende maanden of jaren (meestal 1-3 jaar) die andere spieren geïnnerveerd door de gezichtszenuw (tot m stapedius, wat leidt tot het karakteristieke geluid dat naar gevoel in het oor tijdens kramp.), Welke synchroon betrokken bij motorische paroxysme. In de toekomst is er een zekere stabilisatie van het hyperkinetische syndroom. Spontaan herstel gebeurt niet. Een integraal onderdeel van het ziektebeeld gezicht hemispasm kenmerkend syndromatische omgeving, optreedt in 70-90%: hypertensie (meestal gemakkelijk verdragen door patiënten) dissomnicheskie aandoeningen, emotionele stoornissen, matige cephalgic syndroom gemengd karakter (spanningshoofdpijn, vasculaire hoofdpijn en cervicogenic). Een zeldzame maar belangrijke klinische syndroom is de trigeminale zenuw, die volgens de literatuur wordt gevonden bij ongeveer 5% van de patiënten met gezicht gemispazm. Zeldzame gevallen van bilaterale gezichts hemispasme worden beschreven. De tweede kant van het gezicht is meestal betrokken binnen een paar maanden of jaren (15 jaar), in welk geval de hyperkinetische aanvallen op de linker en de rechter helft van het gezicht nooit worden gesynchroniseerd.

Aan de kant van hemispasme, in de regel, subklinische, maar nogal voor de hand liggende aanhoudende (achtergrond) symptomen van lichte zenuw VII zenuwinsufficiëntie worden gedetecteerd.

Emotionele stoornissen met een overwegend angstig en angstig-depressief karakter hebben de neiging om te verergeren met de ontwikkeling in sommige gevallen van maladaptieve psychopathologische stoornissen tot ernstige depressie met zelfmoordgedachten en -acties.

Hoewel de meeste gevallen van gezichts hemispasme idiopathisch zijn, moeten deze patiënten zorgvuldig worden onderzocht om symptomatische vormen van hemispasme (compressieletsels van de aangezichtszenuw bij het verlaten van de hersenstam) uit te sluiten. Differentiële diagnose van hemyspasme in het aangezicht met een andere unilaterale hyperkinesie in het gelaat - post-paralytische contractuur - veroorzaakt geen specifieke problemen, aangezien deze zich ontwikkelt na neuropathie van de aangezichtszenuw. Maar er moet aan worden herinnerd dat er een zogenaamde primaire gezichtscontractuur is, die niet wordt voorafgegaan door verlamming, maar die desalniettemin gepaard gaat met niet-robuuste, klinische tekenen van een laesie van de gezichtszenuw, in vergelijking met hyperkinese. Deze vorm wordt gekenmerkt door pathologische synkinesie in het gezicht dat kenmerkend is voor postparalitaire contracturen.

In het debuut van gezichts hemispasme, kan het nodig zijn om te differentiëren met gezichts-myokinia. Dit is vaker een unilateraal syndroom, gemanifesteerd door kleine wormvormige samentrekkingen van de spieren van de periorale of periorbitale lokalisatie. Paroxysmalisme is niet typisch daarvoor, de manifestaties ervan zijn praktisch onafhankelijk van de functionele toestand van de hersenen en de aanwezigheid van dit syndroom geeft altijd de huidige organische laesie van de hersenstam aan (meestal is het multiple sclerose of een tumor van de pons).

Zeldzame gevallen van gezichtsspaspassen manifesteren atypische vormen in de vorm van unilaterale blefarospasmen en zelfs eenzijdig Bruegel syndroom op de bovenste en onderste helft van het gezicht. Formeel gezien ziet een dergelijke hyperkinese eruit als hemispasme, aangezien het om de helft van het gezicht gaat, maar in het eerste geval heeft de hyperkinese klinische en dynamische tekenen die kenmerkend zijn voor dystonie, in het tweede geval - voor hemispasme van het gelaat.

Differentiële diagnose in dergelijke moeilijke gevallen wordt ook aanbevolen met de pathologie van het temporomandibulair gewricht, tetanus, gedeeltelijke epilepsie, tonische spasmen bij multiple sclerose, hemimastikatoraspasme, tetanie, gezichtsmyokiemie, lipspasme met hysterie.

Soms is het nodig om te differentiëren met tics of psychogeen ('hysterisch' volgens de oude terminologie) hyperkinesie in het gezicht, volgens het type gezichts hemispasme. Het is onder andere nuttig om te onthouden dat alleen die spieren die worden geïnnerveerd door de aangezichtszenuw deelnemen aan de vorming van hemispasme in het gezicht.

In het geval van significante diagnostische problemen kan nachtafdrukken een doorslaggevende rol spelen. Volgens onze gegevens onthult gezichts hemispasme in 100% van de gevallen een pathognomonisch EMG-fenomeen in de vorm van paroxysmale, dat zich in oppervlakkige stadia voordoet, en nachtzwangachtingen met hoge amplitude (meer dan 200 μV) van fasciculaties, gegroepeerd in pakketten van onregelmatige duur en frequentie. Paroxysme begint plotseling met maximale amplitudes en eindigt ook abrupt. Het is een EMG-correlaat van hyperkinese en is specifiek voor hemispasme in het gezicht.

[19], [20], [21]

Gelaatshyperkinesis gecombineerd of voorkomend tegen de achtergrond van meer gebruikelijke hyperkinese en andere neurologische syndromen

• Idiopathische tics en het syndroom van Gilles de la Tourette.
• Gegeneraliseerde drug dyskinesie (1-dopa, antidepressiva en andere medicijnen).
• Choreische hyperkinese in het gezicht (chorea van Huntington, Sydengam, goedaardige erfelijke chorea, enz.).
• Gezichtsmyokimii (hersenstamtumoren, multiple sclerose, enz.).
• Gezichtsmatig crumpy.
• Gezichts hyperkinese van epileptische aard.

Het is noodzakelijk om nogmaals te benadrukken dat bij een aantal ziekten gezichtshyperkinesie alleen een stadium of een onderdeel van een gegeneraliseerd hyperkinetisch syndroom van de meest uiteenlopende oorsprong kan zijn. Dus idiopathische tics, de ziekte van Tourette, Huntington's chorea, of Sidegenam's chorea, veel voorkomende krampachtige, veel drug-dyskinesieën (bijvoorbeeld in verband met de behandeling van dopasculaire bereidingen), enz. In het begin kunnen ze alleen verschijnen als gezichtsdyskinesieën. Tegelijkertijd is een breed scala aan ziektes bekend waarbij hyperkinese van het gelaat onmiddellijk wordt gedetecteerd in het beeld van het gegeneraliseerde hyperkinetische syndroom (myoclonisch, choreisch, dystonisch of ticotisch). Veel van deze ziekten gaan gepaard met kenmerkende neurologische en / of somatische manifestaties, die de diagnose enorm vergemakkelijken.

Deze groep kan ook gezichtshyperkinesie van een epileptische aard omvatten (operaculair syndroom, gezichtsstuipen, blikafwijkingen, "linguale" epilepsie, enz.). In dit geval moet de differentiaaldiagnose worden uitgevoerd in de context van alle klinische en paraklinische manifestaties van de ziekte.

[22], [23]

Hyperkinetische syndromen in het gezicht, niet geassocieerd met de deelname van gezichtsspieren

1. Okohlirny dystonie (dystonische afwijking van een blik).
2. Syndromen van overmatige ritmische activiteit in de oogspieren:
   • opsoklonus,
   • "Nystagmus" eeuw
   • bobbing syndroom
   • Dipsyndroom, e) Ping-Pong-bliksyndroom,
   • periodieke afwisselende blikafwijking met gedissocieerde hoofdbewegingen,
   • periodieke afwisselende nystagmus,
   • cyclische oculomotorische verlamming met spasmen,
   • periodieke afwisselende asymmetrische afwijking,
   • myocomiesyndroom van de superieure oblique spier van het oog,
   • Duane-syndroom.
3. Masticator spasme (trizm). Hemimastikatorny spasme.

Artsen vinden het gepast om in deze rubriek de volgende (IV) groep van hyperkinetische syndromen in het hoofd- en halsgebied van niet-gelaatslokalisatie op te nemen vanwege het belang van dit probleem voor de behandelaar. (Bovendien worden sommige van deze hyperkinese vaak gecombineerd met gezichtsdyskinesie)

Oculogeal dystonie (dystonische blikafwijking) is een kenmerkend symptoom van post-encephalitische parkinsonisme en een van hun vroege en karakteristieke tekenen van neuroleptische bijwerkingen (acute dystonie). Oculogeal crises kunnen een geïsoleerd dystonisch verschijnsel zijn of worden gecombineerd met andere dystonische syndromen (tonguitstrekking, blefarospasme, etc.). Aanvallen van opwaartse afwijking van blik (minder vaak - naar beneden, zelfs minder vaak - zijdelingse afwijking of schuine afwijking van blik) duren van enkele minuten tot enkele uren.

Syndromen van overmatige ritmische activiteit van de oculomotorische spieren. Ze combineren verschillende karakteristieke verschijnselen. Opsoclonus - constante of periodieke chaotische, onregelmatige saccades in alle richtingen: er zijn verschillende frequentie, verschillende amplitude en verschillende vector bewegingen van de oogbollen ("dancing eyes syndrome"). Dit is een zeldzaam syndroom dat wijst op een organisch letsel van stam-cerebellaire verbindingen van verschillende etiologie. De meeste gevallen van opsoclonus beschreven in de literatuur hebben betrekking op virale encefalitis. Andere oorzaken: tumoren of vaatziekten van het cerebellum, multiple sclerose, paraneoplastisch syndroom. Bij kinderen is 50% van alle gevallen geassocieerd met neuroblastoom.

"Nystagmus eeuw" - een zeldzaam verschijnsel, gemanifesteerd door een reeks snelle, ritmische, opwaartse, schokkerige bewegingen van het bovenste ooglid. Het wordt beschreven in veel ziekten (multiple sclerose, tumoren, craniocerebrale schade, Miller Fisher-syndroom, alcoholische encefalopathie, enz.) En wordt veroorzaakt door oogbewegingen zoals convergentie of bij het bewegen van het oog. "Nystagmus" wordt beschouwd als een teken van schade aan de middenhersonenband.

Het oculaire dobberen wordt gemanifesteerd door karakteristieke verticale oogbewegingen, soms ook "drijfbewegingen" genoemd: met een frequentie van 3-5 per minuut worden in de meeste gevallen bilaterale, snelle afbuiging van de oogbollen waargenomen met een daaropvolgende terugkeer naar hun oorspronkelijke positie, maar in een langzamer tempo dan de neerwaartse beweging. Deze oculaire "swing" wordt waargenomen met open ogen en is meestal afwezig als de ogen gesloten zijn. Tegelijkertijd is er een bilaterale verlamming van de horizontale blik. Het syndroom is kenmerkend voor bilaterale schade aan de pons (bloeding in de brug, glioom, traumatische beschadiging van de brug, vaak waargenomen bij het syndroom van "gesloten man" of comateuze toestand). Atypisch bobbing (met intacte horizontale oogbewegingen) is beschreven voor obstructieve hydrocephalus, metabole encefalopathie en compressie van het cerebellaire hematoom.

Dipsyndroom (oculair dompelen) is het tegenovergestelde van dobbelsyndroom. Het fenomeen manifesteert zich ook met karakteristieke verticale oogbewegingen, maar in het tegenovergestelde ritme: trage oogbewegingen worden neerwaarts waargenomen met een daaropvolgende vertraging in de laagste positie en vervolgens een snelle terugkeer naar de middelste positie. Dergelijke cycli van oculaire bewegingen worden waargenomen met een frequentie van meerdere keren per minuut. De laatste fase van het optillen van de oogbollen gaat soms gepaard met dwalende oogbewegingen in de horizontale richting. Dit syndroom heeft geen actuele betekenis en ontwikkelt zich vaak tijdens hypoxie (ademhalingsstoornissen, koolmonoxidevergiftiging, ophangen, status epilepticus).

Schitterend ping-pongsyndroom (periodieke afwisselende blik) wordt waargenomen bij patiënten in een comateuze toestand en manifesteert zich door langzame zwervende bewegingen van de oogbollen van de ene uiterste positie naar de andere. Zulke repetitieve ritmische horizontale vriendelijke oogbewegingen worden geassocieerd met bilaterale hemisferische laesies (hartaanvallen) met relatief intacte hersenstam.

Periodieke afwisselende afwijking van blik met gedissocieerde bewegingen van het hoofd is een uniek zeldzaam syndroom van cyclische stoornissen van oogbewegingen, gecombineerd met tegengestelde bewegingen van het hoofd. Elke cyclus omvat drie fasen: 1) een vriendelijke afwijking van de ogen naar de zijkant terwijl tegelijkertijd de kop in de tegenovergestelde richting wordt gedraaid, die 1-2 minuten duurt; 2) een periode van "schakelen" met een duur van 10 tot 15 seconden, waarbij het hoofd en de ogen hun oorspronkelijke normale positie en 3) vriendelijke afwijking van de ogen naar de andere zijde terugkrijgen met een compenserende contralaterale rotatie van het gezicht, die ook 1-2 minuten duurt. Vervolgens wordt de cyclus voortdurend herhaald en stopt alleen in een droom. Tijdens de cyclus wordt blikverlamming waargenomen in de richting tegengesteld aan de richting van de oogafwijking. In de meeste van de beschreven gevallen wordt niet-specifieke betrokkenheid van de structuren van de posterieure schedelfossa gepostuleerd.

Periodieke afwisselende nystagmus kan aangeboren of verworven zijn en manifesteert zich ook in drie fasen. In de eerste fase worden herhalingen van 90-100 seconden waargenomen. Horizontale tremoren van nystagmus, waarbij de ogen in één richting "slaan"; de tweede fase van 5-10 seconden "neutraliteit", waarbij de nystagmus afwezig kan zijn of als er een slingerachtige nystagmus of nystagmus naar beneden is en de derde fase, die ook 90-100 seconden duurt, waarbij de ogen in de tegenovergestelde richting "slaan". Als de patiënt probeert naar de snelle fase te kijken, wordt de nystagmus ruwer. Het syndroom is vermoedelijk gebaseerd op bilaterale schade aan de paramedische reticulaire formatie op het pontomesencephalische niveau.

Afwisselend scheefloopverschil. Scheve afwijking of Hertwig-Magendiesche-syndroom (Hertwig-Magendiesche) manifesteert zich door verticale divergentie van het oog van supranucleaire oorsprong. De mate van divergentie kan constant blijven of afhangen van de richting van de blik. Syndroom wordt meestal veroorzaakt door acute laesies in de hersenstam. Soms kan dit teken intermitterend zijn en dan is er een periodieke afwisseling van de zijde van het hogere oog. Het syndroom wordt geassocieerd met bilaterale schade op pretextueel niveau (acute hydrocefalie, tumor, beroerte en multiple sclerose zijn de meest voorkomende oorzaken).

Cyclische oculomotorische verlamming (het fenomeen van cyclische oculomotorische spasmen en ontspanning) is een zeldzaam syndroom waarbij de derde (oculomotorische) zenuw wordt gekenmerkt door het afwisselen van de fase van zijn verlamming en de fase van het verbeteren van zijn functies. Dit syndroom is aangeboren of verworven in de vroege kinderjaren (in de meeste, maar niet alle gevallen). In de eerste fase ontwikkelt zich een beeld van volledige of bijna volledige verlamming van de oculomotor (III) zenuw met ptosis. Vervolgens neemt het binnen 1 minuut af en vervolgens ontwikkelt zich een andere fase, waarbij het bovenste ooglid samentrekt (ooglidretractie), het oog enigszins convergeert, de pupil smaller wordt en spasme in de accommodatie de breking met meerdere dioptrieën kan verhogen (tot 10 dioptrieën). Cycli worden waargenomen met variabele intervallen van enkele minuten. Deze twee fasen vormen een cyclus die zich periodiek herhaalt zowel tijdens de slaap als tijdens het waken. Willekeurige ogen hebben geen effect op hen. De vermeende oorzaak is afwijkende regeneratie na letsel aan de 3e zenuw (geboortebeschadiging, aneurysma).

Het syndroom van superieure schuine myokymie wordt gekenmerkt door snelle rotatortrillingen van één oogbal met monoculaire oscillopsy ("objecten springen op en neer", "tele-scherm flitsen", "oogfladderen") en torsie-diplopie. Deze sensaties zijn vooral onaangenaam bij het lezen, televisie kijken, werken waarvoor nauwkeurige observatie vereist is. Onthult hyperactiviteit van de superieure schuine spier van het oog. De etiologie is onbekend. Vaak heeft een goed therapeutisch effect carbamazepine.

Duan-syndroom is een erfelijke zwakte van de laterale rectusspier van het oog met vernauwing van de palpebrale spleet. Het abductievermogen van het oog is verminderd of afwezig; dwang en convergentie zijn beperkt. Het brengen van de oogbal gaat gepaard met zijn terugtrekking en vernauwing van de palpebrale spleet; tijdens abductie verbreedt de palpebrale spleet. Syndroom vaak eenzijdig.

Masticatoire spasmen worden niet alleen waargenomen bij tetanus, maar ook bij sommige hyperkinetische, in het bijzonder dystonische, syndromen. Een bekende variant van het "lagere" Bruegel-syndroom, waarbij dystonische spierspasmen die de mond bedekken zich ontwikkelen. Tegelijkertijd is de mate van trisisme soms zo dat problemen ontstaan bij het voeden van de patiënt. Voorbijgaande trism is mogelijk in het beeld van acute dystonische reacties van neuroleptische oorsprong. Dystonic trismus moet soms worden gedifferentieerd van trismisch in het geval van polymyositis, waarbij de betrokkenheid van kauwspieren soms wordt waargenomen in de vroege stadia van de ziekte. Lichttrismisme wordt waargenomen in het beeld van disfunctie van het temporomandibulair gewricht. Trismus is typerend voor een epileptische aanval, evenals epileptische aanvallen bij een patiënt in coma.

Afzonderlijk waardevol hemimastikatorny spasme. Dit is een zeldzaam syndroom dat wordt gekenmerkt door een unilaterale sterke samentrekking van één of meerdere kauwspieren. De meeste patiënten met hemimastikatory spasme hebben hemiatrofie van het gezicht. De veronderstelde oorzaak van hemismastische spasmen bij gezichts hemiatrofie is geassocieerd met compressie-neuropathie van het motorische deel van de trigeminuszenuw als gevolg van veranderingen in de diepe weefsels bij hemiatrofie van het gezicht. Klinisch hemimetomiekramp manifesteert zich met korte schokken (die lijken op gezichts hemispasmen) of langdurige spasmen (van enkele seconden tot enkele minuten zoals bij krampen). Krampen zijn pijnlijk; tijdens het spasme worden de beet van de tong, de dislocatie van het temporomandibulair gewricht en zelfs het breken van tanden beschreven. Onwillekeurige bewegingen worden veroorzaakt door kauwen, praten, de mond sluiten en andere vrijwillige bewegingen.

Eenzijdig spasme van kauwspieren is mogelijk in het beeld van epileptische aanvallen, ziekten van het temporomandibulair gewricht, tonische spasmen bij multiple sclerose en unilaterale dystonie van de onderkaak.

[24], [25], [26],

Hyperkinetische syndromen in het hoofd- en nekgebied met niet-gelaatslokalisatie

De volgende vormen worden onderscheiden:

1. Tremor, tics, chorea, myoclonus, dystonie.
2. Laryngospasme, faryngospasme, esofagospam.
3. Myoclonus van het zachte gehemelte. Mioritm.

Tremor, tics, myoclonus en dystonie hebben vaker te maken met hoofd- en nekspieren, voornamelijk niet-gelokaliseerde lokalisatie. Maar er zijn uitzonderingen: een geïsoleerde drift in de onderkaak of een geïsoleerde "trilling van de glimlach" (evenals een "stemtrilling") als varianten van essentiële tremor. Enkele of meerdere tics zijn bekend, alleen beperkt tot de gezichtzone. Myoclonus kan soms worden beperkt tot individuele spieren van het gezicht of de nek (waaronder een epileptische myoclonus met knikkende bewegingen van het hoofd). Ongewone en zeldzame dystonische syndromen zijn eenzijdige dystonische blepharospasme, dystonische spasmen op de ene helft van het gezicht (imiterende gezichts hemispasme), eenzijdige dystonie van de onderkaak (een zeldzame variant van het Bruegel-syndroom) of een "dystonic smile". Stereotypen worden soms gemanifesteerd door knikken en andere bewegingen in hoofd en nek.

[27], [28]

Laryngospasme, faryngospasme, esofagospam

Als organische oorzaken van deze syndromen kunnen dystonie (meestal acute dystonische reacties), tetanus, tetanie, sommige spierziekten (poliomyositis), ziekten met lokale irritatie van slijmvliezen worden genoemd. Manifestaties van extrapyramidale (en piramidale) hypertonie kunnen tot deze syndromen leiden, maar meestal in de context van meer of minder gegeneraliseerde aandoeningen van de spierspanning.

Myoclonus van het zachte gehemelte en myorritmie

Cyclus palatine myoclonus (zachte verhemelte nystagmus, zachte verhemelte tremor, myorritmie) kan afzonderlijk worden waargenomen als ritmische (2-3 per seconde) zachte verhemelte samentrekkingen (soms met een kenmerkend klikgeluid), of in combinatie met een grove ritmische myoclonus van de onderkaak, tong, strottenhoofd, platysma, diafragma en distale armen. Deze verdeling is zeer typerend voor myorritmie. Deze myoclonus is niet te onderscheiden van tremor, maar wordt gekenmerkt door een ongewoon lage frequentie (van 50 tot 240 oscillaties per minuut), die hem zelfs van parkinsontremor onderscheidt. Soms kan een verticale oculaire myoclonus ("swing") synchroon met een fietspalet myoclonus (oculo-palatine myoclonus) meedoen. Geïsoleerde myoclonus van het zachte verhemelte kan idiopathisch of symptomatisch zijn (tumoren van de pons en medulla, encefalomyelitis, craniocerebrale verwonding). Het is opgevallen dat de idiopathische miclonus vaak verdwijnt tijdens de slaap (evenals tijdens anesthesie en in comateuze toestand), terwijl de symptomatische myoclonus onder deze omstandigheden stabieler is.

Gegeneraliseerde mioritmie zonder het zachte verhemelte te betrekken is zeldzaam. De meest voorkomende etiologie wordt beschouwd als een vasculaire laesie van de hersenstam en degeneratie van de hersenen geassocieerd met alcoholisme, andere ziekten die voorkomen met malabsorptie, coeliakie.

[29], [30], [31],

Psychogene hyperkinese in het gezicht

1. Spasme van convergentie.
2. Spongy spasme.
3. Psevdoblefarospazm.
4. Afwijkingen (inclusief "geotropische") staren.
5. Andere vormen.

Psychogene hyperkinese wordt gediagnosticeerd met dezelfde criteria als psychogene hyperkinese van niet-faciale lokalisatie (ze verschillen van organische hyperkinese door een ongebruikelijk motorisch patroon, ongewone dynamiek van hyperkinese, kenmerken van de syndromische omgeving en natuurlijk).

Criteria voor de klinische diagnose van psychogene tremor, psychogene myoclonus, psychogene dystonie en psychogene parkinsonisme worden momenteel ontwikkeld. Hier zullen we alleen specifieke (bijna uitsluitend in conversiestoornissen) gezichtshyperkinesie noemen. Deze omvatten fenomenen zoals convergentiespasme (in tegenstelling tot organische convergentiespasmen, die zeer zeldzaam zijn, convergentiepsychogene spasmen gepaard gaan met spasmen van accommodatie met vernauwing van de pupillen), Brissot's tongkramp (hoewel een dystonisch fenomeen dit volledig reproduceert syndroom; ondanks externe identiteit zijn ze totaal verschillend in hun dynamiek), pseudo-blefarospasme (een zeldzaam syndroom dat wordt waargenomen in de foto van uitgesproken anderen, inclusief nabootsing, demon actieve manifestaties), verschillende afwijkingen van een blik (rollen van ogen, afwijking van een blik terzijde, "geotropische afwijking van een blik wanneer de patiënt bij een verandering van positie van het hoofd de neiging heeft naar beneden te kijken (" naar de aarde "), vaak verandert de richting van een afwijking in de loop van een onderzoek van de patiënt. Andere ("andere") vormen van psychogene gezichtshyperkinesie, die, zoals bekend, worden onderscheiden door de extreme diversiteit van hun manifestaties.

[32], [33], [34], [35], [36]

Gezichtsstereotypen bij geestesziekten

Stereotypen in een psychische aandoening of als een complicatie van neuroleptische therapie manifesteren zich door een constante herhaling van zinloze handelingen of elementaire bewegingen, inclusief in het gezicht (wenkbrauwen optrekken, lippen, tong, "schizofrene glimlach", enz.). Het syndroom wordt beschreven als een gedragsstoornis bij schizofrenie, autisme, mentale retardatie en in het beeld van het neuroleptisch syndroom. In het laatste geval wordt het vaak gecombineerd met andere neuroleptische syndromen en wordt het harde stereotypie genoemd. Zelden ontwikkelen stereotypen zich als een complicatie van de therapie met dofasbevattende geneesmiddelen bij de behandeling van de ziekte van Parkinson.

[37], [38], [39], [40]

Pathologisch gelach en huilen

Met bekende voorbehouden kan dit bekende klinische fenomeen worden beschouwd als een variant van de specifieke "hyperkinese" of ritmische activiteit van bepaalde functioneel gerelateerde spieren.

De volgende vormen worden onderscheiden:

1. Pseudobulbar-verlamming.
2. Aanvallen van gelach met hysterie.
3. Pathologisch gelach bij geestesziekten.
4. Aanvallen van epileptisch gelach.

Pathologisch gelach en huilen in het beeld van pseudobulbarverlamming veroorzaakt meestal geen diagnostische problemen, omdat het gepaard gaat met kenmerkende neurologische symptomen en stoornissen van de bulbaire functies (slikken, fonatie, articulatie, kauwen en soms ademhalen).

Aanvallen van gelach met hysterie komen nu minder vaak voor. Ze worden niet altijd gemotiveerd, of geprovoceerd door angst of conflict, soms worden 'besmettelijke' (zelfs 'epidemieën' van het lachen beschreven), waargenomen bij mensen met bepaalde persoonlijkheidsstoornissen en kunnen niet worden verklaard door organische redenen.

Pathologisch gelach bij geestesziekten lijkt vaak een dwangmatig verschijnsel dat optreedt zonder externe provocatie en past in het beeld van duidelijke psychotische gedragsstoornissen die vaak "met het blote oog" worden waargenomen (ontoereikend en vreemd gedrag)

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Gevallen van epileptische aard

Epileptische lachaanvallen (helolepsie) worden beschreven in de frontale en temporale lokalisatie van epileptische foci (met de betrokkenheid van de sapplementaire, limbische cortex, evenals enkele subcorticale structuren), ze kunnen gepaard gaan met andere zeer diverse automatismen en epileptische ontladingen op EEG. De aanval begint absoluut plotseling en eindigt ook plotseling. Bewustzijn en geheugen van een aanval kunnen soms intact zijn. Het gelach zelf ziet er naar buiten toe normaal uit of lijkt op een karikatuur van lachen en kan soms worden afgewisseld met huilen, vergezeld van seksuele opwinding. Beschreven helolepsie in combinatie met voortijdige puberteit; er zijn waarnemingen over helolepsie bij patiënten met hypothalamische tumoren. Zulke patiënten moeten zorgvuldig worden onderzocht om de epileptische aard van lachaanvallen te bevestigen en om de onderliggende ziekte te identificeren.

De gebruikelijke dystonische hyperkinese in het gezicht van het voorbijgaande karakter wordt beschreven als een complicatie van waterpokken (opwaartse afwijking van de blik, uitsteeksel van de tong, spierspasmen die de mond openen met onvermogen om te spreken). De aanvallen werden enkele dagen herhaald, gevolgd door herstel.

Zeldzame vormen van hyperkinese omvatten spasmus nutans (slingerachtige nystagmus, tortikollis en titubatie) bij kinderen in de leeftijd van 6-12 maanden. Tot 2-5 jaar. Het verwijst naar goedaardige (voorbijgaande) aandoeningen.

[47], [48], [49]