Glaucoom - Chirurgie

Moderne operaties die bij glaucoom worden toegepast, zijn onder andere:

1. verbetering van de uitstroom van intraoculaire vloeistof;
2. afname van de productie van intraoculaire vloeistof.

Als de productie van oogvocht afneemt, de innervatie verstoord raakt, er hoornvliesdystrofie ontstaat, etc. Voor het ziende oog zijn operaties aan het corpus ciliare ongewenst.

Om de hoeveelheid intraoculaire vloeistof te vergroten, worden chirurgische ingrepen uitgevoerd op de plaats van de intraoculaire vloeistofretentie.

Een ander concept is het creëren van nieuwe uitstroompaden:

1. anastomosen nabij de hoek van de voorste oogkamer en de aderen van het porticosusbed;
2. myocleisis - een deel van de inwendige rechte oogspier met een vaatbundel wordt getransplanteerd in de hoek van de voorste oogkamer;
3. een deel van de episclera is samen met de vaten ondergedompeld in de hoek van de voorste oogkamer;
4. diverse buizen (afvoer) plaatsen, kleppen maken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

De patiënt voorbereiden op een operatie

1. Ze verlagen de intraoculaire druk zoveel mogelijk en verminderen een hoge bloeddruk. Anticholinergica moeten 2-3 weken van tevoren worden stopgezet, omdat ze de bloeding verergeren.
2. Difenhydramine met promedol en glycerol worden 30 minuten voor de operatie voorgeschreven.
3. Algehele anesthesie (en gecombineerde anesthesie) is wenselijk.
4. Rationele anesthesie - retrobulbaire anesthesie, aminesie (activering van de motorische spieren).
5. Langzame opening van de voorste oogkamer:
   • steroïde anti-inflammatoire therapie tijdens een operatie;
   • preventie van infectie (breedspectrumantibiotica onder het bindvlies).

[ 8 ]

Soorten glaucoomoperaties

1. Hoekretentie - relatief en absoluut; differentiële diagnose - Forbes-test. Bij functionele blokkade - iridectomie, bij orgaansynechie - iridocycloretractie.
2. De sclerale transplantaten worden voor 2/3 uitgesneden en vervolgens in de hoek van de voorste oogkamer geplaatst, waardoor er extra drainage ontstaat.
3. Pretrabeculaire blokkade - goniotomie,
4. Trabeculaire retentie - trabeculotomie, vernietiging van de binnenwand van het kanaal van Schlemm.
5. Intrasclerale retentie - sinusotomie; sinustrabectomie - een flap van de sclera, Schlemm-druppels en trabecula worden verwijderd. De effectiviteit van deze operatie is 95%, het langetermijnresultaat 85-87%, mits uitgevoerd in de begin- en gevorderde stadia van glaucoom.

Operaties gericht op het verminderen van de productie van de ciliaire spier:

1. cycloanemie (er wordt diathermocauterisatie van de ciliaire arteriën uitgevoerd, wat leidt tot atrofie van een deel van het corpus ciliare en een afname van de productie van oogvocht);
2. Het is mogelijk om het corpus ciliare via de sclera te beïnvloeden met koude (cryopexy), verhoogde temperatuur of met een laser (coagulatie van het corpus ciliare).

Lasermicrochirurgie (chirurgie) voor glaucoom

Lasermicrochirurgie bij glaucoom is primair gericht op het elimineren van intraoculaire blokkades in de weg van de interne vochtbeweging van de achterste oogkamer naar de episclerale venen. Hiervoor worden verschillende soorten lasers gebruikt, maar de meest gebruikte zijn argonlasers met een golflengte van 488 en 514 nm, gepulste neodymium YAG-lasers met een golflengte van 1060 nm en halfgeleiderlasers (diodelasers) met een golflengte van 810 nm.

Lasergonioplastiek - het basale deel van het hoornvlies wordt gecoaguleerd, wat leidt tot een verwijding van de voorste oogkamer, pupil, trabecula worden opgerekt en het kanaal van Schlemm wordt geopend. Er worden 20-30 coagulantia toegediend. Deze operatie is effectief bij nauwe-kamerhoekglaucoom met functionele blokkade.

Laser-iridectomie houdt in dat er een klein gaatje in het perifere deel van de iris wordt gemaakt. De operatie is geïndiceerd voor een functionele of organische pupilblokkade. De druk in de achterste en voorste oogkamer wordt gelijkgetrokken en de voorste oogkamer wordt geopend. De operatie wordt uitgevoerd ter preventie.

Lasertrabeculoplastie omvat het aanbrengen van meerdere cauterisaties aan de binnenkant van het trabeculaire diafragma, waardoor de permeabiliteit voor intraoculaire vloeistof verbetert en het risico op blokkade van het kanaal van Schlemm afneemt. Het wordt gebruikt bij primair openkamerhoekglaucoom dat niet met medicijnen kan worden gecompenseerd.

Met behulp van lasers kunnen ook andere operaties (fistel- en cyclodestructieve) worden uitgevoerd, evenals operaties die gericht zijn op het corrigeren van microchirurgische “mes”-operaties.

[ 9 ]

Argon laser trabeculoplastie

Het bestaat uit het aanbrengen van puntlasercoagulanten op de trabeculaire zone, waardoor de uitstroom van kamerwater toeneemt en de intraoculaire druk afneemt,

• Techniek

De laserstraal is gericht op de overgangszone tussen de gepigmenteerde en niet-gepigmenteerde delen van de trabecula, waarbij een strikte focus wordt gehandhaafd. De aanwezigheid van een wazige omtrek van de lichtvlek geeft aan dat de sensor niet loodrecht genoeg is gericht.

Lasercoagulaten van 50 µm worden toegepast met een belichtingstijd van 0,1 seconde en een vermogen van 700 mW. De reactie wordt als ideaal beschouwd als er een puntbleking optreedt of een luchtbel vrijkomt op het moment van belichting. Als er een grote bel verschijnt, is de belichting te groot.

Indien de reactie onvoldoende is, wordt het vermogen met 200 mW verhoogd. Bij hyperpigmentatie is 400 mW voldoende, bij niet-gepigmenteerde UPC kan het vermogen worden verhoogd tot 1200 mW (gemiddeld 900 mW).

Er worden 25 coagulaten op gelijke intervallen aangebracht in de visualisatiezone, van de ene rand van de spiegel tot de andere.

De goniolens wordt 90 graden met de klok mee gedraaid en de laserwerking wordt voortgezet. Het aantal coagulaten: van 25 tot 50 in een cirkel van 180 graden. Continue visuele controle van aangrenzende sectoren is belangrijk. Goede vaardigheid maakt lasertrabeculoplastie mogelijk met continue rotatie van de goniolens, waarbij de lichtbundel door de centrale spiegel wordt gecontroleerd.

Sommige oogartsen geven in eerste instantie de voorkeur aan coagulatie boven 180° en later, als er onvoldoende effect is, aan de resterende 180°. Anderen adviseren circulaire coagulatie met een initiële toepassing van maximaal 100 coagulaten.

Na de behandeling wordt 1% iopidine of 0,2% brimonidine toegediend.

Fluorometholone wordt vier keer per dag gedurende een week gebruikt. Het eerder ontwikkelde bloeddrukverlagende regime wordt niet stopgezet.

• Observatie

Het resultaat wordt na 4-6 maanden beoordeeld. Als de intraoculaire druk significant is gedaald, wordt het hypotensieve regime verminderd, hoewel volledige stopzetting van de medicatie zelden voorkomt. Het belangrijkste doel van argonlasertrabeculoplastiek is het bereiken van een gecontroleerde intraoculaire druk en, indien mogelijk, het verminderen van het instillatieregime. Als de intraoculaire druk hoog blijft en laserinterventie alleen op 180 UAC wordt uitgevoerd, is het noodzakelijk de behandeling voor de resterende 180 voort te zetten. Meestal is herhaalde lasertrabeculoplastiek over de gehele omtrek van de UAC zelden succesvol bij uitblijven van effect; in dat geval wordt filtratiechirurgie besproken.

• Complicaties

1. Goniosynechiae kan optreden als het coagulatiegebied naar achteren wordt verplaatst of als het vermogen te hoog is. In de meeste gevallen vermindert dit de effectiviteit van lasertrabeculoplastiek niet.
2. Microbloedingen zijn mogelijk wanneer de bloedvaten van de iriswortel of het corpus ciliare beschadigd zijn. Door de oogbol met een goniolens te comprimeren, kan een dergelijke bloeding gemakkelijk worden gestelpt.
3. Ernstige oftalmische hypertensie is mogelijk indien er geen voorafgaande profylactische instillatie van apraclonidine of brimoniline plaatsvindt.
4. Matige anterieure uveïtis verdwijnt vanzelf en heeft geen invloed op de uitkomst van de ingreep.
5. Het uitblijven van effect suggereert een filtratie-interventie, maar het risico op het ontstaan van ingekapselde filtratiepads na een eerder uitgevoerde lasertrabeculoplastiek is 3 keer hoger.

• Resultaten

In het beginstadium van POAG wordt het effect in 7-85% van de gevallen bereikt. De gemiddelde daling van de intraoculaire druk is ongeveer 30%, en bij aanvankelijk hoge oftalmotonus is het effect meer uitgesproken. In 50% van de gevallen blijft het resultaat tot 5 jaar behouden en in ongeveer 53% tot 10 jaar. Het gebrek aan effect van lasertrabeculoplastie wordt al in het eerste jaar duidelijk. Als de intraoculaire druk in deze periode wordt genormaliseerd, is de kans op normalisatie van de intraoculaire druk na 5 jaar 65%, en na 10 jaar ongeveer 40%. Als lasertrabeculoplastie wordt uitgevoerd als primaire fase in de behandeling van POAG, is in 50% van de gevallen aanvullende hypotensieve behandeling gedurende 2 jaar nodig. Een daaropvolgende lasertrabeculoplastie is effectief in 30% van de gevallen na 1 jaar en slechts in 15% na 2 jaar na de eerste ingreep. Het effect van lasertrabeculoplastiek is sterker bij mensen jonger dan 50 jaar, er is geen verschil tussen Europeanen en mensen van het negroïde ras, maar bij laatstgenoemde is het effect minder stabiel.

Bij normotensief glaucoom is in 50-70% van de gevallen een goed resultaat mogelijk, maar de absolute verlaging van de intraoculaire druk is aanzienlijk minder dan bij POAG.

Bij pigmentair glaucoom is lasertrabeculoplastiek ook effectief, maar de resultaten ervan zijn slechter bij oudere patiënten.

Bij pseudo-exfoliatief glaucoom werd direct na de ingreep een hoge efficiëntie opgemerkt, maar later werd een snelle afname van het resultaat opgemerkt vergeleken met POAG, met daaropvolgende stijging van de intraoculaire druk.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diodelasertrabeculoplastie

De resultaten zijn vergelijkbaar met die van lasertrabeculoplastiek, met minder destructieve gevolgen voor de hemato-oftalmische barrière. De belangrijkste verschillen tussen deze methoden zijn:

• Hoger laservermogen (800-1200 mW).
• De postcoagulatieverbranding is minder uitgesproken, er is sprake van verbleking en er vormt zich geen cavitatiebel.
• De grootte van het lichtvlekje bedraagt 100 micron, maar kan met een speciaal contactlensje worden verkleind tot 70 micron.
• Pulsduur: 0,1-0,2 sec.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAG laser iridotomie

Indicaties:

• Primair geslotenkamerhoekglaucoom: acute aanval, intermitterend en chronisch beloop.
• Acute glaucoomaanval in het andere oog.
• Smalle, "gedeeltelijk gesloten" hoek.
• Secundair geslotenkamerhoekglaucoom met pupilblok.
• POAG met een nauwe hoek en een gecombineerd mechanisme van glaucoomontwikkeling.

Techniek:

1. Dien brimondip 0,2% toe om de intraoculaire druk te verlagen.
2. Pilocarpine wordt toegediend om een maximale miosis te bereiken, hoewel dit na een acute aanval van glaucoom meestal niet mogelijk is.
3. Er wordt een plaatselijke installatieanesthesie toegediend.
4. Er wordt gebruik gemaakt van een speciale contactlens, zoals de Abrahamlens.
5. Er wordt een gebied van de iris geselecteerd, bij voorkeur in het bovenste segment, zodat dit gebied bedekt is door het ooglid om monoculaire diplopie te voorkomen. Iridotomie dient zo perifeer mogelijk te worden uitgevoerd om lensbeschadiging te voorkomen, hoewel dit niet altijd mogelijk is vanwege de aanwezigheid van de arcus senilis. Het cryptegebied is geschikt voor iridotomie, maar deze aanbeveling is niet verplicht.

[ 19 ]

Abraham-lens voor laser-iridectomie

1. De lichtbundel wordt zo gedraaid dat deze niet loodrecht op het netvlies staat, maar naar de rand van het netvlies gericht is. Zo wordt verbranding van de macula voorkomen.
2. Lasercoagulantia variëren afhankelijk van het type laser. De meeste lasers hebben een vermogen van 4-8 mJ. Voor dunne blauwe irissen is een vermogen van 1-4 mJ nodig voor één coagulatie; na 2-3 coagulaties wordt een "explosief" effect bereikt. Voor dikke, "fluwelen", bruine irissen zijn een hoger energieniveau of meer coagulantia nodig, maar is er een groter risico op intraoculaire schade.

Meestal is de conventionele toepassing van 3 coagulaten met een sterkte van 3-6 mJ effectief.

1. Laserbehandeling vindt plaats na nauwkeurige focussering van de straal. Een succesvol uitgevoerde procedure wordt gekenmerkt door pigmentafgifte. Gemiddeld zijn maximaal 7 coagulaties nodig om het gewenste effect te bereiken (Fig. 9.145), hoewel dit in de praktijk kan worden teruggebracht tot 1-2.
2. Na de ingreep wordt 1% aproclonidine of 0,2% brimonidine toegediend.

Plaatselijke toepassing van steroïden volgens het volgende schema: elke 10 minuten gedurende 30 minuten, daarna elk uur gedurende de behandeldag en 4 keer per dag gedurende 1 week.

Mogelijke technische problemen:

Als de eerste actie niet effectief is, wordt de toepassing van pulsen voortgezet, waarbij de pulsenergie wordt verhoogd, de puls zich terugtrekt uit dit gebied, lateraal wordt verplaatst en de pulssterkte wordt verhoogd. De mogelijkheid om de coagulatie in hetzelfde gebied voort te zetten, hangt af van de mate van pigmentafgifte en bloeding die door de vorige puls is veroorzaakt. Bij een dikke bruine iris wordt onvolledige iridotomie gekenmerkt door het verschijnen van een wolk van verspreid pigment, wat visualisatie en focussering in dit gebied bemoeilijkt. Verdere manipulaties door de pigmentwolk verhogen vaak de hoeveelheid pigment en de bloeding, waardoor het gewenste resultaat niet wordt bereikt. In deze situatie worden, nadat het pigment is neergeslagen, pulsen op hetzelfde gebied toegepast, waardoor de werkingsenergie wordt verhoogd, of ze werken in op het aangrenzende gebied. Als het effect onvoldoende is, is een combinatie met een argonlaser mogelijk.

Te kleine iridotomieopening. In dit geval is het soms gemakkelijker en geschikter om een extra iridotomie in een ander gebied te maken, in plaats van te proberen de eerste opening te vergroten. De ideale diameter is 150-200 µm.

Complicaties:

• Microbloedingen komen in ongeveer 50% van de gevallen voor. Ze zijn meestal licht en de bloeding stopt binnen enkele seconden. Soms is lichte compressie van het hoornvlies met een contactlens voldoende om de hemostase te versnellen.
• Iritis als gevolg van laserblootstelling is meestal mild. Ernstigere ontstekingen als gevolg van overmatige blootstelling aan laserenergie en inadequate steroïdetherapie kunnen leiden tot posterieure synechiae.
• Hoornvliesverbranding als er geen contactlenzen worden gebruikt of als de diepte van de voorste oogkamer ondiep is.
• Fotofobie en diplopie als het iridotomiegat zich niet onder het bovenste ooglid bevindt.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diodelasercyclocoagulatie

Door coagulatie van het secretoire ciliaire epitheel daalt de intraoculaire druk, wat leidt tot een afname van de productie van kamerwater. Deze orgaansparende interventie wordt gebruikt bij terminaal glaucoom, gepaard gaand met pijnsyndroom en meestal geassocieerd met organische synechiale blokkade van de ooghoek.

Techniek:

• peribulbaire of subtenonale anesthesie wordt toegepast;
• gebruik maken van laserpulsen met een belichtingstijd van 1,5 sec en een vermogen van 1500-2000 mW;
• het vermogen wordt aangepast totdat er een “ploppend” geluid hoorbaar is en vervolgens verlaagd tot onder dit niveau;
• Breng ongeveer 30 coagulaten aan in een zone 1,4 mm achter de limbus over een afstand van meer dan 270;
• In de postoperatieve periode wordt een actieve steroïdentherapie voorgeschreven: elk uur op de dag van de operatie, daarna 4 keer per dag gedurende 2 weken.

Complicaties. De meest voorkomende complicaties zijn matige pijn en tekenen van ontsteking van het voorste oogsegment. Ernstiger (zelden): langdurige hypotensie, verdunning van de sclera, hoornvliesdystrofie, loslating van het netvlies en het corpus ciliare. Omdat het doel van de procedure pijnverlichting is, zijn de mogelijke complicaties niet vergelijkbaar met complicaties na conventionele filtering.

De resultaten zijn afhankelijk van het type glaucoom. Soms moet de procedure worden herhaald. Zelfs als pijnverlichting wordt bereikt, gaat dit meestal niet gepaard met compensatie van de intraoculaire druk.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabeculectomie

Deze chirurgische ingreep wordt gebruikt om de intraoculaire druk te verlagen door een fistel te creëren die kamerwater vanuit de voorste oogkamer naar de subtenusruimte afvoert. De fistel wordt bedekt met een oppervlakkige sclerale flap.

1. De pupil moet vernauwd zijn.
2. De conjunctivaklep en het onderliggende kapsel van Tenon worden gescheiden met de basis in de richting van de limbus of fornix superior.
3. De episclerale ruimte wordt vrijgemaakt. Het gebied van de voorgestelde oppervlakkige sclerale flap wordt begrensd door coagulatie.
4. De sclera wordt langs de stollingspunten tot 2/3 van de dikte ingesneden, waardoor een bed ontstaat dat bedekt wordt met een driehoekige of rechthoekige scleraflap van 3x4 mm.
5. De oppervlakkige flap wordt gescheiden en het gebied van het transparante hoornvlies wordt gescheiden.
6. Paracentese wordt uitgevoerd in het superieure temporale segment.
7. De voorste oogkamer wordt over de gehele breedte van de scleraklep geopend.
8. Een blok van de diepere lagen van de sclera (1,5x2 mm) wordt weggesneden met een mesje, een Vannas-schaar of een speciaal ponsinstrument. Perifere iridectomie wordt uitgevoerd om te voorkomen dat de interne opening van de sclera door de wortel van de iris wordt geblokkeerd.
9. De scleraflap wordt losjes vastgezet met hechtingen in de distale hoeken van het sclerafedium, los van het hoornvlies.
10. Indien nodig kunnen de hechtingen worden aangepast om overmatige filtratie te verminderen en de vorming van een ondiepe voorste oogkamer te voorkomen.
11. De voorste oogkamer wordt hersteld met behulp van paracentese met een gebalanceerde oplossing. Hierbij wordt de functie van de ontstane fistel gecontroleerd en worden lekkagegebieden onder de scleraflap geïdentificeerd.
12. De conjunctivale incisie wordt gehecht. De irrigatie via paracentese wordt herhaald om de werking van de filtratiezak te controleren en externe filtratie uit te sluiten.
13. Er wordt een 1% atropine-oplossing toegediend.
14. Er wordt een subconjunctivale injectie met steroïden en antibiotica toegediend in de onderste fornix van het bindvlies.

Combinatie van trabeculectomie en phaco-emulsificatie

Trabeculectomie en phaco-emulsificatie kunnen worden uitgevoerd via dezelfde conjunctivale en sclerale benaderingen.

Verwijdering van een diep blok met een Vannas-schaar

1. Er wordt een conjunctivalap gevormd.
2. Er wordt een scleralap van 3,5 x 4 mm uitgesneden met de basis naar de limbus gericht.
3. De phaco-tip wordt in de voorste oogkamer ingebracht met een breedte van 2,8-3,2 mm.
4. Phaco-emulsificatie wordt uitgevoerd met behulp van traditionele technieken.
5. Er wordt een zachte intraoculaire lens geïmplanteerd. Bij een stijve IOL wordt aan het begin van de operatie de grootte van de conjunctivale en sclerale flap bepaald.
6. Er wordt een blok van de diepere lagen van de sclera (harde oogrok) weggenomen.
7. Er wordt een perifere iridectomie uitgevoerd.
8. De scleraflap is gefixeerd.
9. Het kapsel van Tenon en het bindvlies worden gehecht.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Patiëntengedrag na glaucoomoperatie

Moderne methoden voor antiglaucoomchirurgie verminderen het risico op postoperatieve complicaties aanzienlijk, waardoor de patiënt binnen enkele dagen na de operatie weer een normaal leven kan leiden. Afhankelijk van de gezichtsscherpte kan de patiënt mogelijk nog enige tijd niet autorijden.

Vanaf de derde dag na de operatie mag u douchen en uw hoofd wassen (zonder uw hoofd te kantelen).

De vraag of de patiënt weer aan het werk gaat, wordt individueel bepaald, afhankelijk van de effectiviteit van de operatie en het beroep van de patiënt. Zwaar lichamelijk werk is verboden.

Bij veel soorten werk, zoals kantoorwerk, is het mogelijk om het vrij snel te hervatten als het niet-geopereerde oog voldoende visuele functies heeft. Voorzichtigheid is geboden in situaties waarin stereoscopisch zicht vereist is voor het soort werk.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Complicaties na glaucoomoperatie

• loslating van de ciliochoroidale cortex, aangezien de transudaten zich ophopen in de suprachoroidale ruimte;
• kleine voorste oogkamer;
• lage intraoculaire druk;
• slechtziendheid;
• bij een lage intraoculaire druk - "ciliaire corpus shock".

Behandeling van complicaties

1. ziekenhuisopname, injecties met cafeïne, steroïden, mydriatica, drukverbanden op het filtratiegebied;
2. chirurgische behandeling - posterieure trepanatie van de sclera in de projectie van het platte deel van het corpus ciliare;
3. volgens Fedorov is het noodzakelijk om nieuwe paden te creëren voor de uitstroom van vloeistof;
4. SAAR - scleroangulo-reconstructie wordt om 6 uur uitgevoerd, waarbij twee lappen bij de limbus worden gescheiden - de episclera (waar veel vaten zitten) en een diepe flap, vervolgens worden ze verwisseld (de oppervlakkige vasculaire plexussen worden naar de vloeistof van de voorste oogkamer gebracht);
5. interne sclerectomie (STE volgens Fedorov) - resectie van de binnenste lagen van de sclera en hun excisie.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Postoperatieve periode na glaucoomchirurgie

1. ziekteverlof van minimaal 2 maanden;
2. "leerlingengymnastiek"
3. behandeling van postoperatieve iridocyclitis;
4. voor posterieure synechiae en hyphema - resorptietherapie;
5. bij hyperfiltratie - een drukverband met een rol gedurende 2-3 uur per dag;
6. indien filtratie onvoldoende is - massage;
7. Na de operatie - lokale toediening van antibiotica, gedurende de eerste weken - ontstekingsremmende medicijnen in doses die overeenkomen met de ernst van de ontstekingsreactie. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen worden vaker gebruikt;
8. als de intraoculaire druk gedurende enkele weken na de operatie hoog blijft of op een normaal niveau blijft vanwege gelijktijdige antihypertensieve therapie, is het verwijderen van hechtingen in de corneosclerale tunnel noodzakelijk;
9. Bij langdurige verlaging van de intraoculaire druk kan het gezichtsvermogen ernstig worden aangetast, maar zodra de druk normaliseert, kan in bijna alle gevallen een volledig herstel worden waargenomen.