Complicaties na glaucoomoperaties

Statistieken tonen aan dat glaucoomchirurgie in een vroeg stadium zowel op korte als op lange termijn goede resultaten oplevert; in de meeste gevallen wordt een stabilisatie van de visuele functies waargenomen. Complicaties na de operatie zijn echter mogelijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vermindering van de diepte van de voorste oogkamer

Een van de meest voorkomende complicaties na trabeculectomie is pupilblokkade, hyperfiltratie en maligne glaucoom. Een uitgesproken langdurige afname van de diepte van de voorste oogkamer is zeldzaam en herstelt meestal vanzelf. In andere gevallen kunnen ernstigere complicaties optreden: vorming van anterieure perifere synechiae, endotheeldystrofie van het hoornvlies, cataract, hypotonie en bijbehorende maculopathie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cijfer

Er zijn 3 graden van slijping van de diepte van de voorste oogkamer.

• Graad 1: verschuiving van de iris naar de achterkant van het hoornvlies.
• Graad 2: Contact tussen de rand van de pupil en het hoornvlies.
• Graad 3: Corneolenticulair contact, wat kan leiden tot endotheeldegeneratie en cataractvorming.

Redenen

• Duidelijke perifere iridectomie en irisconfiguratie die het optreden van pupilblokkade uitsluit.
• Bewaking van de conditie van het filterkussen.
• Seidel-test met instillatie van 2% fluoresceïne-oplossing in de conjunctivaholte of op een filterpad. Bij externe filtratie wordt fluoresceïne opgelost in kamerwater bepaald in het roodvrije licht van een spleetlamp, die een heldergroene kleur heeft in tegenstelling tot een 2% fluoresceïne-oplossing met een minder intense kleur.
• Controle van de intraoculaire druk.
• Onderzoek van het fundus om loslating van het vaatvlies uit te sluiten.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Iridectomiegat

Oorzaak: Niet-functionerende perifere iridectomie.

Symptomen: hoge intraoculaire druk, vlak filtratiekussen, negatieve Seidel-test, irisbombardement, aanwezigheid van niet-perforerende iridectomie.

Behandeling: verwijdering van het pigmentvel met argonlaser in het gebied van het bestaande iridectomiegat indien de perforatie ervan onvolledig is, of nieuwe laser-iridectomie.

Pupilblok

Redenen

• Overmatige filtratie door het sclerale flapgebied treedt op als gevolg van onvoldoende aanpassing. Dit kan worden voorkomen door het sclerale bed strak te hechten. In de vroege postoperatieve periode is het mogelijk om de uitstroom te bevorderen door de sclerale hechtingen door te snijden met een argonlaser of door ze los te maken met schuifknopen. Deze maatregelen zijn effectief tot 10 dagen na de operatie;
• overmatige filtratie door het kussen (externe filtratie) bij aanwezigheid van een opening in het gebied van de conjunctiva-naden of onvoldoende hechting van het bindvlies en het kapsel van Tenon.

Tekenen

• Hypotensie.
• Het filtratiekussen ontstaat door overmatige filtratie in het gebied van de sclerale flap.
• De Seidel-test is negatief bij hyperfiltratie in het gebied van de scleralap en positief bij externe filtratie.
• Bij hypotensie vouwt het membraan van Descemet zich samen.
• In sommige gevallen - loslating van het vaatvlies.

De behandeling hangt af van de oorzaak en de mate van de instorting van de voorste oogkamer.

• de eerste conservatieve behandeling wordt uitgevoerd bij afwezigheid van iridocorneaal contact;
  • Toediening van 1% atropine om mydriasis te behouden en pupilblokkade te voorkomen.
  • Toediening van bètablokkers of oraal acetazolamide om de productie van kamerwater te verminderen en de genezing te bevorderen, terwijl de drainage van de fistel tijdelijk wordt verminderd.
  • Puntzones van externe filtratie worden afgedicht met cyanoacrylaat- of fibrinelijm, maar grote conjunctivale defecten of wonddiastase worden operatief verwijderd.
  • Vaak leiden deze maatregelen binnen enkele dagen tot herstel van de voorste oogkamer.
• Nabehandeling wordt toegepast indien conservatieve therapie niet effectief is. Conjunctiva-tamponade kan de genezing versnellen door druk uit te oefenen op het operatiegebied. Zachte contactlenzen met een grote diameter, een collageen montuur of een speciaal Simmons-schild worden als verband gebruikt. Als de genomen maatregelen niet binnen enkele uren tot verdieping van de voorste oogkamer leiden, zijn verdere maatregelen niet effectief;
• een definitieve behandeling wordt toegepast bij progressief slijpen van de voorste oogkamer en het risico op het ontstaan van corneo-lenticulair contact (of reeds bestaand contact):
  • De voorste oogkamer is gevuld met lucht, natriumhyaluronaat of gas (SF ₆ ).
  • Het aftappen van het vaatvlies gebeurt alleen als het niveau erg hoog is of als er risico is op contact tussen de belletjes (het zogenaamde kussende vaatvlies).
  • De scleralap en het bindvlies worden opnieuw gehecht. Dit kan lastig zijn vanwege de losse structuur van de geopereerde weefsels.

Ciliaire blokkade

Atypisch kamerwater-uitstroomsyndroom is een zeldzame maar zeer ernstige complicatie.

Oorzaken: blokkade van de uitstroom van kamerwater door het pars plicata van het corpus ciliare met omgekeerde (retrograde) uitstroom naar het glasvocht.

Symptomen: ondiepe voorste oogkamer gecombineerd met een hoge intraoculaire druk, afwezigheid van een filtratiekussen en een negatieve Seidel-test.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandeling

Initiële conservatieve therapie.

• Toediening van mydriatica (atropine 1% en fenylefrine 10%) om maximale cycloplegie te bereiken. Dit vergroot de afstand tussen de ciliaire uitsteeksels en de equator van de lens, comprimeert de zonula en brengt de lens terug in zijn normale positie.
• Als mydriatica niet effectief zijn, wordt intraveneus mannitol toegediend om het volume van het glasvocht te verkleinen en de lens naar achteren te verplaatsen.
• Vermindering van de productie van kamerwater om de intraoculaire druk te reguleren.

Vervolgtherapie als medicamenteuze behandeling niet effectief is.

• Nd:YAG-Aa3epOM via het iridectomiegat wordt het hyaloïde membraan vernietigd en de ciliaire blokkade verwijderd. Bij pseudofakie wordt eerst de achterste capsulotomie uitgevoerd, waarna het voorste hyaloïde membraan wordt vernietigd.
• Pars plana-vitrectomie wordt uitgevoerd wanneer lasertherapie niet effectief is. Voldoende verwijderd glasvocht zorgt ervoor dat het kamerwater vrij naar de voorste oogkamer kan stromen. Als vitrectomie niet mogelijk is vanwege vochtophoping, dient aspiratie te worden uitgevoerd met een naald die 3,5 mm net voorbij de limbus richting het midden van de oogbol wordt ingebracht.

"Disfunctie" van het filterkussen

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klinische cursus

Voldoende filtratie: lage intraoculaire druk en een uitgesproken type 1 of 2 filtratiepad.

• type 1 - dunwandig en polycystisch kussen, vaak met transconjunctivale filtratie;
• Type 2 - lage, dunwandige, diffuse filtratiezone, avasculair ten opzichte van de omringende conjunctiva. Conjunctivale epitheliale microcysten zijn duidelijk zichtbaar bij hoge vergroting.

Disfunctie van het filtratiekussen: verhoogde intraoculaire druk en type 3 of 4 filtratiekussen.

• type 3 - als gevolg van episclerale fibrose is de sclerale flap niet geassocieerd met microcysten en vertoont een karakteristieke verwijding van oppervlakkige bloedvaten;
• Type 4 - ingekapseld filtratiekussentje (Tenon-cyste), dat 2-8 weken na de operatie verschijnt als een beperkte, met vocht gevulde formatie met holtes in het gehypertrofieerde kapsel van Tenon en oppervlakkige bloedvaten.

De holtes houden kamerwater vast en blokkeren de filtratie; soms verandert de oftalmotonus niet vanwege een adequate werking van de aangrenzende zones. Risicofactoren: eerdere operaties met conjunctivale dissectie, lasertrabeculoplastie, gebruik van lokale sympathicomimetica en een ingekapseld filtratiepad op het andere oog.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Redenen voor mislukkingen

Extraoculair

• Subconjunctivale en episclerale fibrose zijn de meest voorkomende oorzaken van falen, maar een goed gevormd kussen is nooit begrensd. Intra- of postoperatieve subconjunctivale bloeding verhoogt het risico op latere fibrose.
• Inkapseling van het filtratiekussen.

Scleraal

• Overmatige spanning van de scleraflap.
• Geleidelijke littekenvorming in het gebied van het sclerabed, wat leidt tot verstopping van de fistel.

Intraoculair

• Verstopping van de opening van de sclerostomie door glasvocht, bloed of uveaweefsel.
• Blokkering van de inwendige opening door verschillende dunne membranen van het omliggende weefsel (hoornvlies of harde oogrok). Dit kan het gevolg zijn van een slechte chirurgische techniek.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tactieken voor ongunstige uitkomsten

Hangt af van de etiologie en wordt als volgt geëlimineerd.

Compressie van de oogbol om de afvoer van kamerwater via de ontstane fistel te bevorderen.

• Vingermassage-compressie door het onderste ooglid met gesloten ogen en vooruitkijkend. Er wordt gedurende 5-10 seconden druk uitgeoefend, waarna de filtratiezone wordt gecontroleerd. Als de fistel volledig gesloten is, zullen de intraoculaire druk en de toestand van het filtratiekussen niet veranderen. Bij effectieve compressie zal de intraoculaire druk afnemen en de filtratieschacht toenemen. De patiënt moet de massage zelfstandig meerdere keren per dag herhalen;
• Lokale compressie met biomicroscopische controle onder plaatselijke verdoving door middel van het aanbrengen van een vochtig wattenstaafje, dat in het gebied van de uitsteeksel van de scleralap wordt geplaatst om de uitstroom te verbeteren.

Manipulaties met sclerale hechtingen zijn mogelijk op dag 7-14 na de operatie, indien er sprake is van een hoge intraoculaire druk, een vlak kussen en een diepe voorste oogkamer.

• Verstelbare steken kunnen losgemaakt of verwijderd worden, afhankelijk van de techniek die gebruikt wordt om ze aan te brengen;
• Argonlasersuturolyse van sclerale hechtingen is mogelijk indien er geen instelbare hechtingen zijn gebruikt. Deze hechtingen worden aangebracht met een speciale Hoskins-goniolens of een vierspiegelgoniolens. De laserbelichtingsduur is 0,2 seconden, de lichtvlekgrootte is 50 μm en het vermogen is 500-700 mW.

Het naalden van het cystische kussen gebeurt onder lokale anesthesie en biomicroscopische controle. 1 ml van een gebalanceerde oplossing wordt subconjunctivaal toegediend. De naald wordt ook gebruikt om micro-incisies van 2 mm in de vezelwand van het cystische kussen te maken zonder de integriteit van het bindvlies te schenden.

Subconjunctivale injecties met 5-fluorouracil worden 7-14 dagen na de operatie toegediend om episclerale fibrose te onderdrukken. De dosis bedraagt 5 mg (0,1 ml bij 50 mg/ml). De naald wordt daarbij op een afstand van 10 mm van het filter geplaatst.

NdrYAG-laser wordt in twee gevallen gebruikt:

• interne actie om een fistel te openen die geblokkeerd is door weefsel dat tijdens de gonioscopie is gedetecteerd, hoewel het filtratiekussen is gevormd;
• Externe transconjunctivale blootstelling bij late episclerale fibrose van de filtratiebleb.

Revisie van het operatiegebied om de bestaande fistel onder controle te krijgen of het creëren van een nieuwe fistel op een andere locatie. In dergelijke gevallen kan aanvullende antimetaboliettherapie het succes van de chirurgische ingreep verbeteren.

Wanneer de uitgevoerde operatie niet effectief genoeg is, wordt er een medicamenteuze behandeling voorgeschreven.

Late externe filtratiekussenfistel

Oorzaak: diastase van het bindvlies boven de sclerostomiezone na het gebruik van antimetabolieten, met name mitomycine C, en necrose van het oppervlakkige epitheel van het bindvlies.

Complicaties van niet-gediagnosticeerde fistels: hoornvliesdystrofie, vorming van anterieure perifere synechiae, hemorragische suprachoroidale loslating, chorioretinale plooien, hypotonie, maculopathie, intraoculaire infectie.

Tekenen

• Hypotensie en avasculair cystisch kussen.
• De Seidel-test is aanvankelijk negatief, er worden alleen talrijke wazige vlekken (zweten) waargenomen. Later, wanneer de opening is gevormd, wordt een positieve testuitslag met een duidelijke externe fistel vastgesteld.
• In sommige gevallen wordt een ondiepe voorste oogkamer en loslating van het vaatvlies opgemerkt.

De behandeling is moeilijk (geen van de hieronder beschreven methoden is universeel).

• Initiële maatregelen bij ernstige hyperfiltratie in de vroege postoperatieve periode zijn zelden succesvol;
• De volgende stappen hangen ervan af of het filtratieproces alleen uit zweten bestaat of dat er een gat ontstaat.
  • "Zwetende" filterpads kunnen worden geblokkeerd door injectie van autoloog bloed, het gebruik van weefsellijm of spanningshechtingen.
  • Indien er sprake is van een volledige opening, is revisie van het operatiegebied noodzakelijk met plastische chirurgie van het filtratiekussen met een conjunctivalap, verwijdering van het bestaande kussen en hechting van de sclera om de uitstroom via de sclerale opening te beperken.

Hypotensie en avasculair cystisch kussen

Een dunwandig filterkussen met een positieve Seidel-test na gebruik van antimetabolieten is een potentieel risico voor infectie. De patiënt dient te worden gewaarschuwd een arts te raadplegen bij roodheid, afscheiding of wazig zien. Traumatische handelingen (bijv. het inbrengen van contactlenzen of gonioscopie) dienen te worden vermeden.

Andere risicofactoren zijn onder meer volledige drainage (bijv. Scheie thermosclerostomie), een lage of atypische locatie van de filtratiezone en langdurige toediening van antibiotica na de operatie.

Blebites

Het glasachtig lichaam is niet bij dit proces betrokken.

Ze uiten zich in matig ongemak en roodheid, wat meestal enkele dagen aanhoudt.

Tekenen

• Bleekheid van het filtratiekussen (het zogenaamde “melkachtige” kussen).
• Tekenen van anterieure uveïtis kunnen afwezig zijn (stadium 1) of aanwezig zijn (stadium 2).
• De fundusreflex blijft onveranderd.

Behandeling: fluorochinolon of andere geneesmiddelen die gebruikt worden bij de behandeling van bacteriële keratitis. Dit is meestal voldoende, maar de patiënt moet enige tijd geobserveerd worden om de mogelijkheid van betrokkenheid van het glasvocht bij het ontstekingsproces uit te sluiten.

[ 38 ]

Blebitis geassocieerd met endoftalmitis

Ze uiten zich acuut, met een sterke verslechtering van het gezichtsvermogen, pijn en roodheid.

Tekenen

• Lichtgeel "melkachtig" filterkussen.
• Klinische presentatie van ernstige uveïtis met hypopyon.
• Bitsnelheid en het ontstaan van pathologische reflexen.

Behandeling: glasvochtbiopsie en intravitreale antibiotica.

In dit verband wordt trabeculectomie uitgevoerd om de oftalmotonus verder te verminderen. Deze niet-penetrerende ingreep omvat het verwijderen van twee sclera-flappen en het verwijderen van de diepere lagen van de sclera, waarbij een dun membraan, bestaande uit de trabecula en het membraan van Descemet, behouden blijft, waardoor kamerwater vanuit de voorste oogkamer naar de subconjunctivale ruimte lekt.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diepe sclerectomie

1. Er wordt een incisie gemaakt in de conjunctiva, met de basis richting de fornix.
2. Een dunne, oppervlakkige sclera-flap wordt losgemaakt tot aan het transparante deel van het hoornvlies.
3. Een tweede scleralapje van 4 mm breed wordt gesneden vanaf de diepere lagen van de sclera tot aan het gebied van het kanaal van Schlemm.
4. Er wordt een collageendrain in het harde oogwit geplaatst.
5. De oppervlakkige sclerale flap wordt vrijelijk gerepositioneerd, waarbij de conjunctiva-incisie wordt gehecht.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viscocanalostomie

1. Er wordt een conjunctivaklep gevormd met de basis naar de fornix gericht.
2. Er wordt een oppervlakkige flap uit de sclera gesneden tot 1/3 van de dikte.
3. De tweede flap wordt uit de diepere lagen gesneden, zodat deze toegang biedt tot het kanaal van Schlemm.
4. Met behulp van een speciale holle naald wordt een hoogmoleculair visco-elastisch middel in het lumen van het kanaal van Schlemm geïnjecteerd.
5. Er wordt een "venster" gecreëerd in het membraan van Descemet door de sclera voorzichtig los te snijden onder een diepe scleraflap in het gebied boven het kanaal van Schlemm. Vervolgens wordt dit deel van de sclera weggesneden.
6. De oppervlakkige sclerale flap wordt strak gehecht om de drainage van kamerwater onder de conjunctiva tot een minimum te beperken en een filtratiekussen te vormen.
7. Visco-elastisch materiaal wordt in het sclerotomiegebied geïnjecteerd.
8. Het bindvlies wordt gehecht.

Ondanks succesvolle behandeling blijft het risico bestaan dat de infectie terugkeert.