Gonokokkeninfectie bij adolescenten en volwassenen

In de Verenigde Staten worden naar schatting 600.000 nieuwe gevallen van N. gonorrhoeae-infectie per jaar geregistreerd. De meeste mannen ontwikkelen symptomen, waardoor ze snel genoeg behandeling zoeken om ernstige complicaties te voorkomen, maar niet snel genoeg om overdracht te voorkomen. Vrouwen zijn meestal asymptomatisch totdat complicaties zoals PID zich ontwikkelen. PID, met of zonder symptomen, kan leiden tot een verstopping van de eileiders, wat kan leiden tot onvruchtbaarheid of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Omdat een gonokokkeninfectie bij vrouwen vaak asymptomatisch is, is de belangrijkste maatregel ter bestrijding van gonorroe in de Verenigde Staten screening van vrouwen met een hoog risico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ongecompliceerde gonokokkeninfectie

Aanbevolen schema's

• Cefixime 400 mg oraal, enkele dosis,
• of Ceftriaxon 125 mg intramusculair eenmaal,
• of Ciprofloxacine 500 mg oraal eenmaal,
• of Ofloxacine 400 mg oraal eenmaal,
• plus Azitromycine 1 g oraal eenmaal
• of Doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag gedurende 7 dagen.

Het antimicrobiële werkingsspectrum van cefixime is vergelijkbaar met dat van ceftriaxon, maar een orale dosis van 400 mg cefixime zorgt niet voor een zo constant en hoog bacteriedodend bloedniveau als 125 mg ceftriaxon. Gepubliceerde gegevens uit klinische studies tonen aan dat een dosis van 400 mg 97,1% van de ongecompliceerde urogenitale en anorectale infecties geneest. Een voordeel van cefixime is dat het oraal kan worden gebruikt.

Een enkele dosis ceftriaxon van 125 mg zorgt voor een constant hoog bacteriedodend gehalte van het geneesmiddel in het bloed. Uitgebreide klinische ervaring toont aan dat het veilig en effectief is voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe en volgens klinische studies 99,1% van de gevallen van ongecompliceerde urogenitale en anorectale infectie geneest.

Ciprofloxacine is zeer actief tegen de meeste stammen van N. gonorrhoeae en zorgt bij een dosis van 500 mg voor een constant bactericide niveau in het bloed, waardoor 99,8% van de ongecompliceerde urogenitale en anorectale infecties in gepubliceerde klinische studies genezen wordt. Ciprofloxacine is veilig, relatief goedkoop en kan oraal worden toegediend.

Ofloxacine is ook zeer actief tegen de meeste stammen van N. gonorrhoeae en heeft een gunstige farmacokinetiek. Een orale dosis van 400 mg geneest effectief ongecompliceerde urogenitale en anorectale infecties in 98,4% van de gevallen.

Ongecompliceerde gonokokkeninfectie van het strottenhoofd

Een gonokokkeninfectie van het strottenhoofd is veel moeilijker te genezen dan een infectie van de urogenitale en anogenitale gebieden. Verschillende aanbevolen behandelmethoden zijn in meer dan 90% van de gevallen effectief.

Aanbevolen schema's

• Ceftriaxon 125 mg intramusculair eenmaal,
• of Ciprofloxacine 500 mg oraal eenmaal,
• of Ofloxacine 400 mg oraal eenmaal,
• plus Azitromycine 1 g oraal eenmaal
• of Doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag gedurende 7 dagen.

Gonokokken conjunctivitis

De afgelopen jaren is er slechts één studie gepubliceerd over de behandeling van gonokokkenconjunctivitis bij volwassenen, uitgevoerd in Noord-Amerika. Deze studie liet goede resultaten zien met 1 g intramusculaire ceftriaxon bij 12 van de 12 patiënten.

Behandeling

Een enkele dosis van 1 g ceftriaxon dient intramusculair te worden toegediend; daarnaast wordt het aangedane oog eenmaal gespoeld met zoutoplossing.

Management van seksuele partners

Patiënten moeten worden geïnstrueerd om hun seksuele partners op de hoogte te stellen van de noodzaak van tests en behandeling (zie Ongecompliceerde gonokokkeninfectie, Behandeling van seksuele partners).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Verspreide gonokokkeninfectie

Gedissemineerde gonokokkeninfectie (DGI) is het gevolg van gonokokkenbacteriëmie en manifesteert zich vaak als petechiën of pustuleuze laesies, asymmetrische artralgieën, tenosynovitis of septische artritis. Soms wordt de infectie gecompliceerd door perihepatitis en, zelden, door endocarditis of meningitis. Stammen van N. gonorrhoeae die gedissemineerde gonokokkeninfectie veroorzaken, veroorzaken vaak een milde ontsteking in het genitale gebied. Dergelijke stammen zijn de afgelopen tien jaar zelden in de Verenigde Staten aangetroffen.

Er zijn geen recente gegevens gepubliceerd over de behandeling van verspreide gonokokkeninfecties in Noord-Amerika.

Behandeling

Ziekenhuisopname wordt aanbevolen voor de eerste behandeling, vooral wanneer er onzekerheid bestaat over de vraag of de patiënt de volledige behandeling zal voltooien, of wanneer de diagnose onduidelijk is of er sprake is van purulente gewrichtsvocht of andere complicaties. Patiënten dienen te worden onderzocht op endocarditis en meningitis. Patiënten die worden behandeld voor een gedissemineerde gonokokkeninfectie dienen ook profylactisch te worden behandeld voor een chlamydia-infectie.

Aanbevolen startschema

Ceftriaxon 1 g IM of IV elke 24 uur.

Alternatieve initiële schema's

Ceftriaxon 1 g IV elke 8 uur,

Of Ceftizoxime 1 g IV elke 8 uur,

Of voor mensen met een allergie voor bètalactammedicijnen:

Ciprofloxacine 500 mg IV elke 12 uur

Of Ofloxacine 400 mg IV elke 12 uur

Of Spectinomycine 2 g IM elke 12 uur.

De behandeling volgens al deze regimes moet gedurende 24-48 uur worden voortgezet na het begin van de verbetering; daarna kan de behandeling worden uitgevoerd volgens een van de volgende regimes (totale behandelingsduur is 1 week):

Cefixime 400 mg oraal tweemaal daags,

Of Ciprofloxacine 500 mg oraal, 2 maal per dag.

Of Ofloxacine 400 mg oraal 2 keer per dag

Management van seksuele partners

Een gonokokkeninfectie bij seksuele partners van personen met een gedissemineerde gonokokkeninfectie verloopt vaak asymptomatisch. Net als bij een ongecompliceerde infectie dienen patiënten te worden geïnstrueerd hun seksuele partners te waarschuwen en hen door te verwijzen voor onderzoek en behandeling (zie Ongecompliceerde gonokokkeninfectie, Behandeling van seksuele partners).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonokokkenmeningitis en endocarditis

Aanbevolen startschema

Ceftriaxon 1-2 g IV elke 12 uur.

De behandeling van meningitis moet 10-14 dagen duren en die van endocarditis minstens 4 weken. De behandeling van gecompliceerde DGI moet worden uitgevoerd met medewerking van deskundigen.

Management van seksuele partners

Net als bij een ongecompliceerde infectie moeten patiënten worden geïnstrueerd om hun seksuele partners te waarschuwen en hen mee te nemen voor onderzoek en behandeling.

Gelijktijdige behandeling van gonorroe en chlamydia-infectie

Omdat C. trachomatis vaak wordt aangetroffen bij personen die besmet zijn met N. gonorrhoeae, dienen patiënten die voor gonorroe worden behandeld ook behandeld te worden met geneesmiddelen die effectief zijn tegen ongecompliceerde genitale chlamydia-infecties. In populaties waar chlamydia-infecties in 20% tot 40% van de gevallen samengaan met gonokokkeninfecties, kan het voordelig zijn om therapie tegen beide pathogenen te geven zonder voorafgaande chlamydiatests, omdat behandeling voor chlamydia aanzienlijk goedkoper is ($ 0,50 tot $ 1,50 voor doxycycline) dan testen. Sommige experts zijn van mening dat routinematig gebruik van een dergelijke therapie de prevalentie van chlamydia-infecties aanzienlijk zou verminderen. Omdat de meeste gonokokkenstammen in de Verenigde Staten gevoelig zijn voor doxycycline en azitromycine, kan gelijktijdig gebruik ervan de ontwikkeling van antimicrobiële resistentie bij N. gonorrhoeae voorkomen.

Sinds de introductie van duale therapie is de prevalentie van chlamydia-infecties in sommige populaties afgenomen en zijn chlamydiatests gevoeliger geworden en worden ze breder gebruikt. Waar de prevalentie van co-infecties laag is, kiezen sommige artsen ervoor om op chlamydia te testen in plaats van combinatietherapie. Deze behandeling is echter wel geïndiceerd voor patiënten die mogelijk niet terugkomen voor de testresultaten.

Resistentie van N. gonorrhoeae tegen chinolonen

Chinolon-resistente gonorroe is sporadisch voorgekomen in veel delen van de wereld, waaronder Noord-Amerika, en wordt wijdverspreid in Aziatische regio's. In februari 1997 waren chinolon-resistente gonokokken nog steeds zeldzaam in de Verenigde Staten. Minder dan 0,05% van de 4.639 isolaten verzameld door het Gonococcal Strain Surveillance Program (GISP) in 1996 had een minimale remmende concentratie (MIC) voor ciprofloxacine > 1,0 mg / ml. De isolaten werden verkregen uit 26 steden en vertegenwoordigden ongeveer 1,3% van alle isolaten van mannen met de diagnose gonokokkeninfectie in de Verenigde Staten. Omdat chinolon-resistente stammen minder dan 1% uitmaken van alle N. gonorrhoeae-stammen die in elk van de 26 steden zijn geïsoleerd, kunnen fluorochinolonen worden aanbevolen voor gebruik. De gonokokkenresistentie tegen chinolonen zal echter waarschijnlijk toenemen.

Alternatieve regelingen

Spectinomycine 2 g intramusculair, eenmalig. Spectinomycine is duur en moet via een injectie worden toegediend. Het is echter een effectief geneesmiddel en geneest volgens gepubliceerde klinische studies 2% van de gevallen van ongecompliceerde urogenitale en anorectale infecties. Spectinomycine blijft het middel van eerste keuze voor patiënten die intolerant zijn voor zowel cefalosporinen als chinolonen.

Cefalosporinekuren met een enkele dosis die effectief zijn bij ongecompliceerde genitale of anale gonorroe, met uitzondering van ceftriaxon (125 mg i.m.) en cefixime (400 mg oraal), omvatten (a) ceftizoxime 500 mg i.m. als een enkele dosis, (b) cefotaxime 500 mg i.m. als een enkele dosis, (c) cefotetan 1 g i.m. als een enkele dosis, en (d) cefoxitine 1 g i.m. als een enkele dosis met probenecide 1 g oraal. Geen van deze injecteerbare cefalosporinen biedt voordelen ten opzichte van ceftriaxon en er is minder klinische ervaring met het gebruik ervan bij ongecompliceerde gonorroe.

Kuurtjes met een enkele dosis chinolon omvatten enoxacine 400 mg oraal; lomefloxacine 400 mg oraal; en norfloxacine 800 mg oraal. Deze zijn veilig en effectief gebleken bij de behandeling van ongecompliceerde gonorroe, maar bieden geen voordelen ten opzichte van ciprofloxacine 500 mg of ofloxacine 400 mg.

Er bestaan nog veel meer antimicrobiële middelen die effectief zijn tegen N. gonorrhoeae, maar het valt buiten het bestek van deze richtlijn om alle effectieve behandelingsregimes te noemen.

Azitromycine, 2 gram oraal, is effectief tegen ongecompliceerde gonokokkeninfecties, maar is duur en veroorzaakt te veel maag-darmklachten om aanbevolen te worden voor de behandeling van gonorroe. Bij een orale dosis van 1 gram is azitromycine niet erg effectief en geneest het slechts 93% van de gevallen in gepubliceerde studies.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Vervolgobservatie

Personen met ongecompliceerde gonorroe die behandeld worden met een van de in deze richtlijn aanbevolen behandelschema's, hoeven de genezing niet te volgen. Indien de symptomen na voltooiing van de behandeling aanhouden, dient een kweek van N. gonorrhoeae te worden uitgevoerd om de antimicrobiële resistentie van alle geïsoleerde gonokokkenstammen te bepalen. Infecties die na behandeling met een van de aanbevolen behandelschema's worden vastgesteld, zijn meestal het gevolg van herinfectie in plaats van behandelingsfalen, wat wijst op de noodzaak van betere partnerwaarschuwing en patiëntenvoorlichting. Chronische urethritis, cervicitis of proctitis kunnen ook worden veroorzaakt door C. trachomatis of andere organismen.

[ 21 ], [ 22 ]

Management van seksuele partners

Patiënten moeten worden geïnstrueerd om hun sekspartners op de hoogte te stellen en hen te betrekken bij het testen en de behandeling. Alle sekspartners van patiënten met gonorroe moeten worden getest en behandeld voor gonorroe en chlamydia als het laatste seksuele contact binnen 60 dagen na het begin van de symptomen of de diagnose van de patiënt heeft plaatsgevonden. Als het laatste seksuele contact van de patiënt meer dan 60 dagen vóór het begin van de symptomen of de diagnose heeft plaatsgevonden, moet de laatste sekspartner van de patiënt worden behandeld. Patiënten moeten worden geïnstrueerd om zich te onthouden van seksueel contact totdat de behandeling is voltooid en de patiënt en partner(s) asymptomatisch zijn.

Speciale opmerkingen

Allergie, intolerantie of bijwerkingen

Patiënten die intolerant zijn voor cefalosporinen en chinolonen dienen behandeld te worden met spectinomycine. Aangezien spectinomycine echter slechts in 52% van de gevallen effectief is gebleken bij de behandeling van faryngeale infecties, dienen patiënten met een vermoedelijke of bekende faryngeale infectie 3-5 dagen na de behandeling een faryngeale kweek te ondergaan om de verwijdering van de ziekteverwekker te bevestigen.

[ 23 ], [ 24 ]

Zwangerschap

Zwangere vrouwen mogen geen chinolonen of tetracyclines krijgen. Zwangere vrouwen die besmet zijn met N. gonorrhoeae dienen behandeld te worden met cefalosporinen volgens de aanbevolen of alternatieve behandelschema's. Voor vrouwen die intolerant zijn voor cefalosporinen, wordt een eenmalige intramusculaire dosis van 2 g spectinomycine aanbevolen.

Erytromycine of amoxicilline zijn de medicijnen van eerste keuze als er een vermoeden is van een chlamydia-infectie of als deze tijdens de zwangerschap is vastgesteld (zie Chlamydia-infectie).

HIV-infectie

Mensen met een HIV-infectie en een gonokokkeninfectie moeten dezelfde behandeling krijgen als patiënten zonder HIV-infectie.