Gonokokkeninfectie bij kinderen

Een gonokokkeninfectie bij pasgeborenen is meestal het gevolg van contact met geïnfecteerd baarmoederhalsslijm tijdens de bevalling. Het ontwikkelt zich meestal als een acute ziekte op de tweede tot en met de vijfde dag van hun leven. De prevalentie van een gonokokkeninfectie bij pasgeborenen hangt af van de prevalentie van de infectie bij zwangere vrouwen, of de zwangere vrouw is gescreend op gonorroe en of de pasgeborene oogontstekingsprofylaxe heeft gehad.

De ernstigste complicaties zijn ophthalmia neonatorum en sepsis, waaronder artritis en meningitis. Minder ernstige manifestaties van lokale infectie zijn rhinitis, vaginitis, urethritis en ontstekingen op de plaatsen van intra-uteriene foetale monitoring.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ophthalmia neonatorum veroorzaakt door N. gonorrhoeae

Hoewel N. gonorrhoeae in de Verenigde Staten een minder vaak voorkomende oorzaak van neonatale conjunctivitis is dan C. trachomatis en andere niet-seksueel overdraagbare organismen, is N. gonorrhoeae een bijzonder belangrijke ziekteverwekker omdat door gonokokken veroorzaakte oogontsteking kan leiden tot perforatie van de oogbol en blindheid.

Diagnostische notities

In de Verenigde Staten omvatten pasgeborenen met een hoog risico op gonokokkenoftalmie degenen die geen oftalmieprofylaxe hebben ontvangen, van wie de moeders niet prenataal zijn gevolgd, een voorgeschiedenis van soa's hebben of verkracht zijn. Op basis van de identificatie van typische gramnegatieve diplokokken in een gramgekleurd conjunctiva-exsudaatmonster, wordt gonokokkenconjunctivitis gediagnosticeerd en behandeld na een geschikte kweek; gelijktijdig dient er een geschikte test voor chlamydia te worden uitgevoerd. Profylactische behandeling van gonorroe kan geïndiceerd zijn bij pasgeborenen met conjunctivitis bij wie gonokokken negatief zijn voor gramgekleurd conjunctiva-exsudaat en zij een van de bovengenoemde risicofactoren hebben.

In alle gevallen van neonatale conjunctivitis dient ook conjunctivaal exsudaat te worden onderzocht om N. gonorrhoeae te isoleren voor identificatie en om antibioticagevoeligheidstesten uit te voeren. Een nauwkeurige diagnose is belangrijk voor de volksgezondheid en vanwege de sociale gevolgen van gonorroe. Niet-gonokokkenoorzaken van neonatale oftalmie, waaronder Moraxella catarrahalis en andere Neisseria-soorten, zijn moeilijk te onderscheiden van N. gonorrhoeae door middel van gramkleuring, maar kunnen wel in het microbiologisch laboratorium worden gedifferentieerd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gonokokinfectie bij kinderen

Na de neonatale periode is seksueel misbruik de meest voorkomende oorzaak van een gonokokkeninfectie bij preadolescenten (zie Seksueel misbruik en verkrachting van kinderen). Preadolescenten presenteren zich doorgaans met een gonokokkeninfectie als vaginitis. PID als gevolg van een vaginale infectie komt minder vaak voor dan bij volwassenen. Seksueel misbruikte kinderen hebben vaak een anorectale en faryngeale gonokokkeninfectie, die meestal asymptomatisch verloopt.

Diagnostische notities

Alleen standaardkweek mag worden gebruikt om N. gonorrhoeae bij kinderen te isoleren. Niet-kweektests voor gonorroe, waaronder Gram-kleuring, DNA-probes of ELISA zonder kweek, mogen niet worden gebruikt; geen van deze tests is door de FDA goedgekeurd voor het testen van orofaryngeale, rectale of genitale monsters bij kinderen. Vaginale, urethrale, faryngeale of rectale monsters moeten worden getest op selectieve media voor de isolatie van N. gonorrhoeae. Alle verdachte isolaten van N. gononhoeae moeten positief worden geïdentificeerd door ten minste twee tests op basis van verschillende principes (bijv. biochemische, serologische of enzymtests). Isolaten moeten worden bewaard voor aanvullende of herhaalde tests.

Aanbevolen regimes voor kinderen met een gewicht > 45 kg

Kinderen met een gewicht > 45 kg dienen behandeld te worden volgens een van de behandelschema's die voor volwassenen worden aanbevolen (zie Gonokokkeninfectie).

Chinolonen worden niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen omdat ze in dierstudies giftig zijn gebleken. Studies bij kinderen met cystische fibrose die met ciprofloxacine werden behandeld, hebben echter geen bijwerkingen aangetoond.

Aanbevolen regime voor kinderen met een gewicht van minder dan 45 kg met ongecompliceerde gonokokkenvulvovaginitis, cervicitis, urethritis, faryngitis of proctitis

Ceftriaxon 125 mg intramusculair eenmaal

Alternatieve regeling

Spectinomycine 40 mg/kg (maximaal 2 g) intramusculair in een enkele dosis kan worden gebruikt, maar is onbetrouwbaar tegen faryngeale infecties. Sommige instanties gebruiken cefixime bij kinderen omdat het oraal kan worden toegediend, maar er zijn geen gepubliceerde rapporten over de veiligheid of effectiviteit ervan in dergelijke gevallen.

Aanbevolen regime voor kinderen met een gewicht van minder dan 45 kg met bacteriëmie of artritis

Ceftriaxon 50 mg/kg (maximaal 1 g) IM of IV eenmaal daags gedurende 7 dagen.

Aanbevolen regime voor kinderen met een gewicht > 45 kg met bacteriëmie of artritis

Ceftriaxon 50 mg/kg (maximaal 2 g) IM of IV eenmaal daags gedurende 10-14 dagen.

Vervolgobservatie

Kweekverificatie van genezing is niet geïndiceerd als ceftriaxon is toegediend. Bij behandeling met spectinomycine is een controlekweek noodzakelijk om de werkzaamheid te bevestigen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

[ 11 ], [ 12 ]

Aanbevolen behandelingsregime voor gonorroe

Ceftriaxon 25-50 mg/kg IV of IM eenmalig, niet meer dan 125 mg

Een lokale antibiotische behandeling alleen is niet effectief en is niet nodig als er systemische behandeling wordt toegepast.

Speciale overwegingen voor patiëntenzorg

Bij patiënten bij wie de behandeling niet aanslaat, moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een co-infectie met C. trachomatis. Moeders en hun baby's dienen gelijktijdig met een test op gonorroe te worden getest op een chlamydia-infectie (zie Ophthalmia neonatorum veroorzaakt door C. trachomatis). Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van ceftriaxon aan zuigelingen met een verhoogd bilirubinegehalte, met name prematuren.

Vervolgobservatie

Een pasgeborene bij wie gonokokkenoftalmie is vastgesteld, moet in het ziekenhuis worden opgenomen en worden onderzocht op tekenen van een gedissemineerde infectie (bijv. sepsis, artritis en meningitis). Een enkele dosis ceftriaxon is voldoende voor de behandeling van gonokokkenconjunctivitis, maar sommige kinderartsen geven er de voorkeur aan om kinderen 48 tot 72 uur antibiotica te geven totdat de kweekresultaten negatief zijn. De beslissing over de behandelingsduur moet in overleg met een ervaren arts worden genomen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Management van moeders en hun seksuele partners

Moeders van kinderen met een gonokokkeninfectie en hun seksuele partners moeten worden onderzocht en behandeld volgens de richtlijnen die voor volwassenen worden aanbevolen (zie Gonokokkeninfectie bij adolescenten en volwassenen).

Sepsis, artritis, meningitis of een combinatie hiervan zijn zeldzame complicaties van een gonokokkeninfectie bij pasgeborenen. Abcessen op de hoofdhuid kunnen ook ontstaan als gevolg van algemene monitoring. De diagnose van een gonokokkeninfectie bij pasgeborenen met sepsis, artritis, meningitis of een hoofdhuidabces vereist een chocolade-agarkweek van bloed, cerebrospinaal vocht en gewrichtsaspiraat. Gonokokkenselectieve kweek van conjunctivale, vaginale, orofaryngeale en rectale monsters kan de primaire infectielocatie aangeven, vooral als er sprake is van ontsteking. Positieve gramkleuringen van exsudaat, cerebrospinaal vocht of gewrichtsaspiraat rechtvaardigen behandeling voor gonorroe. De diagnose op basis van een positieve gramkleuring of voorlopige kweekidentificatie moet worden bevestigd met specifieke tests.

Aanbevolen schema's

Ceftriaxon 25-50 mg/kg/dag IV of IM eenmaal gedurende 7 dagen, indien de diagnose meningitis is bevestigd - gedurende 10-14 dagen,

Of Cefotaxim 25 mg/kg IV of IM om de 12 uur gedurende 7 dagen, als de diagnose meningitis is bevestigd - gedurende 10-14 dagen.

Preventieve behandeling van pasgeborenen waarvan de moeders een gonokokkeninfectie hebben

Kinderen van moeders met onbehandelde gonorroe lopen een groter risico om de infectie op te lopen.

Aanbevolen behandelschema bij afwezigheid van tekenen van een gonokokkeninfectie

Ceftriaxon 25-50 mg/kg intraveneus of intramusculair, maar niet meer dan 125 mg, eenmalig.

Andere overwegingen voor patiëntenzorg

Moeders en kinderen moeten getest worden op een chlamydia-infectie.

Vervolgobservatie

Er is geen vervolg nodig.

Management van moeders en hun seksuele partners

Moeders van kinderen met een gonokokkeninfectie en hun seksuele partners moeten worden onderzocht en behandeld volgens de voorschriften die voor volwassenen worden aanbevolen (zie Gonokokkeninfectie).

Andere overwegingen voor patiëntenzorg

Bij kinderen worden alleen parenterale cefalosporinen aanbevolen. Ceftriaxon wordt gebruikt voor de behandeling van alle gonokokkeninfecties bij kinderen; cefotaxim wordt alleen gebruikt voor gonokokkenoftalmie. Orale cefalosporinen (cefixim, cefuroximaxetil, cefpodoximaxetil) zijn niet adequaat onderzocht voor de behandeling van gonokokkeninfecties bij kinderen om hun gebruik aan te bevelen.

Alle kinderen met een gonokokkeninfectie moeten getest worden op een co-infectie met syfilis of chlamydia. Zie 'Seksueel misbruik en verkrachting van kinderen' voor een bespreking van seksueel misbruik.

Preventie van ophthalmia neonatorum

Het inbrengen van een profylactisch middel in de ogen van pasgeborenen ter voorkoming van gonokokken ophthalmia neonatorum is in de meeste staten wettelijk verplicht. Alle hieronder vermelde behandelingen zijn effectief in het voorkomen van gonokokken ophthalmia neonatorum. Hun effectiviteit tegen chlamydiale ophthalmie is echter niet vastgesteld en ze voorkomen geen nasofaryngeale kolonisatie met C. trachomatis. Diagnose en behandeling van gonokokken- en chlamydiale infecties bij zwangere vrouwen is de beste methode om gonokokken- en chlamydiale infecties bij pasgeborenen te voorkomen. Niet alle vrouwen ontvangen echter prenatale zorg. Daarom is profylaxe tegen gonokokken ophthalmia neonatorum gerechtvaardigd, omdat het veilig, eenvoudig en goedkoop is en visusbedreigende ziekten kan voorkomen.

Aanbevolen medicijnen

• Zilver nitraat (1%), waterige oplossing, eenmalige toepassing,
• of Erythromycine (0,5%), oogzalf, eenmalige toepassing,
• of Tetracycline (1%), oogzalf, eenmalige toepassing.

Een van de bovengenoemde medicijnen moet direct na de geboorte in beide ogen van elke pasgeborene worden toegediend. Als profylaxe niet direct (in de verloskamer) kan worden gegeven, dient de instelling een monitoringsysteem te hebben om ervoor te zorgen dat alle pasgeborenen profylaxe krijgen. Profylaxe tegen ooginfecties moet aan alle pasgeborenen worden gegeven, ongeacht of de bevalling vaginaal of via een keizersnede is verlopen. Wegwerptubes of -ampullen hebben de voorkeur boven herbruikbare. Bacitracine is niet effectief. Povidonjodium is niet voldoende onderzocht.