Harttamponade

Harttamponade is een aandoening waarbij het hartminuutvolume verminderd is als gevolg van mechanische compressie van het hart.

[ 1 ], [ 2 ]

Wat veroorzaakt harttamponade?

• Recente hartoperatie, vooral als:
  • Na de operatie was er sprake van hevige bloedingen uit de drains;
  • het borstvlies werd tijdens de operatie niet geopend;
  • De operatie werd herhaald.
• Borsttrauma (stomp of penetrerend).
• Coagulopathie (hyper- en hypocoagulatie).
• Hypothermie.

Hoe manifesteert een harttamponade zich?

• Systemische hypotensie met een toename en egalisatie van de ventriculaire vullingsdrukken (RA (CVP) en LA (PCWP)); afname van de polsdruk, toename van de druk in de vena jugularis externa; pulsus paradoxus; afwezigheid van "y" - afname van de polsgolf van de vena centralis.
• Oligurie. Verminderde perifere perfusie, cyanose, metabole acidose, hypoxemie.
• Kortademigheid/weerstand tegen ademhalingsapparaat.
• Een plotselinge afname of verdwijning van bloed dat actief door een pleuraal drainagesysteem stroomt bij een patiënt na een hartoperatie.
• Hartfalen.

Hoe wordt een harttamponade herkend?

• Röntgenfoto van de borstkas (verbreed mediastinum).
• ECG (lage spanning, elektrische veranderingen, T-golfveranderingen).
• Echocardiogram/TEE Doppler (vochtafscheiding in het hart; kleine, niet-vullende ventrikels).
• Drijvende pulmonalisslagaderkatheter (laag hartminuutvolume, systemische vasoconstrictie, hoge PCWP).

Differentiële diagnose

• Spanningspneumothorax.
• Cardiogene shock / myocardfalen / myocardinfarct.
• Longembolie.
• Overmatige transfusie, teveel vocht.
• Anafylaxie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wat te doen bij een harttamponade?

• Ademhalingsstelsel - ademhaling - bloedsomloop... 100% 02.
• Beoordeel de toestand van de vitale functies.
• Zorg voor voldoende veneuze toegang als dat nog niet is gebeurd, begin met intraveneuze vloeistoffen en inotrope ondersteuning.
• Na een hartoperatie - maak de drainageslangetjes los/"melk" en probeer stolsels uit hun holtes te verwijderen door ze af te zuigen met een zachte katheter. Bel de chirurgen; waarschuw de operatiekamer; bereid je voor op het openen van de borstkas (indien nodig - op de cardiologie-uitslaapkamer).
• Als er een vreemd voorwerp in de huid dringt, VERWIJDER DIT DAN NIET.
• Start de anesthesie voordat u de borstkas opent: de techniek moet de sympathische tonus behouden (bijv. etomidaat/ketamine; suxamethonium/pancuronium; fentanyl); zodra de borstkas is geopend, is intubatie en beademing vereist; wees erop voorbereid om de borstkas direct na de inleiding te openen (draadknipper).
• Als de hemodynamiek niet onder controle kan worden gebracht, moet de borstkas onmiddellijk worden geopend.
• Pericardiocentese kan helpen tijd te winnen en de hemodynamische catastrofe te beperken.
• Bestel indien nodig bloed en stollingsfactoren.

Verder beheer

• Houd de vuldruk en de sympathische tonus in stand; voorkom bradycardie.
• Het gebruik van vaatverwijders is controversieel.
• Direct na het openen van de borstkas en het verwijderen van de tamponade moet u rekening houden met een scherpe stijging van de bloeddruk. Normaal gesproken wordt de evacuatie van de mediastinale inhoud snel gevolgd door een stabilisatie van de hemodynamiek.
• Zorg ervoor dat de chirurg de bron van de bloeding heeft gevonden en de afvoeren heeft ontdaan van stolsels.
• Corrigeer metabole acidose.
• Mechanische beademing kan de tamponade verergeren en de hypotensie verergeren.
• Indien de borstkas is geopend, herhaal dan de antibioticakuur.

Pediatrische kenmerken

• Harttamponade kan optreden wanneer een zeer kleine hoeveelheid bloed het mediastinum binnendringt.
• Een harttamponade kan plotseling ontstaan en zich onmiddellijk manifesteren als een hartstilstand.
• Het risico is verhoogd bij cyanotische toestanden, complexe re-operaties en stollingsstoornissen in combinatie met levercongestie.

Bijzondere overwegingen

Elektrische alternanten - de verschuiving van de QRS-as van contractie naar contractie gaat gepaard met mechanische schommelingen van het hart in een grote hoeveelheid vocht. Pathognomonisch voor een aandoening zoals harttamponade, hoewel niet altijd waargenomen.

Na een hartoperatie moet men extra alert zijn op pathologische aandoeningen zoals harttamponade.

Een definitieve diagnose is pas mogelijk na het openen van de borstkas: zelfs een kleine hoeveelheid vocht in het hartzakje, gedetecteerd met echocardiografie, kan een aanzienlijke hemodynamische impact hebben als het de rechterboezem samendrukt.

De diagnose van harttamponade kan lastig zijn, vooral als er kans is op hartfalen of overbelasting.

Ernstige coronaire bloeddoorstromingsstoornissen kunnen myocardischemie veroorzaken, wat de diagnose verder compliceert. Het klinische beeld kan zich langzaam of zeer snel ontwikkelen. Patiënten met hypocoagulabiliteit hebben een grotere kans op een pericardiale bloeding. Patiënten met hypercoagulabiliteit hebben een grotere kans op pleurale drainagetrombose (NB: gebruik van aprotinine bij ernstige postoperatieve bloedingen kan drainagetrombose veroorzaken).

Bij penetrerende wonden aan het hart, waaronder steek- en schotwonden, moet de patiënt onmiddellijk naar de operatiekamer worden overgebracht en moet het hartzakje worden geopend. Percutane drainage van het hartzakje is meestal niet effectief en dient te worden gereserveerd voor situaties waarin een operatie niet mogelijk is.