Harttransplantatie

Harttransplantatie - is een kans voor patiënten in het eindstadium van hartfalen, met coronaire hartziekte, hartritmestoornissen, hypertrofische cardiomyopathie of aangeboren hartziekte met een hoog risico op overlijden en ernstige symptomen, zodat optimaal gebruik van geneesmiddelen en medische apparatuur uit te sluiten.

Harttransplantatie kan bij patiënten die niet mogelijk is om los te koppelen van de tijdelijke apparaten dat de activiteiten van het hart te ondersteunen na een hartinfarct of na hartchirurgie niet gerelateerd aan de transplantatie of bij patiënten met complicaties tijdens de cardiale pulmonale aandoeningen die longtransplantatie worden vermeld. Absolute contra-indicatie is pulmonale hypertensie; relatieve contra-indicaties omvatten orgaanfalen (pulmonale, renale, hepatische) en lokale of systemische infiltratieve aandoeningen (hartsarcoom, amyloïdose).

Alle organen zijn afkomstig van donorpassen met hersendood, die minder dan 60 jaar zou moeten zijn en die normale functies van het hart en de longen zouden moeten hebben en geen voorgeschiedenis van coronaire hartaandoeningen en andere hartaandoeningen zouden hebben. De donor en ontvanger moeten dezelfde bloedgroepen en hartafmetingen hebben. Ongeveer 25% van de behoeftige ontvangers sterft voor het selecteren van een geschikt donororgel. Apparaten voor kunstmatige beademing en kunsthart bieden tijdelijke hemodynamica voor patiënten die wachten op een transplantatie. Als deze apparatuur echter lange tijd blijft bestaan, bestaat er een risico op het ontwikkelen van sepsis, hardware-insufficiëntie en trombo-embolie.

De wereldwijde statistieken blijkt dat na de snelle groei in het midden van de jaren 1980, het jaarlijkse aantal harttransplantaties heeft een gemiddelde waarde van ongeveer 3000 bereikt en verder niet significant veranderen als gevolg van de beperkte beschikbaarheid van donororganen. De toename van het aantal harttransplantaties ging gepaard met een natuurlijke accumulatie van ervaring in bedrijfsvoering en een toename van de overleving van ontvangers. Vóór de toediening van cyclosporine was de jaarlijkse overleving ongeveer 40%. De introductie van cyclosporine in brede klinische praktijk intensieve immunologische besturing via endomyocardiale biopsieën en actieve behandeling van afstoting limfospetsificheskimi monoklonale antilichamen verhoogde de overleving tot 80% van de ontvangers jaarlijks meer dan 70% na 5 jaar van observatie. Sommige centra meldden dat de 4-jaars overlevingskans 90% is. Andere voorwaardelijke resultaten worden als zeer bemoedigend beschouwd, bijvoorbeeld voor het beoordelen van de kwaliteit van leven van patiënten.

Anesthesie voor orthotope harttransplantatie heeft bepaalde functies die samenhangen met de eerste ernst van de patiënten, de noodzaak om het hart van de ontvanger te stoppen, aan te sluiten op de AIC, de specifieke invloed van drugs op het hart Denervaud-ment, etc.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Pathofysiologische veranderingen in terminaal hartfalen

De meerderheid van de patiënten die op de wachtlijst voor harttransplantatie staan, bevindt zich in de terminale fase van HF, die zich praktisch niet leent voor therapeutische behandelingen tegen uitgeputte compenserende mogelijkheden. Het terminale stadium van de ziekte kan het gevolg zijn van een congenitale of verworven hartaandoening of vasculair systeem. De belangrijkste oorzaken zijn ischemische en valvulaire hartaandoeningen, evenals primaire cardiomyopathie. Afhankelijk van de oorzaak wordt het begin van de decompensatie voorafgegaan door verschillende perioden van fysiologische aanpassing, die gewoonlijk eindigt met de manifestatie van congestief hartfalen. Sinds de manifestatie van dit syndroom is de prognose voor 5-jaarsoverleving minder dan 50%, en bij patiënten met een snelle progressie van de symptomatologie is dit cijfer nog lager.

Prognostisch extreem ongunstig voorkomen van ritmestoornissen en gegevens die wijzen op een pompfunctie-tekort (bijvoorbeeld een lage ejectiefractie). Bij LV-laesies is het belangrijkste compensatiemechanisme een verhoging van het LV-diastolische volume, dat de rusttijd van myocardiale vezels verhoogt en hun meer effectieve reductie stimuleert. Dergelijke veranderingen herstellen het schokvolume ten koste van de toenemende druk in de LP en een toename van de overbelasting van het veneuze bed van de longen. Andere compensatiemechanismen zijn onder meer verhoging van het niveau van catecholamines en verhoging van de productie van renine, wat leidt tot de retentie van zout en water in het lichaam.

De progressie van deze pathofysiologische mechanismen vermindert uiteindelijk de sterkte en effectiviteit van CB en leidt tot ernstig congestief hartfalen, ongevoelig voor conventionele farmacotherapie. Op dit punt, kunnen patiënten worden behandeld op poliklinische basis, met weinig functionele reserves, andere niet onder dagbehandeling door de aanwezigheid van ernstige kortademigheid, of afhankelijk van / bij de invoering van inotrope middelen, mechanische circulatieondersteuning en / of mechanische ventilatie.

Lange perioden met een lage CB bedreigen andere vitale functies van de organen, wat de ontwikkeling van passieve leveroverbelasting en prerenale azotemie veroorzaakt. Geleidelijke progressie van inadequate perfusie van het hart wordt afgesloten met een onomkeerbare afname van de hartactiviteit. Harttransplantatie kan in elk van deze stadia worden getoond en zelfs nadat het nodig is om mechanische ondersteuning van de bloedsomloop te gebruiken. Opgemerkt wordt dat de overlevingspercentages relatief hoog blijven, zelfs bij die patiënten die mechanische ondersteuning van de bloedcirculatie nodig hebben als tijdelijke maatregel voorafgaand aan de transplantatie, evenals degenen die een tijdelijk kunstmatig hart hebben gekregen.

Typische diagnoses voor transplantatie zijn ischemische cardiomyopathie met LVEF minder dan 20%, idiopathische en virale cardiomyopathie en sommige aangeboren afwijkingen. Indicatie voor harttransplantatie is de conditie van een patiënt die overeenkomt met de IV-klasse van de New York Cardiology Association (extreem ernstig), en een ongunstige prognose die persistent blijft ondanks intensieve medische therapie.

De tot expressie gebrachte pulmonale hypertensie met parameters van een gemiddelde DLA van meer dan 50 mm Hg. Art. Worden beschouwd als een contra-indicatie voor een harttransplantatie, en een matige toename van de longdruk is een factor die de predispositie vormt voor een disfunctie van het donorhart. Absolute contra-indicaties omvatten ernstige pulmonale hypertensie, omdat de RV van het normale donorhart niet in staat is om snel om te gaan met de sterk toegenomen steady-state weerstand van longvaten en snel wordt gedecompenseerd.

Bij dergelijke patiënten is een overlevingskans harttransplantatie met de longen of een hart-longcomplex.

Harttransplantatie of hart-long is de methode van keuze voor patiënten met eindstadium longziekte, gecompliceerd door rechter ventrikel falen, of end-stage AMS met secundaire betrokkenheid van de longvaten - Eisenmenger syndroom. Het specifieke pathologische symptoomcomplex bij potentiële ontvangers omvat primaire pulmonale hypertensie, emfyseem, meervoudige longembolie, cystische fibrose, granulomateuze en fibrotische longziekten. Geschikte donororganen bevatten het hart en de longen, waaronder een tracheesegment van voldoende lengte.

Bij het selecteren van potentiële donoren kunnen bepaalde moeilijkheden optreden die verband houden met mogelijke infectie, schade, neurotoxisch longoedeem en aspiratie van maaginhoud. Voor optimale longveiligheid moet hyperoxie worden vermeden - FiO2 mag niet hoger zijn dan 0,4-0,5, zuurstofverzadiging moet 90-100% zijn. Het gevaar is de overmatige infusie van kristalloïden, omdat het belangrijk is om de ophoping van vocht in de longen te voorkomen.

Pre-operatieve voorbereiding

Ondanks het feit dat in de pre-operatieve periode kandidaten voor harttransplantatie intensieve medische behandeling krijgen, hebben de meeste van hen tekenen van verslechtering van de functies van verschillende lichaamssystemen. Lage SV kan leiden tot chronische passieve leveroverbelasting, hepatomegalie en de aanwezigheid van ascites in de buikholte. Vanuit de longen worden pulmonaire veneuze congestie en interstitiële oedeem waargenomen. Tekenen van veneuze stasis worden verergerd door de ontwikkeling van oligurie en prerenale azotemie, een toename in het niveau van renine- en plasma-catecholamines. Periodieke bewustzijnsstoornissen komen frequent voor als gevolg van een lage CB.

Kandidaten voor een procedure zoals harttransplantatie worden in het algemeen binnen of / inotrope geneesmiddelen (bijvoorbeeld digoxine, amrinone), vasodilatoren LS (captopril) en diuretica en eventueel antiarrhythmica. Patiënten met meer geavanceerde hart en lage CB gevoelig voor intracardiale trombus, en daarom zijn ze getoond anticoagulantia (warfarine, LMWH). Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de preventie van infectieuze complicaties, omdat ze zijn de oorzaak van bijna de helft van de sterfgevallen na transplantatie en riskeren zelfs overtreffen afstoting syndroom.

Premedicatie

Diazepam v / m 10-20 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór de bevalling door de patiënt in de operatiekamer of Midazolam IM 7,5-10 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gestuurd

+

Difenhydramine 50-100 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór de patiënten in de operatiekamer of Chloropyramine IM 20 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer werd gestuurd

+

Cimetidine in / m 200 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór de bevalling door de patiënt in de operatiekamer

+

Betamethason IV IM 4 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór de bevalling door de patiënt in de operatiekamer.

Basismethoden voor anesthesie

Inductie van anesthesie:

Diazepam iv 0,15-0,2 mg / kg, enkele dosis of Midazolam IV 0,2-0,25 mg / kg, enkele of flunitrazepam iv 0,02-0,025 mg / kg, enkele dosis

+

Fentanyl IV 4-5 μg / kg, enkele dosis

+

Atracuriumbesylaat in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) eenmaal of pipekuroniyu bromide / 4-6 mg, alleen of in cisatracurium besilaat / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg), eenmaal

+

Ketamine IV 1,5-1,1 mg / kg, eenmaal.

Kandidaten voor harttransplantatie staan vaak langdurig op de wachtlijst. Bij het kiezen van geneesmiddelen voor premedicatie en inductie, is het noodzakelijk om rekening te houden met de mate van asthenie en mentale stabiliteit van deze patiënten, de aanwezigheid van tekenen van encefalopathie. Daarom moet bij de benoeming van premedicatie het preoperatieve sedatieve effect voorzichtig worden gebruikt, vooral omdat de inefficiënte operatie van het hart van patiënten in het terminale stadium van hartfalen grotendeels afhangt van het verhoogde niveau van endogene catecholamines. Deze patiënten zijn extreem gevoelig voor geneesmiddelen die het CZS onderdrukken als gevolg van een relatieve afname van het distributievolume, slechte perifere circulatie en hoge concentratie van geneesmiddelen in goed doorbloede organen en weefsels.

Ongeacht of de patiënt al lange tijd in het ziekenhuis is opgenomen of alleen maar dringend heeft gehandeld, het blijkt dat de meeste van deze patiënten onlangs voedsel hebben ingenomen en dat de situatie van het donorhart een snelle start van de operatie vereist. Maaglediging door de sonde is noodzakelijk, maar de timing van de mogelijke toediening van cyclosporine naar binnen, die is voorgeschreven vóór de operatie, moet worden overwogen.

Wanneer inductie wordt gebruikt, verlaagt de bolusdosis van geneesmiddelen. In een aantal studies is de opportuniteit van een langzame infusie van inductiemiddelen en methoden voor de titratie ervan aangegeven. Het belangrijkste middel voor het induceren zijn / in anesthesie (ketamine, etomidaat), analgetica (fentanyl), niet- depolariserende spierrelaxantia (pipekuroniya bromide, cisatracurium besilaat, etc). Voor inductie van de anesthesie alvorens harttransplantatie succes gebruik de verschillende uitvoeringsvormen ataralge-sion (diazepam 0,15-0,2 mg / kg midazolam 0,2-0,25 mg / kg, flunitrazepam 0,02- 0,025 mg / kg) combinatie met een analgetische fentanyl (4-5 μg / kg) en / of ketamine (1,7-1,9 mg / kg). Onderhoud van anesthesie: (algemene gebalanceerde anesthesie op basis van isofluraan)

Isofluraaninhalatie 0.6-2 MAK (in de minimal-flow modus)

+

Stikstofoxide met zuurstofinhalatie 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, de periodiciteit van de introductie wordt bepaald door de klinische haalbaarheid

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, de frequentie van toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid of

Ketamine IV 1,1-1,2 mg / kg / uur, de frequentie van toediening wordt bepaald door de klinische haalbaarheid

+

Diazepam iv in 0,08-0,13 mg / kg / uur, de periodiciteit van toediening wordt bepaald door de klinische haalbaarheid

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / uur, de frequentie van toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid.

Ontspanning van de spieren:

Atracuria besylate iv 1 - 1,5 mg / kg / uur of Pipecuronium bromide iv 0,03-0,04 mg / kg / uur of Cisatracurium bezylate iv 0,5-0,75 mg / kg / h. Tijdens orthotopische transplantatie in het stadium vóór AIC-verbinding, zouden alle manipulaties met het hart minimaal moeten zijn om verplaatsing van intracardiale thrombi te vermijden. De belangrijkste doelstelling is om de stabiliteit van de anesthesist hemodynamica te behouden en uit te sluiten van de toepassing van grote doses van inotrope geneesmiddelen, intraaortic ballon kontrapulsatsii kunstmatige linker hartkamer en hulpdiensten start IR. Bloedsomloop voorkomen onderdrukking terwijl het bereiken van diepe narcose is mogelijk als het gebruik van verdoving te vermijden en cardiodepressivny uitgesproken vaatverwijdende eigenschappen, de voorkeur fentanyl of kleine doses ketamine. Berekende PM dosis toegediend via Perfusoren vormen 1,1- 1,2 mg / kg / uur ketamine, 0,08-0,13 mg / kg / h diazepam, 7,4 mg / kg / uur fentanyl en 0 03 - 0,04 mg / kg / uur pipecuroniumbromide. De meeste onderzoekers vestigde de aandacht op de noodzaak van een zeer voorzichtige houding aan afterload reductie bij patiënten met primaire pulmonale hypertensie en hypertrofische cardiomyopathie, als reactie op vaatverwijding hart van deze patiënten zijn niet in staat om de productiviteit te verhogen.

Na opeenvolgende canulatie van de vena cava en de aorta begint extrapulmonaire infrarood en worden patiënten, zoals bij conventionele cardiologische operaties, gekoeld tot 26-28 ° C. De perfusiesnelheid van het volume is 2,4-2,6 l / min. Bij ontvangers met ernstige metabole acidose en hoge zuurstofschuld kan het nodig zijn om perfusie met een hogere snelheid uit te voeren voordat deze parameters worden genormaliseerd. Tijdens de periode van onderkoeling wordt het zieke hart verwijderd. Chirurgische anastomosen van de atriale wanden van het donorhart en de atriale stronk van de ontvanger worden vervolgens uitgevoerd. Bijzondere voorzichtigheid moet worden betracht om de anterieure wand van het donorhart koud te houden, zelfs tijdens het anastomiseren van de achterwand; voortijdige opwarming kan vervolgens leiden tot onvoldoende functie van de prostaat. Het hart is gevuld met een koude zoutoplossing om het grootste deel van de lucht te verdrijven, er wordt een aorta-anastomose uitgevoerd en na herhaalde luchtverwijdering worden de klemmen verwijderd (einde van de ischemietijd). Heel vaak wordt de elektromechanische activiteit spontaan hersteld en het laatste deel van de operatie is de implementatie van een anastomose van de longslagader.

Veel patiënten met terminale hartziekten krijgen onderhoudsbehandeling met diuretica - mannitol of furosemide.

Intra-operatief moeten ze mogelijk voldoende diurese handhaven, dus in sommige gevallen is het noodzakelijk om hemofiltratie of plasmaferese aan te sluiten. Het is belangrijk om constant de elektrolytbalans te controleren, rekening houdend met de speciale gevoeligheid van het getransplanteerde hart voor het kaliumgehalte in het bloedplasma. Het is noodzakelijk om de waarden van kalium in het plasma minimaal 4,5 mmol / l te houden voor effectieve preventie en vermindering van de frequentie van hartritmestoornissen.

In veel centra wordt 500 mg methylprednisolon geïnjecteerd onmiddellijk voor het verwijderen van de arteriële klem om de "hyperosstra" van de immuunreactie in / te voorkomen

Methylprednisolon IV / 500 mg, eenmaal.

Direct na verwijdering van de arteriële klem wordt gewoonlijk een traag atrioventriculair ritme of AV-blokkade waargenomen. Op dit punt begint de infusie van isoproterenol of een ander catecholamine met een positief chronotroop effect vaak om de hartslag tijdelijk te handhaven. De meeste aritmieën verdwijnen, maar in sommige gevallen blijven ze bestaan, zelfs in de afwezigheid van een afkeurreactie. Uiteindelijk vereist ongeveer 5% van de ontvangers de implantatie van een permanente pacemaker. Als de hartslag lager is dan 60-70 / min, worden epicardiale elektroden toegepast en begint de stimulatie.

Direct na transplantatie is de hartfunctie vaak niet effectief genoeg en daarom wordt in veel transplantatiecentra meestal een langdurige infusie van inotrope geneesmiddelen gebruikt. Reacties op catecholamine-infusie zijn over het algemeen vergelijkbaar met die waargenomen bij andere cardio-patiënten.

Significant verhoogd LSS is een contra-indicatie voor orthotopische transplantatie. Maar pulmonaal vasospasme op de korte termijn kan optreden op het moment dat het wordt losgekoppeld van het IC, zelfs bij patiënten met aanvankelijk normale DLA, waardoor een levensbedreigend recht hartfalen ontstaat. Infusie van alprostadil - synthetische PG E1 met een snelheid van 0,025-0,2 mg / kg / min kan effectief zijn voor de ontlading van het rechterhart. Om de systemische vasculaire weerstand te behouden, is echter soms gelijktijdig infusie van alprostadil en norepinephrine vereist:

Alprostadz in / in 0,025-0,2 mg / kg / min

+

Norepinephrine i / in 10-20 ng / kg / min.

Verhoogde LSS tijdens de operatie wordt vaak verminderd, waardoor de alprostadil-infusie kan worden gestopt. In kritieke gevallen is het mogelijk om methoden voor mechanische ondersteuning te gebruiken die met succes worden toegepast in verschillende perioden van de operatie.

Monitoring en inductie van anesthesie tijdens een procedure zoals harttransplantatie of hart-long over het algemeen hetzelfde als voor een harttransplantatie, maar het is belangrijk om te onthouden dat een volledige stopzetting van de ventilatie op het podium van de operatie, en pulmonale hypertensie zijn bijkomende factoren die kunnen leiden tot hemodynamische instabiliteit. Op elk moment moet u klaar zijn om de hulp-IR te starten. Moeilijkheden in gasuitwisseling tijdens inductie kunnen leiden tot hypercarbia of hypoxie en LSS verhogen. Patiënten met AMS hebben mogelijk bidirectionele intracardiale shunts, voornamelijk van rechts naar links, wat leidt tot ernstige hypoxemie. Deze shunts kunnen ook een paradoxale luchtembolie veroorzaken, dus u moet de aanwezigheid van blaasjes in de infusiesystemen zorgvuldig voorkomen. Bij chronisch cyanotische patiënten wordt vaak een uitgesproken polycytemie waargenomen (hematocriet> 60%) en stollingsstoornissen verschijnen. Voor alle ontvangers hebben grootschalige intubatiebuizen de voorkeur om therapeutische bronchoscopieën te vergemakkelijken. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan intubatie maatregelen om schade aan de trachea slijmvlies, het inbrengen van de endotracheale buis tot een minimale diepte en locatie van de manchet boven de tracheale anastomose opgeblazen voorkomen.

In de periode vóór IR kan chirurgische manipulatie worden bemoeilijkt door meerdere pleurale punten en mogelijke bloeding. Tijdens de IR wordt een hart-longeenheid geïmplanteerd, die relatief eenvoudig is en wordt uitgevoerd door opeenvolgende tracheale, rechter atriale en aortische anastomosen. Het uitvoeren van tracheale anastomose omvat een specifieke techniek die divergentie van de gewrichten voorkomt, bijvoorbeeld het omwikkelen van de naadlijn met een gevasculariseerde klier. Om het risico op beschadiging van de hechtingen van de anastomose te verminderen, neemt de druk in de tracheobronchiale boom af door het ademhalingsvolume te verlagen met een hogere ademhalingsfrequentie. Bovendien wordt de zuurstoffractie in het gas-verdovende mengsel verminderd, waardoor de partiële zuurstofdruk in de longen wordt verminderd.

Tijdens chirurgie, als gevolg van longbloedingen of onvoldoende bescherming, kunnen pulmonaire compliantie en gasuitwisseling verslechteren, dus PEEP's zijn vaak vereist. Bij het opblazen van de getransplanteerde longen, wordt bronchoscopie gebruikt om de obstructie te verlichten van mechanische obstructie. Voor de behandeling van bronchospasmen die na de operatie ontstaan, kan intensieve therapie met bronchodilatoren, waaronder bèta-adrenomimetica, euphylline, halothaan, vereist zijn.

Van de kenmerken van chirurgie, moet worden opgemerkt dat de diafragmatische, dwalende en terugkerende keelholtes kunnen worden beschadigd door zowel kruising als lokale koeling. Vanwege de uitgebreide dissectie van het mediastinum en de pleura, kan de vroege periode na het infarct worden bemoeilijkt door bloeding die leidt tot coagulopathie.

Onmiddellijk na het herstel van de bloedcirculatie door het getransplanteerde hart-long ondersteuning begint inotropic catecholamines (isoproterenol, dobutamine, dopamine, etc.), die nog steeds in de postoperatieve periode voor een paar dagen. Ter voorkoming van longoedeem wordt een negatieve vochtbalans gehandhaafd.

Hulptherapie

Komt overeen met die voor andere orgaantransplantaties en voor hartoperaties.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Harttransplantatie bij kinderen

Halverwege de jaren negentig overschreed het aantal harttransplantaties met AMS het aantal transplantaties in gedilateerde cardiomyopathie, wat een duidelijke indicator was van het prioritaire gebruik van deze operatie bij kinderen, de meeste ontvangers waren jonger dan 5 jaar. De algehele mortaliteit van jonge kinderen blijft echter hoger dan bij adolescenten en volwassenen (de jaarlijkse overleving is 76% versus 81%). De oorzaak van de meeste vroege sterfgevallen zijn hartcomplicaties - ze ontstaan in de aanwezigheid van complexe vasculaire anatomie, met een toename van de LSS en de aanwezigheid van eerdere operaties op het hart. De factor van pulmonale hypertensie is een goed erkende contra-indicatie voor harttransplantatie bij volwassenen, maar het is vaak moeilijk om de omvang van hypertensie bij kinderen nauwkeurig te kwantificeren. Als de waarden van LSS op een hoog niveau liggen, kan de normale transplantatie zich niet snel aanpassen aan postnagruzka en ontwikkelt het een onbeheersbaar rechterhartfalen. Langdurige overleving kan beperkt zijn tot de versnelde vorm van coronaire atherosclerose, evenals bij volwassenen.

In tegenstelling tot de gebruikelijke praktijk voor andere transplantatieorganen, hebben pasgeborenen algemene aanwijzingen voor een procedure zoals harttransplantatie, bepaald met arteriële atresie en hypoplastisch linkerhart syndroom. Als reconstructie van de aortaboog vereist is, zijn diepe hypothermie en stilstand van de bloedsomloop meestal nodig. Positionele afwijking of wanverhouding tussen de grote vaten en abnormale plaatsen van het toestel en / of de longaders kunnen de werking bemoeilijken en deze factoren geen één-jaars overleving van pasgeborenen boven 66% uitgevoerd.

Procedure voor een harttransplantatie

Het donorhart wordt onderkoeld opgeslagen. Het moet binnen 4-6 uur worden getransplanteerd. De ontvanger bevindt zich op het apparaat van kunstmatige circulatie; het hart van de ontvanger wordt verwijderd, waarbij de achterwand van het rechteratrium in situ wordt gehouden. Vervolgens wordt het hart van de donor orthotopisch getransplanteerd met de vorming van aorta-anastomosen, anastomosen van de longslagaders en aderen; een eenvoudige anastomose verbindt de overblijvende achterste wand van het atrium met het donororgaan.

Immunosuppressieve regimes gevarieerd maar zijn vergelijkbaar met de circuits die worden gebruikt voor de transplantatie van nieren en lever (bijvoorbeeld monoklonale antilichamen tegen IL-2 receptoren, calcineurine remmers, glucocorticoïden). Bij 50-80% van de patiënten werd ten minste één afleveringstag waargenomen (gemiddeld 2 of 3); bij de meeste patiënten is het asymptomatisch, maar 5% ontwikkelt pulmonale beademingsdisfunctie of atriale aritmieën. Het maximale aantal gevallen van acute afwijzing valt in de eerste maand, hun aantal neemt af in de komende 5 maanden en stabiliseert zich met het jaar. Factoren die het risico van afstoting vergroten, zijn jonge leeftijd, vrouwelijk geslacht van ontvangers en donoren, een negroid-donorrace en een mismatch in HLA-antigenen. Infectie met cytomegalovirus verhoogt ook het risico van afstoting.

Omdat beschadiging van het transplantaat onomkeerbaar en catastrofaal kan zijn, wordt eenmaal per jaar een endomyocardiale biopsie uitgevoerd; de monsters bepalen de mate en prevalentie van mononucleaire celinfiltraten en de aanwezigheid van beschadigde myocyten. Bij differentiaaldiagnose is ischemie uitgesloten rond het operatiegebied, cytomegalovirusinfectie, idiopathische B-celinfiltratie (veranderingen in Quilty). Een zwakke mate van afstoting (stadium 1) zonder significante klinische verschijnselen vereist geen behandeling; de gemiddelde en ernstige mate van afstoting (stadium 2 tot 4) of een zwakke graad met klinische manifestaties wordt behandeld met glucocorticoïden en antitumocyten globuline of, indien nodig, OKTZ.

De belangrijkste complicatie - beschadiging van bloedvaten cardiale allograft-arteriosclerose waarbij diffunderen vernauwing of uitwissen van het vasculaire lumen (25% van de patiënten). Het polietiologic ziekte en de ontwikkeling hangt af van de leeftijd van de donor, koude ischemie of reperfusie, dyslipidemie, het gebruik van immunosuppressiva, chronische afstoting, en virale infecties (bij kinderen adenovirus, cytomegalovirus bij volwassenen). Met het oog op de vroegtijdige diagnose tijdens endomyocardiale biopsie wordt vaak uitgevoerd een stresstest of coronaire angiografie met intravasculair ultrageluid, of zonder. De behandeling bestaat uit agressieve verlaging van lipide niveaus, benoeming diltiazem; preventief kan tweemaal per dag worden gebruikt everolimus 1,5 mg oraal.

Welke prognose heeft een harttransplantatie?

Het overlevingspercentage na 1 jaar is 85% en de jaarlijkse mortaliteit in de toekomst is ongeveer 4%. Pre-transplantatie prognostische factoren in sterfte 1ste jaar zijn de behoefte aan pre ontluchting of ventilatie, cachexia, vrouwelijke ontvanger of de donor, andere ziekten, in aanvulling op hartfalen of coronaire hartziekte. Post-transplantatie prognostische factoren omvatten verhoogde niveaus van SRV en troponine. De doodsoorzaak tijdens het eerste jaar is meestal acute afstoting en infectie; de doodsoorzaak na het eerste jaar - allogreffevasculopathie van het hart of lymfoproliferatieve ziekte. De prognose voor ontvangers die meer dan een jaar hebben geleefd, is prima; mogelijkheid om minder dan normaal uit te oefenen, maar het is voldoende voor dagelijkse activiteiten en kan toenemen na verloop van tijd als gevolg van de sympathieke reïnnervatie. Meer dan 95% van de patiënten bereikt functionele klasse I volgens de classificatie van de New York Heart Association (NYHA), en meer dan 70% terug te keren naar full-time werken.

Beoordeling van de toestand van de patiënt na een harttransplantatie

De vroege postoperatieve periode is de moeilijkste en meest verantwoordelijke bij het aanpassen van het donorhart aan nieuwe condities van functioneren. In veel opzichten wordt de uitkomst van de operatie bepaald door het optreden van rechterventrikelfalen, waarvan de frequentie in dit stadium 70% bereikt. Ondanks de schijnbare effectiviteit en kracht van het getransplanteerde orgaan, moet de anesthesist de verleiding vermijden om de isoproterenolinfusie onmiddellijk te stoppen in de postperfusie of vroege postoperatieve periode. Bij het uitschakelen van inotrope ondersteuning kunnen bradyarrhythmieën of atrio-ventriculaire blokkade optreden en is er behoefte aan tijdelijke stimulatie. Vrijwel alle patiënten in de postoperatieve periode hebben ritmafwijkingen (81,2% - supraventriculair, 87,5% - ventriculair). Naast aritmie in het donorhart, worden aritmieën van het resterende deel van de atria van de ontvanger, syndroom van zwakte van de sinusknoop, vaak geregistreerd bij patiënten. Bij sommige patiënten is er behoefte aan implantatie van permanente pacemakers. De aanwezigheid van een constant lage CB kan het resultaat zijn van afstoting of reperfusie schade. De enige juiste methode om een diagnose te stellen in dit geval is de endomyocardiale biopsie.

De oorzaken van pancreasdisfunctie, wat een typisch complicatie van de vroege post-transplantatie kan direct geïsoleerd hartfalen met normale en verhoogde PVR en rechter hartfalen in combinatie met linkerventrikelfalen geworden. Geïsoleerde rechterventrikelfalen kunnen met succes worden behandeld met sympathicomimetica in combinatie met vasodilatoren.

De meest ongunstige combinatie falen van de rechter en linker ventrikels, die vanwege de grootte mismatch hart donor en ontvanger, en hypoxische schade van het myocardium en het hart en metabolische beschadiging van de donortransplantaat stap kan zijn. Intensieve therapie bij dergelijke patiënten vereist het gebruik van grote doses inotrope geneesmiddelen en gaat gepaard met hoge mortaliteit.

De functie van het hart wordt meestal na 3 tot 4 dagen weer normaal. Therapie met inotrope geneesmiddelen wordt beëindigd na stabiele stabilisatie van CB. Geleidelijk wordt I / O vervangen door oraal. In de eerste dagen na de transplantatie is de vereiste hartslag 90-120 / min om een optimale CB te behouden. Het verschil van het getransplanteerde hart is het symptoomcomplex van denervatie. Deze zijn het gebrek aan pijn in het hart, zelfs in de aanwezigheid van coronaire insufficiëntie, matige tachycardie alleen gebrek aan respons op atropine of ontvangst van Valsalva, de aanwezigheid van twee P-golven geen reflex veranderingen in de hartslag tijdens de ademhaling, druk op de carotis en abrupte veranderingen in lichaamspositie. De redenen voor deze veranderingen zijn de afwezigheid van regulatie van het hart van het centrale zenuwstelsel, in het bijzonder het parasympathische systeem.

Bij patiënten die eerder zijn onderworpen aan een hartoperatie en die zijn behandeld met conventionele methoden, kunnen ernstige mediastinale bloedingen en coagulopathie optreden. Met constant behoud van de hemodynamische stabiliteit verdwijnen matige preoperatieve orgaanaandoeningen geleidelijk. Als er echter een slechte functie is van het getransplanteerde hart, kan de activiteit van organen met pre-operatieve aandoeningen snel worden gedecompenseerd. Aangezien het gevaar van infectieuze complicaties groot is, zijn actieve profylaxe en de bepaling van mogelijke bronnen van koorts noodzakelijk.

De meerderheid van de patiënten krijgt een drievoudig schema van immunosuppressie (cyclosporine, azathioprine, prednisolon) en in sommige centra - en muromonab-CDS. In de vroege postoperatieve periode komt bacteriële pneumonie met typische ziekenhuisstammen vaker voor. Later kan opportunistische infectie met CMV, pneumocysts of legionella optreden.

In de postoperatieve periode, met procedures als een harttransplantatie of een hart-longcomplex, treden vaak afwijzingsafvallen op, vergezeld van infiltraten, koorts en verslechtering van de gasuitwisseling. Een longtransplantatie kan worden afgewezen zonder significante verstoringen in endomycardiale biopsiespecimens, dus een lage CB is geen verplicht teken van afwijzing. Ontvangers zijn ook zeer vatbaar voor bacteriële pneumonie, die een klinisch beeld van afstoting heeft, daarom kan het noodzakelijk zijn om bronchoalveolaire lavage of transbronchiale biopsie uit te voeren om een nauwkeurige diagnose te stellen. Een formidabel probleem kort na de transplantatie van het hart-longcomplex is het falen van de hechtingslijn van de trachea, wat kan leiden tot fatale mediastinitis. Later ontwikkelt een aanzienlijk aantal overlevenden het vernietigen van bronchiolitis. De etiologie ervan is nog niet bekend, maar het is duidelijk dat deze aandoening gepaard gaat met een geleidelijke afname van de fysieke tolerantie.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]