Niertransplantatie

Niertransplantatie is de meest voorkomende vorm van orgaantransplantatie; de belangrijkste indicatie is terminale nierinsufficiëntie. Absolute contra-indicaties zijn onder meer comorbiditeiten die de overleving van het transplantaat in gevaar kunnen brengen (bijv. ernstige hartaandoeningen, maligniteiten) en die bij evaluatie aantoonbaar zijn. Een relatieve contra-indicatie is slecht gereguleerde diabetes, wat kan leiden tot nierfalen. Patiënten ouder dan 60 jaar kunnen in aanmerking komen voor transplantatie als ze over het algemeen gezond, functioneel onafhankelijk, met goede sociale steun, met een relatief goede overlevingsprognose zijn en als verwacht wordt dat niertransplantatie de kwaliteit van leven zonder dialyse aanzienlijk zal verbeteren. Patiënten met diabetes type 1 kunnen ook in aanmerking komen voor transplantatie, mits ze een gelijktijdige pancreas-nier- of pancreas-na-niertransplantatie hebben ondergaan.

Meer dan de helft van de donornieren is afkomstig van gezonde, hersendode personen. Ongeveer een derde van deze nieren is marginaal, met fysiologische of procedurele beperkingen, maar wordt gebruikt omdat de behoefte zo groot is. De overige donornieren zijn afkomstig van levende donoren; omdat de orgaanvoorraad beperkt is, wordt steeds vaker gebruikgemaakt van aplotransplantaties van zorgvuldig geselecteerde levende, niet-verwante donoren.

De belangrijkste behandelmethoden voor patiënten met chronisch nierfalen in de terminale fase zijn geprogrammeerde hemodialyse en niertransplantatie. De noodzaak van continue hemodialyseprocedures voor detoxificatie dwingt de patiënt om elke twee of drie dagen een gespecialiseerde kliniek te bezoeken en gaat vaak gepaard met aanzienlijke iatrogene complicaties (bloedingen, bloedarmoede, duizeligheid, flauwvallen, de mogelijkheid van infectie met virale hepatitis, enz.). Tegelijkertijd kan een niertransplantatie bij een succesvolle operatie aanzienlijk betere resultaten opleveren, met een bijna optimale levenskwaliteit. De perioperatieve mortaliteit en levensverwachting na transplantatie verschillen aanzienlijk van vergelijkbare indicatoren bij patiënten die hemodialyse ondergaan. Daarom komt een aanzienlijk aantal volwassenen met terminale nierinsufficiëntie in aanmerking voor een niertransplantatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anatomische en fysiologische kenmerken van het urinestelsel en pathologische veranderingen bij terminaal nierfalen

Er zijn vele oorzaken van terminale nierinsufficiëntie: diabetische nefropathie, glomerulonefritis van verschillende etiologieën, polycysteuze nierziekte, chronische pyelonefritis, obstructieve uropathie, syndroom van Alport, lupus nefritis en andere, inclusief gevallen van onbekende etiologie. Verminderde nierfunctie van welke etiologie dan ook leidt uiteindelijk tot de ontwikkeling van uremisch syndroom. Bij uremie zijn patiënten niet in staat het volume en de samenstelling van lichaamsvloeistoffen te reguleren, wat leidt tot vochtoverbelasting, acidemie en een onevenwicht van elektrolyten zoals kalium, fosfor, magnesium en calcium. Tekenen van progressieve secundaire disfunctie in andere lichaamssystemen ontwikkelen zich. Zelfs patiënten die met hemodialyse worden ondersteund, kunnen perifere neuropathie, pericardiale of pleurale effusies, renale osteodystrofie, gastro-intestinale en immunologische disfunctie ervaren.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedicatie

Diazepam IM 10-20 mg, eenmaal 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht of Midazolam IM 7,5-10 mg, eenmaal 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht

Chloropyramine IM 20 mg, eenmalig 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht

Cimetidine IM 200 mg, eenmalig 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht

+

Betamethason IM 4 mg, eenmalig 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht.

Patiënten kunnen vóór de operatie immunosuppressiva krijgen. Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden, maar de meest gebruikte zijn ciclosporine, azathioprine en corticosteroïden. Methylprednisolon wordt vaak intraveneus toegediend bij de inductie van anesthesie of vlak voordat de bloedtoevoer naar het transplantaat wordt hersteld. Immunosuppressiva hebben veel bijwerkingen, maar speciale aandacht is vereist voor muromonab-CD3 (een monoklonaal antilichaam tegen T-lymfocyten), dat longoedeem en epileptische aanvallen kan veroorzaken.

Preoperatieve voorbereiding en beoordeling van de toestand van de patiënt vóór de operatie

Bij transplantatie met een levende donor is een uitgebreid donoronderzoek vrijwel onbeperkt in de tijd en moet het zorgvuldig en routinematig worden uitgevoerd.

Ontvangers van een overleden nier kunnen met spoed naar het ziekenhuis worden geroepen wanneer een geschikt orgaan beschikbaar is en worden vervolgens behandeld als spoedoperatiepatiënten. Belangrijke basisonderzoeken omvatten:

• bepaling van de hemoglobine-, creatinine-, ureum- en elektrolytgehaltes;
• ECG;
• röntgenfoto van de borstkas.

Afhankelijk van de vochtbalans en de stofwisselingsstatus kunnen patiënten vóór de operatie hemodialyse ondergaan om hyperkaliëmie en zuur-base-evenwichtsstoornissen te corrigeren. Na dialyse is het belangrijk om de volumestatus van de patiënt, de uiteindelijke hematocriet-, elektrolyt- en bicarbonaatwaarden vast te stellen en te controleren of er sprake is van een restwerking van heparine. De kalium- en calciumspiegels in het plasma moeten normaal zijn om aritmieën, hartaandoeningen en epileptische aanvallen uit te sluiten. Hypovolemie moet worden vermeden, aangezien hypotensie de kans op acute tubulaire necrose (ATN) in het transplantaat vergroot.

Patiënten met ernstige uremie hebben, zelfs onder dialyse, een hematocrietwaarde van 6-8 g/dl. De protrombinetijd en partiële tromboplastinetijd zijn meestal normaal, maar hypocoagulatie die na dialyse overblijft, dient vóór de operatie te worden gecorrigeerd. Uremie leidt tot verlenging van de bloedingstijd.

Veel patiënten hadden ernstige bloedarmoede vóór het gebruik van recombinante erytropoëtines en hadden vaak perioperatieve bloedtransfusies nodig. Tegenwoordig wordt behandeling met erytropoëtines gebruikt om de Hb op 9,5 g/dl te houden en zo de inspanningstolerantie te verbeteren. Erytropoëtines kunnen echter hypertensie verergeren en leiden tot een verhoogde bloedstolling.

Als er sprake is van functionele beperkingen als gevolg van pleurale of pericardiale effusie, kan behandeling nodig zijn. Omdat veel volwassen ontvangers diabetes hebben, wordt de aanwezigheid van gelijktijdige ischemische hartziekte meestal vastgesteld door middel van inspanningstesten en, indien nodig, coronaire angiografie.

Kandidaten voor een niertransplantatie presenteren zich doorgaans met een vertraagde maaglediging als gevolg van diabetes, perifere neuropathie en preoperatieve angst. Preoperatief gebruik van H2-receptorantagonisten, anti-emetica, metoclopramide of natriumcitraat kan aangewezen zijn. Premedicatie met anxiolytica zoals midazolam of diazepam kan noodzakelijk zijn. Zoals bij alle spoedgevallen is een snelle inductie en intubatie van de patiënt essentieel.

Basismethoden van anesthesie

Momenteel worden bij een niertransplantatie verschillende vormen van algehele gecombineerde anesthesie gebruikt, waarvan de onderdelen het volgende kunnen omvatten:

• IA;
• IV anesthesie;
• RAA.

Met algehele gecombineerde anesthesie, samen met betrouwbare analgesie, spierontspanning en neurovegetatieve bescherming, wordt de controle van de mechanische ventilatie gewaarborgd, wat vooral belangrijk is bij chirurgische ingrepen in de buurt van het middenrif. Daarom is artrose meestal de methode van keuze.

Niertransplantatie maakt succesvol gebruik van RAA-methoden - epidurale en spinale anesthesie als onderdeel van algehele gecombineerde anesthesie. Het risico op neurologische complicaties bij langdurige aanwezigheid van een katheter in de epidurale ruimte kan echter toenemen door een combinatie van mogelijke hypotensie en hypocoagulatie, vooral tegen de achtergrond van initiële overmatige heparinisatie na hemodialyse. RAA kan de beoordeling van het intravasculaire volume en de situatie met volumevoorbelasting compliceren. Inductie van anesthesie: Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, enkele dosis of Thiopentalnatrium IV 3-5 mg/kg, enkele dosis

+

Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, enkele dosis

+

Midazolam IV 5-10 mg, enkele dosis miljoen

Propofol intraveneus 2 mg/kg, enkele dosis

+

Fentanyl intraveneus 3,5-4 mcg/kg, enkele dosis.

Spierontspanning:

Atracuriumbesylaat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), enkele dosis, of pipecuroniumbromide IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), enkele dosis, of cisatracuriumbesylaat IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), enkele dosis. Inductie van anesthesie kan worden uitgevoerd met propfol, thiopental of etomidaat, onder monitoring van de hemocytaire parameters. Geneesmiddelen met een hoge affiniteit voor eiwitten (bijv. thiopental) dienen in lagere doses te worden toegediend. Propofol wordt met succes gebruikt voor TIVA; het voordeel ervan is de vermindering van het PONV-syndroom.

Indien er een vermoeden bestaat van onvolledige maaglediging (met name bij aanwezigheid van gastro-oesofageale reflux of perifere neuropathie) zijn snelle inductie en intubatie geïndiceerd.

Omdat de meeste van deze patiënten hypertensie hebben, worden benzodiazepinen (midazolam 5-15 mg) en fentanyl 0,2-0,3 mg op grote schaal gebruikt om de stressreactie op laryngoscopie en tracheale intubatie te verminderen.

Niet-depolariserende spierverslappers (atracuriumbesylaat en cisatracuriumbesylaat) worden voornamelijk gebruikt voor intubatie. Hun gebruik is gerechtvaardigd omdat de uitscheiding van deze geneesmiddelen niet afhankelijk is van de nierfunctie en ze worden afgebroken door middel van Hoffman-eliminatie. Atracuriumbesylaat en cisatracuriumbesylaat zijn de geprefereerde spierverslappers omdat ze het minst afhankelijk zijn van het niermetabolisme, hoewel laudanosine, een metaboliet van atracurium, zich kan ophopen bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie. Laudanosine verhoogt de MAC van halothaan bij proefdieren, maar veroorzaakt geen vergelijkbaar klinisch resultaat bij mensen. De respons op vecuroniumbromide kan onvoorspelbaar zijn bij nierziekten en neuromusculaire monitoring wordt aanbevolen tijdens het herstel van de niermetabole functie na transplantatie. Het gebruik van pipecuroniumbromide en pancuroniumbromide kan het beste worden vermeden, omdat hun werkingsduur kan verlengen doordat 80% van deze geneesmiddelen via de nieren wordt geëlimineerd.

Bij niertransplantaties worden depolariserende spierverslappers nauwelijks gebruikt. Suxamethoniumchloride kan bij de intubatiedosis bij patiënten met nierfalen het plasmakalium met gemiddeld 0,5 mmol/l (maximaal 0,7 mmol/l) verhogen. Hartstilstand en overlijden zijn gemeld bij patiënten met reeds bestaande hyperkaliëmie na hertoediening van suxamethoniumchloride. Normale plasmakaliumspiegels bereikt door recente hemodialyse vormen geen contra-indicatie voor het gebruik van suxamethoniumchloride. Het mag niet worden toegediend aan patiënten met een plasmakaliumspiegel hoger dan 5,5 mmol/l of aan patiënten met uremische neuropathie. In deze gevallen wordt de techniek van sequentiële snelle inductie aangepast en wordt suxamethoniumchloride niet gebruikt.

Onderhoud van de anesthesie:

(algemene gebalanceerde anesthesie op basis van isofluraan) Isofluraan via inhalatie 0,6-2 MAC I (in minimale flowmodus)

+

Stikstofoxide met zuurstof door inhalatie 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl intraveneus bolus 0,1-0,2 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid of (TVVA) I Propofol IV 1,2-3 mg/kg/u

+

Fentanyl intraveneus bolus 0,1-0,2 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid of

(algemene gecombineerde anesthesie op basis van verlengde epidurale blokkade)

Lidocaïne 2% oplossing, epiduraal I 2,5-4 mg/kg/u

+

Bupivacaïne 0,5% oplossing, epiduraal 1-2 mg/kg/u

+

Fentanyl IV bolus 0,1 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid

+

Midazolam intraveneus bolus 1 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald op basis van klinische geschiktheid.

Spierontspanning:

Atracuriumbesilaat 1-1,5 mg/kg/u of cisatracuriumbesilaat 0,5-0,75 mg/kg/u. Isofluraan is het middel van eerste keuze onder inhalatie-anesthetica, aangezien slechts 0,2% van dit middel wordt gemetaboliseerd.

Isofluraan produceert in zeer kleine hoeveelheden anorganische fluoride-ionen en veroorzaakt zelden hartritmestoornissen. Isofluraan heeft ook het minste effect op de CO2-uitstoot en de nierbloedstroom in vergelijking met andere inhalatieanesthetica.

Sevofluraan is veelbelovend voor gebruik in de transplantologie vanwege de minimale impact op de lever- en nierfunctie. Recente studies hebben aangetoond dat het zonder beperkingen kan worden gebruikt in verse gasstroommodi met lage en minimale flow.

Enfluraan heeft geen noemenswaardige bijwerkingen op de transplantaatfunctie, maar de concentraties anorganische fluoride-ionen bereiken 75% van het nefrotoxische niveau en daarom wordt enfluraan niet aanbevolen.

Halothaan wordt nog steeds veel gebruikt, maar men moet niet vergeten dat het aritmogene potentieel bij patiënten met CRF verhoogd kan zijn.

Distikstofoxide wordt vaak uit het gasanesthesiemengsel weggelaten om darmverwijding te voorkomen, vooral bij kinderen.

Fentanyl wordt in normale doseringen gebruikt, omdat de uitscheiding voornamelijk via metabolisatie in de lever plaatsvindt.

Morfine kan langdurige effecten veroorzaken, zoals sedatie en ademhalingsdepressie bij nierfalen, vanwege de ophoping van de actieve metaboliet, morfine-6-glucuronide.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuvante therapie

Bij volwassenen wordt de nier retroperitoneaal in het bovenbekken geïmplanteerd via een paramediane onderbuikbenadering. Bij kinderen met een gewicht van minder dan 20 kg wordt meestal implantatie in de buikholte toegepast. Bij revascularisatie van een transplantaat bij volwassenen worden de niervaten verbonden met de vena iliaca en de arteria iliaca. Dit kan het afklemmen van de bloedvaten van de iliaca communis vereisen, wat resulteert in ischemie van de ledematen die doorgaans tot 60 minuten duurt. Zodra de anastomose voltooid is, wordt de circulatie naar het transplantaat en de ledematen hersteld.

Nadat de vaatklemmen zijn verwijderd, komen de nierconserveermiddeloplossing en het afgezette veneuze bloed uit het been in de algemene bloedsomloop terecht. Dit uitstromende bloed is relatief rijk aan kalium en zure metabolieten, wat zelfs bij volwassenen een uitgesproken systemisch bloeddrukverlagend effect kan hebben. De laatste fase van de operatie bestaat uit ureterimplantatie voor urinedrainage.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stimulatie van de primaire niertransplantatiefunctie

Om de nierperfusie te stimuleren, wordt de bloeddruk boven normaal gehouden. Dit kan worden bereikt door de anesthesiediepte te verminderen of door bolustoediening van kristalloïden en tijdelijke infusie van dopamine. De belangrijkste componenten van infusietherapie zijn kristalloïden (natriumchloride/calciumchloride, isotone zoutoplossing, K+-vrije gebalanceerde zoutoplossingen) en FFP:

Dopamine IV 2-4 mcg/kg/min, de duur van de toediening wordt bepaald door klinische geschiktheid

+

Natriumchloride, 0,9% oplossing, intraveneus 6-8 ml/kg/u, de duur van de toediening wordt bepaald door klinische geschiktheid

+

Vers bevroren plasma intraveneus 4-6 ml/kg/u, de duur van de toediening wordt bepaald door klinische geschiktheid

+

Albumine IV 3 ml/kg, duur bepaald op basis van klinische geschiktheid. In de regel wordt aanbevolen om intraveneuze vloeistoftoediening tijdens operaties bij patiënten met terminale CRF te minimaliseren om vochtoverbelasting te voorkomen en de noodzaak van postoperatieve dialyse te verminderen. Niertransplantatie vormt een belangrijke uitzondering op deze regel. Wanneer vasculaire klemmen worden verwijderd, is een goede perfusie van de nieuwe getransplanteerde nier essentieel voor de onmiddellijke functie van het transplantaat, die direct afhankelijk is van een adequaat intravasculair volume en de afwezigheid van hypotensie. De streefwaarde voor CVP moet gelijk zijn aan of groter zijn dan 10-12 mmHg of, indien een pulmonalisslagaderkatheter aanwezig is, moet de diastolische PAP groter zijn dan of gelijk zijn aan 15 mmHg. Lagere waarden worden geassocieerd met een hoger risico op AKI in de getransplanteerde nier. Er kunnen echter aanzienlijk grotere vloeistofvolumes nodig zijn om relatieve hypervolemie te bereiken. Typische volumes in sommige studies waren 60-100 ml/kg, wat de noodzaak van CVP-bewaking benadrukt. De meeste auteurs beschouwen het type intraveneuze vloeistof als minder belangrijk. Isotone natriumchloride 0,9% is het voorkeursmedicijn omdat het een grote hoeveelheid natrium bevat (vooral belangrijk als mannitol is gebruikt) en geen kalium of lactaat bevat. FFP en albumine worden in grote hoeveelheden toegediend. Bloedtransfusies worden alleen gegeven indien geïndiceerd. Het intraoperatieve bloedverlies bedraagt meestal minder dan 500 ml, maar een plotselinge, zware bloeding kan niet worden uitgesloten. Soms leidt het verwijderen van vaatklemmen tot aanzienlijk bloedverlies, dat snel moet worden aangevuld om de perfusie van de getransplanteerde nier te behouden.

Diuretica worden toegediend om de onmiddellijke functie van de getransplanteerde nier te stimuleren en de urineproductie te verhogen. Furosemide wordt toegediend als een enkele bolus, direct vóór het verwijderen van de klemmen van de herstelde nierslagader en -ader, in een dosis van 2 mg/kg en vervolgens herhaaldelijk in een dosis van 6 mg/kg gedurende een uur met behulp van een perfusor. Opgemerkt dient te worden dat indien de nier succesvol in de bloedbaan wordt opgenomen met een gunstig beeld van de vulling met bloed en met een snel herstel van de urineproductie door de nier, de tweede dosis furosemide mogelijk onvolledig of helemaal niet kan worden toegediend. Dit is te wijten aan het risico op het ontwikkelen van polyurie in de vroege postoperatieve periode, wat met name belangrijk is bij een niertransplantatie.

Gelijktijdig met de infusie van de tweede dosis furosemide wordt dopamine toegediend in een "renale" dosis van 2 mcg/kg/min met behulp van een perfusor. Dopamine wordt vaak gebruikt om twee doelen te bereiken. Er is een theoretische rechtvaardiging voor het gebruik ervan als DA2-receptoragonist in een dosis van 2-3 mcg/kg/min om de nierdoorbloeding te garanderen. Het is echter niet aangetoond dat het de overleving van het transplantaat verbetert, wat mogelijk te wijten is aan de vasoconstrictie veroorzaakt door ciclosporine. Bij doses van 5-10 mcg/kg/min kunnen de bèta-adrenerge effecten helpen om de normotensie te handhaven. Bij hogere doses overheersen de alfa-adrenerge effecten van dopamine en kan de bloeddoorstroming in de getransplanteerde nier zelfs afnemen. Als hypotensie ondanks adequate volumeresuscitatie een probleem blijft, hebben bèta-agonisten zoals dobutamine of dopexamine de voorkeur. Stimulatie van de diurese:

Furosemide IV bolus 2 mg/kg, daarna IV gedurende een uur met behulp van een perfusor 6 mg/kg

+

Dopamine intraveneus 2 mcg/kg/min nadat de bloedstroom door de nieren op gang is gekomen. De duur van de toediening wordt bepaald op basis van klinische geschiktheid.

Niertransplantatieprocedure

De donornier wordt verwijderd via een open of laparoscopische operatie en geperfundeerd met gekoelde oplossingen die relatief hoge concentraties van slecht doordringende stoffen (mannitol, hetazetmeel) bevatten en een elektrolytconcentratie die het intracellulaire niveau benadert; de nier wordt bewaard in bevroren oplossing. Met deze bereidingsmethode blijft de nierfunctie goed behouden, mits de nier binnen 48 uur wordt getransplanteerd. Indien de nier gedurende deze tijd niet wordt gebruikt, kan de ex vivo levensvatbaarheid van de nier worden verhoogd tot 72 uur door continue pulserende hypotherme perfusie met zuurstofrijke, op plasma gebaseerde perfusievloeistof.

Dialyse kan nodig zijn vóór transplantatie om een relatief normale stofwisseling te garanderen, maar allotransplantaten van levende donoren overleven beter dan ontvangers die vóór de transplantatie geen langdurige dialyse hebben ondergaan. Nefrectomie is meestal niet nodig, tenzij er een infectie in de natuurlijke nieren is. Het is niet bekend of transfusie gunstig is voor anemische patiënten die een allotransplantaat zullen ontvangen; transfusie kan patiënten gevoeliger maken voor alloantigenen, maar de overleving van het allotransplantaat kan beter zijn bij getransfundeerde, maar niet gesensibiliseerde ontvangers; dit kan komen doordat transfusie een vorm van tolerantie induceert.

De getransplanteerde nier wordt meestal in de fossa iliaca geplaatst. Er worden anastomoses van de niervaten met de iliacale vaten aangelegd, de donor-ureter wordt in de blaas geïmplanteerd of er wordt een anastomose aangelegd met de ureter van de ontvanger. Vesico-ureterale reflux wordt waargenomen bij 30% van de ontvangers, maar heeft meestal geen ernstige gevolgen.

Immunosuppressieve behandelingen variëren. Ciclosporine wordt doorgaans intraveneus toegediend tijdens of direct na de transplantatie en daarna oraal in doses die de toxiciteit en het risico op afstoting minimaliseren en de bloedspiegel boven 200 ng/ml houden. Glucocorticoïden worden ook intraveneus of oraal toegediend op de dag van de transplantatie; de dosis wordt in de daaropvolgende 12 weken tot een minimum afgebouwd.

Ondanks het gebruik van immunosuppressiva ervaren de meeste ontvangers één of meerdere afstotingsverschijnselen. De meeste gevallen zijn waarschijnlijk mild, subklinisch en worden daarom nooit ontdekt; ze dragen echter wel bij aan het falen van het transplantaat, schade of beide. De tekenen van afstoting variëren afhankelijk van het type afstoting.

Als de diagnose klinisch onduidelijk is, kan afstoting worden vastgesteld door middel van percutane naaldbiopsie. Een biopsie helpt bij het differentiëren tussen antilichaam-gemedieerde en T-cel-gemedieerde afstoting en bij het identificeren van andere oorzaken van transplantaatfalen of -letsel (bijv. toxiciteit van calcineurineremmers, diabetische of hypertensieve nefropathie, infectie met polyomavirus type 1). Meer definitieve tests om de diagnose van afstoting te verduidelijken, zijn onder andere het meten van mRNA in de urine dat codeert voor afstotingsmediatoren en het bepalen van de genetische expressie van biopten met behulp van DNA-microarrays.

Chronische allotransplantatie-nefropathie leidt binnen 3 maanden na transplantatie tot transplantaatfalen of -schade. De meeste gevallen doen zich voor om de hierboven genoemde redenen. Sommige experts suggereren dat de term gereserveerd zou moeten worden voor transplantaatfalen of -schade wanneer biopsie aantoont dat chronische interstitiële fibrose en tubulaire atrofie geen andere oorzaak hebben.

Intensieve immunosuppressieve therapie (bijv. met hooggedoseerde puls-glucocorticoïden of antilymfocytenglobuline) maakt versnelde of acute afstoting meestal ongedaan. Als immunosuppressiva niet effectief zijn, wordt de dosis afgebouwd en wordt hemodialyse hervat totdat een ander transplantaat is gevonden. Nefrectomie van de getransplanteerde nier is noodzakelijk als hematurie, transplantaatgevoeligheid of koorts optreedt na het staken van de immunosuppressiva.

Niertransplantatie bij kinderen

In tegenstelling tot volwassenen wordt bij niertransplantaties bij kinderen het orgaan intra-abdominaal geplaatst. Dit maakt het mogelijk om een volwassen nier, d.w.z. een groot orgaan, in een zeer klein kind te plaatsen, waardoor de pool van potentiële donoren toeneemt. Plaatsing van een gekoeld transplantaat kan echter acute hypothermie veroorzaken en een relatief groot circulerend bloedvolume van het kind in beslag nemen. Hypotensie veroorzaakt door deze factoren treedt op op het moment dat adequate transplantaatperfusie nodig is. Om hypotensie en acute nefropathie als direct gevolg daarvan te voorkomen, worden vasoactieve medicijnen gebruikt om de bloeddruk binnen normale grenzen te houden. Nieren van levende verwante donoren functioneren doorgaans direct, terwijl nieren van lijken worden gekenmerkt door een vertraagde functie - hervatting van de urineproductie pas na enkele uren. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het uitvoeren van infusietherapie. In ieder geval zal een volwassen nier in eerste instantie urinevolumes van een volwassene produceren, waarmee rekening moet worden gehouden bij het uitvoeren van onderhoudsinfusietherapie.

Correctie van overtredingen

Tijdelijke perioden van oligurie of anurie, die een gevolg zijn van acute nierschade, komen voor bij een derde van de transplantaties van lijken. Daarom moet het infuusvolume zo worden berekend dat, bij een voldoende mate van relatieve hypervolemie, het risico op intra- en postoperatief longoedeem wordt vermeden. De ischemische tijd voor organen afkomstig van levende verwante donoren is minimaal en de urineproductie wordt doorgaans direct waargenomen (primaire transplantaatfunctie).

Ontwaken gaat vaak gepaard met pijn en hypertensie, wat vooral gevaarlijk is bij patiënten met diabetes en een gelijktijdige coronaire hartziekte. In dergelijke gevallen moeten krachtige pijnstillers (opioïden, tramadol of lokale anesthetica via een epidurale katheter) en bloeddrukverlagende middelen worden gebruikt om myocardischemie te voorkomen.

Andere vroege postoperatieve complicaties zijn onder meer atelectase, bloeding en trombose van vaatanastomosen, ureterobstructie of -lekkage, en aspiratie van maaginhoud. Hyperacute afstoting kan optreden, wat leidt tot anurie; voor een definitieve diagnose is een nierbiopsie vereist. Deze complicatie is vrij zeldzaam geworden sinds ABO-compatibiliteitstests en kruisproeven van het serum van de ontvanger met het lymfocyten van de donor routinematig worden uitgevoerd.

Immunosuppressie met drievoudige therapie (ciclosporine, azathioprine, prednisolon) wordt gewoonlijk gestart vóór orgaantransplantatie van een levende donor of na transplantatie van een nier van een overledene.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Niertransplantatie: contra-indicaties

Belangrijke contra-indicaties voor niertransplantatie zijn onder meer actieve maligniteit of infectie, ernstige hart- en vaatziekten, een recent myocardinfarct en terminale ziekten van andere systemen. Relatieve contra-indicaties die specifiek zijn voor niertransplantatie zijn aandoeningen die kunnen recidiveren in de getransplanteerde nier, zoals het hemolytisch-uremisch syndroom, membranoproliferatieve glomerulonefritis en stofwisselingsstoornissen die toxische afzettingen in de nier veroorzaken (bijv. jicht, oxalose). Patiënten met dergelijke problemen kunnen echter nog vele jaren na de transplantatie in goede conditie blijven, en deze optie wordt vaak als geschikt beschouwd. Diabetische nefropathie kan ook terugkeren in het transplantaat, maar diabetes mellitus wordt niet langer beschouwd als een contra-indicatie voor transplantatie; de meest succesvolle en veelbelovende zijn gelijktijdige nier- en pancreastransplantaties. De aanwezigheid van gecombineerde lever- en nierschade met klinische manifestaties van nier- en leverfalen is ook geen onoverkomelijk obstakel meer. Succesvolle ervaringen met gelijktijdige lever- en niertransplantaties, ook van een verwante donor, overtuigen de ruime mogelijkheden van dergelijke operaties.

Wat is de prognose bij een niertransplantatie?

De meeste gevallen van afstoting en andere complicaties doen zich voor binnen 3-4 maanden na de transplantatie. De meeste patiënten krijgen hun normale gezondheid en activiteiten terug, maar moeten wel doorlopend onderhoudsdoses immunosuppressiva gebruiken.

Na één jaar is de overlevingskans bij transplantaties met een levende donor 98% voor patiënten en 94% voor transplantaten; bij transplantaties met een overleden donor zijn deze percentages respectievelijk 94% en 88%. Daarna bedraagt het jaarlijkse transplantaatverlies 3-5% voor niertransplantaties met een levende donor en 5-8% voor niertransplantaties met een overleden donor.

Van de patiënten bij wie het transplantaat langer dan een jaar in leven blijft, overlijdt 1/3 aan andere oorzaken met een normaal functionerend transplantaat; 1/3 ontwikkelt chronische allogene transplantaatnefropathie met transplantaatdisfunctie die binnen 1 tot 5 jaar optreedt. De incidentie van late aandoeningen is hoger bij zwarte patiënten dan bij blanke patiënten.

Meting van de pieksystolische en dal-einddiastolische doorstroming in de segmentale nierarteriën door middel van Doppler-echografie, drie maanden of langer na een ingreep zoals een niertransplantatie, kan helpen bij het beoordelen van de prognose. De 'gouden standaard' blijft echter de periodieke bepaling van het serumcreatinine.

Monitoring

Routinematige ECG-monitoring (bij voorkeur met ST-shift monitoring) dient te worden gestart vóór de inductie van de anesthesie. Neuromusculaire en temperatuurmonitoring (centrale en perifere temperatuur) dienen ook te worden toegepast. Hypothermie leidt tot vasoconstrictie, verhoogt de bloeding en compliceert de vochtregulatie tijdens het opwarmen. Normothermie dient te worden gehandhaafd met behulp van verwarmde matrassen, luchtverwarmers en verwarming van intraveneuze vloeistoffen.

Monitoring van de CVP is verplicht, aangezien dit de belangrijkste beschikbare parameter is bij de beoordeling van het intravasculaire volume, hoewel centrale veneuze stenose vrij vaak voorkomt bij patiënten die dialyse ondergaan via centrale veneuze lijnen. Monitoring met een pulmonalisslagaderkatheter en invasieve bloeddrukmeting kunnen vereist zijn bij patiënten met ernstige hart- en vaatziekten. Continue monitoring van de systemische bloeddruk kan ervoor zorgen dat de dynamiek ervan niet onopgemerkt blijft. Plotselinge en extreem snelle bloeddrukveranderingen, typisch voor patiënten met CRF, zijn onaanvaardbaar tijdens acute reperfusies, aangezien de mate en snelheid van hypotensie grotendeels de incidentie van AIO in de postoperatieve periode bepalen. De taak van de anesthesioloog is om de eerste tekenen van hypotensie snel te detecteren en deze tijdig en adequaat te corrigeren.

Evaluatie van de toestand van de patiënt na de operatie

De duur van de operatie (3-5 uur) en het gebruik van geneesmiddelen met een overwegend extrahepatisch metabolisme suggereren de mogelijkheid van vroege extubatie op de operatietafel. Daarom moet in de vroege postoperatieve periode de belangrijkste aandacht worden besteed aan het voorkomen van misselijkheid en braken, effectieve oxygenatie met behulp van een continue zuurstoftoevoer via een Hudsonmasker, het elimineren van de voorwaarden voor het ontwikkelen van hypothermie en het voorkomen van koude rillingen en spiertrillingen. Hiervoor worden verwarmde matrassen, thermische dekens, het inpakken van de patiënt in dekens, folie, enz. gebruikt. Het naleven van een adequaat temperatuurregime is van groot belang, aangezien de procedure voor vroege extracorporale detoxificatie met behulp van plasmaferese, die recentelijk zeer vaak wordt gebruikt bij niertransplantaties, de lichaamstemperatuur aanzienlijk kan verlagen. Bij actief voortgezette infusietherapie, met name bij aanwezigheid van paradoxale polyurie, is constante controle van de volemie zeer belangrijk, wat wordt uitgevoerd door constante of periodieke monitoring van de centrale veneuze druk.

Opgemerkt dient te worden dat er een tendens is tot vroege activering van patiënten met een getransplanteerde nier. Een groot bewegingsbereik en het vermogen om te lopen tegen het einde van de eerste dag van de postoperatieve periode, vereisen een uiterst zorgvuldige monitoring van de patiënten door het personeel.

[ 23 ], [ 24 ]