Niertransplantatie

Niertransplantatie is het meest voorkomende type orgaantransplantatie; de belangrijkste indicatie is de terminale fase van nierfalen. Absolute contra-indicaties omvatten bijkomende ziekten die de overleving van de transplantatie kunnen verstoren (bijv. Ernstige hartaandoeningen, kwaadaardige gezwellen) en worden gedetecteerd tijdens het onderzoek. Een relatieve contra-indicatie is slecht gecontroleerde diabetes, wat kan leiden tot nierfalen. Patiënten ouder dan 60 jaar kunnen de kandidaten voor transplantatie zijn als ze zijn over het algemeen gezond, functioneel onafhankelijk, met een goede sociale steun, met een relatief goede prognose met betrekking tot de levensverwachting, en als het de verwachting is dat niertransplantatie de kwaliteit van leven aanzienlijk verbeteren zonder dialyse. Patiënten met type I diabetes kunnen ook kandidaat zijn voor transplantatie, op voorwaarde dat de pancreas en de nier of pancreas na de nier tegelijkertijd worden getransplanteerd.

Meer dan 1/2 donornieren worden verkregen van gezonde mensen met hersendood. Ongeveer 1/3 van deze nieren is marginaal met fysiologische aandoeningen of stoornissen geassocieerd met de procedure van transplantatie, maar ze worden gebruikt omdat de behoeften zeer hoog zijn. De resterende donornieren worden genomen van levende donoren; aangezien het aantal organen beperkt is, worden steeds meer implantaten gebruikt van zorgvuldig geselecteerde levende niet-gerelateerde donors.

De belangrijkste methoden voor de behandeling van patiënten in het terminale stadium van chronisch nierfalen zijn programma-hemodialyse en niertransplantatie. De noodzaak van voortdurende passage van hemodialyse procedures om te ontgiften waardoor de patiënt om naar een gespecialiseerde kliniek om de twee of drie dagen, en gaat vaak gepaard met aanzienlijke iatrogene complicaties (bloedingen, bloedarmoede, duizeligheid, flauwvallen, de mogelijkheid van besmetting met virale hepatitis, etc.). Tegelijkertijd kan een niertransplantatie bij een succesvolle operatie radicaal betere resultaten opleveren, waardoor een bijna optimale kwaliteit van leven wordt bereikt. De mate van peri-operatieve letaliteit en levensverwachting na transplantatie verschillen significant van vergelijkbare indicatoren bij patiënten die hemodialyse ondergaan. Daarom zijn een aanzienlijk aantal volwassenen met terminale nierziekte kandidaten voor niertransplantatie.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anatomisch-fysiologische kenmerken van het urinewegstelsel en pathofysiologische veranderingen bij terminaal nierfalen

Er zijn vele oorzaken van het eindstadium nierziekte: diabetische nefropathie, glomerulonefritis van verschillende etiologie, polycystische nierziekte, chronische pyelonefritis, obstructieve uropathie, het syndroom van Alport, lupus nefritis en andere, waaronder gevallen van onbekende etiologie. Verminderde nierfunctie van een etiologie leidt uiteindelijk tot de ontwikkeling van het uremisch syndroom. Als uremie patiënten niet in staat om het volume en de samenstelling van lichaamsvloeistoffen regelen, waardoor overvulling, elektrolytstoornissen en acidemie, zoals kalium, fosfor, magnesium en calcium. Ontwikkeling van tekenen van progressieve secundaire disfunctie in andere lichaamssystemen. Zelfs bij patiënten met onderhoud hemodialyse, kan perifere neuropathie worden waargenomen, pericardiale of pleuravocht, renale osteodystrofie, gastro-intestinale en immunologische stoornissen.

[6], [7]

Premedicatie

Diazepam v / m 10-20 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór de bevalling door de patiënt in de operatiekamer of Midazolam IM 7,5-10 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór de bevalling aan de operatiekamer

Chloropyramamine IM 20 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór de bevalling door de patiënt in de operatiekamer

Cimetidine in / m 200 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór de bevalling door de patiënt in de operatiekamer

+

Betamethason IV IM 4 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór de bevalling door de patiënt in de operatiekamer.

Zelfs vóór de operatie kunnen immunosuppressoren aan patiënten worden voorgeschreven. Er zijn verschillende opties voor therapie, maar voornamelijk worden cyclosporine, azathioprine en GCS gebruikt. Methylprednisolon wordt vaak intraveneus toegediend door inductie van anesthesie of onmiddellijk vóór het herstel van de bloedstroom door het transplantaat. Immunosuppressoren hebben veel bijwerkingen, maar de introductie van muromonab-CD3 (dat een monoklonaal antilichaam tegen T-lymfocyten is), dat pulmonaal oedeem en convulsies kan veroorzaken, vereist speciale aandacht.

Pre-operatieve voorbereiding en beoordeling van de toestand van de patiënt vóór de operatie

Bij transplantatie van een levende, verwante donor is een gedetailleerd donoronderzoek bijna niet beperkt tot een tijdschema en moet het zorgvuldig op een geplande manier worden uitgevoerd.

Ontvangers van de lijkkliernier kunnen dringend worden opgeroepen in de kliniek na ontvangst van een geschikt orgaan voor hen en worden in dit geval behandeld als patiënten die worden onderworpen aan een noodoperatie. Belangrijke basislijnstudies omvatten:

• bepaling van hemoglobine, creatinine, ureum en elektrolyten;
• ECG;
• borst röntgenfoto.

Afhankelijk van de balans van vloeistoffen en metabole status, kunnen patiënten hemodialyse ondergaan vóór de operatie - het is noodzakelijk om hyperkaliëmie en schendingen van CBS te corrigeren. Na dialyse is het belangrijk om de status van de vollemische status van de patiënt, de uiteindelijke hematocriet, het niveau van elektrolyten en bicarbonaat vast te stellen, ongeacht of er een resteffect van heparine is. De niveaus van kalium- en calciumplasma moeten normaal zijn om het optreden van aritmieën, hartritmestoornissen en toevallen uit te sluiten. Hypovolemie moet worden vermeden. Hypotensie verhoogt de mogelijkheid van acute tubulaire necrose (OCN) bij de transplantatie.

Patiënten met ernstige uremie, zelfs bij dialyse, hebben een hematocrietniveau van 6-8 g / dL. Prothrombinetijd en gedeeltelijke tromboplastinetijd zijn gewoonlijk normaal, maar hypocoagulatie die overblijft na dialyse moet vóór de operatie worden gecorrigeerd. Er dient aan te worden herinnerd dat uremie leidt tot een langere bloedingstijd.

Bij veel patiënten werd voorafgaand aan het gebruik van recombinante erytropoëtines ernstige bloedarmoede opgemerkt en was bloedtransfusie vaak peri-operatief vereist. Nu wordt behandeling met erytropoëtines gebruikt om Hb op een niveau van 9,5 g / dL te houden om de inspanningstolerantie te verbeteren. Erytropoëtines kunnen echter de hypertensie verhogen en leiden tot een verhoogde coagulatie.

Als er functionele stoornissen zijn door de aanwezigheid van pleurale of pericardiale effusies, kan hun behandeling nodig zijn. Omdat er veel patiënten met diabetes zijn bij volwassen ontvangers, wordt de aanwezigheid van gelijktijdige ischemische hartaandoeningen meestal vastgesteld tijdens inspanningstesten en coronaire angiografie wordt indien nodig uitgevoerd.

Kandidaten voor niertransplantatie worden gekenmerkt door een vertraagde evacuatie van de maag, die wordt veroorzaakt door diabetes, perifere neuropathie en preoperatieve opwinding. Voor de operatie is het raadzaam om antagonisten van H2-receptoren, anti-emetica, metoclopramide of natriumcitraat te gebruiken. Anticiperen met anxiolytica, bijvoorbeeld midazolam of diazepam, kan nodig zijn. Zoals in alle noodgevallen is snelle inductie en intubatie van de patiënt noodzakelijk.

Basismethoden voor anesthesie

Momenteel gebruikt niertransplantatie een verscheidenheid aan opties voor algemene gecombineerde anesthesie, waarvan de samenstellende delen kunnen zijn:

• IA;
• in / in anesthesie;
• RAA.

Wanneer het totale gecombineerde anesthesie met betrouwbare pijnstilling, spierontspanning en bescherming autonome controle ventilator, wat vooral belangrijk tijdens chirurgische procedures bij het membraan wordt echter OA is gewoonlijk de voorkeurswerkwijze.

Niertransplantatie gebruikt met succes de methoden van RAA - epidurale en spinale anesthesie als componenten van algemene gecombineerde anesthesie. Echter, kan het risico van neurologische complicaties bij de langdurige aanwezigheid van de katheter in de epidurale ruimte worden verhoogd als gevolg van een combinatie van mogelijke hypotensie en anticoagulantia, vooral in het licht van de aanvankelijke overmaat heparine na hemodialyse. RAA kan de beoordeling van intravasculair volume en de situatie met volume-preload bemoeilijken. Inductie van anesthesie: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, enkel of Thiopental natrium iv 5 tot 5 mg / kg, enkele dosis

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, enkele dosis

+

Midazolam IV 5-10 mg, eenmaal per maand

Propofol iv / 2 mg / kg, eenmaal

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, eenmaal.

Ontspanning van de spieren:

Atracuriumbesylaat in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) eenmaal of pipekuroniyu bromide / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg) eenmaal of cisatracurium besilaat in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), eenmaal. Inductie van anesthesie kan worden uitgevoerd met propfol, thiopental of etomidaat tegen een achtergrond van het bewaken van hemocinamische parameters. LS, die een hoge affiniteit voor eiwitten hebben (bijv. Thiopental), moeten in verminderde doses worden gegeven. Propofol wordt met succes gebruikt voor TBAV, het voordeel is de afname van het POND-syndroom.

Bij verdenking van onvolledige lediging van de maag (vooral in de aanwezigheid van gastro-oesofageale reflux of in perifere neuropathie) zijn snelle inductie en intubatie geïndiceerd.

Aangezien de meeste van deze patiënten hypertensie, veel gebruikt benzodiazepine (midazolam 5-15 mg) en fentanyl 0,2-0,3 mg om de stressrespons te laryngoscopy en intubatie verminderen.

Voor intubatie worden voornamelijk niet-depolariserende spierverslappers (atracurium bezylate en cisatracurium bezylate) gebruikt. Het gebruik is gerechtvaardigd, omdat de uitscheiding van deze geneesmiddelen niet afhankelijk is van de functie van de nier en ze worden vernietigd door Hoffmann-eliminatie. Atracuriumbesylaat en cisatracurium besilaat spierverslappers de voorkeur omdat zij minder afhankelijk niermetabolisme, hoewel patiënten met eindstadium nierfalen laudanozin, atracurium metaboliet kan ophopen. Laudanosine verhoogt MAC-galotan bij laboratoriumdieren, maar veroorzaakt geen vergelijkbaar klinisch resultaat bij de mens. Reactie op vecuroniumbromide kan onvoorspelbaar nierziekte, en de vermindering van metabolische functie na niertransplantatie wordt aanbevolen een neuromusculaire controle. Het gebruik van pipecuroniumbromide en pancuroniumbromide moet worden vermeden. Hun actie kan worden verlengd vanwege het feit dat 80% van deze geneesmiddelen via de nieren worden geëlimineerd.

Bij transplantatie van de nieren wordt praktisch geen gebruik gemaakt van depolariserende spierverslappers. Suxamethoniumchloride in een dosis voor intubatie bij patiënten met nierinsufficiëntie kan het kaliumplasmagehalte met gemiddeld 0,5 mmol / l verhogen (maximaal 0,7 mmol / l). Er zijn meldingen van hartstilstand en fatale afloop bij patiënten met initiële hyperkaliëmie met herhaalde toediening van suxamethoniumchloride. Het normale plasma-kaliumgehalte van de laatste hemodialyse is geen contra-indicatie voor het gebruik van suxamethoniumchloride. Het kan niet worden toegediend aan patiënten met een plasma-kaliumspiegel hoger dan 5,5 mmol / l of aan patiënten met uremische neuropathie. Onder deze omstandigheden wordt de techniek van opeenvolgende snelle inductieveranderingen en suxamethoniumchloride niet gebruikt.

Onderhouden van anesthesie:

(algemene gebalanceerde anesthesie op basis van isofluraan) Isofluraaninhalatie 0.6-2 MAK I (in de minimal-flowmodus)

+

Stikstofoxide met zuurstofinhalatie 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, de frequentie van toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, de frequentie van toediening wordt bepaald door de klinische haalbaarheid of (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / uur

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, de frequentie van toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid of

(algemene gecombineerde anesthesie op basis van een uitgebreid epiduraal blok)

Lidocaïne 2% rr, epidurale I 2,5-4 mg / kg / uur

+

Bupivacaine 0,5% rr, 1-2 jaar op 1-2 mg / kg / uur

+

Fentanyl IV bolusno 0,1 mg, de frequentie van toediening wordt bepaald door de klinische haalbaarheid

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, de frequentie van toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid.

Ontspanning van de spieren:

Atracuria bezylate 1-1,5 mg / kg / uur of Cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / uur. Isofluraan is het favoriete medicijn bij inhalatie-anesthetica, omdat Slechts 0,2% van dit medicijn wordt gemetaboliseerd.

Isofluraan vormt anorganische fluoride-ionen in zeer kleine hoeveelheden; bovendien veroorzaakt het zelden aritmieën van het hart. Isofluraan heeft ook het minste effect op CB en renale bloedstroom in vergelijking met andere geïnhaleerde anesthetica.

Veelbelovend voor gebruik in de transplantologie, sevofluraan vanwege het minimale effect op de lever- en nierfunctie. Studies van de afgelopen jaren hebben aangetoond dat het onbeperkt kan worden gebruikt in de lage en minimale stroomregimes van verse gassen.

Enfluraan heeft geen significante bijwerkingen op de transplantaatfunctie, maar de niveaus van anorganische fluoride-ionen bereiken 75% van het nefrotoxische niveau en daarom wordt het niet aanbevolen om enfluraan te gebruiken.

Halothaan wordt nog steeds veel gebruikt, maar bedenk wel dat bij patiënten met CRF het aritmogene potentieel kan toenemen.

Dinitrogen oxide wordt vaak uitgesloten van de samenstelling van de gasachtige medicijnmix om darmstammen te voorkomen, vooral bij kinderen.

Fentanyl wordt gebruikt in gebruikelijke doses, omdat de uitscheiding wordt voornamelijk uitgevoerd door metabolisme in de lever.

Morfine kan de oorzaak zijn van langdurige effecten, zoals sedatie en respiratoire depressie bij nierfalen, vanwege de accumulatie van de actieve metaboliet, morfine-6-glucuronide.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Hulptherapie

Bij volwassenen wordt de nier retroperitoneaal geïmplanteerd in het bovenste deel van het bekken, terwijl de paramedicus toegang tot de onderbuik gebruikt. Kinderen met een gewicht van minder dan 20 kg gebruiken meestal implantatie in de buikholte. Met de revascularisatie van het transplantaat bij volwassenen wordt een anastomose van de niervaten naar de iliacale ader en slagader uitgevoerd. Dit kan het klemmen van de gemeenschappelijke iliacale vaten vereisen, wat leidt tot ischemieduur van ledematen van meestal tot 60 minuten. Nadat de anastomose is uitgevoerd, wordt de bloedcirculatie van het transplantaat en de ledematen hersteld.

Na het verwijderen van de vasculaire klemmen komen de renale conserveermiddeloplossing en het gedeponeerde aderlijke bloed uit de ledemaat in de algemene bloedsomloop. Dit stromende bloed is relatief rijk aan kalium- en zuurmetabolieten, die zelfs bij volwassenen een uitgesproken systemisch hypotensief effect kunnen hebben. De laatste fase van de operatie omvat ureterimplantatie voor urineafvoer.

[15], [16], [17], [18]

Stimulatie van de primaire functie van de niertransplantatie

Om de nierperfusie te stimuleren, wordt de bloeddruk op een niveau boven normaal gehouden, wat kan worden bereikt door de diepte van de anesthesie te verminderen of door bolustoediening van kristalloïden en tijdelijke infusie van dopamine. De belangrijkste componenten van de infusietherapie zijn kristalloïden (natriumchloride / calciumchloride, isotone natriumchlorideoplossing, uitgebalanceerde zoutoplossing die geen K + bevatten) en CIP:

Dopamine iv / 2-4 mcg / kg / min, duur van toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid

+

Natriumchloride, 0,9% r-r, IV 6-8 ml / kg / uur, de duur van de toediening wordt bepaald door de klinische haalbaarheid

+

Vers bevroren plasma IV / 4-6 ml / kg / uur, de duur van de toediening wordt bepaald door de klinische haalbaarheid

+

Albumine in / in 3 ml / kg, duur van toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid. Over het algemeen wordt aangeraden om tijdens de operatie bij patiënten met terminale CRF IV-injectie van vloeistoffen te minimaliseren om overbelasting van de vloeistof te voorkomen en de noodzaak voor postoperatieve dialyse te verminderen. Niertransplantatie vormt een belangrijke uitzondering op deze regel. Bij het verwijderen van vasculaire klemmen is een goede perfusie van de nieuwe getransplanteerde nier de belangrijkste voorwaarde voor de onmiddellijke werking van het transplantaat, die direct afhangt van het adequate intravasculaire volume en de afwezigheid van hypotensie. De doel-CVP moet gelijk zijn aan of groter dan 10-12 mm Hg. Art. Of als er een katheter in de longslagader is, moet de diastolische DLA groter zijn dan of gelijk aan 15 mm Hg. Art. Als deze waarden lager zijn, dan verschijnt in de getransplanteerde nier vaker OKH. Om relatieve hypervolemie te bereiken, kan echter een veel groter volume vocht nodig zijn. In sommige onderzoeken waren de gemiddelde volumes 60-100 ml / kg, wat de noodzaak voor monitoring van CVP benadrukt. Naar de mening van de meeste auteurs is het type IV in de geïnjecteerde vloeistof minder belangrijk. Isotone 0,9% -oplossing van natriumchloride - L C naar keuze, t. Het bevat een grote hoeveelheid natrium (wat vooral belangrijk is als mannitol wordt gebruikt) en bevat geen kalium of lactaat. In grote volumes worden FFP en albumine getransfundeerd. Bloedtransfusie wordt alleen bij indicaties uitgevoerd. Intraoperatief bloedverlies is meestal minder dan 500 ml, maar de mogelijkheid van een plotselinge massale bloeding is niet uitgesloten. Soms leidt terugtrekking van vasculaire klemmen tot aanzienlijk bloedverlies, dat snel moet worden bijgevuld om de perfusie van de getransplanteerde nier te behouden.

Om de onmiddellijke functie van de getransplanteerde nier te stimuleren en de productie van urine te verhogen, worden diuretica toegediend. Furosemide kortstondige bolus toegediend vlak voor het verwijderen van de klemmen uit de gewonnen nierslagader en ader in een dosis van 2 mg / kg, en dan weer in een dosis van 6 mg / kg per uur met behulp Perfusoren. Opgemerkt dient te worden dat de succesvolle integratie nieren in de bloedstroom in een gunstig beeld kan vullen met bloed en snel herstel van de urineproductie door de furosemide dosis nier tweede kan worden toegediend of onvolledig helemaal geannuleerd. Dit is te wijten aan het gevaar van het ontwikkelen van polyurie in de vroege postoperatieve periode, wat vooral belangrijk is in gerelateerde niertransplantatie.

Gelijktijdig met de infusie van de tweede dosis furosemide begint de toediening van dopamine in de "renale" dosis van 2 μg / kg / min met een perfusor. Dopamine wordt vaak gebruikt om twee doelen te bereiken. Er zijn theoretische redenen om het te gebruiken als een DA2-receptoragonist in een dosis van 2-3 mcg / kg / min om de bloedstroom van de nier te verzorgen. Het is echter niet bewezen dat het de overleving van het transplantaat verbetert, wat te wijten kan zijn aan vasoconstrictie veroorzaakt door cyclosporine. In doses van 5-10 μg / kg / min kunnen bèta-adrenerge effecten helpen bij het handhaven van normotensie. Bij hogere doses prevaleren de alfa-adrenerge effecten van dopamine en kan de bloedstroom in de getransplanteerde nier zelfs worden verlaagd. Als hypotensie ondanks een adequate aanvulling van BCC nog steeds een probleem vormt, heeft het de voorkeur om bèta-agonisten, zoals dobutamine of dopexamine, te gebruiken. Stimulatie van diurese:

Furosemide IV-bolus 2 mg / kg, vervolgens iv gedurende een uur met een perfusor van 6 mg / kg

+

Dopamine iv in 2 mcg / kg / min na het begin van de bloedstroom door de nieren, wordt de duur van de toediening bepaald door klinische geschiktheid.

Procedure voor niertransplantatie

De donornier wordt verwijderd via open of laparoscopische chirurgie, waarbij de perfusie wordt uitgevoerd afgekoeld oplossingen die relatief hoge concentraties van slecht penetrerende middelen (mannitol, heta zetmeel) en de concentratie van elektrolyten intracellulaire niveau aangepast; de nier wordt bewaard in een bevroren oplossing. Met deze bereidingsmethode wordt de nierfunctie goed behouden op voorwaarde dat niertransplantatie binnen 48 uur plaatsvindt. Als gedurende deze tijd de nier wordt gebruikt, is het mogelijk om de levensvatbaarheid van de nier te vergroten ex vivo voorafgaand aan 72 uur hypothermische door continue pulserende perfusie van geoxygeneerde opgesteld op basis van het plasma, de perfusievloeistof.

Vóór transplantatie kan dialyse nodig zijn om een relatief normale toestand van het metabolisme te waarborgen, maar allograften van levende donoren overleven beter dan die van ontvangers die niet voor de lange termijn dialyse begonnen te gebruiken vóór de transplantatie. Nephrectomie is meestal niet nodig als er geen infectieus proces in uw nieren is. Het is niet bekend of bloedtransfusie nuttig is voor patiënten met bloedarmoede die een allograft krijgen; transfusie kan patiënten sensibiliseren voor allo-antigenen, maar het allograft kan beter overleven in transfusiepatiënten maar niet-gesensibiliseerde ontvangers; misschien is dit te wijten aan het feit dat transfusie enige vormen van tolerantie induceert.

De getransplanteerde nier bevindt zich meestal in de iliac fossa. Vorm anastomosen van niervaten met iliacale vaten, de donor ureter wordt geïmplanteerd in de blaas of een anastomose wordt gevormd met de ureter van de ontvanger. Blaas-urethrale reflux wordt waargenomen bij 30% van de ontvangers, maar heeft meestal geen ernstige gevolgen.

De regimes van immunosuppressieve therapie zijn divers. Cyclosporine wordt intraveneus intraveneus toegediend tijdens of onmiddellijk na transplantatie, en dan oraal in doses waarbij de toxiciteit en het afstotingsrisico minimaal zijn en de bloedconcentratie wordt gehandhaafd op meer dan 200 ng / ml. Op de dag van transplantatie worden glucocorticoïden intraveneus of oraal toegediend; de dosis wordt binnen de komende 12 weken tot een minimum herleid.

Ondanks het gebruik van immunosuppressiva, hebben de meeste ontvangers één of meerdere afleveringen. De meeste gevallen kunnen gering, subklinisch zijn, zodat ze nooit worden gedetecteerd; maar ze dragen bij aan de ontwikkeling van insufficiëntie, schade aan het transplantaat of beide. De tekenen van afwijzing variëren, afhankelijk van het type.

Als de diagnose is klinisch onduidelijk is, kan de afwijzing worden gediagnosticeerd door percutane naaldbiopsie. Biopsie helpt differentiëren gemedieerd door antilichamen en T-lymfocyten gemedieerde afstoting en identificeren van andere oorzaken van graft storing of beschadiging (bijvoorbeeld intoxicatie calcineurineremmers, diabetische nefropathie of hypertensieve infectie polyoma type I). Nauwkeuriger tests om de diagnose te verfijnen van afstoting omvatten het bepalen van het mRNA dat codeert voor afstoting mediatoren in urine en genetische expressieprofiel van biopsiemonsters behulp van DNA microproefcel.

Chronische allotransplanteerbare nefropathie leidt tot insufficiëntie of beschadiging van de transplantatie 3 maanden na transplantatie. Een groter aantal gevallen doet zich om de bovengenoemde redenen voor. Sommige deskundigen suggereren dat deze term moet worden toegepast op een beschrijving van transplantaatfalen of -schade wanneer een biopsie vaststelt dat chronische interstitiële fibrose en tubulaire atrofie om een andere reden niet voorkomen.

Intensieve immunosuppressieve therapie (bijvoorbeeld met het gebruik van pulstherapie met hoge doses glucocorticoïden of antilymfocytisch globuline) stopt meestal versnelde of acute afstoting. Als immunosuppressiva niet effectief zijn, wordt hun dosis verlaagd en wordt de hemodialyse hervat totdat een ander transplantaat is geselecteerd. Nefrectomie van de getransplanteerde nier is noodzakelijk in het geval van hematurie, pijn op het gebied van het transplantaat of het optreden van koorts na het stoppen van het gebruik van immunosuppressiva.

Niertransplantatie bij kinderen

In tegenstelling tot volwassenen, wordt bij niertransplantatie bij kinderen gebruik gemaakt van een intra-abdominaal orgaanarrangement. Hierdoor kan de volwassen nier, I. E. Orgaan van grote omvang, past in een heel klein kind en vergroot zo het aantal mogelijke donoren. Het plaatsen van een gekoeld transplantaat kan echter acute hypothermie veroorzaken en een relatief grote bcc van het kind aan. De hypotensie die door deze factoren wordt veroorzaakt, ontstaat op het moment dat adequate perfusie van het transplantaat noodzakelijk is. Om hypotensie en OKN als een direct gevolg ervan te voorkomen, worden vasoactieve geneesmiddelen gebruikt om de bloeddruk binnen normale grenzen te houden. In de regel werken nieren van levende donoren meestal onmiddellijk, terwijl voor nierorganismen een vertraagde functie kenmerkend is - de urineproductie wordt pas na enkele uren hervat. Bij het uitvoeren van infusietherapie moet hiermee rekening worden gehouden. In elk geval zal de volwassen nier aanvankelijk het volume van de volwassen urine produceren, waarmee rekening moet worden gehouden bij het uitvoeren van onderhoudsinfusietherapie.

Correctie van overtredingen

De tijdsperioden van oligurie of anurie, die het gevolg zijn van OKN, komen in een derde van de gevallen tot uiting in de kadaver-transplantatie. Het volume van de infusietherapie moet dus zodanig worden berekend dat bij een voldoende niveau van relatieve hypervolemie het risico van intra- en postoperatief longoedeem wordt vermeden. De tijd van ischemie voor organen verkregen van levende verwante donoren is minimaal en meestal wordt het plassen onmiddellijk waargenomen (de primaire functie van de transplantatie).

Wakker worden gaat vaak gepaard met pijn en hypertensie, die vooral gevaarlijk zijn bij diabetespatiënten met gelijktijdig IHD. In dergelijke gevallen moeten krachtige analgetica (opioïden, tramadol of lokale anesthetica door de epidurale katheter) en antihypertensiva worden gebruikt om ischemie van het myocard te voorkomen.

Andere vroege postoperatieve complicaties omvatten atelectase, bloeding en trombose van vasculaire anastomosen, obstructie of incompetentie van de ureter en aspiratie met maaginhoud. Misschien de ontwikkeling van een hyper-acute afstoting, die leidt tot anurie; voor de definitieve diagnose is een nierbiopsie vereist. Deze complicatie is vrij zeldzaam geworden sinds routinematig uitgevoerde procedures voor het bepalen van de verenigbaarheid van het ABO-systeem en de kruisreactie ("kruismatch") van het serum van de ontvanger met donor-lymfocyten.

Immunosuppressie met "drievoudige therapie" (cyclosporine, azathioprine, prednisolon) begint meestal vóór orgaantransplantatie van levende donoren of na transplantatie van dode nieren.

[19], [20], [21], [22],

Niertransplantatie: contra-indicaties

De belangrijkste contra-indicaties voor niertransplantatie omvatten actieve maligniteit of infectie, ernstige hart- en vaatziekten, recent hartinfarct en eindstadium van de ziekte in andere systemen. Relatieve contra specifiek voor niertransplantatie zijn ziekten waarbij terugvalt in de getransplanteerde nier - hemolytisch uremisch syndroom, membranoproliferatieve glomerulonefritis, proliferatieve en metabolische aandoeningen die toxische afzettingen in de nieren (bijvoorbeeld jicht, oksaloz). Echter, kunnen patiënten met dergelijke problemen voor vele jaren na transplantatie in goede staat, en een dergelijk scenario wordt vaak gezien als geschikt. Diabetische nefropathie kan ook terugkomen in het transplantaat, maar diabetes is niet langer beschouwd als een contra-indicatie voor transplantatie, en de meest succesvolle en veelbelovende zijn de one-stage niertransplantatie en alvleesklier. Hebben gecombineerd lever en nieren met een verminderde klinische manifestatie van leverfalen is ook niet langer een onoverkomelijk obstakel. Een succesvolle ervaring van gecombineerde gelijktijdige lever- en niertransplantatie, incl. Van een verwante donor, overtuigt van de ruime mogelijkheden om dergelijke operaties uit te voeren.

Wat is de prognose van niertransplantatie?

Het grootste aantal gevallen van afstoting en andere complicaties treedt op binnen 3-4 maanden na transplantatie; de meeste patiënten herstellen hun normale gezondheid en activiteit, maar ze moeten voortdurend onderhoudsdoses immunosuppressiva nemen.

Tijdens het eerste jaar is het overlevingspercentage voor transplantatie van levende donoren 98% voor patiënten en 94% voor transplantaties; bij gebruik van een transplantaat van donorcellen is deze frequentie respectievelijk 94 en 88%. Verder is de jaarlijkse dood van het transplantaat 3-5% voor niertransplantatie van levende donoren en 5-8% voor niertransplantatie van donorcellen.

Van patiënten van wie de transplantaatoverleving meer dan 1 jaar was, sterft / sterft aan andere oorzaken met een normaal functionerende transplantatie; y / ontwikkelt chronische allogene nefropathie tegen de achtergrond van een mislukking van de transplantatiefunctie binnen 1-5 jaar. De frequentie van late stoornissen is hoger bij patiënten van de negroïde race dan bij blanke patiënten.

De Doppler ultrasone meting van piek systolische en eind-diastolische minimumstroom renale arteriën segmentale binnen 3 maanden of meer na een procedure zoals niertransplantatie kan helpen een prognose, maar de "gouden standaard" de periodieke bepaling van serum creatinine.

Controle

Zelfs vóór de inductie van anesthesie zou routinematige ECG-bewaking moeten beginnen (bij voorkeur met ST-shift-monitoring). Neuromusculaire en temperatuurbewaking (centrale en perifere temperatuur) moeten ook worden gebruikt. Hypothermie leidt tot vasoconstrictie, verhoogt bloedingen en wanneer de patiënt opwarmt, is het beheer van vochtbalans gecompliceerd. Het is noodzakelijk om de voorwaarden van normothermy te handhaven en te handhaven, met behulp van verwarmde matrassen, luchtverwarmers en opwarming van vloeistoffen voor intraveneuze toediening.

Monitoring van CVP is verplicht, omdat dit de belangrijkste beschikbare indicator is voor de beoordeling van intravasculair volume, hoewel centrale dialysestenosen vaak voorkomen bij patiënten die dialyse ondergaan via centrale veneuze lijnen. Pulmonale arteriekatheterisatie en invasieve BP-meting kunnen nodig zijn bij patiënten met ernstige hart- en vaatziekten. Het continue monitoren van de systemische bloeddruk kan een garantie bieden dat een van zijn dynamieken niet onopgemerkt zal blijven. Plotselinge en extreem snelle veranderingen in bloeddruk, kenmerkend voor patiënten met CRF, zijn onaanvaardbaar tijdens acute reperfusie, omdat de mate en snelheid van hypotensie de frequentie van voorkomen van OKH in de postoperatieve periode significant bepalen. De taak van de anesthesist is de tijdige detectie van de eerste tekenen van hypotensie en hun tijdige en adequate correctie.

Beoordeling van de toestand van de patiënt na de operatie

De duur van de operatie (3-5 uur), het gebruik van geneesmiddelen met overwegend extrahepatisch metabolisme suggereert de mogelijkheid van vroege extubatie op de operatietafel. Daarom moet de focus in de vroege postoperatieve periode worden besteed aan het voorkomen van misselijkheid en braken, efficiënte zuurstoftoevoer via een constante toevoer van zuurstof via een masker Hudson uitsluiting van voorwaarden onderkoeling, rillingen en voorkomen van het optreden van spiertrillingen. Daartoe worden verwarmde matrassen, thermopliden, de patiënt inwikkeld met dekens, folie, enz. Gebruikt. Compliance voldoende thermo groot belang, omdat de procedure van de vroege detox extracorporale plasmaferese met behulp van zeer vaak recent gebruikte bij niertransplantatie, kan een aanzienlijke vermindering van de lichaamstemperatuur. Condities actief voortdurende infusie therapie, met name bij aanwezigheid van paradoxale polyurie belangrijke volaemia constante controle die wordt uitgevoerd door continue of periodieke controle van CVP.

Er moet worden gewezen op de trend naar vroege activering van patiënten met een getransplanteerde nier. Een groot aantal bewegingen en de mogelijkheid om tegen het einde van de eerste dag van de postoperatieve periode te lopen, moeten het personeel zeer nauwlettend in de gaten houden.

[23], [24], [25]