Cerebrale hemodynamica en perinataal hersenletsel

Intracraniële bloedstroom in de acute periode van perinatale encefalopathie

Pasgeborenen met hypoxisch-ischemische hersenschade (cerebrale ischemie) van ernstgraad I-II worden over het algemeen gekenmerkt door dezelfde patronen van veranderingen in de cerebrale hemodynamiek als gezonde pasgeborenen, maar met lagere lineaire bloedstroomsnelheden (meestal diastolisch). Vanaf de derde levensdag werden er geen betrouwbare verschillen in lineaire snelheden van de cerebrale bloedstroom waargenomen tussen gezonde pasgeborenen en kinderen met ischemie van ernstgraad II, wat de reversibiliteit van de gedetecteerde aandoeningen en hun "functionele" aard weerspiegelde. Normale echografische kenmerken van de hersenen bij neurosonografie, evenals de afwezigheid van betrouwbare verschillen in IR bij gezonde kinderen en pasgeborenen met ischemie, wijzen op het behoud van autoregulatie van de cerebrale hemodynamiek.

Analyse van de cerebrale hemodynamische parameters bij cerebrale ischemie graad III, vergezeld van de vorming van intracraniële bloedingen, laat een significante afname zien van alle parameters die de bloedstroom bij pasgeborenen kenmerken.

De mate en snelheid van verandering in cerebrale hemodynamiek bij verschillende vormen van bloeding zijn verschillend. Bij pasgeborenen met graad I-II PVS werden lage snelheden van zowel systolische als diastolische bloedstroom opgemerkt, wat werd bepaald door hoge vaatweerstand. Deze trend houdt aan gedurende de vroege neonatale periode en is meer typerend voor patiënten met graad II PVS. De bloeddruk blijft laag gedurende de eerste 2 dagen van het leven en fluctueert voornamelijk binnen het bereik van 37,9 ± 1,91 tot 44,2 ± 1,90 mm Hg. Op de 3e dag van het leven stijgt de bloeddruk tot 56,0 ± 1,80 mm Hg, wat vaker wordt waargenomen bij patiënten met graad II PVS, vergezeld van een snelle progressie van de bloeding naar graad III-IV PVS. In dit geval heeft het Dopplerogram vaak een fluctuerend karakter.

PVK van graad III-IV ontwikkelt zich dus meestal tegen de achtergrond van ernstige arteriële hypotensie, die gedurende de eerste 4-6 levensdagen aanhoudt. In gevallen met een fatale afloop wordt de diastolische bloeddoorstroming (na uitsluiting van de functionerende ductus arteriosus) niet bepaald in de eerste 6-8 levensuren. Een afname van de bloeddoorstroming bij massieve PVK van graad III, met name diastolisch, een hoge IR van de hersenarteriën en de fluctuerende aard van de bloeddoorstroming zijn ongunstige prognostische tekenen - de meeste van deze kinderen overlijden. Stabilisatie van dopplerogramindicatoren dient als criterium voor de effectiviteit van de therapie.

Perinatale hersenletsels, voornamelijk met ischemische focale letsels: periventriculaire en subcorticale leukomalacie, worden gekenmerkt door een consistent hoge weerstand van de cerebrale vaten gedurende de vroege neonatale periode. De maximale toename in IR treedt op bij patiënten met PVL. Een daling van de diastolische bloedstroomsnelheid duidt op een afname van de intracraniële bloedstroom en een toename van cerebrale ischemie. Vervolgens neemt de IR licht af. Bij kinderen van 3-4 weken met verhoogde periventriculaire echogeniciteit en kleine pseudocysten (cystisch PVL-stadium) wordt een hoge IR (0,8-0,9) waargenomen, die lange tijd aanhoudt, ongeacht de behandeling. Ernstige intracraniële hypertensie en hoge IR zijn in deze gevallen uiterst ongunstige prognostische tekenen die de ernst en onomkeerbaar van de hersenschade weerspiegelen.

Bij kinderen met het fenomeen van "fysiologische" verhoogde periventriculaire echogeniciteit (periventriculaire halo) worden milde hypoperfusie van het hersenparenchym en arteriële hypotensie waargenomen op dag 1-4 van het leven. Vanaf dag 4-7 komt de arteriële druk bij deze pasgeborenen overeen met vergelijkbare waarden bij gezonde kinderen en overschrijdt deze in sommige gevallen zelfs, wat geen invloed heeft op de cerebrale bloeddoorstroming. Dit is een overtuigend argument voor het behoud van de mechanismen van autoregulatie van de cerebrale bloeddoorstroming bij het fenomeen van verhoogde periventriculaire echogeniciteit en wijst op de specifieke kenmerken van de bloedtoevoer naar de periventriculaire regio bij kinderen in deze zwangerschapsduur.

Gebaseerd op de diagnostische en prognostische waarden van IR op de eerste levensdag van een pasgeborene, worden algoritmen voorgesteld voor de diagnose en prognose van hypoxisch-ischemische hersenschade. Het meest ongunstige prognostische teken is de afwezigheid van diastolische bloeddoorstroming (IR = 1,0) in de eerste 6-8 uur van het leven (mits een hemodynamisch significant functionerende ductus arteriosus wordt uitgesloten), wat gepaard gaat met de ontwikkeling van een infarct of hersenoedeem (minder vaak) en in 80% van de gevallen fataal is. IR-waarden van 0,9 en hoger in de eerste drie levensdagen leiden tot de ontwikkeling van ernstige organische pathologie van de hersenen bij een kind van 1 jaar. De verkregen gegevens tonen overtuigend aan dat hypoperfusie van het hersenparenchym op de eerste levensdag van een kind, gekenmerkt door hoge IR-waarden, een prognostisch ongunstiger teken is voor de uitkomst van perinatale encefalopathie op 1 jaar dan hyperperfusie.

Intracraniële bloedstroom tijdens de herstelperiode van perinatale encefalopathie

Bij een vergelijkende analyse van de intracraniële hemodynamiek bij kinderen ouder dan 1 maand en kinderen die tijdens de bevalling aan chronische intra-uteriene of acute hypoxie leden, met klinische manifestaties van perinatale encefalopathie (PEP) in de herstelperiode (kinderen ouder dan 1 maand), werd opgemerkt dat gedurende het jaar bij gezonde kinderen de IR in het PMA-bekken stabiel is en in de eerste helft van het jaar 0,66-0,7 bedraagt en in de tweede helft van het jaar 0,65-0,69.

Bij kinderen met klinische syndromen van PEP wordt gedurende het eerste levensjaar een gefaseerde verandering in de IR-indices in de arteria cerebri anterior waargenomen:

• Fase 1 - "spasme" of spanning - wordt gekenmerkt door een toename van de IR in het ACA-bekken (meer dan 0,7) en houdt gemiddeld aan tot 3-4 maanden na de geboorte. Daarna is er een "negatieve wending" van de IR van verhoogd naar verlaagd, d.w.z. van boven de 0,72 naar onder de 0,65.
• Fase 2 - ontspanning van de bloedvaten - duurt tot 6-7 maanden bij acute hypoxie en 8-11 maanden bij chronische intra-uteriene hypoxie. De IR is verminderd.
• Fase 3 - de fase van herstelverschijnselen - duurt tot de leeftijd van 12-15 maanden, en mogelijk zelfs ouder. In deze fase kunnen we het herstel van de tonus van het vaatbed beoordelen. De IR keert terug naar waarden van 0,65-0,69, wat een significante prognostische waarde heeft. Op basis van deze fase kunnen we een aanhoudende, resterende verandering in de regulatie van de tonus van het arteriële vaatbed aannemen als de IR verlaagd blijft (lager dan 0,65). De fasen van verandering in arteriële bloedstroomindicatoren tijdens het eerste levensjaar in ons onderzoek vallen samen met de klinische fasen van het beloop van perinatale encefalopathie volgens Yu.A. Barashnev.

Uit het onderzoek naar de veneuze bloedstroom bleek dat de veneuze uitstroomsnelheid door de ader van Galenus significant hoger is bij kinderen met hypertensief-hydrocefalisch syndroom (HHS) dan bij kinderen in de controlegroep (p < 0,01). Er wordt een correlatie waargenomen tussen het klinische beeld van HHS en het optreden van pseudo-arteriële veneuze uitstroom in de ader van Galenus. Bij het uitvoeren van een correlatieanalyse van veneuze uitstroom met andere belangrijke neurologische syndromen van het eerste levensjaar (syndroom van verhoogde neuroreflexprikkelbaarheid, spierdystoniesyndroom, syndroom van vegetatief-viscerale disfuncties, asthenoneurotisch syndroom, vertraagde psychomotorische ontwikkeling) werd geen betrouwbare relatie gevonden tussen deze syndromen en de uitstroomsnelheid door de ader van Galenus of de aard van de veneuze curve. Bij vergelijking van de normalisatiesnelheden van de arteriële bloedstroom en veneuze uitstroomindicatoren werd gevonden dat de veneuze uitstroom significant sneller wordt hersteld dan arteriële bloedstroomindicatoren (p < 0,01).

Het identificeren van een groep kinderen met uitsluitend vasculaire aandoeningen (zonder structurele hersenschade in neuroechografie) is belangrijk voor clinici. Een correcte interpretatie van intracraniële bloedstroomparameters bij kinderen in het eerste levensjaar in de norm, en met name in combinatie met het klinische beeld van perinatale hersenschade, maakt een meer individuele selectie van corrigerende therapie mogelijk, gericht op het elimineren van vasculaire aandoeningen en het voorkomen van structurele veranderingen in hersenweefsel. Dopplerografie maakt het mogelijk om de vraag te beantwoorden welke schakel van de intracraniële bloedstroom is aangetast - arterieel of veneus. Dit bepaalt de keuze van de medicatie die wordt gebruikt in revalidatieprogramma's voor kinderen met perinatale schade aan het centrale zenuwstelsel.

Een uitgebreid echografisch onderzoek met behulp van Dopplerografie van intracraniële arteriële en veneuze vaten bij jonge kinderen vergroot de mogelijkheden voor vroege lokale diagnose van vasculaire pathologie, de oorzaak van perinatale encefalopathie, aanzienlijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]