Hemofiltratie

Hemofiltratie is gebaseerd op het gebruik van een membraan met hoge permeabiliteit in een hemofilter, dat is verbonden met de slagader en ader met behulp van gemodificeerde haemodialyselijnen. De gradiënt van arterioveneuze druk creëert de mogelijkheid van bloedcirculatie door het extracorporale circuit zonder het gebruik van een pomp. Langzame voortzetting van ultrafiltratie en herinfusie van vloeistof zijn de belangrijkste manieren om de vochtbalans bij patiënten op intensive care-afdelingen te handhaven. Permanente arterioveneuze hemofiltratie is alleen gebaseerd op convectie. Zuivering van bloed wordt bereikt door ultrafiltratie en vervanging van vloeistof verloren tijdens filtratie, in tegenstelling tot de diffusie die wordt gebruikt in "klassieke" hemodialyse. Sinds de jaren 80 van de vorige eeuw bij patiënten van wie de kritieke toestand het gebruik van andere typen PTA niet toestond, werd deze techniek regelmatig gebruikt op intensive care-afdelingen. Het is belangrijk op te merken dat het gebruik ervan het voor klinieken die niet zijn uitgerust met hemodialyseapparatuur en apparatuur mogelijk maakten om PTA uit te voeren bij patiënten met acute nierinsufficiëntie. Onvoorwaardelijk voordeel van constante arterioveneuze hemofiltratie is de afwezigheid van negatieve invloed op de bloedsomloop en de mogelijkheid van adequate controle van de vochtbalans. Daarnaast is het vermogen om patiënten met oligoanurie intensieve behandeling uit te voeren, waaronder infusie-transfusie en medicamenteuze therapie, parenterale en enterale voeding. Maar bij patiënten met het syndroom van meervoudige orgaanstoornissen, werden bepaalde beperkingen onthuld in deze methode. Het maximale rendement, dat met zijn hulp kan worden bereikt, bereikt 14-18 l ultrafiltraat per dag. Daarom mag de dagelijkse klaring van ureum niet groter zijn dan 18 liter. Aangezien de meerderheid van de patiënten met multiple oraaldisfunctie-syndroom een uitgesproken hypercatabolische toestand heeft, leidt deze ureumklaring tot onvoldoende beheersing van het niveau en, uiteraard, tot een ontoereikende behandeling.

[1], [2], [3], [4]

Werkingsmechanisme

Wanneer bloed wordt geperfuseerd door een hemofiltratie met filtraat, wordt een breed scala aan vrij circulerende gifstoffen en hun metabolieten (moleculair gewicht tot prealbumine) verwijderd. Het filtraat is qua samenstelling vergelijkbaar met de primaire urine gevormd in de nieren. De hoeveelheid te verwijderen gifstoffen hangt af van het volume van de vloeistof die in het vaatbed wordt vervangen. De intensiteit van ontgifting is evenredig met de filtratiesnelheid en de coëfficiënt van zeefmetabolieten door dit semipermeabele membraan. Het volume van de vloeistofvervanging en de duur van de procedure worden bepaald afhankelijk van de klinische en biologische parameters van de patiënt.

Ongehinderde doorgang van vloeistof door het membraan in de stroom van osmotisch werkzame stoffen slaat een eerste osmolariteit van het bloed en bcc isoosmolar dehydratatie grondslag voorkomen intracellulaire hyperhydratie en hersenoedeem (onbalans syndroom).

Een belangrijk nadeel is de toegang onstabiele bloedstroom in het extracorporele circuit vanwege een afname arterioveneuze verloop met hypotensie vaak waargenomen bij patiënten in intensive care units, of trombose circulatiecircuit en filter. Deze complicaties worden vaak waargenomen bij constante arterioveneuze hemofiltratie, vanwege zijn hoge snelheid leidt tot een aanzienlijke toename van hematocrietwaarde, bloedviscositeit en hyperproteinemia bloedvolume in de filter die bloedstroom gedurende vertraging van het extracorporale circuit thrombosing. Deze tekortkomingen van de methode veroorzaken vaak de stopzetting van de uiterst noodzakelijke behandeling van de patiënt, waardoor de algehele effectiviteit wordt verminderd. Dit alles leidde tot een aanzienlijke beperking van het gebruik van arterioveneuze hemofiltratie op de intensive care en de ontwikkeling van nieuwe middelen en methoden voor voortdurende vervanging PTA.

Dankzij de introductie in de klinische praktijk van de dubbel-lumen catheters, en perfusie van de nieuwe generatie van de modules was wijdverspreid venoveneuze hemofiltratie en venoveneuze hemodiafiltratie, die worden beschouwd als "gouden standaard" voor de dialysebehandeling in de ICU. Met deze behandelingen wordt een perfusiemodule gebruikt om de bloedstroom door het extracorporale circuit te verzorgen. Door het gebruik van convectie, ultrafiltratie en diffusie wordt de efficiëntie van de methode aanzienlijk verhoogd. Bloedstroming niet meer dan 200 ml / min, met een gelijke snelheid dialysaat, ingediend tegenstroom met de richting van de bloedstroom, is het mogelijk om een speling van ureum bij hoge waarden te handhaven tijdens de procedure (100 ml / min).

Continue veno-veneuze hemodiafiltratie vergelijking met "klassieke" hemodialyse biedt bulynuyu hemodynamische stabiliteit, onbeperkte regeling van de waterhuishouding, maakt adequate voedingsondersteuning, maakt het mogelijk om de concentratie van opgeloste stoffen te controleren, te corrigeren of om de ontwikkeling van elektrolyt onbalans. Published in 2000, Claudio Ronco van gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben aangetoond dat een toename van het volume bij constante hemofiltreren therapieën overleving bij patiënten met acuut nierfalen en bloedvergiftiging kan verbeteren. Potentiële voordelen van de toename ultrafiltratie wordt geassocieerd met een positieve invloed op humorale constant PTA sepsis mediatoren, worden geadsorbeerd aan het filtermembraan of direct weergegeven door de convectie proces. Deze studie bewees de validiteit van het verhogen van de "dosis" van hemofiltratie bij patiënten met acuut nierfalen en sepsis.

Dus deze techniek dient tegenwoordig als een effectieve vorm van kunstmatige ondersteuning van de nierfunctie en heeft "niet-adrenale" indicaties voor bloedzuivering in complexe intensieve therapie voor meervoudig orgaanfalen en sepsis.

Gebruik van synthetische, biocompatibele, bezitten een hoge permeabiliteit membraan door convectie het toe om een winst in klaring van stoffen met een gemiddeld molecuulgewicht, hoofdzakelijk cytokinen, waarvan vele zijn oplosbaar in water te bereiken. Hierdoor is het mogelijk om hun concentratie in de bloedbaan te verminderen met extracorporeale bloedzuiveringstechnieken. Aangezien veel van de pro- en anti-inflammatoire mediatoren betrekking op materialen met "gemiddelde" molecuulgewicht constant uitgevoerd studies naar het effect van convectieve technieken (hemofiltratie en hemodiafiltratie) in hun eliminatie. De resultaten van experimenteel en klinisch onderzoek in de afgelopen jaren laten zien dat door het gebruik van moderne methoden van extracorporale ontgifting slaagt erin om slechts een beperkt aantal van "gemiddeld" moleculen, zoals cytokinen te elimineren, complement componenten, en anderen. Natuurlijk, de convectieve mechanisme van massa-overdracht is significant meer effectief in dit opzicht dan de diffusie maar gewoonlijk constant tijdens de procedures bij patiënten met acuut nierfalen dienst "nier dosis" hemofiltratie percentage op 2 l / h. Deze dosis is voldoende voor de implementatie van adequate PTA en minimaal, klinisch niet-significant vermogen om inflammatoire mediatoren te elimineren. Anderzijds werd aangetoond dat de adsorptie van ontstekingsmediatoren op hemofilter membraan zeer belangrijk, vooral in de beginfase van een extracorporaal bloed zuivering (eerste 2-3 uur van begin van de procedure). Adsorptie van circulerende cytokinen en complement componenten op een poreus membraanfilter om de concentratie in plasma dat een aanzienlijk als biologische en klinische relevantie heeft tijdelijk te verlagen. Helaas, het membraan hemofilter niet bedoeld voor sorptie en als verzadiging omdat hun effectiviteit in het verwijderen van cytokines snel afneemt.

Dus, "renaal dose" hemofiltratie (2 liter / uur) is voldoende om de nierfunctie te vervangen bij de behandeling van acuut nierfalen, maar onvoldoende om het niveau van ontstekingsmediatoren in meerdere orgaanfalen en sepsis syndroom veranderen. Daarom wordt permanente hemofiltratie bij sepsis niet gebruikt, behalve in gevallen van combinatie met ernstige nierstoornissen.

Hoogvolume hemofiltratie

Volgens het onderzoek zijn bij patiënten met meervoudig orgaanfalen en sepsis de voordelen van het gebruik van venoveneuze hemofiltratie met hoog volume duidelijk. Klinische onderzoeken hebben de werkzaamheid van Sterke veno-veneuze hemofiltratie met een vermindering van de mortaliteit bij patiënten met sepsis en hemodynamische parameters verbeterd door lagere vraag in het gebruik van vasopressoren en agonisten getoond. Volgens onderzoek heeft het verhogen van de dosis hemofiltratie boven de gebruikelijke "nierdosis" een positief effect op de overleving van patiënten met meervoudig orgaansyndroom.

De snelheid van ultrafiltratie met deze methode bedraagt 6 l / uur of meer en het dagelijkse volume is 60-80 l. Hoog volume ader-veneuze hemofiltratie wordt alleen overdag (6-8 uur) gebruikt en de techniek wordt pulserend genoemd. Dit komt door de behoefte aan een hoge bloedstroomsnelheid, een nauwkeurige berekening van het volume van de ultrafiltratie en een toegenomen behoefte aan vervangende oplossingen.

De oorzaken van het positieve effect van hoogvolume veneuze veneuze hemofiltratie in de complexe therapie van sepsis:

• Het verkorten van de pro-inflammatoire fase van sepsis door het ongebonden gedeelte van de cytokines te filteren, waardoor de bijkomende laesies van organen en weefsels worden verminderd.
• Verminderde concentratie en de eliminatie van bloedcomponenten die verantwoordelijk zijn voor een staat van shock bij de mens (endotheline-1, die verantwoordelijk is voor de vroege ontwikkeling van pulmonale hypertensie tijdens sepsis; endocannabinoïden verantwoordelijk voor vazoplegii; myocard-depressieve factor die betrokken zijn bij de pathogenese van congestief hartfalen bij sepsis).
• Vermindering van de concentratie in het plasma van de PAM-factor (remmer van plasminogeenactivering), vermindering van diffuse intravasculaire coagulopathie. Het is bekend dat het niveau van PAI-I in sepsis correleert met hoge waarden op de APACHE II-schaal en een significant sterftecijfer.
• Verminderde manifestaties van immunoparaliteit na sepsis en verminderd risico op secundaire infectie.
• Onderdrukking van apoptose van macrofagen en neutrofielen.

Aldus Sterke venoveneuze hemofiltratie - extracorporale ontgifting methode, waarmee een aanzienlijke vermindering van de plasmaconcentratie van de meerderheid van ontstekingsmediatoren, de mogelijkheid om te "besturen" systemische ontstekingsreactie. Het is echter onwaarschijnlijk dat de filters en membranen die worden gebruikt voor hemofiltratie bij de behandeling van acuut nierfalen met hun poriegrootte en zeven factoren, significant zijn voor extracorporale behandeling van sepsis.