Plasmaferese en plasma-uitwisselingstechnieken

Therapeutische plasmaferese en plasmaferese zijn effectieve methoden voor extracorporale ontgifting en erkende methoden voor de behandeling van toxinegerelateerde ziekten.

Plasma-uitwisseling is een eenstapsprocedure waarbij plasma door een zeer poreus filter wordt gefilterd of gecentrifugeerd om stoffen met een hoog molecuulgewicht of eiwitgebonden moleculen te verwijderen. Het plasmafiltraat wordt vervolgens vervangen door albumine (20% van het volume) en vers ingevroren plasma (80% van het volume).

Plasmaferese is een tweestapsprocedure waarbij het gefilterde plasma verder wordt verwerkt met behulp van een adsorptietechniek en vervolgens wordt teruggevoerd naar de bloedbaan van de patiënt. Therapeutische plasmavervanging en plasmaferese worden aanbevolen voor de filtratie van stoffen met een molecuulgewicht > 15.000 Dalton. Deze stoffen zijn moeilijker te verwijderen met traditionele RRT-methoden: hemodialyse of hemofiltratie. Voorbeelden van dergelijke stoffen zijn immuuncomplexen (molecuulgewicht > 300 kD); immunoglobulinen (bijv. IgG met een molecuulgewicht van 160 kD); cryoglobulinen; endotoxinen (molecuulgewicht van 100 tot 2400 x 103 Dalton) en lipoproteïnen (molecuulgewicht 1,3 x 106 Dalton).

De geplande hoeveelheid plasmaferese wordt berekend op basis van het verwachte volume circulerend plasma van de patiënt: [volume circulerend plasma = (0,065 x lichaamsgewicht in kg) x (1 - hematocriet in vol.%)]. Het is raadzaam om per procedure minimaal één volume circulerend plasma te verwisselen, waarbij het filtraat verplicht vervangen moet worden door vers ingevroren donorplasma.

Plasmaferesetherapie is geïndiceerd voor posttransfusie- of postperfusiehemolyse, post-ischemisch syndroom (myoglobinemie) en afstotingscrisis met hoge antilichaamtiters in de posttransplantatieperiode. Daarnaast is het toepasbaar bij complexe, intensieve therapie van ernstige sepsis en leverfalen. Deze techniek kan de concentratie van een breed scala aan pro-inflammatoire mediatoren in het plasma van patiënten met een systemisch inflammatoir responssyndroom effectief verlagen en de hemodynamische parameters significant verbeteren, zonder dat er veranderingen optreden in de pre- en postload. Ondanks de positieve aspecten van plasmaferesetherapie leidt deze techniek niet tot een significante verlaging van de mortaliteit bij patiënten met sepsis.

Het gebruik van plasmaferese met een hoog volume bij leverfalen heeft geen invloed op de sterftecijfers van de patiënt, maar stabiliseert de bloedcirculatieparameters en verlaagt de intracraniële druk. Therapeutische plasmaferese is in staat om albuminegebonden macromoleculaire stoffen te verwijderen, zoals endotoxinen, benzodiazepinen, indolen, fenolen, bilirubine, aromatische aminozuren, galzuren, enz. Plasmaferese met een hoog volume kent echter ook bijwerkingen, waaronder voornamelijk de ontwikkeling van anafylactoïde reacties en het risico op een mogelijke infectie van de patiënt via donorplasma. Daarnaast zijn er ernstige nadelen aan de techniek, zoals de niet-selectiviteit en de mogelijkheid om stoffen te verwijderen met slechts een klein distributievolume in het lichaam.

De behandeling bestaat doorgaans uit 1-4 ingrepen. De sessies vinden dagelijks of om de 1-2 dagen plaats. Tijdens plasmaferese wordt doorgaans 700-2500 ml plasma in één ingreep vervangen. Een 5 of 10% albumine-oplossing, evenals FFP en colloïden, worden als vervangingsoplossing gebruikt. FFP wordt beschouwd als het beste vervangingsmedium, omdat het zijn therapeutische eigenschappen na ontdooiing volledig behoudt. Intraveneuze toediening van speciale oplossingen begint vóór plasmaferese en gaat door tijdens de ingreep. Na voltooiing van plasmaferese mag het volume van de toegediende oplossingen niet kleiner zijn dan het volume van het verwijderde plasma, en de hoeveelheid toegediende eiwitten moet ten minste 10 g hoger zijn dan het volume, wat overeenkomt met ongeveer 200 ml plasma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Werkingsmechanisme

De verwijdering van plasma dat een breed scala aan toxische metabolieten bevat uit het lichaam van de patiënt heeft een gunstig effect op de werking van alle vitale organen en systemen. Het ontgiftende effect is afhankelijk van de hoeveelheid vervangen plasma. Plasmaferese bereikt de grootste eliminatie van stoffen die zich voornamelijk in het vaatbed concentreren, d.w.z. stoffen waarvan de fysisch-chemische eigenschappen slechts zwak of helemaal niet toelaten om in de intracellulaire sector door te dringen. Dit is vooral kenmerkend voor grootmoleculaire metabolieten zoals myoglobine, eiwitten en ook voor de meeste middelzware moleculen, met name polypeptiden.

Verwacht effect van plasmaferese

Het verwijderen van een breed scala aan toxische stoffen uit het bloed, voornamelijk grootmoleculaire, is een krachtig middel om acuut nierfalen en MOF te voorkomen en te behandelen. Toxische metabolieten met een laag moleculair gewicht zijn gelijkmatig verdeeld over de extracellulaire (vasculaire en interstitiële) en cellulaire sectoren, waardoor een daling van hun concentratie in het bloed onbeduidend is. Ontgifting van het lichaam en intraveneuze toediening van therapeutische eiwitoplossingen stabiliseren de homeostase, normaliseren de transportfunctie van het bloed en de aggregatietoestand, en verbeteren de intra-organische microcirculatie en het intracellulaire metabolisme. Verwijdering van fibrinolytisch actieve stoffen uit het lichaam met plasma en intraveneuze toediening van FFP worden beschouwd als effectieve middelen om fibrinolytische bloedingen te bestrijden.

Vanwege de bovengenoemde kenmerken wordt plasmaferese voornamelijk gebruikt in de somatogene fase van acute vergiftiging voor de behandeling van endotoxicose. In de toxicogene fase is plasmaferese niet geschikt als universele detoxificatiemethode (zoals HD of hemosorptie [HS]), aangezien veel exotoxische stoffen door bloedcellen worden geadsorbeerd en daardoor na plasmaferese in het lichaam van de patiënt achterblijven.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sorbent-gebaseerde therapie

De laatste jaren is er steeds meer belangstelling voor het gebruik van sorbentia bij de extracorporale behandeling van ernstig hepatorenaal falen en sepsis. Veel toxines die zich in organen en weefsels ophopen bij deze pathologische aandoeningen (bijv. galzuren, bilirubine, aromatische aminozuren, vetzuren), hoewel het stoffen met een gemiddeld molecuulgewicht zijn, hebben hydrofobe eigenschappen en circuleren in het bloed als een complex met albumine. Deze eiwitgebonden metabole producten zijn de oorzaak van de ontwikkeling en instandhouding van orgaanstoornissen die worden waargenomen bij leverfalen. Het gebruik van traditionele dialysetherapiemethoden maakt het niet mogelijk om eiwitgebonden toxines uit plasma te verwijderen, omdat deze methoden alleen controle bieden over in water oplosbare moleculen. Het gebruik van sorptiemethoden, met name in combinatie met RRT-methoden, is daarom volledig gerechtvaardigd voor de verwijdering van albuminegebonden hydrofobe complexen, evenals in water oplosbare stoffen.

Sorbentia worden onderverdeeld in twee grote groepen: specifieke en niet-specifieke. Sorbentia uit de eerste groep gebruiken speciaal geselecteerde liganden of antilichamen die een hoge doelspecificiteit bieden. Niet-specifieke adsorptie is gebaseerd op het gebruik van houtskool en ionenwisselaarharsen die toxines kunnen binden en hydrofiele eigenschappen hebben. Deze stoffen worden gekenmerkt door een hoge adsorptiecapaciteit (> 500 m²/g) en hun productie is goedkoper. Hoewel het klinische gebruik van sorptiemiddelen aanvankelijk werd belemmerd door het frequent voorkomen van leukopenie en trombocytopenie, hebben recente ontwerpverbeteringen en de opkomst van biocompatibele coatings de interesse in deze ondersteunende bloedzuiveringstechniek nieuw leven ingeblazen.

De opkomst van nieuwe moleculen die sepsismediatoren aan hun oppervlak kunnen binden, heeft geleid tot de ontwikkeling van extracorporale technieken gebaseerd op het principe van gecombineerde plasmafiltratie en adsorptie. Hiervoor wordt een plasmafilter gebruikt, waarna het plasma door een cartridge met synthetische hars wordt geleid, die verbeterde adsorptie-eigenschappen heeft, alvorens terug te keren naar de bloedbaan. Experimentele studies hebben aangetoond dat de concentratie van ontstekingsmediatoren met deze techniek aanzienlijk kan worden verlaagd, wat het immunomodulerende effect en de overlevingskans verhoogt. De klinische toepassing van de techniek is nog zeer beperkt, maar de voorlopige onderzoeksresultaten zijn zeer bemoedigend.

Een andere op sorbenten gebaseerde technologie is hemolipodialyse. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een dialyseoplossing die verzadigd is met liposomen en bestaat uit een dubbele laag fosfolipiden met een bolvormige structuur en insluitsels van vitamine E-moleculen. De oplossing die de liposomen wast, bevat vitamine C en elektrolyten. Deze methode wordt experimenteel gebruikt om vetoplosbare, hydrofobe en albuminegebonden toxines te verwijderen die bij sepsis worden vastgesteld.

Het gebruik van specifieke sorbentia is bedoeld voor speciale behandelmethoden. Polymyxine-B-gecoate harsen kunnen lipopolysacchariden – mediatoren van het septische proces – effectief binden. Het gebruik van harsen verlaagt het gehalte aan lipopolysacchariden in plasma aanzienlijk, verbetert de hemodynamiek en heeft ook invloed op de verlaging van de mortaliteit. Bij deze methode speelt het moment van aanvang van de therapie een belangrijke rol. Omdat het onmogelijk is om het begin van het septische syndroom te bepalen vóór het optreden van klinische symptomen, heeft de "tijdsfactor" een aanzienlijke invloed op de behandelresultaten.

In 2006 stelden K. Ronco en zijn collega's een nieuwe gecombineerde methode voor – plasmafiltratie + adsorptie + dialyse – die volgens de auteurs van groot praktisch belang kan zijn bij de complexe behandeling van multiorgaanfalen en sepsis. De methode is gebaseerd op een combinatie van alle fysische mechanismen van extracorporale bloedzuivering: convectie, adsorptie en diffusie. De effectiviteit van deze gecombineerde methode wordt aanzienlijk vergroot door de eliminatie van albuminegebonden hydrofobe en hydrofiele toxines rechtstreeks uit het plasma, dankzij opeenvolgende processen in het extracorporale circuit, en niet uit volbloed.

Behandeling van leverfalen

Bewijs voor de betrokkenheid van albuminegebonden metabolieten bij de pathogenese van multi-orgaanfalen bij patiënten met leverziekte en de behoefte aan een veilige en biocompatibele behandeltechniek leidden tot de ontwikkeling van het concept albuminedialyse - moleculair adsorberend recirculerend systeem (MARS-therapie). Het doel van de methode is de effectieve verwijdering van albuminegebonden hydrofobe toxines en wateroplosbare stoffen.

Het MARS-systeem is een methode die de effectiviteit combineert van een sorbens dat wordt gebruikt om albuminegebonden moleculen te elimineren en biocompatibele moderne dialysemembranen. Eiwitgebonden moleculen worden selectief verwijderd door albumine te gebruiken als specifieke drager van toxines in menselijk bloed. Albuminedialyse is dus een extracorporaal systeem voor het vervangen van de ontgiftingsfunctie van de lever, gebaseerd op het concept van dialyse met een specifiek membraan en albumine als dialysaat. Het eiwit fungeert als een moleculair sorbens dat continu wordt aangevuld door recirculatie in het extracorporale circuit. Dankzij het "aantrekkende" effect van albumine bereikt het systeem een hoge mate van eliminatie van albuminegebonden stoffen, zoals galzuren en bilirubine, die niet worden verwijderd tijdens hemofiltratie. Het filtermembraan dat wordt gebruikt in het albuminedialyseproces, maakt dankzij zijn fysisch-chemische eigenschappen (het vermogen om te interageren met lipofiele domeinen) het vrijkomen van albumineligandcomplexen in het bloed mogelijk. Het membraan zelf is ondoordringbaar voor albumine en andere waardevolle eiwitten, zoals hormonen, bloedstollingsfactoren en antitrombine III. Twee kolommen met actieve kool en anionenwisselaarhars als sorbentia en een dialyseapparaat maken de verwijdering van zowel eiwitgebonden als wateroplosbare metabole producten mogelijk, waardoor het systeem geschikt is voor gebruik bij patiënten met het hepatorenaal syndroom.

De bloedperfusie door het MARS-filter wordt verzorgd door de peristaltische pomp van de kunstnier. Albuminedialysaat, verzadigd met eiwitgebonden en laagmoleculaire, in water oplosbare stoffen, wordt in het MARS-filter naar een dialyseapparaat met lage permeabiliteit geleid, waar wateroplosbare stoffen worden verwijderd met behulp van een bicarbonaatdialysaat. Ultrafiltratie en correctie van de zuur-base- en elektrolytenbalans van het plasma van de patiënt kunnen via dit element worden uitgevoerd. Vervolgens wordt het albuminedialysaat gezuiverd van eiwitgebonden moleculen door het door kolommen met actieve kool en anionenwisselaarhars te leiden, waarna de geregenereerde albumineoplossing opnieuw het MARS-filter binnenkomt. De stroming in het albuminecircuit wordt verzorgd door de peristaltische pomp van de MARS-monitor. Venoveneuze toegang is vereist voor bloedperfusie. De behandelingsduur is afhankelijk van het lichaamsgewicht van de patiënt, de grootte van het gebruikte MARS-membraan (volwassene of kind) en de indicaties voor de behandeling. Gemiddeld duurt de behandeling niet langer dan 6-8 uur.

Tijdens MARS-therapie worden significante klinische veranderingen waargenomen bij de meeste patiënten met zowel fulminant als gedecompenseerd chronisch leverfalen. Dit betreft allereerst de omkering van hepatische encefalopathie, stabilisatie van de systemische hemodynamiek en verbetering van de lever- en nierfunctie. Ook wordt een afname van de intensiteit van jeukende huid bij primaire biliaire cirrose waargenomen. Volgens onderzoek verbeteren de synthetische functies van de lever na het gebruik van albuminedialyse.

De eerste resultaten over het gebruik van albuminedialyse wijzen op de mogelijkheid van toepassing bij patiënten (inclusief kinderen) met leverfalen. Vergelijkende studies naar de effectiviteit van MARS-therapie en de nieuwe Prometheus-technologie, die recentelijk op de markt voor medische apparatuur is verschenen en gebaseerd is op het principe van plasmafractionering met behulp van een membraan dat zeer permeabel is voor albuminemoleculen en vervolgens perfusie van het filtraat door uitwisselingsharsen, kunnen zeer interessant zijn. Publicaties over de eerste resultaten van het gebruik van Prometheus-technologie bij de behandeling van leverfalen tonen een vrij hoge aantrekkelijkheid van de methode aan.

Technische aspecten van ontgifting

Vasculaire toegang voor continue niervervangende therapie

Het succes van elke technologie voor extracorporale bloedzuivering en, bovenal, continue refluxtherapie (RRT) hangt grotendeels af van adequate vasculaire toegang. Bij continue arterioveneuze hemofiltratie worden katheters met de grootste diameter gebruikt voor arteriële en veneuze katheterisatie om een voldoende gradiënt te garanderen die de bloedstroom door het extracorporale circuit vergemakkelijkt. Het probleem van vasculaire toegang is het meest acuut wanneer de procedure moet worden uitgevoerd bij pasgeborenen en kinderen in het eerste levensjaar vanwege het kleine kaliber van de slagader en ader. Bij kinderen tot 5 kg wordt katheterisatie van de femorale of navelstrengslagaders en -aders uitgevoerd met behulp van sondes met één lumen van 3,5 tot 5 Fr. Het gebruik van veneuze katheters met dubbel lumen heeft de vasculaire toegang bij patiënten op intensive care-afdelingen vergemakkelijkt tijdens zowel intermitterende als continue venoveneuze procedures. Bij gebruik van dubbellumenkatheters is echter bloedrecirculatie waarschijnlijk. Indien deze meer dan 20% van het bloedstroomvolume in het extracorporale circuit bedraagt, kan dit leiden tot een significante hemoconcentratie, een verhoogde viscositeit van het bloed, filtertrombose en onvoldoende bloedzuivering. Gezien de neiging van bloedrecirculatie om toe te nemen naarmate de bloedstroomsnelheid toeneemt, raden intensivecareafdelingen af om de procedure uit te voeren met een bloedstroomsnelheid van meer dan 180-200 ml/min.

Configuratie van hemofilters voor continue niervervangende therapie

Om arterioveneuze gradiëntverliezen tijdens continue arterioveneuze hemofiltratie te verminderen, worden korte filters van klein formaat met een grote doorsnede gebruikt. Om hemodynamische verstoringen te voorkomen, vooral aan het begin van de procedure, is het noodzakelijk om strikt rekening te houden met het volume van de primaire vulling van het hemofilter. Bij pasgeborenen en kinderen met een laag lichaamsgewicht worden doorgaans filters met een primair volume van 3,7 ml tot 15 ml gebruikt, waarbij het effectieve membraanoppervlak niet groter is dan 0,042-0,08 m².

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hemofilters met zeer permeabele membranen

Om de klaring van "medium" moleculen te verhogen tijdens extracorporale detoxificatieprocedures bij patiënten met multi-orgaanfalen en sepsis, worden hemofilters met zeer permeabele membranen (tot 100 kDa) gebruikt. De resultaten van de eerste experimentele en klinische studies wijzen op een betrouwbare toename van de eliminatie van ontstekingsmediatoren, en de klaring van deze stoffen bij gebruik van zeer permeabele membranen is vergelijkbaar voor de convectie- en diffusieprincipes van massaoverdracht. Een gerandomiseerde prospectieve studie die de effectiviteit van het gebruik van zeer permeabele en standaard hemofiltermembranen vergeleek bij patiënten met acuut nierfalen en sepsis, toonde aan dat de albumineconcentratie 48 uur na aanvang van de procedure in beide patiëntengroepen niet daalde. Een significant betere klaring van IL-6 en IL-1 werd ook waargenomen aan het einde van de eerste dag in de groep patiënten die behandeld werd met zeer poreuze filters.

Om definitieve conclusies te kunnen trekken over de wenselijkheid van het gebruik van hemofiltratie met filters met hoge permeabiliteit, is het noodzakelijk om de resultaten van klinische onderzoeken en de eerste gerandomiseerde prospectieve onderzoeken die momenteel worden uitgevoerd in vooraanstaande klinieken in West-Europa, uitgebreid te evalueren.

Oplossingen voor continue niervervangende therapie

De technologie van continue recirculatietherapie vereist het verplichte gebruik van gebalanceerde vervangingsoplossingen voor elektrolyten om het volume van het verwijderde ultrafiltraat volledig of gedeeltelijk te compenseren. Bovendien is het bij continue hemodialyse en hemodiafiltratie noodzakelijk om dialyseoplossingen te gebruiken. Momenteel worden tweecomponenten-bicarbonaatoplossingen gebruikt voor de vervanging, rekening houdend met mogelijke verstoringen van de hemodynamische en metabolische parameters bij gebruik van acetaat- of lactaatbuffers. Om specifieke metabolische doelen te bereiken (correctie van acidose of elektrolytenonevenwicht), varieert de samenstelling van de vervangingsoplossingen aanzienlijk. Fabrieksmatig geproduceerde bicarbonaatoplossingen zijn echter nog niet wijdverspreid in ons land en met bepaalde regels en voorzichtigheid kunnen ééncomponent-, lactaatvervangings- en dialyseoplossingen met succes worden gebruikt.

Anticoagulatie

Elke methode voor extracorporale bloedzuivering vereist het gebruik van anticoagulantia om trombusvorming in het circuit te voorkomen. Onvoldoende anticoagulatie leidt in eerste instantie tot een afname van de effectiviteit van de therapie, wat gepaard gaat met een afname van de ultrafiltratiesnelheid en de klaring van stoffen, en vervolgens tot filtertrombose, wat leidt tot ongewenst bloedverlies, een langere respiratoire remissietijd en een aanzienlijke stijging van de behandelingskosten. Aan de andere kant kan overmatige anticoagulantiatherapie ernstige complicaties veroorzaken, met name bloedingen, waarvan de frequentie oploopt tot 25%.

In klinische omstandigheden is ongefractioneerde heparine het meest gebruikte anticoagulans. De voordelen van het gebruik van dit medicijn zijn onder meer de standaardisatie van de methode, het gebruiksgemak, de relatieve goedkoopheid en de mogelijkheid om de dosis van het anticoagulans adequaat te controleren met behulp van beschikbare tests. Een van de belangrijke voordelen van heparine is de mogelijkheid van snelle neutralisatie van de werking ervan met protaminesulfaat. Ondanks het feit dat heparine het meest gebruikte anticoagulans blijft, gaat het gebruik ervan vaak gepaard met een hoog risico op bloedingen. Bovendien is bewezen dat er geen direct verband bestaat tussen de frequentie van de ontwikkeling ervan en de absolute hoeveelheid van het toegediende anticoagulans. De frequentie van hemorragische complicaties wordt grotendeels bepaald door de balans van de stollings- en anticoagulatiesystemen bij patiënten van verschillende groepen, evenals de variabiliteit van de halfwaardetijd van heparine.

Het vermogen om heparine snel te binden en de activiteit ervan te neutraliseren met protaminesulfaat vormde de basis van de regionale anticoagulatiemethode. Tijdens de RRT-procedure wordt heparine vóór het filter toegediend om trombose te voorkomen, en de vereiste dosis protamine na het filter, met strikte controle van de anticoagulatie in het extracorporale circuit. Deze methode vermindert het risico op bloedingscomplicaties. Heparine-geïnduceerde trombocytopenie, allergische reacties op de toediening van protaminesulfaat en de ontwikkeling van hypotensie, bronchospasme en andere manifestaties die extreem gevaarlijk zijn voor patiënten op de intensive care, kunnen echter niet worden uitgesloten.

Regionale citraatanticoagulatie vermindert het risico op bloedingen, maar vereist een speciale extracorporale therapiemethode en monitoring van de concentratie geïoniseerd calcium. Deze techniek maakt effectieve anticoagulatie mogelijk, maar vereist wel continue calciumtoediening aan het extracorporale circuit. Bovendien gaat het citraatmetabolisme in de lever, nieren en skeletspieren gepaard met de productie van bicarbonaat, waardoor een van de bijwerkingen van deze techniek het ontstaan van metabole alkalose is.

De laatste jaren is het gebruik van laagmoleculaire heparines, met name enoxaparinenatrium, nadroparinecalcium, enz., wijdverbreid geworden. Hoewel het gebruik van laagmoleculaire heparines (molecuulgewicht ongeveer 5 kDa) het risico op bloedingscomplicaties enigszins vermindert, zijn de kosten aanzienlijk hoger dan die van heparine en vereist het gebruik ervan speciale, duurdere monitoring. Deze geneesmiddelen hebben een uitgesproken cumulatief effect en moeten daarom met grote voorzichtigheid worden gebruikt, vooral bij continue nierfunctievervanging.

Een nieuwe methode die het mogelijk maakt om de dosering anticoagulantia tijdens respiratoire reanimatie (RRT) bij patiënten met een hoog bloedingsrisico betrouwbaar te verlagen, is een aanpassing van het extracorporale circuit met behulp van een techniek die is ontwikkeld in het AN Bakulev Wetenschappelijk Centrum voor Cardiovasculaire Chirurgie van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen. Het gebruik van een extracorporaal circuit met intraveneuze katheters, behandeld met heparine met behulp van een speciale technologie, maakt het mogelijk om tijdens de procedure geen systemische anticoagulatie te gebruiken. Tegelijkertijd blijft de effectieve werking van het filter behouden, neemt de tromboresistentie van het circuit toe en wordt het risico op hemorragische complicaties bij patiënten met multiorgaanfalensyndroom verminderd.

Momenteel werken wetenschappers aan de ontwikkeling van atrombogene hemofiltermembranen, bloedlijnen en katheters die met heparine zijn gecoat.

Patiënten met ernstige trombocytopenie en coagulopathie ondergaan RRT zonder systemische anticoagulatie, maar de duur van continue procedures is beperkt tot 12-18 uur.

De afgelopen decennia hebben zich enorme veranderingen voorgedaan in de benadering van detoxificatiemethoden in de postoperatieve periode bij chirurgische patiënten. Dit is te danken aan de bewezen effectiviteit van efferente methoden bij een aantal pathologische aandoeningen, de opkomst van vele nieuwe, waaronder hybride, behandeltechnologieën, en de opkomende vooruitgang in de uitkomsten van complexe intensive care. Uiteraard kunnen we in de nabije toekomst nieuwe multicenter gerandomiseerde studies verwachten die gericht zijn op het bepalen van de soorten extracorporale detoxificatie die het meest effectief zullen zijn voor het oplossen van specifieke problemen in bepaalde klinische situaties. Dit zal de weg vrijmaken voor een breder gebruik van detoxificatiemethoden, zowel voor "renale" als "extrarenale" indicaties. De resultaten van dergelijke studies zullen helpen bij het bepalen van het meest gerechtvaardigde moment om te beginnen met extracorporale bloedzuivering, de "dosis" en de effectiviteit ervan, afhankelijk van een specifieke therapiemethode bij kritiek zieke patiënten, inclusief patiënten die een grote reconstructieve operatie hebben ondergaan.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]