Hemorragische shock - Behandeling

De behandeling van een hemorragische shock is een uiterst belangrijke taak. Voor de oplossing hiervan moet de gynaecoloog samenwerken met een anesthesist-reanimatiearts en, indien nodig, een hematoloog-coaguloloog inschakelen.

Om het succes van de therapie te garanderen, is het noodzakelijk om de volgende regel te volgen: de behandeling moet zo vroeg mogelijk beginnen, uitgebreid zijn en worden uitgevoerd rekening houdend met de oorzaak van de bloeding en de voorafgaande gezondheidstoestand van de patiënt.

Het complex van behandelingsmaatregelen omvat het volgende:

1. Gynaecologische operaties om bloedingen te stoppen.
2. Het verlenen van anesthesiehulp.
3. De patiënt direct uit een shocktoestand halen.

Alle bovengenoemde activiteiten moeten parallel, duidelijk en snel worden uitgevoerd.

Operaties moeten snel worden uitgevoerd met voldoende pijnstilling. De reikwijdte van de chirurgische ingreep moet een betrouwbare hemostase garanderen. Indien het nodig is de baarmoeder te verwijderen om het bloeden te stoppen, moet dit onmiddellijk gebeuren. Gedachten over de mogelijkheid om de menstruatie- of voortplantingsfunctie bij jonge vrouwen te behouden, mogen de arts niet afschrikken. Aan de andere kant, als de toestand van de patiënt ernstig is, mag de reikwijdte van de operatie niet te groot zijn. Als de toestand van de patiënt bedreigend is, wordt de chirurgische ingreep in 3 fasen uitgevoerd:

1. laparotomie, het stoppen van bloedingen;
2. reanimatiemaatregelen;
3. voortzetting van de operatie.

Het stoppen van chirurgische ingrepen met het oog op lokale hemostase betekent niet het gelijktijdig stoppen van anesthesie en mechanische beademing, de belangrijkste componenten in de voortdurende complexe therapie van shock, die helpen de gemengde vorm van acidose te elimineren.

Een van de belangrijkste methoden voor de behandeling van hemorragische shock is infusie-transfusietherapie, gericht op:

1. Aanvulling van BCC en eliminatie van hypovolemie.
2. Verhoging van de zuurstofcapaciteit van het bloed.
3. Normalisatie van de reologische eigenschappen van het bloed en eliminatie van microcirculatiestoornissen.
4. Biochemische en colloïd-osmotische bloedcorrectie.
5. Eliminatie van acute stollingsstoornissen.

Voor een succesvolle implementatie van infusie-transfusietherapie met als doel het aanvullen van het BCC en het herstellen van de weefselperfusie, is het belangrijk om rekening te houden met de kwantitatieve verhouding van media, het volumetempo en de infusieduur.

De vraag hoeveel infuusmiddel nodig is om de patiënt uit een hemorragische shock te halen, is niet eenvoudig. Deze wordt bij benadering bepaald op basis van een beoordeling van het geregistreerde bloedverlies en klinische onderzoeksgegevens. Rekening houdend met de afzetting en sequestratie van bloed tijdens de shock, moet het volume van de geïnfundeerde vloeistoffen het volume van het verwachte bloedverlies overschrijden: bij een bloedverlies van 1000 ml - 1,5 keer; bij een verlies van 1500 ml - 2 keer; bij ernstiger bloedverlies - 2,5 keer. Hoe eerder de aanvulling van het bloedverlies begint, hoe minder vloeistof er nodig is om de toestand te stabiliseren. Meestal is het effect van de behandeling gunstiger als ongeveer 70% van het verloren volume in de eerste 1-2 uur wordt aangevuld.

Een nauwkeurigere inschatting van de benodigde hoeveelheid toegediende media kan tijdens de therapie worden gemaakt op basis van een beoordeling van de toestand van de centrale en perifere bloedsomloop. Eenvoudige en informatieve criteria zijn de kleur en temperatuur van de huid, pols, arteriële druk, shockindex, centrale veneuze druk en diurese per uur.

De keuze van het infuusmedium hangt af van de hoeveelheid bloedverlies en de pathofysiologische reactie van het lichaam van de patiënt hierop. De samenstelling ervan bestaat noodzakelijkerwijs uit colloïdale, kristalloïde oplossingen en componenten van donorbloed.

Gezien het enorme belang van de tijdsfactor voor een succesvolle behandeling van hemorragische shock, is het in de beginfase van de behandeling noodzakelijk om colloïdale oplossingen met een voldoende hoge osmotische en oncotische activiteit te gebruiken die altijd beschikbaar zijn. Polyglucine is zo'n medicijn. Door vocht in de bloedbaan aan te trekken, helpen deze oplossingen het compensatievermogen van het lichaam te mobiliseren en bieden ze zo tijd om zich voor te bereiden op een volgende bloedtransfusie, die zo snel mogelijk moet worden gestart, maar met inachtneming van alle regels en instructies.

Het geconserveerde bloed en de bestanddelen ervan (erytrocytenmassa) zijn nog steeds de belangrijkste infuusmedia bij de behandeling van hemorragische shock. Momenteel kan de verstoorde zuurstoftransportfunctie van het lichaam namelijk alleen met behulp daarvan worden hersteld.

Bij een ernstige bloeding (hematocrietindex - 0,2 l/l; hemoglobine - 80 g/l) neemt het bolvormige bloedvolume sterk af en moet het worden aangevuld, bij voorkeur met rode bloedcelmassa of rode bloedcelsuspensie. Transfusie van vers geconserveerd bloed (tot 3 dagen bewaard), verwarmd tot 37 °C, is toegestaan.

Momenteel wordt aanbevolen om 60% van het bloedverlies te vervangen door donorbloed. Tijdens continue behandeling mag niet meer dan 3000 ml bloed worden toegediend vanwege het risico op het ontstaan van massatransfusiesyndroom of homoloog bloed.

Om te voldoen aan het gecontroleerde hemodilutieregime, moet bloedtransfusie worden gecombineerd met de toediening van colloïde en kristallijne oplossingen in een verhouding van 1:1 of 1:2. Voor hemodilutiedoeleinden kunnen alle beschikbare oplossingen van de arts worden gebruikt, waarbij hun kwaliteitskenmerken in de gewenste richting worden gebruikt. Bloedvervangende oplossingen verbeteren de reologische eigenschappen van het bloed, verminderen de aggregatie van gevormde elementen en brengen zo het afgezette bloed terug in de actieve circulatie, wat de perifere circulatie verbetert. Dergelijke eigenschappen worden meestal bereikt door geneesmiddelen op basis van dextranen: polyglucine en rheopolyglucine. Overtollig vocht wordt verwijderd door middel van geforceerde diurese.

Adequate behandeling van hemorragische shock vereist niet alleen een grote hoeveelheid infuusmedia, maar ook een aanzienlijke toedieningssnelheid, de zogenaamde volumetrische infusiesnelheid. Bij ernstige hemorragische shock moet de volumetrische infusiesnelheid 250-500 ml/min zijn. Shock in stadium II vereist een infusiesnelheid van 100-200 ml/min. Deze snelheid kan worden bereikt door injectie van oplossingen in verschillende perifere aderen of door katheterisatie van de centrale aderen. Het is rationeel om de infusie te starten door punctie van de vena ulnaris en onmiddellijk over te gaan tot katheterisatie van een grote ader, meestal de subclavia, om tijd te winnen. De aanwezigheid van een katheter in een grote ader maakt het mogelijk om infusie-transfusietherapie gedurende een lange tijd uit te voeren.

De snelheid van de vloeistofinfusie, de keuze van de verhouding van de toegediende hoeveelheid bloed, de componenten en bloedvervangers, en de afvoer van overtollig vocht moeten worden uitgevoerd onder constante controle van de algemene toestand van de patiënt (kleur en temperatuur van de huid, pols, bloeddruk, diurese per uur), op basis van de beoordeling van hematocriet, CVD, zuur-base-evenwicht en ECG. De duur van de infusietherapie moet strikt individueel worden bepaald.

Wanneer de toestand van de patiënt stabiliseert, wat zich uit in het verdwijnen van cyanose, ernstige bleekheid en zweten van de huid, herstel van de arteriële druk (systolisch niet lager dan 11,79 kPa of 90 mm Hg) en normalisatie van de polsvulling, verdwijnen van dyspneu, bereiken van een diuresewaarde per uur van niet minder dan 30-50 ml zonder forceren, een verhoging van de hematocrietindex tot 30% (0,3 l/l), is het mogelijk om over te gaan tot infuustoediening van rode bloedcelmassa en vocht in een verhouding van 2:1, 3:1. Het infuustoedienen van oplossingen moet een dag of langer worden voortgezet totdat alle hemodynamische indices volledig zijn gestabiliseerd.

Metabole acidose die gepaard gaat met een hemorragische shock wordt gewoonlijk in verband gebracht met toediening via een infuus van 150-200 ml van een 4-5% natriumbicarbonaatoplossing, in ernstige gevallen met infusie van 500 ml van een 3,6% trihydroxymethylaminomethaan (Trisbuffer)-oplossing.

Om oxidatie-reductieprocessen te verbeteren, wordt aanbevolen om 200-300 ml van een 10% glucose-oplossing toe te dienen met voldoende insuline (1 U insuline per 4 g zuivere glucose), 100 mg cocarboxylase en vitamine B en C.

Nadat hypovolemie is geëlimineerd tegen de achtergrond van verbeterde reologische eigenschappen van het bloed, is een belangrijk onderdeel van de normalisatie van de microcirculatie het gebruik van geneesmiddelen die perifere vasoconstrictie verlichten. Een goed effect wordt bereikt door toediening van 0,5% novocaïne-oplossing in een hoeveelheid van 150-200 ml met 20% glucose-oplossing of andere infusiemedia in een verhouding van 1:1 of 2:1. Perifere vaatvernauwing kan worden geëlimineerd door toediening van spasmolytica: papaverinehydrochloride (2% oplossing - 2 ml), no-shpa (2% oplossing - 2-4 ml), euphyllin (2,4% oplossing - 5-10 ml) of ganglionblokkers zoals pentamine (0,5-1 ml van een 0,5% oplossing, infuus met isotone natriumchloride-oplossing) en benzohexonium (1 ml van een 2,5% oplossing, infuus).

Om de weerstand van de niervaten te verminderen en de bloedstroom daarin te verhogen, is het noodzakelijk om dopamine (dopamine, dopmin) zo vroeg en zo lang mogelijk toe te dienen: 25 mg van het geneesmiddel (5 ml van een 0,5% oplossing) wordt verdund in 125 mg van een 5% glucose-oplossing en intraveneus toegediend met een snelheid van 5-10 druppels/min. De dagelijkse dosis is 200-400 mg. Om de nierbloedstroom te verbeteren, is het geïndiceerd om een 10% mannitoloplossing toe te dienen in een hoeveelheid van 150-200 ml of sorbitol in een hoeveelheid van 400 ml. Voor een snel diuretisch effect wordt de mannitoloplossing geïnfundeerd met een snelheid van 80-100 druppels/min. De toediening van al deze middelen moet worden uitgevoerd onder verplichte monitoring van de arteriële druk, de centraal veneuze druk en de diurese. Indien nodig worden naast osmotische diuretica ook saluretica voorgeschreven - 40-60 mg lasix.

De introductie van antihistaminica mag niet worden vergeten: 2 ml 1% difenhydramine-oplossing, 2 ml 2,5% dilrazine (pipolfep)-oplossing of 2 ml 2% suprastin-oplossing. Deze middelen hebben niet alleen een positief effect op de stofwisseling, maar dragen ook bij aan de normalisatie van de microcirculatie. Een belangrijk onderdeel van therapeutische maatregelen is de introductie van significante doses corticosteroïden, die de contractiele functie van de hartspier verbeteren en de tonus van de perifere bloedvaten beïnvloeden. Een enkele dosis hydrocortison is 125-250 mg, prednisolon - 30-50 mg; de dagelijkse dosis hydrocortison is 1-1,5 g. Hartmedicijnen maken deel uit van het complex van shocktherapie na voldoende aanvulling van het BCC. Meestal wordt 0,5-1 ml van een 0,5%-oplossing van strofantine of 1 ml van een 0,06%-oplossing van corglycon met 10-20 ml van een 40%-glucose-oplossing gebruikt.

Bloedstollingsstoornissen die gepaard gaan met de ontwikkeling van hemorragische shock moeten worden gecorrigeerd met behulp van een coagulogram vanwege de aanzienlijke diversiteit aan deze stoornissen. Zo wordt in stadium I en II van shock een toename van de stollingseigenschappen van het bloed waargenomen. In stadium III (soms in stadium II) kan consumptiecoagulopathie ontstaan met een scherpe daling van het gehalte aan procoagulantia en met een uitgesproken activering van de fibrinolyse. Het gebruik van infuusvloeistoffen zonder stollingsfactoren en bloedplaatjes leidt tot een toenemend verlies van deze factoren, waarvan de concentratie afneemt als gevolg van bloedingen. Naast consumptiecoagulopathie wordt hemorragische shock dus gecompliceerd door deficiëntiecoagulopathie.

Rekening houdend met het bovenstaande is het noodzakelijk om het bloedstollingsvermogen te herstellen door de ontbrekende procoagulanten toe te dienen met "warm" of "vers gecitreerd" bloed, droog of natuurlijk plasma, antihemofiel plasma, fibrinogeen of cryolprecipitaatpreparaten. Indien het nodig is om trombine te neutraliseren, kan het direct werkende anticoagulans heparine worden gebruikt, en om fibrinolyse te verminderen, antifibrinolytica: contrical of gordox. De behandeling van het DIC-syndroom wordt uitgevoerd onder controle van een coagulogram.

Zoals eerder opgemerkt, is de tijdsfactor bij de behandeling van hemorragische shock vaak doorslaggevend. Hoe eerder de behandeling begint, hoe minder inspanning en middelen nodig zijn om de patiënt uit de shock te halen, hoe beter de prognose op korte en lange termijn. Voor de behandeling van gecompenseerde shock is het daarom voldoende om het bloedvolume te herstellen, acuut nierfalen (ARF) te voorkomen en in sommige gevallen de zuur-basebalans te normaliseren. Bij de behandeling van gedecompenseerde reversibele shock is het noodzakelijk om het volledige arsenaal aan therapeutische maatregelen te gebruiken. Bij de behandeling van shock in stadium III zijn de maximale inspanningen van artsen vaak niet succesvol.

Het verwijderen van de patiënt uit een kritieke toestand die gepaard gaat met een hemorragische shock is de eerste fase van de behandeling. In de daaropvolgende dagen wordt de therapie voortgezet, gericht op het elimineren van de gevolgen van de massale bloeding en het voorkomen van nieuwe complicaties. De medische maatregelen in deze periode zijn gericht op het ondersteunen van de nier-, lever- en hartfunctie, het normaliseren van de water-zout- en eiwitstofwisseling, het verhogen van het bolvormige bloedvolume, het voorkomen en behandelen van bloedarmoede en het voorkomen van infecties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]