Hernia (hernia nucleus pulposus) en rugpijn

Een hernia is een prolaps van de centrale substantie van de tussenwervelschijf door de omliggende ring. Pijn treedt op wanneer de uitpuilende tussenwervelschijf trauma en ontsteking van aangrenzend weefsel (bijv. het achterste longitudinale ligament) veroorzaakt. Wanneer de tussenwervelschijf een nabijgelegen wortel raakt, ontwikkelt zich radiculopathie met paresthesie en spierzwakte in de innervatiezone van de beschadigde wortel. Diagnostiek omvat verplichte CT-scan of MRI (een meer informatieve methode). Behandeling in milde gevallen bestaat uit het voorschrijven van NSAID's (bijv. diclofenac, lornoxicam) en andere pijnstillers (tizanidine, baclofen, tramadol) indien nodig. Bedrust (langdurig) is zelden geïndiceerd. Bij progressie van neurologische uitval, hardnekkige pijn of disfunctie van de sluitspier kan een spoedoperatie (discectomie, laminectomie) noodzakelijk zijn.

De wervels zijn met elkaar verbonden door een kraakbeenachtige tussenwervelschijf, bestaande uit een buitenste vezelring en een binnenste nucleus pulposus. Degeneratieve veranderingen (na of zonder trauma) zorgen ervoor dat de nucleus pulposus uitpuilt of door de vezelring heen breekt in het lumbosacrale of cervicale gebied. De nucleus verplaatst zich posterieur of posterieur en lateraal in de extradurale ruimte. Radiculopathie treedt op wanneer een hernia een zenuwwortel beknelt of irriteert. Een posterieure protrusie kan het ruggenmerg of de cauda equina comprimeren, vooral bij aangeboren vernauwing van het wervelkanaal (spinale stenose). In de lumbale regio comprimeert meer dan 80% van de hernia's de L5- of S1-zenuwwortels, terwijl in de cervicale regio de C6- en C7-wortels het vaakst zijn aangetast. Vaak veroorzaakt een hernia geen symptomen en is deze een bevinding op een MRI van de wervelkolom en het ruggenmerg.

Discogene pijn komt veel minder vaak voor dan myogene pijn, maar is niet ongewoon. Hiervoor zijn verschillende redenen: de vascularisatie van de tussenwervelschijven neemt af tijdens de ontogenese; al aan het einde van het eerste levensdecennium ontstaan er scheuren in de vezelige ring van de cervicale tussenwervelschijven, en aan het einde van het tweede levensdecennium begint de colloïde kern geleidelijk te dehydrateren. In de toekomst is een ruptuur van de vezelige ring mogelijk, met verlies van fragmenten van de pulpeuze kern in het wervelkanaal.

Discogene pijn heeft zijn eigen klinische kenmerken. Het eerste kenmerkende teken is een toename van de pijn bij beweging en een afname in rust. Dit is het duidelijkst te zien bij lumbale discuspathologie. Naarmate het lopen (bewegen) vordert, merkt de patiënt een progressieve toename van de pijn, vaker gelokaliseerd langs de middellijn of met lichte lateralisatie, en het optreden van scoliose (of verergering van bestaande scoliose). De aard van de pijn is drukkend en barstend. Maar als bij protrusie van de lumbale discus de horizontale positie optimaal is, ervaren patiënten met cervicale discogene pijn vaak een toename van de pijn in liggende positie, waardoor ze gedwongen worden om halfzittend te slapen.

Een karakteristiek teken kan ook sclerotomische pijnbestraling zijn. Sclerotomische pijn, door patiënten omschreven als diep, barstend en gelokaliseerd in het bot, is vaak de oorzaak van diagnostische fouten. In het beginstadium van discusprotrusie, wanneer klinische tekenen van radiculaire compressie ontbreken en de patiënt klaagt over pijn in het schouderblad, de schouder of het scheenbeen, vergeten artsen vaak de mogelijkheid van sclerotomische pijn, die een oorsprong in het wervelkanaal heeft, en concentreren ze hun aandacht en manipulaties op het gebied van de geprojecteerde pijn.

Veranderingen in de configuratie van de wervelkolom en een geforceerde houding zijn veelvoorkomende tekenen van discogene pijn. Voor de lumbale regio is dit scoliose, die verergert bij vooroverbuigen; voor de cervicale regio is dit een geforceerde houding van hoofd en nek. Aanzienlijke beperking van de mobiliteit van de wervelkolom door hevige pijn in een of andere regio wijst vaker op een pathologie van de tussenwervelschijf dan op andere structuren van het bewegingssegment van de wervelkolom. Lokale pijn en toegenomen pijn bij push-palpatie van het doornuitsteeksel of percussie van het bewegingssegment van de wervelkolom zijn eveneens kenmerkende tekenen van daadwerkelijke discusprotrusie.

Eén van de belangrijke differentiële diagnostische criteria voor discogene conflicten in het wervelkanaal (radiculo-ischemie) is de goede werking van aminofylline (10 ml van een 2,4% oplossing, langzaam intraveneus of via infuus).

De enige methode waarmee de toestand van de tussenwervelschijf kan worden beoordeeld, is magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). Daarom zou MRI bij rugpijn een verplicht onderdeel van de onderzoeksstandaard moeten zijn. Naast de grootte van de uitstulping maakt MRI het ook mogelijk om de ernst van perifocale veranderingen in het wervelkanaal te beoordelen en differentiële diagnostiek uit te voeren bij neoplasmata in het wervelkanaal.

De pathogenese van discogene pijn verschilt niet van de pathogenese van andere somatogene pijn. Een ruptuur van de fibreuze ring met uitstulping van de nucleus pulposus gaat gepaard met traumatisch letsel aan het ligamentum longitudinale posterior of een ruptuur ervan (duidelijk zichtbaar op MRI). Irritatie van mechano-nociceptoren en het optreden van aseptische ontsteking veroorzaken het ontstaan van een nociceptieve stroom vanuit het gebied van de discushernia. Als een hernia in conflict komt met spinale zenuwen, een worteltje (worteltjes), dan voegt neuropathische pijn zich bij somatogene pijn. Bij aanwezigheid van symptomen van "prolaps", gemanifesteerd door overeenkomstige sensorische of motorische stoornissen, is de diagnose van wortelcompressie niet moeilijk. Bij afwezigheid van deze symptomen ontstaan er wel problemen. In de regel straalt "radiculaire" pijn uit langs het overeenkomstige dermatoom of sclerotoom. In de regel gaat de impact op de wortel gepaard met een reflexmatige spiertonische reactie, die de aandacht van de arts vaak afleidt van het wervelkanaal naar de periferie. Zo wordt compressie van de cervicale wortels vaak gecompliceerd door een uitgesproken spasme van de scalenusspieren en compressie van de lumbale musculus piriformis. Deze spiertonische syndromen kunnen het klinische beeld gedurende langere of kortere tijd domineren. De optimale methode voor instrumentele diagnostiek van radiculaire pathologie is elektromyografie, die helaas nog niet voldoende bekend is in de dagelijkse klinische praktijk.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnose en behandeling van hernia

Een MRI (meer informatief) of CT-scan van het klinisch aangedane gebied van de wervelkolom is noodzakelijk. Elektromyografie kan helpen om de aangedane wortel te verduidelijken. Aangezien asymptomatische hernia's vrij vaak voorkomen, dient de arts de resultaten van de MRI-studie zorgvuldig te vergelijken met klinische gegevens voordat invasieve procedures worden overwogen.

Omdat meer dan 95% van de patiënten met een hernia binnen 3 maanden zonder operatie herstelt, dient de behandeling conservatief te zijn, tenzij het neurologische tekort progressief of ernstig is. Zware of intensieve inspanning is gecontra-indiceerd, maar lichte inspanning (bijv. 2 tot 4 kg tillen) kan worden toegestaan indien dit wordt verdragen. Langdurige bedrust is gecontra-indiceerd. NSAID's (bijv. diclofenac, lornoxicam) en andere adjuvante analgetica (bijv. tizanidine of tramalol) kunnen naar behoefte worden gebruikt om de pijn te verminderen. Indien lumbale radiculopathie resulteert in aanhoudende of ernstige objectieve neurologische tekorten (spierzwakte, sensorische stoornissen) of ernstige, hardnekkige radiculaire pijn, kan invasieve behandeling worden overwogen. Microdiscectomie en laminectomie met chirurgische verwijdering van het herniamateriaal zijn meestal de behandelingen van keuze. Het oplossen van herniamateriaal door lokale injectie met chemopapine wordt niet aanbevolen. Bij acute compressie van het ruggenmerg of de cauda equina (waardoor bijvoorbeeld urineretentie of -incontinentie ontstaat) is onmiddellijk neurochirurgisch overleg noodzakelijk.

Bij cervicale radiculopathie is een spoedoperatieve decompressie vereist als er symptomen van compressie optreden (ruggenmerg); of de chirurgische methode wordt gekozen als conservatieve behandeling niet effectief is.

[ 3 ], [ 4 ]

Mythes over de behandeling van discogene pijn

"Een hernia kan verminderd worden". Een uiterst gevaarlijke misvatting (die sommige artsen bewust of onbewust koesteren). Eind jaren 80 van de vorige eeuw voerde professor VN Shevaga in Lviv een reeks klinische experimenten uit met directe digitale "verkleining" van een hernia tijdens een neurochirurgische operatie. Ondanks volledige ontspanning van de patiënt (anesthesie, spierverslappers) en het creëren van tractie voor de boven- en onderkant van het lichaam, trad er geen verkleining van de hernia op. Hij rapporteerde hierover op congressen van wervelneurologen. De misvatting leeft echter nog steeds. In het beste geval worden tractiemethoden gebruikt om de hernia te "verkleinen", in het ergste geval manipulaties van de tussenwervelschijf.

"Een hernia kan worden opgelost." Pogingen om een hernia te lyseren met proteolytische enzymen (papaïne) werden in de tweede helft van de vorige eeuw ondernomen door vertegenwoordigers van de Novokoeznetsk en Kazan scholen voor vertebraleurologen. Deze pogingen liepen echter allemaal op een mislukking uit. Iemand die ooit een tussenwervelschijf heeft gezien, zal begrijpen dat een proteolytisch enzym dat wordt ingebracht om een hernia te lyseren, eerst de resterende inhoud van het wervelkanaal moet lyseren, en pas daarna de hernia. Commerciële pogingen om het onmogelijke te bereiken, blijven echter doorgaan.