Hoe diep-veneuze trombose van de onderste ledematen voorkomen?

Patiënten met een laag risico op diepe veneuze trombose (bijvoorbeeld patiënten die een kleine operatie hebben ondergaan maar geen klinische risicofactoren voor diepe veneuze trombose hebben; of patiënten die tijdelijk en langdurig vastgehouden moeten worden, zoals tijdens een vlucht) dienen te lopen of met tussenpozen beenbewegingen te maken. 10 keer per uur de benen buigen lijkt voldoende. Behandeling is niet nodig.

Patiënten met een hoger risico op diepe veneuze trombose (bijvoorbeeld patiënten die een kleine operatie hebben ondergaan maar klinische risicofactoren voor diepe veneuze trombose hebben; patiënten die een grote operatie hebben ondergaan, met name orthopedische chirurgie, zelfs zonder risicofactoren; patiënten die bedlegerig zijn) hebben aanvullende profylaxe nodig. Dergelijke patiënten moeten worden geïdentificeerd en behandeld voordat er een stolsel ontstaat. Na de operatie zijn het hoog leggen van het been en het vermijden van zitten in een stoel (wat de veneuze terugstroom belemmert door de benen in een bepaalde positie te dwingen) effectief. Aanvullende behandeling kan bestaan uit laaggedoseerde UFH, LMWH, warfarine, nieuwere anticoagulantia, compressiehulpmiddelen of kousen, of een combinatie van deze maatregelen, afhankelijk van het risiconiveau, het type operatie, de verwachte duur van de profylaxe, contra-indicaties, bijwerkingen, relatieve kosten, gebruiksgemak en de lokale praktijk.

Een lage dosis UFH (5000 IE) wordt subcutaan toegediend 2 uur vóór de operatie en vervolgens elke 8-12 uur gedurende 7-10 dagen of totdat de patiënt naar de poliklinische zorg wordt ontslagen. Bedlegerige patiënten die geen operatie hebben ondergaan, krijgen voor onbepaalde tijd 5000 IE subcutaan om de 12 uur (of totdat de risicofactoren volledig zijn verdwenen).

LMWH is effectiever dan laaggedoseerde UFH in de preventie van diepe veneuze trombose en longembolie, maar wijdverbreid gebruik wordt beperkt door de kosten. Enoxaparinenatrium 30 mg subcutaan om de 12 uur, dalteparinenatrium 2500 IE eenmaal daags en tinzaparine 3500 IE eenmaal daags zijn even effectief.

Meestal wordt 2-5 mg warfarine eenmaal daags voorgeschreven of in een dosis die is aangepast op basis van de INR-controle (op 1,5-2), maar de werkzaamheid en veiligheid zijn niet bewezen.

Nieuwere anticoagulantia (bijv. hirudine, ximelagatran, danaparoid, fondaparinox) zijn effectief in het voorkomen van diepe veneuze trombose en longembolie, maar hun kosteneffectiviteit en veiligheid in vergelijking met natriumheparine en warfarine vereisen verder onderzoek. De werkzaamheid van aspirine is groter dan die van placebo, maar kleiner dan die van alle andere beschikbare geneesmiddelen in het voorkomen van diepe veneuze trombose en longembolie.

Intermitterende pneumatische compressie (IPC) houdt in dat een pomp wordt gebruikt om holle kunststof gaiters cyclisch op te blazen en leeg te laten lopen, wat zorgt voor externe compressie van de kuiten en soms dijen. IPC kan worden gebruikt in plaats van of als aanvulling op anticoagulantia voor en tijdens een operatie. IPC is effectiever in het voorkomen van DVT in de kuit dan proximale DVT, waardoor het als ineffectief wordt beschouwd na een heup- of knieoperatie. IPC is over het algemeen gecontra-indiceerd bij obese patiënten en kan theoretisch longembolie veroorzaken bij geïmmobiliseerde patiënten die een stille DVT ontwikkelen zonder profylaxe.

De effectiviteit van compressiekousen met verdeelde druk is twijfelachtig, behalve bij patiënten met een laag operatierisico. De combinatie van het gebruik van kousen met andere preventieve maatregelen kan echter effectiever zijn dan één van beide maatregelen afzonderlijk.

Bij operaties of aandoeningen met een hoge incidentie van veneuze trombo-embolie (bijv. orthopedische chirurgie, sommige neurochirurgieën, ruggenmergletsel, meervoudig trauma) is noch laaggedoseerde UFH noch aspirine zinvol. Bij orthopedische heup- en onderste extremiteitsoperaties wordt LMWH of warfarine in een individueel aangepaste dosis aanbevolen. Bij knievervanging hebben LMWH en IPC een vergelijkbare werkzaamheid en dienen ze in combinatie te worden gebruikt indien klinische risicofactoren aanwezig zijn. Bij orthopedische chirurgie wordt profylaxe preoperatief gestart en ten minste 7 dagen postoperatief voortgezet. Bij neurochirurgische patiënten worden fysieke maatregelen (IPC, compressiekousen) voorgesteld vanwege het risico op intracerebrale bloeding; LMWH kan echter een acceptabel alternatief zijn. De combinatie van IPC en LMWH is soms effectiever dan beide interventies afzonderlijk bij risicopatiënten. Beperkt onderzoek ondersteunt de combinatie van IPC, compressiekousen en LMWH bij patiënten met een ruggenmergletsel of meervoudig trauma.

Bij patiënten met een zeer hoog risico op veneuze trombo-embolie, bloedingen en die anticoagulantia gebruiken, is de plaatsing van een NVC de behandeling van keuze.

Profylactische behandeling van diepe veneuze trombose van de onderste extremiteiten wordt ook voorgeschreven aan patiënten die een acuut myocardinfarct of een ischemische beroerte hebben gehad. Laaggedoseerde ongefractioneerde heparine is effectief bij patiënten die geen intraveneuze heparine of trombolytica meer krijgen. IPC, compressiekousen of een combinatie van beide kunnen worden gebruikt wanneer er contra-indicaties zijn voor het gebruik van anticoagulantia. Na een beroerte wordt laaggedoseerde ongefractioneerde heparine of LMWH gebruikt; IPC, elastische kousen of een combinatie van beide kunnen ook nuttig zijn. Andere aanbevelingen zijn laaggedoseerde ongefractioneerde heparine voor patiënten met hartfalen, warfarine in een individueel aangepaste dosis (INR 1,3-1,9) voor patiënten met gemetastaseerde borstkanker en warfarine 1 mg eenmaal daags voor kankerpatiënten met een centraal veneuze katheter.

De primaire preventie van veneuze insufficiëntie en postflebitisch syndroom bestaat uit het dragen van kniehoge compressiekousen met een druk van 30-40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]