Hoe wordt systemische vasculitis behandeld?

De behandeling van systemische vasculitis moet in de actieve (acute) periode plaatsvinden in een gespecialiseerd (reumatologisch) ziekenhuis; zodra remissie is bereikt, moet de patiënt de behandeling poliklinisch voortzetten, onder toezicht van een kinderarts, reumatoloog en indien nodig specialisten.

Een effectieve behandeling kan de prognose verbeteren. Vroege diagnose en behandeling zijn nodig om weefselschade te voorkomen. De keuze van behandelmethoden voor de ziekte omvat het beïnvloeden van de mogelijke oorzaak en de onderliggende mechanismen van de ziekteontwikkeling.

Meestal wordt een combinatie van ontstekingsremmende, immunosuppressieve medicijnen, anticoagulantia, plaatjesaggregatieremmers en symptomatische middelen gebruikt. In dit geval is het belangrijk om te streven naar een evenwicht tussen effectiviteit en toxiciteit van de behandeling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenetische behandeling van systemische vasculitis bij kinderen

De behandeling wordt voorgeschreven rekening houdend met de fase (ontwikkeling) van de ziekte en de klinische kenmerken. Het effect van de behandeling wordt beoordeeld aan de hand van de dynamiek van klinische syndromen en laboratoriumparameters. Activiteitsindicatoren zijn tekenen van een algemeen ontstekingssyndroom (leukocytose, verhoogde bezinkingssnelheid, eiwitten uit de "acute fase"), hypercoagulatie, die het meest uitgesproken is in ernstige gevallen van de ziekte, en immunologische veranderingen (verhoogde waarden van IgA, IgG, CIC en cryoglobulinen, ANCA). Na klinische behandeling van de acute fase van de ziekte zet de patiënt de poliklinische behandeling voort met verplichte observatie in de apotheek.

De basis van de basistherapie voor de meeste nosologische vormen zijn glucocorticosteroïdhormonen.

Middellangwerkende glucocorticosteroïden, prednisolon en methylprednisolon (MP), worden vaak gebruikt voor de behandeling van systemische vasculitis. Glucocorticosteroïdtherapieën voor systemische vasculitis omvatten:

1. Dagelijkse orale toediening van het geneesmiddel 's ochtends in een individueel gekozen dosis - aanvankelijk de maximale (onderdrukkende) dosis gedurende ten minste 1 maand (ook in het geval van een eerder positief effect), daarna een onderhoudsdosis gedurende meerdere jaren, die het meest effectief de remissie 'behoudt' en terugval voorkomt.
2. Volgens de indicaties wordt in ernstige gevallen pulstherapie met Metipred toegediend via intraveneuze infuustoediening van hoge doses van het geneesmiddel als monotherapie, in combinatie met cyclofosfase of synchroon met plasmaferese. De doseringen glucocorticosteroïden, de indicaties voor gebruik en de behandelmethoden variëren afhankelijk van de activiteit en klinische kenmerken van de ziekte.

Bij systemische vasculitis, met uitzondering van de ziekte van Kawasaki (waarbij glucocorticosteroïden niet geïndiceerd zijn), zijn prednisolondoses van 0,5 tot 1,0 mg/kg effectief. Bij klassieke nodulaire polyarteriitis wordt prednisolon kortdurend voorgeschreven (bij maligne hypertensie wordt het helemaal niet voorgeschreven); de basisbehandeling bestaat uit cyclofosfamide. Cyclofosfamide is verplicht in combinatie met prednisolon bij de ziekte van Wegener, microscopische polyangiitis, het syndroom van Churg-Strauss en methotrexaat bij aspecifieke aortoarteriitis. Bij de ziekte van Henoch-Schönlein wordt prednisolon alleen kortdurend gebruikt bij gemengde varianten, een uitgesproken allergische component of bij de behandeling van nefritis tegen de achtergrond van een basistherapie met heparine en plaatjesaggregatieremmers. Deze laatste worden ook bij andere vasculitis gebruikt in geval van hypercoagulatie. Heparine wordt in een individueel geselecteerde dosis 4 keer per dag subcutaan toegediend, onder controle van de bloedstolling, 2 keer per dag. De behandelingsduur is 30-40 dagen. Bij alle nosologische vormen wordt in geval van een ernstig (crisis) beloop aanvullend plasmaferese uitgevoerd - 3-5 sessies per dag, synchroon met pulstherapie.

Glucocorticosteroïden zijn, zoals reeds vermeld, niet effectief genoeg voor een aantal vasculitiden. Daarom worden, wanneer het nodig is om immunologische aandoeningen te beïnvloeden, cytostatica (immunosuppressiva) gebruikt: cyclofosfamide, azathioprine en methotrexaat. Immunosuppressiva onderdrukken de synthese van antilichamen door B-lymfocyten, de activiteit van neutrofielen en verminderen de expressie van adhesiemoleculen op het oppervlak van endotheelcellen. Methotrexaat heeft bovendien een antiproliferatieve werking, wat vooral belangrijk is bij de ontwikkeling van een proliferatief en granulomateus proces dat kenmerkend is voor bijvoorbeeld aspecifieke aortoarteriitis of de ziekte van Wegener.

Cyclofosfamide is het belangrijkste geneesmiddel bij de behandeling van klassieke nodulaire polyarteriitis, de ziekte van Wegener, microscopische polyarteriitis en het syndroom van Churg-Strauss. Het wordt ook gebruikt in de viercomponententherapie van Schönlein-Henoch-nefritis in de vorm van nefritisch syndroom. Het geneesmiddel wordt oraal voorgeschreven in een dosering van 2-3 mg/kg per dag of met tussenpozen (intraveneus maandelijks met 10-15 mg/kg). Methotrexaat wordt gebruikt voor de behandeling van patiënten met aspecifieke aortoarteriitis, de laatste jaren - als alternatief voor cyclofosfamide - bij de ziekte van Wegener. Het geneesmiddel wordt voorgeschreven in een dosering van minimaal 10 mg per vierkante meter standaard lichaamsoppervlak, eenmaal per week, met een behandelingsduur van minimaal 2 jaar remissie.

Helaas is het ontstekingsremmende en immunosuppressieve effect van glucocorticosteroïden en cytostatica onlosmakelijk verbonden met de modellering en het cytotoxische effect op metabole processen. Langdurig gebruik van glucocorticosteroïden en cytostatica brengt de ontwikkeling van ernstige bijwerkingen met zich mee. Bij behandeling met cytostatica zijn dit agranulocytose, hepato- en nefrotoxiciteit en infectieuze complicaties; bij behandeling met glucocorticosteroïden het door geneesmiddelen geïnduceerde syndroom van Itsenko-Cushing, osteoporose, vertraagde lineaire groei en infectieuze complicaties. Om de veiligheid van cytostatica te garanderen, is het daarom noodzakelijk om, vóór het voorschrijven ervan, de aanwezigheid van aanhoudende manifeste infecties en chronische lever- en nierziekten bij de patiënt uit te sluiten; de dosering moet worden bepaald op basis van laboratoriumparameters; combineer methotrexaat met plaquenil om de hepatotoxiciteit te verminderen.

Calciumcarbonaat, myacalcium en alfacalcidol worden momenteel gebruikt voor de preventie en behandeling van osteopenie en osteoporose. Infectieuze complicaties ontwikkelen zich zowel tijdens behandeling met glucocorticosteroïden als tijdens behandeling met cytostatica. Ze beperken niet alleen de dosering van het basismedicijn, maar houden ook de ziekteactiviteit in stand, wat leidt tot verlenging van de behandeling en een toename van de bijwerkingen.

Een effectieve methode om niet alleen de activiteit van het onderliggende proces te corrigeren, maar ook infectieuze complicaties te voorkomen, is het gebruik van intraveneuze immunoglobulinen (IVIG).

Indicaties voor hun gebruik zijn: hoge activiteit van het pathologische proces van systemische vasculitis in combinatie met infectie en infectieuze complicaties tegen de achtergrond van anti-inflammatoire immunosuppressieve therapie in remissie. Standaard, verrijkte IgM (pentaglobine) en, indien geïndiceerd, hyperimmuun geneesmiddelen worden gebruikt voor de behandeling. Het geneesmiddel mag worden toegediend met een snelheid van maximaal 20 druppels per minuut, de patiënt moet worden geobserveerd tijdens de infusie en gedurende 1-2 uur na voltooiing ervan, en de niveaus van transaminasen en stikstofhoudende afvalproducten moeten worden gecontroleerd bij patiënten met initiële lever- en nierpathologie. De behandelingskuur bestaat uit 1 tot 5 intraveneuze infusen, de kuurdosis van standaard of verrijkte IVIG is 200-2000 mg/kg lichaamsgewicht. Volgens de indicaties wordt IVIG bovendien 4-2 keer per jaar toegediend in een dosis van 200-400 mg/kg. IVIG neemt een speciale plaats in bij het Kawasaki-syndroom. Alleen behandeling met IVIG in combinatie met aspirine biedt een betrouwbare preventie van coronaire aneurysma's en complicaties.

Ambulante observatie

Kinderen met systemische vasculitis dienen te worden aangemeld bij een reumatoloog. Indien nodig worden een neuroloog, oogarts, tandarts, KNO-arts en chirurg bij het onderzoek betrokken. Maandelijkse controles worden aanbevolen gedurende een jaar na ontslag uit het ziekenhuis, elke 3 maanden gedurende het tweede jaar en vervolgens elke 6 maanden. De doelstellingen van het medisch onderzoek: registratie van de invaliditeit, ontwikkeling van een individueel behandelplan, systematisch klinisch en laboratoriumonderzoek, monitoring van de behandeling, preventie van medicamenteuze complicaties, sanering van infectiehaarden. Preventieve vaccinaties zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met systemische vasculitis. Alleen tijdens de periode van remissie kunnen, op basis van epidemiologische indicaties, vaccinaties met geïnactiveerde vaccins worden toegediend. Continuïteit is noodzakelijk tussen de pediatrische, adolescenten- en therapeutische reumatologische diensten bij de ontwikkeling van tactieken voor de langetermijnbehandeling van patiënten met systemische vasculitis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]