Hoe wordt acute glomerulonefritis bij kinderen behandeld?

De belangrijkste richtingen bij de behandeling van acute glomerulonefritis bij kinderen zijn de volgende:

• Lichaamsbewegingsprogramma.
• Dieettherapie.
• Symptomatische therapie:
  • Over antibacteriële therapie;
  • O diuretica;
  • Over bloeddrukverlagende medicijnen.
• Pathogenetische therapie.
• Impact op microtrombotische processen:
  • anticoagulantia;
  • anti-bloedplaatjes medicijnen.
• Effect op immuunontsteking:
  • glucocorticoïde geneesmiddelen;
  • cytostatische geneesmiddelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lichaamsbewegingsregime

Bedrust wordt alleen voorgeschreven gedurende 7-10 dagen bij aandoeningen die gepaard gaan met een risico op complicaties: hartfalen, angiospastische encefalopathie, acuut nierfalen. Langdurige strikte bedrust is niet geïndiceerd, vooral niet bij nefrotisch syndroom, omdat dit het risico op trombo-embolie verhoogt. Uitbreiding van het regime is toegestaan na normalisatie van de bloeddruk, vermindering van het oedeemsyndroom en vermindering van macrohematurie.

Dieet voor acute glomerulonefritis bij kinderen

Het voorgeschreven dieet is nierdieet nr. 7: laag in eiwit, laag in natrium, normaal in calorieën.

De eiwitinname wordt beperkt (tot 1-1,2 g/kg door dierlijke eiwitten te beperken) bij patiënten met een verminderde nierfunctie met verhoogde ureum- en creatinineconcentraties. Bij patiënten met NS wordt eiwit voorgeschreven volgens de leeftijdsnorm. De eiwitinname wordt gedurende 2-4 weken beperkt totdat de ureum- en creatininespiegels genormaliseerd zijn. In zoutloos dieet nr. 7 wordt voedsel zonder zout bereid. De patiënt krijgt ongeveer 400 mg natriumchloride via de producten in het dieet. Wanneer de hypertensie genormaliseerd is en het oedeem verdwijnt, wordt de hoeveelheid natriumchloride met 1 g per week verhoogd, waardoor deze geleidelijk weer normaal wordt.

Dieet nr. 7 heeft een hoge energiewaarde: minimaal 2800 kcal/dag.

De hoeveelheid toegediend vocht wordt bepaald op basis van de diurese van de vorige dag, rekening houdend met extrarenaal verlies (braken, waterige ontlasting) en transpiratie (500 ml voor schoolgaande kinderen). Er is geen speciale vochtbeperking nodig, aangezien er bij een zoutloos dieet geen dorst is.

Om hypokaliëmie te corrigeren, worden voedingsmiddelen voorgeschreven die kalium bevatten: rozijnen, gedroogde abrikozen, pruimen, gebakken aardappelen.

Tabel nr. 7 wordt voorgeschreven voor een lange periode bij acute glomerulonefritis, namelijk gedurende de gehele periode van actieve manifestaties met een geleidelijke en langzame uitbreiding van het dieet.

Bij acute glomerulonefritis met geïsoleerde hematurie en behouden nierfunctie zijn dieetbeperkingen niet van toepassing. Tabel 5 wordt voorgeschreven.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomatische behandeling van acute glomerulonefritis bij kinderen

Antibacteriële therapie

Patiënten krijgen vanaf de eerste dagen van de ziekte antibacteriële therapie als een eerdere streptokokkeninfectie geïndiceerd is. De voorkeur gaat uit naar antibiotica uit de penicillinereeks (benzylpenicilline, augmentin, amoxiclav), in mindere mate worden macroliden of cefalosporinen voorgeschreven. De behandelingsduur is 2-4 weken (amoxicilline oraal 30 mg/(kg x dag) in 2-3 doses, amoxiclav oraal 20-40 mg/(kg x dag) in drie doses).

Antivirale therapie is geïndiceerd indien de etiologische rol ervan bewezen is. In geval van een associatie met het hepatitis B-virus is toediening van aciclovir of valaciclovir (Valtrex) geïndiceerd.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling van oedeemsyndroom

Furosemide (lasix) is een lisdiureticum dat het kalium-natriumtransport ter hoogte van de distale tubuli blokkeert. Het wordt oraal of parenteraal voorgeschreven in doseringen van 1-2 mg/kg tot 3-5 mg/kg per dag. Bij parenterale toediening treedt het effect binnen 3-5 minuten op, bij orale toediening binnen 30-60 minuten. De werkingsduur bij intramusculaire en intraveneuze toediening is 5-6 uur, bij orale toediening tot 8 uur. De kuur varieert van 1-2 tot 10-14 dagen.

Hydrochlorothiazide - 1 mg/(kg x dag) (meestal 25-50 mg/dag, beginnend met minimale doses). Pauzes tussen de doses - 3-4 dagen.

Spironolacton (veroshpiron) is een natriumsparend diureticum en aldosteronantagonist. Voorgeschreven in een dosering van 1-3 mg/kg per dag, verdeeld over 2-3 doses. Diuretisch effect - na 2-3 dagen.

Osmotische diuretica (polyglucine, rheopolyglucine, albumine) worden voorgeschreven aan patiënten met refractair oedeem met nefrotisch syndroom, met ernstige hypoalbuminemie. In de regel wordt combinatietherapie gebruikt: een 10-20% albumine-oplossing in een dosis van 0,5-1 g/kg per dosis, toegediend gedurende 30-60 minuten, gevolgd door furosemide in een dosis van 1-2 mg/kg of hoger gedurende 60 minuten in een 10% glucose-oplossing4. In plaats van albumine kan een oplossing van polyglucine of rheopolyglucine worden toegediend in een dosis van 5-10 ml/kg.

Osmotische diuretica zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met acuut nefritisch syndroom, aangezien zij ernstige hypervolemie en mogelijke complicaties in de vorm van acuut linkerventrikelfalen en eclampsie vertonen.

Behandeling van arteriële hypertensie

AG bij ANS gaat gepaard met natrium- en waterretentie en hypervolemie. In veel gevallen wordt de bloeddruk verlaagd door een zoutloos dieet, bedrust en toediening van furosemide. De dosis furosemide kan oplopen tot 10 mg/kg per dag bij hypertensieve encefalopathie.

Bij chronische glomerulonefritis en, minder vaak, bij acute glomerulonefritis bij kinderen, worden bloeddrukverlagende medicijnen gebruikt.

Calciumantagonisten (nifedipine sublinguaal 0,25-0,5 mg/kg/dag) in 2-3 doses totdat de bloeddruk is genormaliseerd, amlodipine oraal 2,5-5 mg eenmaal daags totdat de bloeddruk is genormaliseerd).

Angiotensineconverterende enzymremmers (ACE-remmers): enalapril oraal 5-10 mg/dag verdeeld over 2 doses, tot de bloeddruk genormaliseerd is, captopril oraal 0,5-1 mg/kg/dag verdeeld over 3 doses, tot de bloeddruk genormaliseerd is. De behandelingsduur is 7-10 dagen of langer.

Het gelijktijdig gebruiken van deze medicijnen is ongewenst, omdat het de contractiliteit van de hartspier kan verminderen.

Pathogenetische behandeling van acute glomerulonefritis bij kinderen

Impact op microtrombotische processen

Natriumheparine heeft een multifactoriële werking:

• onderdrukt intravasculaire processen, waaronder intraglomerulaire coagulatie;
• heeft een diuretisch en natriuretisch effect (onderdrukt de productie van aldosteron);
• heeft een bloeddrukverlagend effect (vermindert de productie van het vasoconstrictieve middel endotheline door mesangiale cellen);
• heeft een antiproteinurisch effect (herstelt de negatieve lading van het eiwitmembraan).

Natriumheparine wordt subcutaan toegediend in een dosis van 150-250 IE/kg (dag) verdeeld over 3-4 doses. De kuur duurt 6-8 weken. Natriumheparine wordt geleidelijk afgebouwd door de dosis met 500-1000 IE per dag te verlagen.

Dipyridamol (curantil):

• Heeft een antitrombotische en antiplaatjeswerking. Het werkingsmechanisme van curantil is gekoppeld aan een verhoging van het cAMP-gehalte in bloedplaatjes, wat hun adhesie en aggregatie voorkomt;
• stimuleert de productie van prostacycline (een krachtige bloedplaatjesremmer en vaatverwijder);
• vermindert proteïnurie en hematurie, heeft een antioxiderende werking.

Curantil wordt voorgeschreven in een dosering van 3-5 mg/kg/dag gedurende een lange periode - gedurende 4-8 weken. Het wordt voorgeschreven als monotherapie en in combinatie met natriumheparine en glucocorticoïden.

[ 18 ]

Impact op immuunontstekingsprocessen - immunosuppressieve therapie

Glucocorticoïden (GC) - niet-selectieve immunosuppressiva (prednisolon, methylprednisolon):

• hebben een ontstekingsremmende en immuunonderdrukkende werking, waardoor de stroom ontstekingscellen (neutrofielen) en immuuncellen (macrofagen) naar de glomeruli wordt verminderd en zo de ontwikkeling van ontstekingen wordt geremd;
• de activering van T-lymfocyten onderdrukken (als gevolg van een afname van de productie van IL-2);
• de vorming, proliferatie en functionele activiteit van verschillende subpopulaties van T-lymfocyten verminderen.

Afhankelijk van de reactie op hormonale therapie worden hormoongevoelige, hormoonresistente en hormoonafhankelijke varianten van glomerulonefritis onderscheiden.

Prednisolon wordt voorgeschreven volgens schema's, afhankelijk van de klinische en morfologische variant van glomerulonefritis. Bij acute glomerulonefritis bij kinderen met NS wordt prednisolon oraal voorgeschreven in een dosering van 2 mg/kg x daags (niet meer dan 60 mg) continu gedurende 4-6 weken, bij uitblijven van remissie tot 6-8 weken. Daarna wordt overgeschakeld op een afwisselende kuur (om de dag) met een dosering van 1,5 mg/kg x daags of 2/3 van de therapeutische dosis in één dosis 's ochtends gedurende 6-8 weken, gevolgd door een geleidelijke afbouw van 5 mg per week.

Bij steroïdgevoelige NS wordt een eventueel recidief gestopt met prednisolon in een dosering van 2 mg/kg (dag) totdat drie normale uitslagen van dagelijkse urineanalyse zijn verkregen, gevolgd door een afwisselende kuur gedurende 6-8 weken.

Bij frequent terugkerende en hormoonafhankelijke NS wordt de behandeling met prednisolon gestart in een standaarddosering of pulstherapie met methylprednisolon (30 mg/kg/dag) driemaal intraveneus met een interval van één dag gedurende 1-2 weken, gevolgd door een overgang naar dagelijkse prednisolon en vervolgens een afwisselende kuur. Bij frequent terugkerende NS kan na het 3e-4e recidief cytostatica worden voorgeschreven.

Cytostatica worden gebruikt bij chronische glomerulonefritis: gemengde vorm en nefrotische vorm met frequente recidieven of hormoonafhankelijke variant.

• Chlorambucil (leukeran) wordt voorgeschreven in een dosering van 0,2 mg/kg/dag gedurende twee maanden.
• Cyclofosfamide: 10-20 mg/kg per injectie als pulstherapie eenmaal per drie maanden of 2 mg/kg x dag gedurende 8-12 weken.
• Ciclosporine: 5-6 mg/kg/dag) gedurende 12 maanden.
• Mycofenolaatmofetil: 800 mg/m2 gedurende 6-12 maanden.

Cytostatica worden voorgeschreven in combinatie met prednisolon. De therapiekeuze, de combinatie van geneesmiddelen en de duur ervan zijn afhankelijk van de klinische, morfologische variant en de kenmerken van het beloop.

Afhankelijk van de klinische variant en de acute en morfologische variant van chronische glomerulonefritis worden passende behandelingsregimes gekozen.

Hier volgen mogelijke behandelingsregimes. Bij acute glomerulonefritis met nefritisch syndroom is antibacteriële therapie gedurende 14 dagen geïndiceerd, evenals diuretica, bloeddrukverlagende middelen, curantil en natriumheparine.

Bij acute glomerulonefritis bij kinderen met nefrotisch syndroom is toediening van diuretica (furosemide in combinatie met osmotische diuretica) en prednisolon volgens het standaardregime geïndiceerd.

Bij acute urineweginfectie met geïsoleerd urinair syndroom: antibiotica indien geïndiceerd, curantil en, in sommige gevallen, natriumheparine.

Bij acute glomerulonefritis bij kinderen met hypertensie en hematurie: diuretica, antihypertensiva, prednisolon volgens het standaardregime en indien dit niet helpt, toevoeging van cytostatica na een nierbiopsie.

Bij CGN (nefrotische vorm) omvat de pathogenetische therapie prednisolon, diuretica, curantil en natriumheparine. Bij frequent terugkerend beloop of hormoonresistentie dienen echter cytostatica te worden gebruikt. Het schema en de duur van de behandeling zijn afhankelijk van de morfologische variant van glomerulonefritis.

Bij CGN (gemengde vorm) worden bij verergering en oedeem diuretica en bloeddrukverlagende medicijnen voorgeschreven; prednisolon wordt voorgeschreven als immunosuppressieve therapie in de vorm van pulstherapie met toevoeging van ciclosporine.

Behandeling van complicaties van acute glomerulonefritis bij kinderen

Hypertensieve encefalopathie:

• intraveneuze toediening van furosemide in grote doses - tot 10 mg/kg/dag);
• intraveneuze toediening van natriumnitroprusside 0,5-10 mcg/(kg x min) of nifedipine sublinguaal 0,25-0,5 mg/kg elke 4-6 uur;
• bij convulsiesyndroom: 1% oplossing van diazepam (seduxen) intraveneus of intramusculair.

Acuut nierfalen:

• furosemide tot 10 mg/kg/dag);
• infusietherapie met 20-30% glucose-oplossing in kleine volumes van 300-400 ml/dag;
• bij hyperkaliëmie - intraveneuze toediening van calciumgluconaat in een dosis van 10-30 ml/dag;
• Toediening van natriumbicarbonaat in een dosis van 0,12-0,15 g droge stof oraal of via klysma's.

Indien de azotemie boven 20-24 mmol/l stijgt, het kalium boven 7 mmol/l stijgt, de pH onder 7,25 daalt en de anurie 24 uur aanhoudt, is hemodialyse geïndiceerd.

Longoedeem:

• furosemide intraveneus tot 5-10 mg/kg;
• 2,4% oplossing van euphyllin intraveneus 5-10 ml;
• Corglycon intraveneus 0,1 ml per levensjaar.

Voorspelling

Acute glomerulonefritis bij kinderen heeft een gunstige prognose. In 85-90% van de gevallen is herstel zichtbaar. Een fatale afloop is zeldzaam (minder dan 1%).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Verder beheer

Observatie in de apotheek is verplicht gedurende 5 jaar.