Diagnose van chronische glomerulonefritis

De klinische diagnose is gebaseerd op het typische klinische beeld (nefrotisch syndroom, proteïnurie, hematurie, arteriële hypertensie) en laboratoriumonderzoeksgegevens die de activiteit van glomerulonefritis en de functionele toestand van de nieren aantonen. Alleen histologisch onderzoek van het nierweefsel kan de morfologische variant van glomerulonefritis vaststellen. In dit geval is het noodzakelijk om te beoordelen of er indicaties zijn voor een nierbiopsie. De resultaten hiervan kunnen bepalend zijn voor de keuze van verdere behandelingsmethoden en de prognose van de ziekte.

Indicaties voor nierbiopsie bij kinderen met chronische glomerulonefritis

Klinisch syndroom of ziekte		Indicaties voor nierbiopsie
Nefrotisch syndroom		SRNS NS in het eerste levensjaar Secundaire NS
Proteïnurie		Aanhoudende proteïnurie > 1 g per dag Afname van de nierfunctie Vermoedelijke systemische of familiale pathologie
Acuut nefritisch syndroom		Progressie van de ziekte 6-8 weken na manifestatie (toenemende proteïnurie, aanhoudende arteriële hypertensie, verminderde nierfunctie)
Chronisch nierfalen		Om de aard van de nierschade te verduidelijken, teneinde de prognose van de ziekte na vervangingstherapie te verduidelijken (in het beginstadium van chronisch nierfalen en bij afwezigheid van een afname van de grootte van beide nieren)
BPGN		In alle gevallen
Systemische ziekten: vasculitis, lupus nefritis		Om de diagnose te verduidelijken Afname van de nierfunctie
Hematurie		Vermoedelijke erfelijke nierziekte Langdurige glomerulaire hematurie Proteïnurie >1 g per dag

Het morfologische substraat van minimale veranderingen is de verstoring van de structuur en functie van podocyten, zoals blijkt uit de EM van de nefrobiopsie, wat leidt tot verlies van ladingselectiviteit van de GBM en de ontwikkeling van proteïnurie. Er zijn geen immunoglobulineafzettingen in de glomeruli. Bij sommige patiënten met NSMI transformeert het proces in FSGS.

Morfologische kenmerken van FSGS:

• focale veranderingen - sclerose van individuele glomeruli;
• segmentale sclerose - sclerose van meerdere lobben van de glomerulus;
• globale sclerose - volledige schade aan de glomerulus.

EM van nefrobiopsie toont diffuus verlies van "kleine" podocytuitlopers. Immunofluorescentie toont segmentale IgM-luminescentie in de aangetaste glomeruli in 40% van de gevallen. Momenteel zijn er 5 morfologische varianten van FSGS (afhankelijk van de topische mate van glomerulaire schade): typisch (niet-specifiek), vasculair (in het gebied van de vaatsteel), cellulair, tubulair (tubulaire zijde van de glomerulus), collapsing.

Een karakteristiek kenmerk van membraanachtige nefropathie is een diffuse verdikking van de wanden van de glomerulaire capillairen, die wordt onthuld bij morfologisch onderzoek van een nefrobiopsiemonster, geassocieerd met subepitheliale afzetting van immuuncomplexen, splitsing en verdubbeling van de GBM.

MPGN is een immuunglomerulopathie die gekenmerkt wordt door proliferatie van mesangiale cellen en mesangiale expansie, verdikking en splitsing (dubbele contour) van de capillaire wand als gevolg van mesangiale interpositie. Histologisch onderzoek met behulp van EM identificeert drie morfologische typen MPGN, hoewel de interpretatie van de morfologische kenmerken van MPGN tot op heden onderwerp van discussie blijft.

• Type I MPGN wordt gekenmerkt door een normale lamina densa in de GBM en de overheersende aanwezigheid van subendotheliale afzettingen van immuuncomplexen.
• Type II MPGN (ziekte van “dichte” afzettingen) wordt vertegenwoordigd door dichte homogene afzettingen in de GB.
• Bij type III MPGN (met zilverkleuring van ultradunne coupes) worden rupturen van de lamina densa in de GBM en accumulatie van een nieuwe, gelaagde membraanachtige substantie vastgesteld. Gemengde afzettingen, subendotheliaal, subepitheliaal en in het mesangium, komen vaker voor.

MsPGN wordt gekenmerkt door proliferatie van mesangiale cellen, expansie van het mesangium en afzetting van immuuncomplexen in het mesangium en subendotheel. De diagnose van IgA-nefropathie is gebaseerd op het klinische beeld (micro- of macrohematurie, vaker tijdens of na een acute respiratoire virale infectie), familieanamnese en, voornamelijk, morfologisch onderzoek van nierweefsel. De aard en ernst van de klinische en laboratoriumverschijnselen van de ziekte zijn slechts van relatief belang voor de diagnose van IgA-nefropathie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratoriumonderzoek

Het IgA-gehalte in het bloed heeft geen hoge diagnostische waarde, aangezien het verhoogd is bij 30-50% van de volwassen patiënten en slechts bij 8-16% van de kinderen. De ASLO-titer in het bloed is slechts bij een klein aantal patiënten verhoogd. De concentratie van de C3- _{complementfractie} in het bloed is niet verlaagd. Een huidbiopsie heeft geen hoge specificiteit en sensitiviteit voor de diagnose van IgA-nefropathie.

Histologisch onderzoek van nierweefsel van patiënten met IgA-nefropathie laat een overheersende fixatie zien van granulaire IgA-afzettingen in het glomerulaire mesangium (vaak in combinatie met IgM- en (y)-afzettingen; uitbreiding van het mesangium wordt vaak opgemerkt als gevolg van celhyperproliferatie. Bij EM kunnen bij 40-50% van de kinderen en 15-40% van de volwassenen veranderingen in de GBM in de vorm van subendotheliale afzettingen worden gedetecteerd, waarvan de aanwezigheid wijst op een ongunstige prognose voor de ziekte.

Bij immunofluorescentieonderzoek van nierweefsel worden 5 typen RPGN onderscheiden:

• I - lineaire luminescentie van immunoglobulinen, geen ANCA;
• II - korrelige luminescentie van immunoglobulinen, geen anti-GBM en ANCA;
• III - geen immunoglobuline-luminescentie, ANCA+;
• IV - lineaire luminescentie van anti-GBM, ANCA+;
• V - geen anti-GBM en ANCA.

Differentiële diagnostiek

Differentiële diagnostiek tussen acute en chronische vormen van glomerulonefritis is vaak moeilijk. Het is belangrijk om de periode vanaf het begin van de infectieziekte tot het optreden van klinische manifestaties van glomerulonefritis te verduidelijken. Bij acute glomerulonefritis is deze periode 2-4 weken, en bij chronische glomerulonefritis kan het slechts enkele dagen of vaker zijn en is er geen verband met eerdere ziekten. Urinair syndroom kan even uitgesproken zijn, maar een aanhoudende daling van de relatieve dichtheid van urine onder 1015 en een afname van de filtratiefunctie van de nieren zijn meer kenmerkend voor het chronische proces. Bovendien wordt acute poststreptokokken glomerulonefritis gekenmerkt door een lage concentratie van de C3- _{fractie van complement in het bloed met een normaalC4-} gehalte.

Meestal is er behoefte aan differentiële diagnostiek tussen verschillende morfologische varianten van chronische glomerulonefritis.

Het beloop van MPGN kan in sommige gevallen lijken op de manifestaties van IgA-nefropathie, maar gaat meestal gepaard met meer uitgesproken proteïnurie en arteriële hypertensie. Een daling van de concentratie van de C3-complementfractie in het bloed is kenmerkend _, vaak in combinatie met een daling van de C4-concentratie _. De diagnose kan alleen worden bevestigd door middel van een nefrobiopsie.

Differentiële diagnose van IgA-nefropathie is alleen mogelijk op basis van onderzoek van nierbiopsieën met behulp van immunofluorescentietesten en het identificeren van voornamelijk korrelige afzettingen van IgA in het mesangium.

Daarnaast wordt differentiële diagnostiek verricht bij ziekten die gepaard gaan met torpide hematurie.

• Erfelijke nefritis (syndroom van Alport) manifesteert zich door aanhoudende hematurie van wisselende ernst, vaak in combinatie met proteïnurie. Nierpathologie wordt gekenmerkt door een familiale aard, chronisch nierfalen bij verwanten en sensorineuraal gehoorverlies wordt vaak opgemerkt. De meest voorkomende overerving is X-gebonden dominant, autosomaal recessief en autosomaal dominant zijn zeldzaam.
• Dunne basaalmembraanziekte. Naast torpide hematurie, vaak familiair, vertoont EM van nierweefsel diffuse, uniforme verdunning van de GBM (<200-250 nm in meer dan 50% van de glomerulaire capillairen). Er zijn geen afzettingen van IgA in het mesangium en expansie van de mesangiale matrix, kenmerkend voor IgA-nefropathie.
• Nefritis bij hemorragische vasculitis (ziekte van Schönlein-Henoch) gaat, in tegenstelling tot IgA-nefropathie, gepaard met extrarenale klinische manifestaties in de vorm van symmetrische hemorragische uitslag, voornamelijk op de schenen, vaak in combinatie met abdominale en articulaire syndromen. Histopathologische veranderingen in nefrobiopten in de vorm van gefixeerde IgA-afzettingen in het glomerulaire mesangium zijn identiek aan die bij IgA-nefropathie. Het is vaak noodzakelijk om nierschade uit te sluiten bij systemische bindweefselziekten: SLE, nodulaire periarteriitis, microscopische polyangiitis, syndroom van Wegener, enz. Om de diagnose te verduidelijken, is het noodzakelijk om markers van systemische pathologie in het bloed te bepalen: ANF, antilichamen tegen DNA, ANCA (perinucleair en cytoplasmatisch), reumafactor, concentratie van complementfracties, LE-cellen, cryoprecipitinen in het bloed. Het onderzoek naar antilichamen tegen GBM en ANCA wordt uitgevoerd om de aard van RPGN te verduidelijken en therapie te rechtvaardigen.

De manifestatie van lupus nefritis kan in het klinische beeld vergelijkbaar zijn met IgA-nefropathie, maar in de regel worden systemische extrarenale klinische manifestaties later toegevoegd, een toename van de titer van antilichamen tegen DNA en een afname van de concentratie van componenten van het complementsysteem in het bloed worden opgemerkt, lupus anticoagulans, antilichamen tegen cardiolipinen M en G worden gedetecteerd en LE-cellen worden minder vaak gedetecteerd.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]