Hoe wordt de slokdarm van Barrett bij kinderen behandeld?

Behandelprogramma's voor kinderen met een Barrett-slokdarm combineren meestal niet-medicamenteuze, medicamenteuze en, in sommige gevallen, chirurgische behandelmethoden. De logica achter het opzetten van dergelijke programma's is om de belangrijkste pathogene rol van gastro-oesofageale reflux bij deze patiënten te begrijpen. Met andere woorden, de basisbehandeling van een Barrett-slokdarm en GERD is vrijwel identiek.

Niet-medicamenteuze behandeling van Barrett-slokdarm. De lijst met niet-medicamenteuze maatregelen voor de behandeling van Barrett-slokdarm is gestandaardiseerd en omvat traditionele behandelplannen en dieetadviezen. Houd er rekening mee dat positietherapie van het grootste belang is voor de patiënt, vooral 's nachts. Deze eenvoudige maatregel voorkomt terugstroming van maag- (of gastro-intestinale) inhoud in de slokdarm in een horizontale positie. In dit opzicht wordt het verhogen van het hoofdeinde van het bed een verplichte aanbeveling. Proberen dit te bereiken door het aantal of de grootte van kussens te vergroten, is een vergissing. Het is optimaal om spijlen tot 15 cm hoog onder de poten van het bed te plaatsen.

Het is ook noodzakelijk om andere specifieke antirefluxmaatregelen te volgen: eet niet voor het slapengaan, ga niet liggen na het eten, vermijd strakke kleding, rook niet. Het dieet moet vetarm en eiwitrijk zijn; vermijd irriterend voedsel, koolzuurhoudende dranken, warme en contrasterende voedingsmiddelen, enz.

Bij het opstellen van een dieetprogramma voor kinderen met GERD moet er rekening mee worden gehouden dat deze ziekte in de meeste gevallen gepaard gaat met gastritis, gastroduodenitis, aandoeningen van de galwegen, de pancreas en de darmen. Daarom worden als "basisdieet" de volgende voedingstabellen aanbevolen: 1e, 5e, 4e.

Medicamenteuze behandeling van Barrett-slokdarm. Medicamenteuze behandeling van GERD en Barrett-slokdarm bij kinderen is momenteel nog niet volledig ontwikkeld. Er is geen eensgezindheid onder therapeuten over deze kwesties.

De meeste onderzoekers adviseren het gebruik van H2 histamineblokkers (H2 HB) of protonpompremmers (PPI) in doses die 1,5 tot 2 keer hoger zijn dan de standaarddoses en in kuren van maximaal 3 maanden. Het gebruik van hoge doses is nodig om gastro-oesofageale reflux, oftewel de zuuraanval op de slokdarm, adequaat te onderdrukken.

Er zijn gegevens die wijzen op het ontstaan van plaveiselepitheel in Barrett-segmenten bij gebruik van omeprazol in een dosering van 20 mg tweemaal daags gedurende ten minste 3 maanden. Tegelijkertijd bestaat de mening dat deze therapie niet effectief is, de regeneratie van Barrett-epitheel niet kan bevorderen en het risico op het ontwikkelen van slokdarmkanker niet kan verminderen. Langdurige toediening van antisecretoire therapie in onderhoudsdoses na de hoofdkuur wordt ook aanbevolen, wat bij kinderen nauwelijks wenselijk is.

Er bestaat een mening dat de behandelingsstrategie voor Barrett-slokdarm voornamelijk afhangt van het feit en de mate van dysplasie. Met andere woorden, medicamenteuze correctie bij patiënten met Barrett-slokdarm kan alleen effectief zijn bij een lage mate van dysplasie van het slokdarmepitheel. Bij een hoge mate van dysplasie is de medicamenteuze behandeling eerder palliatief, waarbij de mate van ontsteking wordt verminderd, de motiliteit wordt genormaliseerd, enz. De voorkeursmethode in dergelijke gevallen is chirurgische correctie.

Naast antisecretoire geneesmiddelen bevelen veel auteurs het gebruik van prokinetica, antacida en verwante middelen aan in verschillende combinaties en kuren van verschillende tijdsduur (in de structuur van het GERD-behandelingsalgoritme).

Opgemerkt dient te worden dat de aanbevelingen hoofdzakelijk gelden voor volwassenen en dat ze niet wezenlijk van elkaar verschillen.

De therapie bij kinderen met GERD en "Barrett-transformatie" is niet afhankelijk van de morfologische vorm van de Barrett-slokdarm en de aanwezigheid van dysplasie. Beide factoren zijn echter niet doorslaggevend voor het bepalen van het medisch onderzoeksschema en de prognose bij kinderen met deze pathologie. In de praktijk wordt het volgende behandelschema gehanteerd:

1. antisecretoire geneesmiddelen - H2 histamineblokkers of protonpompremmers (bij kinderen ouder dan 12 jaar) - 1 4 weken volgens het afbouwsysteem;
2. antacida - bij voorkeur alginezuurpreparaten (topalpan, topal) - 3 weken; in sommige gevallen is het mogelijk om gecombineerde antacida te gebruiken (phosphalugel, maalox);
3. prokinetica - motilium, domperidon - 3-4 weken met de wenselijke herhaling van de kuur na 3-4 weken (samen met antacida);
4. reparatiemiddelen (voor erosieve en ulceratieve laesies van de slokdarm) - sucralfaatpreparaten, solcoseryl;
5. geneesmiddelen die de activiteit van het autonome zenuwstelsel indirect normaliseren - vasoactieve geneesmiddelen, nootropica, belladonna-preparaten.

Chirurgische behandeling van Barrett-slokdarm. Er zijn geen uniforme aanbevelingen over de timing en tactiek van chirurgische correctie van Barrett-slokdarm bij kinderen. Ook onder volwassen chirurgen bestaat er geen volledige eensgezindheid over dit probleem.

Er bestaat een mening dat oesofagectomie met aansluitende coloplastiek moet worden uitgevoerd bij hooggradige dysplasie, aangezien zelfs de resultaten van meerdere biopten niet altijd onderscheid kunnen maken tussen vroeg adenocarcinoom en hooggradige dysplasie. Fundoplicatie wordt eveneens overwogen. Volgens andere gegevens hebben antirefluxoperaties geen effect op de regressie van de Barrett-slokdarm en voorkomen ze de ontwikkeling van metaplasie in het cilindrisch celepitheel niet, maar elimineren ze gastro-oesofageale reflux slechts tijdelijk.

Naast de mening over de noodzaak van chirurgische behandeling van patiënten met een hoge mate van dysplasie, zijn er aanwijzingen dat chirurgische behandeling de verdere ontwikkeling van neoplastische veranderingen in het resterende deel van de slokdarm niet voorkomt en dat adenocarcinoom van de slokdarm kan ontstaan, zelfs na een Barrett-slokdarmoperatie.

Gezien het hoge risico op maligniteit suggereren veel auteurs een radicalere behandelmethode: oesofagogastrectomie. Volgens de auteurs zijn de absolute indicaties voor deze operatie:

1. hoge graad van dysplasie
2. diepe penetratie van zweren;
3. overtuigend vermoeden van maligniteit;
4. meerdere eerdere, mislukte antirefluxbehandelingen.

Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen relatieve indicaties:

1. vernauwingen die niet op onderzoek reageren;
2. jonge patiënten die weigeren zich langdurig te laten volgen.

Een aantal publicaties presenteert een nog radicaler standpunt, namelijk dat chirurgische behandeling van de Barrett-slokdarm, ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid van dysplasie, noodzakelijk is door middel van oesofagogastrectomie vanwege het hoge risico op het ontwikkelen van oesofageaal adenocarcinoom in het cilindrisch celepitheel. Volgens H.Othersen et al. is radicale chirurgie (resectie van een deel van de Barrett-slokdarm) raadzaam indien conservatieve behandeling binnen 4 maanden geen effect heeft.

In de nationale literatuur worden aanbevelingen gedaan voor het uitvoeren van extirpatie van de slokdarm met een één-fase colo-oesofagoplastiek bij kinderen met een Barrett-slokdarm in geval van dunnedarmmetaplasie met een uitgebreide slokdarmstrictuur. Bij afwezigheid van uitgebreide stricturen kan fundoplicatie worden uitgevoerd in combinatie met medicamenteuze behandeling.

Volgens sommige onderzoekers is de aanwezigheid van een Barrett-slokdarm bij een kind een absolute indicatie voor een chirurgische behandeling, die bestaat uit resectie van het veranderde deel van de slokdarm gevolgd door plastische chirurgie of een colontransplantatie of lokale weefsels met gelijktijdige antirefluxbescherming (geen Nissen of Beisi),

Sommige artsen zijn van mening dat noch conservatieve noch chirurgische behandeling de progressie van de ziekte kan uitsluiten en dat de kans op het ontwikkelen van slokdarmkanker niet afhankelijk is van de grootte van het aangetaste segment of de mate van dysplasie.

Alternatieve behandelingen voor Barrett-slokdarm, waaronder de zogenaamde experimentele therapie, zijn gericht op het verwijderen van ectopisch epitheel. Een van de varianten hiervan is thermische therapie, waarbij een laserstraal het oppervlakte-epitheel vernietigt door ablatie of coagulatie. Eerdere pogingen om dysplastisch epitheel te verwijderen met een neodymium YAG-laser of elektrocauterisatie waren niet succesvol vanwege een daaropvolgende recidief van de ziekte. Transendoscopische vernietiging van het metaplastische slijmvlies met een argonlaser in combinatie met zuursuppressie kan leiden tot epitheliale restauratie. Antisecretoire therapie dient in deze gevallen zowel vóór als na thermische ablatie te worden toegepast, aangezien de afwezigheid van zoutzuur ervoor zorgt dat het blootgestelde oppervlak van de slokdarm in bijna 80% van de gevallen buigt met normaal epitheel. Men moet echter ook rekening houden met de complicaties van deze procedure, zoals odynofagie en slokdarmperforatie.

Een andere vorm van laserbehandeling is fotodynamische therapie. De klinische toepassing ervan begon in de jaren tachtig. De patiënt wordt voorbehandeld met een lichtgevoelige porfyrine, die zich niet-selectief ophoopt in het dysplastische epitheel. Een lichtbundel met een speciale golflengte beïnvloedt het slijmvlies, interageert met de porfyrine en als gevolg van een fotochemische reactie wordt het Barrett-epitheel in het gebied waar het licht wordt blootgesteld, vernietigd.

Deze therapie is in een aantal klinieken in de Verenigde Staten en Frankrijk met wisselend succes uitgeprobeerd.

Er bestaat geen uniforme aanpak voor het gebruik van fotodynamische therapie. Sommige wetenschappers zijn van mening dat deze therapie alleen gebruikt zou moeten worden voor hooggradige dysplasie of adenocarcinoom van de slokdarm bij patiënten met contra-indicaties voor chirurgische behandeling. Het gebruik van fotodynamische therapie bij laaggradige dysplasie geeft betere resultaten. Momenteel kan echter niet met zekerheid worden gesteld dat het gebruik van beide vormen van lasertherapie het risico op het ontwikkelen van adenocarcinoom van de slokdarm vermindert. Het is ook belangrijk om de gevolgen van lasertherapie in gedachten te houden, aangezien bekend is dat corrosieschade een risicofactor is voor plaveiselcelcarcinoom.

Een van de grootste nadelen van fotodynamische therapie zijn de hoge kosten. Een dosis zeer gevoelige porfyrine kost ongeveer 3000 dollar, en een gespecialiseerde laser 375.000 dollar. Dit beperkt de brede toepassing van deze methode zeker.

Klinisch onderzoek

Een van de belangrijkste taken van het klinisch onderzoek bij patiënten met een Barrett-slokdarm is het voorkomen van de ontwikkeling van slokdarmkanker. Alleen dynamische endoscopische observatie met meerdere biopten maakt tijdige diagnose van dysplastische veranderingen in het metaplastische epitheel en bepaling van behandelstrategieën mogelijk.

De aard van de dynamische observatie moet volgens ons worden bepaald door de volgende punten: de aanwezigheid van dysplasie, de mate ervan, de lengte van het metaplastische gebied (kort of lang segment).

Indien een kort segment zonder dysplasie wordt vastgesteld, mag de frequentie van het endoscopisch onderzoek niet vaker dan eens per twee jaar bedragen; bij de vaststelling van een lang segment is een endoscopisch onderzoek met biopsie eenmaal per jaar vereist.

Bij laaggradige dysplasie wordt FEGDS eens in de 6-12 maanden uitgevoerd tegen de achtergrond van actieve therapie. Bij hooggradige dysplasie in de Barrett-slokdarm is endoscopisch onderzoek met biopsie eens in de 3-6 maanden vereist indien chirurgische behandeling onmogelijk of onwenselijk is.

Het is ook de moeite waard om de mening van pessimisten te citeren. Zij beweren dat er geen significante verschillen zijn in de gemiddelde levensverwachting van patiënten, ongeacht de regelmaat van de endoscopische controles.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]