Hypercalciëmie

Hypercalciëmie is een totale plasmacalciumconcentratie hoger dan 10,4 mg/dl (> 2,60 mmol/l) of een geïoniseerd plasmacalciumgehalte hoger dan 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l). Veelvoorkomende oorzaken zijn hyperparathyreoïdie, vitamine D-toxiciteit en kanker. Klinische verschijnselen zijn onder andere polyurie, constipatie, spierzwakte, verminderd bewustzijn en coma. De diagnose wordt gesteld op basis van de plasmaconcentratie van geïoniseerd calcium en bijschildklierhormoon. De behandeling van hypercalciëmie is gericht op het verhogen van de calciumuitscheiding en het verminderen van de botresorptie en omvat zout- en natriumdiurese en medicijnen zoals pamidronaat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken hypercalciëmie

Hypercalciëmie ontstaat meestal als gevolg van overmatige botafbraak.

Primaire hyperparathyreoïdie is een gegeneraliseerde aandoening die het gevolg is van overmatige secretie van parathyroïdhormoon (PTH) door een of meer bijschildklieren. Het is waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaak van hypercalciëmie. De incidentie neemt toe met de leeftijd en is hoger bij postmenopauzale vrouwen. Het wordt ook met hoge frequentie gezien drie decennia of langer na bestraling van de nek. Er bestaan familiale en sporadische vormen. Familiale vormen met bijschildklieradenomen worden gezien bij patiënten met andere endocriene tumoren. Primaire hyperparathyreoïdie veroorzaakt hypofosfatemie en verhoogde botresorptie.

Hoewel asymptomatische hypercalciëmie vaak voorkomt, komt nefrolithiasis ook vaak voor, vooral wanneer hypercalciurie ontstaat als gevolg van langdurige hypercalciëmie. Bij patiënten met primaire hyperparathyreoïdie wordt bij histologisch onderzoek in 90% van de gevallen een bijschildklieradenoom vastgesteld, hoewel het soms moeilijk is om een adenoom te onderscheiden van een normale klier. In ongeveer 7% van de gevallen is er sprake van hyperplasie van twee of meer klieren. Bijschildklierkanker wordt in 3% van de gevallen vastgesteld.

Belangrijkste oorzaken van hypercalciëmie

Verhoogde botafbraak

• Kanker met uitzaaiingen naar botweefsel: vooral carcinoom, leukemie, lymfoom, multipel myeloom.
• Hyperthyreoïdie.
• Humorale hypercalciëmie bij maligniteit: d.w.z. hypercalciëmie van kanker zonder dat er botmetastasen aanwezig zijn.
• Immobilisatie: vooral bij jonge, groeiende patiënten, bij orthopedische fixatie, bij de ziekte van Paget; ook bij oudere patiënten met osteoporose, paraplegie en quadriplegie.
• Te veel bijschildklierhormoon: primaire hyperparathyreoïdie, bijschildkliercarcinoom, familiaire hypocalciurische hypercalciëmie, secundaire hyperparathyreoïdie.
• Vitamine D, A-toxiciteit.

Overmatige gastro-intestinale absorptie en/of calciuminname

• Melk-alkalisyndroom.
• Sarcoïdose en andere granulomateuze ziekten.
• Vitamine D-toxiciteit.

Verhoogde plasma-eiwitconcentratie

• Het mechanisme is onduidelijk.
• Door aluminium geïnduceerde osteomalacie.
• Hypercalciëmie bij kinderen.
• Lithium- en theofylline-intoxicatie.
• Myxoedeem, ziekte van Addison, ziekte van Cushing na een operatie.
• Maligne neuroleptisch syndroom
• Behandeling met thiazidediuretica.
• Artefacten
• Contact van bloed met besmet serviesgoed.
• Langdurige veneuze stase tijdens bloedafname

Het familiaire hypocalciurische hypercalciëmiesyndroom (FHH) is een autosomaal dominante aandoening. In de meeste gevallen treedt een inactiverende mutatie op in het gen dat codeert voor de calciumreceptor, waardoor hoge plasmacalciumspiegels nodig zijn om de PTH-secretie te remmen. PTH-secretie stimuleert de fosfaatuitscheiding. Er is sprake van aanhoudende hypercalciëmie (meestal asymptomatisch), vaak al vanaf jonge leeftijd; normale of licht verhoogde PTH-spiegels; hypocalciurie; hypermagnesiëmie. De nierfunctie is normaal, nierstenen komen zelden voor. Ernstige pancreatitis treedt echter af en toe op. Dit syndroom, geassocieerd met bijschildklierhyperplasie, kan niet worden genezen door subtotale parathyreoïdectomie.

Secundaire hyperparathyreoïdie treedt op wanneer langdurige hypercalciëmie, veroorzaakt door aandoeningen zoals nierfalen of intestinale malabsorptiesyndromen, de secretie van PTH stimuleert. Hypercalciëmie of, minder vaak, normocalciëmie treedt op. De gevoeligheid van de bijschildklieren voor calcium kan verminderd zijn door glandulaire hyperplasie en een verhoogde setpoint (d.w.z. de hoeveelheid calcium die nodig is om de PTH-secretie te verminderen).

Tertiaire hyperparathyreoïdie verwijst naar aandoeningen waarbij de PTH-secretie autonoom wordt. Het wordt meestal gezien bij patiënten met langdurige secundaire hyperparathyreoïdie, zoals patiënten met terminale nierinsufficiëntie die al enkele jaren aanhoudt.

Kanker is een veelvoorkomende oorzaak van hypercalciëmie. Hoewel er verschillende mechanismen bestaan, is de verhoging van plasmacalcium doorgaans het gevolg van botresorptie. Humorale hypercalciëmie bij kanker (d.w.z. hypercalciëmie met weinig of geen botmetastasen) wordt het vaakst gezien bij plaveiselceladenomen, nierceladenomen, borst-, prostaat- en eierstokkanker. Veel gevallen van humorale hypercalciëmie bij kanker werden eerder toegeschreven aan ectope productie van PTH. Sommige van deze tumoren scheiden echter een PTH-gerelateerd peptide uit, dat zich bindt aan PTH-receptoren in bot en nieren en veel van de effecten van het hormoon nabootst, waaronder botresorptie. Hematologische maligniteiten, meestal myeloom, maar ook sommige lymfomen en lymfosarcoom, veroorzaken hypercalciëmie door een reeks cytokinen af te geven die osteoclastbotresorptie stimuleren, wat resulteert in foci van osteolytische schade en/of diffuse osteopenie. Hypercalciëmie kan ontstaan als gevolg van de lokale afgifte van osteoclastactiverende cytokinen of prostaglandinen en/of directe reabsorptie van bot door gemetastaseerde tumorcellen.

Hoge concentraties endogeen calcitriol zijn ook een waarschijnlijke oorzaak. Hoewel de plasmaconcentraties meestal laag zijn bij patiënten met solide tumoren, worden verhoogde concentraties soms gezien bij patiënten met lymfomen. Exogeen vitamine D in farmacologische doses veroorzaakt verhoogde botresorptie en verhoogde calciumabsorptie in de darm, wat leidt tot hypercalciëmie en hypercalciurie.

Granulomateuze ziekten zoals sarcoïdose, tuberculose, lepra, berylliose, histoplasmose en coccidioidomycose leiden tot hypercalciëmie en hypercalciurie. Bij sarcoïdose zijn hypercalciëmie en hypercalciurie het gevolg van een ongereguleerde omzetting van inactief vitamine D naar actief vitamine D, waarschijnlijk door de expressie van het enzym 1a-hydroxylase in mononucleaire cellen van sarcoïdgranulomen. Ook verhoogde calcitriolspiegels zijn gemeld bij patiënten met tuberculose en silicose. Er moeten ook andere mechanismen bij betrokken zijn, aangezien verlaagde calcitriolspiegels zijn gemeld bij patiënten met hypercalciëmie en lepra.

Immobilisatie, met name langdurige bedrust bij patiënten met risicofactoren, kan leiden tot hypercalciëmie door versnelde botafbraak. Hypercalciëmie ontwikkelt zich binnen enkele dagen tot weken na bedrust. Patiënten met de botziekte van Paget lopen het grootste risico op hypercalciëmie bij bedrust.

Idiopathische hypercalciëmie bij pasgeborenen (Williamssyndroom) is een uiterst zeldzame, sporadische aandoening met dysmorfe gelaatstrekken, cardiovasculaire afwijkingen, renale vasculaire hypertensie en hypercalciëmie. Het PTH- en vitamine D-metabolisme zijn normaal, maar de calcitoninerespons op calciumtoediening kan afwijkend zijn.

Het melk-alkalisyndroom is een overconsumptie van calcium en alkaliën, meestal veroorzaakt door zelfmedicatie met calciumcarbonaat-antacida tegen dyspepsie of ter voorkoming van osteoporose. Hypercalciëmie, metabole alkalose en nierfalen ontwikkelen zich. De beschikbaarheid van effectieve medicijnen voor de behandeling van maagzweren en osteoporose heeft de incidentie van dit syndroom aanzienlijk verminderd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen hypercalciëmie

Lichte hypercalciëmie is bij veel patiënten asymptomatisch. De aandoening wordt vaak ontdekt tijdens routinematig laboratoriumonderzoek. Klinische verschijnselen van hypercalciëmie zijn onder andere constipatie, anorexia, misselijkheid en braken, buikpijn en ileus. Een verminderde concentratiefunctie van de nieren leidt tot polyurie, nycturie en polydipsie. Plasmacalciumspiegels hoger dan 12 mg/dl (meer dan 3,0 mmol/l) veroorzaken emotionele labiliteit, verminderd bewustzijn, delirium, psychose, stupor en coma. Neuromusculaire verschijnselen van hypercalciëmie zijn onder andere zwakte van de skeletspieren. Hypercalciurie met nierstenen komt vaak voor. Minder vaak veroorzaakt langdurige of ernstige hypercalciëmie reversibel acuut nierfalen of irreversibele nierschade als gevolg van nefrocalcinose (afzetting van calciumzouten in het nierparenchym). Patiënten met hyperparathyreoïdie kunnen maagzweren en pancreatitis ontwikkelen, maar de oorzaken zijn niet gerelateerd aan hypercalciëmie.

Ernstige hypercalciëmie veroorzaakt een verkorting van het QT-interval op het ECG en het ontstaan van aritmieën, vooral bij patiënten die digoxine gebruiken. Hypercalciëmie hoger dan 18 mg/dl (meer dan 4,5 mmol/l) kan shock, nierfalen en overlijden veroorzaken.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnostics hypercalciëmie

Hypercalciëmie - De diagnose is gebaseerd op een totale plasmacalciumspiegel van meer dan 10,4 mg/dl (meer dan 2,6 mmol/l) of een geïoniseerd plasmacalciumspiegel van meer dan 5,2 mg/dl (meer dan 1,3 mmol/l). Hypercalciëmie kan worden gemaskeerd door lage serumeiwitwaarden; als de eiwit- en albuminewaarden afwijken of als er een vermoeden bestaat van verhoogde geïoniseerd calciumwaarden (bijvoorbeeld bij symptomen van hypercalciëmie), dienen de geïoniseerde plasmacalciumspiegels te worden gemeten.

De oorzaak is bij meer dan 95% van de patiënten duidelijk uit de anamnese en klinische bevindingen. Een zorgvuldige anamnese, met name beoordeling van eerdere plasmacalciumconcentraties; lichamelijk onderzoek; thoraxfoto; en laboratoriumonderzoek, waaronder elektrolyten, ureumstikstof in het bloed, creatinine, geïoniseerd calciumfosfaat, alkalische fosfatase en serumeiwitimmuno-elektroforese, zijn noodzakelijk. Bij patiënten zonder duidelijke oorzaak voor hypercalciëmie dienen intact PTH en calcium in de urine te worden gemeten.

Asymptomatische hypercalciëmie die al enkele jaren aanwezig is of bij meerdere familieleden voorkomt, verhoogt de kans op FHH. Primaire hyperparathyreoïdie manifesteert zich meestal op latere leeftijd, maar kan enkele jaren aanhouden voordat symptomen zich ontwikkelen. Bij afwezigheid van duidelijke oorzaken wijzen plasmacalciumwaarden lager dan 11 mg/dl (lager dan 2,75 mmol/l) op hyperparathyreoïdie of andere niet-kwaadaardige oorzaken, terwijl waarden hoger dan 13 mg/dl (hoger dan 3,25 mmol/l) wijzen op kanker.

Een thoraxfoto is vooral nuttig bij het opsporen van de meeste granulomateuze ziekten, zoals tuberculose, sarcoïdose, silicose, maar ook primaire longkanker, lysislaesies en botlaesies van de schouder, ribben en thoracale wervelkolom.

Radiografisch onderzoek kan ook de effecten van secundaire hyperparathyreoïdie op het bot aantonen, vaker bij patiënten die langdurig dialyse ondergaan. Bij gegeneraliseerde fibreuze osteodystrofie (vaak secundair aan primaire hyperparathyreoïdie) veroorzaakt verhoogde osteoclastactiviteit botverlies met fibreuze degeneratie en de vorming van cysten en fibreuze noduli. Omdat karakteristieke botlaesies alleen voorkomen in een vergevorderd stadium van de ziekte, wordt radiografisch onderzoek niet aanbevolen bij asymptomatische patiënten. Radiografisch onderzoek toont meestal botcysten, een heterogeen uiterlijk van de schedel en subperiostale botresorptie in de vingerkootjes en de distale uiteinden van de sleutelbeenderen.

Om de oorzaak van hypercalciëmie vast te stellen, zijn vaak laboratoriumtests nodig.

Bij hyperparathyreoïdie is het plasmacalcium zelden hoger dan 12 mg/dl (meer dan 3,0 mmol/l), maar geïoniseerd plasmacalcium is bijna altijd verhoogd. Een laag plasmafosfaatgehalte wijst op hyperparathyreoïdie, vooral wanneer dit gepaard gaat met een verhoogde fosfaatuitscheiding. Wanneer hyperparathyreoïdie botafwijkingen veroorzaakt, is plasma-alkalische fosfatase vaak verhoogd. Een verhoogd intact PTH, met name een ongepaste stijging (d.w.z. bij afwezigheid van hypocalciëmie), is diagnostisch. Bij afwezigheid van een familiegeschiedenis van endocriene neoplasie, nekbestraling of andere duidelijke oorzaak, wordt primaire hyperparathyreoïdie vermoed. Chronische nierziekte wijst op secundaire hyperparathyreoïdie, maar primaire hyperparathyreoïdie kan ook voorkomen. Bij patiënten met chronische nierziekte wijzen hoge plasmacalciumgehaltes en normale fosfaatgehaltes op primaire hyperparathyreoïdie, terwijl verhoogde fosfaatgehaltes wijzen op secundaire hyperparathyreoïdie.

De noodzaak van lokalisatie van bijschildklierweefsel voorafgaand aan een bijschildklieroperatie is controversieel. CT-scans met of zonder biopsie, MRI, echografie, digitale angiografie en thallium-201- en technetium-99-scans zijn voor dit doel gebruikt en zijn zeer nauwkeurig gebleken, maar hebben het over het algemeen hoge succespercentage van door ervaren chirurgen uitgevoerde bijschildklierectomieën niet verbeterd. Technetium-99 sestamibi, dat een hogere gevoeligheid en specificiteit heeft, kan worden gebruikt om solitaire adenomen op te sporen.

Bij residuele of recidiverende hyperparathyreoïdie na een schildklieroperatie is beeldvorming noodzakelijk om abnormaal functionerende bijschildklieren op ongebruikelijke locaties in de hals en het mediastinum te identificeren. Technetium-99 sestamibi is de meest gevoelige beeldvormingsmethode. Soms zijn meerdere beeldvormende onderzoeken (MRI, CT, echografie naast technetium-99 sestamibi) nodig vóór een herhaalde parathyroïdectomie.

Een plasmacalciumconcentratie hoger dan 12 mg/dl (meer dan 3 mmol/l) wijst op tumoren of andere oorzaken, maar niet op hyperparathyreoïdie. Bij humorale hypercalciëmie van carcinoom is PTH meestal laag of niet detecteerbaar; fosfaat is vaak laag; metabole alkalose, hypochloremie en hypoalbuminemie zijn aanwezig. Onderdrukking van PTH onderscheidt deze aandoening van primaire hyperparathyreoïdie. Humorale hypercalciëmie van carcinoom kan worden gediagnosticeerd door de detectie van PTH-gerelateerde peptiden in plasma.

Bloedarmoede, azotemie en hypercalciëmie wijzen op myeloom. De diagnose myeloom wordt bevestigd door beenmergonderzoek of door de aanwezigheid van een monoklonale gammopathie.

Als er een vermoeden bestaat van de ziekte van Paget, moet het onderzoek beginnen met röntgenfoto's.

FHH, diuretica, nierfalen en melk-alkalisyndroom kunnen hypercalciëmie zonder hypercalciurie veroorzaken. FHH onderscheidt zich van primaire hyperparathyreoïdie door de vroege aanvang, frequente hypermagnesiëmie en de aanwezigheid van hypercalciëmie zonder hypercalciurie bij veel familieleden. De fractionele calciumuitscheiding (de verhouding tussen calciumklaring en creatinineklaring) is laag (minder dan 1%) bij FHH; bij primaire hyperparathyreoïdie is deze bijna altijd verhoogd (1-4%). Intact PTH kan verhoogd zijn of binnen het normale bereik vallen, waarschijnlijk als gevolg van veranderingen in de feedbackregulatie van de bijschildklierfunctie.

Het melk-alkalisyndroom wordt gedefinieerd door een voorgeschiedenis van verhoogde inname van calciumantacide en de aanwezigheid van een combinatie van hypercalciëmie, metabole alkalose en soms azotemie met hypocalciurie. De diagnose wordt bevestigd als de calciumspiegels snel normaliseren na stopzetting van de calcium- en alkali-inname, maar nierfalen kan aanhouden bij aanwezigheid van nefrocalcinose. Het circulerende PTH is meestal verlaagd.

De plasma-calcitriolspiegels kunnen verhoogd zijn bij hypercalciëmie als gevolg van sarcoïdose en andere granulomateuze aandoeningen en lymfomen. Vitamine D-toxiciteit wordt ook gekenmerkt door verhoogde calcitriolspiegels. Bij andere endocriene oorzaken van hypercalciëmie, zoals thyrotoxicose en de ziekte van Addison, zijn de typische laboratoriumbevindingen bij deze aandoeningen behulpzaam bij het stellen van de diagnose.

[ 11 ], [ 12 ]

Behandeling hypercalciëmie

Er zijn vier belangrijke strategieën om de calciumconcentratie in het plasma te verlagen: het verminderen van de calciumabsorptie in de darm, het verhogen van de calciumuitscheiding via de urine, het verminderen van de botresorptie en het verwijderen van overtollig calcium door dialyse. De gebruikte behandeling hangt af van de oorzaak en de mate van hypercalciëmie.

Lichte hypercalciëmie - behandeling [plasma calcium minder dan 11,5 mg/dl (minder dan 2,88 mmol/l)], waarbij de symptomen gering zijn, wordt bepaald nadat de diagnose is gesteld. De onderliggende oorzaak wordt gecorrigeerd. Als de symptomen significant zijn, moet de behandeling gericht zijn op het verlagen van de plasma calciumspiegel. Oraal fosfaat kan worden gebruikt. Wanneer gegeven met voedsel, bindt fosfaat zich aan calcium, waardoor absorptie wordt voorkomen. De initiële dosis is 250 mg elementair P04 (als natrium- of kaliumzout) 4 keer per dag. De dosis kan indien nodig worden verhoogd tot 500 mg 4 keer per dag. Een andere vorm van behandeling is het verhogen van de calciumuitscheiding via de urine door het geven van isotone zoutoplossing met een lisdiureticum. Bij afwezigheid van significant hartfalen wordt 1 tot 2 liter zoutoplossing gegeven gedurende 2 tot 4 uur, aangezien patiënten met hypercalciëmie meestal hypovolemisch zijn. Om een diurese van 250 ml/u te handhaven, wordt 20-40 mg furosemide intraveneus toegediend, elke 2-4 uur. Om hypokaliëmie en hypomagnesiëmie te voorkomen, worden deze elektrolyten tijdens de behandeling elke 4 uur gecontroleerd en wordt indien nodig intraveneuze substitutie toegepast. De plasmacalciumconcentratie begint na 2-4 uur te dalen en bereikt binnen 24 uur een normaal niveau.

Matige hypercalciëmie - behandeling [plasmacalciumspiegel hoger dan 11,5 mg/dl (hoger dan 2,88 mmol/l) en lager dan 18 mg/dl (lager dan 4,51 mmol/l)] kan bestaan uit isotone zoutoplossing en een lisdiureticum zoals hierboven beschreven of, afhankelijk van de oorzaak, met geneesmiddelen die de botresorptie verminderen (calcitonine, bisfosfonaten, plicamycine of galliumnitraat), glucocorticoïden of chloroquine.

Calcitonine wordt normaal gesproken afgescheiden als reactie op hypercalciëmie door schildklier-C-cellen en verlaagt het plasmacalcium door de osteoclastactiviteit te remmen. Een veilige dosis is 4-8 IE/kg subcutaan, elke 12 uur. De effectiviteit bij de behandeling van kankergeassocieerde hypercalciëmie wordt beperkt door de korte werkingsduur, het ontstaan van tachyfylaxie en het uitblijven van respons bij meer dan 40% van de patiënten. De combinatie van calcitonine en prednisolon kan echter het plasmacalciumgehalte bij kankerpatiënten gedurende enkele maanden reguleren. Als calcitonine niet meer werkt, kan de behandeling 2 dagen worden stopgezet (prednisolon wordt voortgezet) en vervolgens worden hervat.

Bisfosfonaten onderdrukken osteoclasten. Ze zijn doorgaans de eerste keus bij kankergeassocieerde hypercalciëmie. Voor de behandeling van de ziekte van Paget en kankergeassocieerde hypercalciëmie wordt etidronaat gebruikt in een dosis van 7,5 mg/kg intraveneus, eenmaal daags, gedurende 3-5 dagen. Het kan ook oraal worden gebruikt in een dosis van 20 mg/kg, eenmaal daags. Pamidronaat wordt gebruikt bij kankergeassocieerde hypercalciëmie in een eenmalige dosis van 30-90 mg intraveneus, herhaald na 7 dagen. Het verlaagt de plasmacalciumspiegel gedurende 2 weken. Zoledronaat kan intraveneus worden gebruikt in een dosis van 4-8 mg en verlaagt de plasmacalciumspiegel gedurende gemiddeld meer dan 40 dagen. Orale bisfosfonaten (alendronaat of resistronaat) kunnen worden gebruikt om het calciumgehalte op een normaal niveau te houden.

Plicamycine 25 mcg/kg intraveneus eenmaal daags in 50 ml 5% dextrose gedurende 4 tot 6 uur is effectief bij patiënten met kankergeïnduceerde hypercalciëmie, maar wordt minder vaak gebruikt omdat andere middelen veiliger zijn. Galliumnitraat is ook effectief bij deze aandoening, maar wordt zelden gebruikt vanwege niertoxiciteit en beperkte klinische ervaring. De toevoeging van een glucocorticoïde (bijv. prednisolon 20 tot 40 mg oraal eenmaal daags) reguleert hypercalciëmie effectief door de calcitriolproductie en intestinale calciumabsorptie te verminderen bij patiënten met vitamine D-toxiciteit, idiopathische hypercalciëmie bij de pasgeborene en sarcoïdose. Sommige patiënten met myeloom, lymfoom, leukemie of gemetastaseerde kanker hebben 40 tot 60 mg prednisolon eenmaal daags nodig. Meer dan 50% van deze patiënten reageert echter niet op glucocorticoïden en de respons (indien aanwezig) duurt enkele dagen, waardoor meestal een andere behandeling noodzakelijk is.

Chloroquine PO 500 mg eenmaal daags remt de calcitriolsynthese en verlaagt de plasmacalciumspiegel bij patiënten met sarcoïdose. Routinematig oogonderzoek (bijv. netvliesonderzoek binnen 6-12 maanden) is verplicht om netvliesschade op dosisafhankelijke wijze op te sporen.

Ernstige hypercalciëmie - behandeling [plasmacalcium hoger dan 18 mg/dl (meer dan 4,5 mmol/l) of bij ernstige symptomen] vereist hemodialyse met calciumarme dialysevloeistoffen naast de bovengenoemde behandelingen. Hemodialyse is de veiligste en meest betrouwbare kortdurende behandeling bij patiënten met nierfalen.

Intraveneus fosfaat mag alleen worden gebruikt wanneer hypercalciëmie levensbedreigend is en andere methoden hebben gefaald, en wanneer hemodialyse niet mogelijk is. Niet meer dan 1 g intraveneus mag binnen 24 uur worden toegediend; gewoonlijk verlagen één of twee doses verspreid over twee dagen de plasmacalciumspiegel gedurende 10 tot 15 dagen. Verkalking van zacht weefsel en acuut nierfalen kunnen optreden. Intraveneus natriumsulfaat is gevaarlijker en minder effectief en mag niet worden gebruikt.

De behandeling van hyperparathyreoïdie bij patiënten met nierfalen omvat beperking van fosfaat in de voeding en het gebruik van fosfaatbinders om hyperfosfatemie en metastatische verkalking te voorkomen. Bij nierfalen dienen aluminiumhoudende stoffen te worden vermeden om ophoping in bot en ernstige osteomalacie te voorkomen. Beperking van fosfaat in de voeding is noodzakelijk ondanks het gebruik van fosfaatbinders. Vitamine D-suppletie bij nierfalen is gevaarlijk en vereist frequente controle van de calcium- en fosfaatspiegels. De behandeling dient beperkt te blijven tot patiënten met symptomatische osteomalacie (niet veroorzaakt door aluminium), secundaire hyperparathyreoïdie of postoperatieve hypocalciëmie. Hoewel calcitriol vaak samen met oraal calcium wordt gegeven om secundaire hyperparathyreoïdie te onderdrukken, zijn de resultaten wisselend bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie. Parenteraal calcitriol is beter in het voorkomen van secundaire hyperparathyreoïdie bij dergelijke patiënten, omdat hoge plasmaspiegels de PTH-afgifte direct onderdrukken.

Verhoogde serumcalciumspiegels compliceren vaak de vitamine D-therapie bij dialysepatiënten. Simpele osteomalacie kan reageren op 0,25 tot 0,5 mcg/dag oraal calcitriol, en correctie van postoperatieve hypercalciëmie kan chronische toediening van 2 mcg/dag calcitriol en > 2 g/dag elementair calcium vereisen. Het calcimimeticum cinacalcet vertegenwoordigt een nieuwe klasse middelen die de PTH-spiegel bij dialysepatiënten verlaagt zonder het serumcalcium te verhogen. Aluminium-geïnduceerde osteomalacie wordt vaak gezien bij dialysepatiënten die grote hoeveelheden aluminiumhoudende fosfaatbinders hebben ingenomen. Bij deze patiënten is aluminiumverwijdering met deferoxamine noodzakelijk voordat de calcitriol-geassocieerde botschade verbetert.

Symptomatische of progressieve hyperparathyreoïdie wordt operatief behandeld. De adenomateuze klieren worden verwijderd. Het resterende bijschildklierweefsel wordt meestal ook verwijderd, omdat de bijschildklieren moeilijk te identificeren zijn tijdens een later chirurgisch onderzoek. Om de ontwikkeling van hypoparathyreoïdie te voorkomen, wordt een klein deel van de normale bijschildklier teruggeplaatst in de buik van de musculus sternocleidomastoideus of subcutaan in de onderarm. Soms wordt cryopreservatie van weefsel gebruikt voor een latere transplantatie in geval van hypoparathyreoïdie.

Indicaties voor een operatie bij patiënten met milde primaire hyperparathyreoïdie zijn controversieel. Het samenvattende rapport van het National Institutes of Health Symposium over asymptomatische primaire hyperparathyreoïdie uit 2002 vermeldde de volgende indicaties voor een operatie: plasmacalcium 1 mg/dl (0,25 mmol/l) boven normaal; calciurie hoger dan 400 mg/dag (10 mmol/dag); creatinineklaring 30% lager dan normaal voor de leeftijd; piekbotdichtheid in de heup, lumbale wervelkolom of radius 2,5 standaarddeviaties lager dan de controle; leeftijd jonger dan 50 jaar; kans op toekomstige verslechtering.

Als er geen operatie wordt uitgevoerd, moet de patiënt mobiel blijven (immobilisatie vermijden), een calciumarm dieet volgen, voldoende drinken om het risico op nierstenen te verminderen en geneesmiddelen vermijden die de plasmacalciumspiegel verhogen, zoals thiazidediuretica. De plasmacalciumspiegel en nierfunctie moeten elke 6 maanden worden gecontroleerd en de botdichtheid elke 12 maanden.

Hoewel patiënten met asymptomatische primaire hyperparathyreoïdie zonder indicatie voor een operatie conservatief behandeld kunnen worden, blijven er zorgen bestaan over subklinische botziekte, hypertensie en overleving. Hoewel FHH het gevolg is van de aanwezigheid van histologisch afwijkend bijschildklierweefsel, is de respons op subtotale parathyreoïdectomie gering. Omdat openlijke klinische manifestaties zeldzaam zijn, is intermitterende medicamenteuze behandeling meestal voldoende.

Bij milde hyperparathyreoïdie daalt de plasmacalciumspiegel 24-48 uur na de operatie tot normale waarden; de calciumspiegel dient gecontroleerd te worden. Bij patiënten met ernstige gegeneraliseerde fibreuze osteodystrofie kan na de operatie langdurige symptomatische hypocalciëmie optreden, tenzij enkele dagen vóór de operatie 10-20 g elementair calcium wordt toegediend. Zelfs bij preoperatieve calciumtoediening kunnen verhoogde doses calcium en vitamine D nodig zijn zolang het botcalcium (hypercalciëmie) te hoog is.