Onderkoeling

Onderkoeling is een daling van de lichaamstemperatuur tot onder de 35 °C. De symptomen variëren van rillingen en slaperigheid tot verwardheid, coma en de dood.

Bij matige onderkoeling kan het voldoende zijn om in een warme omgeving te blijven en op te warmen met dekens (passieve opwarming). Bij ernstige onderkoeling is actieve opwarming van het lichaamsoppervlak (met name met systemen met warmeluchtstroom, stralingsverwarmers, elektrische warmtekussens) of de interne omgeving van het lichaam (bijvoorbeeld spoelen van lichaamsholten, extracorporale bloedopwarming) vereist.

Onderkoeling treedt op wanneer het warmteverlies groter is dan de warmteproductie. Onderkoeling komt het meest voor bij koud weer of bij onderdompeling in koud water, maar kan ook voorkomen bij warm weer, nadat iemand lange tijd roerloos op een koud oppervlak heeft gelegen (bijvoorbeeld na een dronkenschap) of nadat iemand zich lange tijd in water heeft bevonden met een normale zwemtemperatuur (bijvoorbeeld 20-24 °C).

Primaire hypothermie veroorzaakt jaarlijks ongeveer 600 sterfgevallen in de Verenigde Staten. Hypothermie heeft ook een aanzienlijke, maar niet altijd begrepen, impact op het risico op overlijden bij hart- en vaatziekten en neurologische aandoeningen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken van onderkoeling

Immobiliteit, vochtige kleding, winderige omstandigheden en liggen op een koude ondergrond verhogen het risico op onderkoeling. Omstandigheden die bewusteloosheid, immobiliteit of beide veroorzaken (bijvoorbeeld trauma, hypoglykemie, epileptische aanvallen, beroerte, drugs- of alcoholvergiftiging) zijn de meest voorkomende predisponerende factoren.

Hypothermie vertraagt alle fysiologische functies, waaronder cardiovasculaire en respiratoire functies, zenuwgeleiding, mentale activiteit, neuromusculaire reactietijd en stofwisseling. Thermoregulatie stopt bij een lichaamstemperatuur onder ongeveer 30 °C; daarna is opwarming alleen mogelijk vanuit een externe bron. Disfunctie van niercellen en verlaagde antidiuretisch hormoonspiegels resulteren in de productie van grote hoeveelheden verdunde urine (koude diurese). Diurese plus vochtlekkage in de interstitiële ruimte veroorzaakt hypovolemie. De vasoconstrictie die optreedt bij hypothermie kan hypovolemie maskeren, wat zich vervolgens kan manifesteren als een plotselinge shock of hartstilstand tijdens het opwarmen (opwarmcollaps) wanneer perifere bloedvaten verwijden.

Onderdompeling in koud water kan een duikreflex opwekken, met vasoconstrictie in de viscerale spieren; bloed wordt naar vitale organen (bijv. hart en hersenen) geleid. Deze reflex is vooral uitgesproken bij jonge kinderen en kan een beschermend effect hebben. Bovendien kan volledige onderdompeling in water bij temperaturen rond het vriespunt de hersenen beschermen tegen hypoxie door de stofwisseling te verminderen. Dit fenomeen ligt waarschijnlijk ten grondslag aan gevallen van overleving na een langdurige hartstilstand als gevolg van kritieke hypothermie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen van onderkoeling

In het begin treedt er hevige rillingen op, maar deze stoppen wanneer de lichaamstemperatuur onder de 31 °C daalt, wat bijdraagt aan een nog snellere daling van de lichaamstemperatuur. Naarmate de lichaamstemperatuur daalt, neemt de disfunctie van het centrale zenuwstelsel toe; mensen voelen de kou niet meer. Slaperigheid en gevoelloosheid worden gevolgd door verwardheid, prikkelbaarheid, soms hallucinaties en uiteindelijk coma. De pupillen reageren niet meer op licht. De ademhaling en de hartcontracties vertragen en stoppen uiteindelijk. Sinusbradycardie en langzame atriumfibrillatie ontwikkelen zich eerst, het terminale ritme is ventrikelfibrillatie en asystolie. Dergelijke ritmestoornissen zijn echter potentieel minder gevaarlijk dan normothermie.

Diagnose van onderkoeling

De diagnose wordt gesteld door rectale thermometrie. Elektronische thermometers hebben de voorkeur, omdat standaard kwikthermometers een lagere meetgrens van 34 °C hebben, zelfs speciale lagetemperatuurthermometers. Slokdarmsensoren en thermistorsensoren voor pulmonalisslagaderkatheters bieden de meest nauwkeurige informatie, maar zijn niet altijd beschikbaar.

Het is noodzakelijk om de oorzaken te identificeren. Laboratoriumonderzoek omvat een volledig bloedbeeld, bepaling van de plasmaglucoseconcentratie, elektrolyten, ureumstikstof, creatinine en de bloedgassamenstelling. De bloedgassamenstelling bij lage temperaturen wordt niet gecorrigeerd. Het ECG wordt gekenmerkt door het verschijnen van een J-golf (Osborne-golf) en verlenging van de PR-, QT- en QRS-intervallen, hoewel dit niet altijd gebeurt. Als de oorzaak van de hypothermie onduidelijk is, wordt het alcohol- en drugsgehalte in het bloed bepaald en wordt de schildklierfunctie getest. Sepsis, verborgen skelet- of craniocerebraal trauma moet worden overwogen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognose en behandeling van onderkoeling

Patiënten die een uur of langer (zelden) in ijswater werden ondergedompeld, zijn succesvol opgewarmd zonder resterend hersenletsel (zie relevante paragraaf), zelfs wanneer hun kerntemperatuur 13,7 °C was en hun pupillen niet op licht reageerden. Het voorspellen van de uitkomst is moeilijk en dient niet te worden gedaan met behulp van de Glasgow Coma Scale. Sterke prognostische markers zijn onder andere aanwijzingen voor cellysis (hyperkaliëmie > 10 mEq/l) en intravasculaire trombose (fibrinogeen < 50 mg/dl). Kinderen herstellen sneller dan volwassenen, ongeacht de mate en duur van hypothermie.

De eerste stap is om verder warmteverlies te stoppen, vochtige kleding te verwijderen, de patiënt in dekens te wikkelen en het hoofd te isoleren. Vervolgmaatregelen zijn afhankelijk van de ernst van de hypothermie, de aanwezigheid van hemodynamische instabiliteit of een hartstilstand. Het is minder dringend om de patiënt na hypothermie weer op normale lichaamstemperatuur te brengen dan na ernstige hyperthermie. Voor stabiele patiënten is een verhoging van de kerntemperatuur van het lichaam met 1 °C/uur acceptabel.

Indien de onderkoeling matig is en de lichaamstemperatuur niet verstoord is (dit herkent u aan rillingen en een lichaamstemperatuur tussen 31 en 35 °C), is opwarmen met dekens en warme dranken voldoende.

Vochtaanvulling bij hypovolemie is essentieel. Patiënten krijgen intraveneus 1-2 liter 0,9% natriumchloride-oplossing (20 ml/kg lichaamsgewicht voor kinderen); indien mogelijk verwarmd tot 45 °C. Meer vocht kan nodig zijn om een normale bloeddoorstroming in de organen te behouden.

Actieve opwarming is vereist bij patiënten met hemodynamische instabiliteit, een lichaamstemperatuur < 32,2 °C, endocriene insufficiëntie of hypothermie als gevolg van trauma, vergiftiging of ziekte. Als de lichaamstemperatuur dichter bij de bovengrens van het kritische bereik ligt, kunnen warmtekussens of hetelucht worden gebruikt voor externe opwarming. Patiënten met een lagere temperatuur, met name patiënten met een lage bloeddruk of een hartstilstand, hebben interne opwarming nodig. De voorkeursmethode is lavage van de buik- en borstholte met een warme 0,9% natriumchloride-oplossing. Opwarming van het bloed in een arterioveneus of venoveneus circuit (zoals hemodialyse) is effectiever, maar veel moeilijker uit te voeren. Het meest effectief is een hart-longmachine. Deze extracorporale maatregelen vereisen een vooraf opgesteld behandelprotocol en getraind medisch personeel.

Cardiopulmonale reanimatie wordt niet uitgevoerd als de hartslag voldoende is om organen van bloed te voorzien, zelfs bij afwezigheid van een pols; vochttoediening en opwarming worden voortgezet zoals hierboven beschreven. Arteriële hypotensie en bradycardie zijn te verwachten bij een lage lichaamstemperatuur en vereisen geen agressieve behandeling bij geïsoleerde hypothermie. Patiënten met ventrikelfibrilleren of asystolie worden behandeld met cardiopulmonale reanimatie, gesloten hartmassage en tracheale intubatie. Bij een lage lichaamstemperatuur is defibrilleren moeilijk. Als de eerste of tweede poging niet effectief zijn, moet defibrilleren worden uitgesteld totdat de temperatuurgrenzen stijgen tot > 28 °C. Intensieve zorg wordt voortgezet totdat de lichaamstemperatuur 32 °C bereikt, tenzij er sprake is van verwondingen of ziekten die onverenigbaar zijn met het leven. Cardiotrope geneesmiddelen (zoals antiaritmica, vasopressoren, inotrope middelen) worden echter meestal niet gebruikt. Kleine doses dopamine (1-5 mcg/kg x min) of infusies met andere catecholamines worden toegediend aan patiënten met disproportioneel ernstige arteriële hypotensie of die niet reageren op kristalloïden en verwarming. Ernstige hyperkaliëmie (> 10 mEq/l) tijdens reanimatie wijst meestal op een fatale afloop en kan dienen als een van de criteria voor het staken van de reanimatie.